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地西他滨联合CAG方案治疗难治复发白血病病例报告
铜陵市人民医院血液科
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目录 CAG方案治疗 血液病 地西他滨+CAG联合治疗 血液病
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老年、复发难治的AML及高危MDS容易发生化疗后骨髓造血功能严重而持久抑制，增加治疗相关死亡率。
1995年日本学者K.Yamada提出CAG方案 阿糖胞苷（Ara-C) 阿克拉霉素（Acla） 粒细胞集落刺激因子（G-CSF)
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中国实验血液学杂志 2015;23(1):88-93
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众所周知，肿瘤的发展涉及多个癌基因的活化和抑制癌基因的失活。
DNA异常甲基化是引起抑癌基因表达丢失、功能失活，从而引起细胞恶性转化的重要机制。许多具有重要功能的基因由于启动子区域的CpG岛高甲基化而转录失活，导致功能丧失，从而引起细胞恶性转变。 近年来，DNA甲基化谱研究的进展以及尝试利用去甲基化药物治疗白血病越来越引人注目。
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CAG方案中的G-CSF能促使更多AML细胞进入增殖旺盛S期，地西他滨联合G-CSF，可以增强地西他滨疗效，同时还可以增强白血病细胞对阿糖胞苷的敏感性，激活TRAIL通路，诱导急性髓系白血病细胞的凋亡；诱导T细胞协同刺激分子，克服免疫耐受，使CTL细胞发挥有效的抗肿瘤反应。 2006年，美国FDA批准地西他滨用于治疗MDS后，目前发达国家已广泛应用于临床，并且已有报道它对急、慢性髓系白血病有明显疗效。
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地西他滨治疗血液病 地西他滨是一种2-脱氧胞苷类似物，在胞苷类似物5位嘧啶环上行修饰，形成特异的DNA甲基化转移酶抑制剂，可逆转DNA的甲基化过程，激活沉默失活的抑癌基因，抑制肿瘤细胞的生长，达到治疗肿瘤的目的.
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地西他滨不良反应 骨髓抑制 心肌梗死 肝肾功能受损 发热，感染 消化道症状 注射部位疼痛和出血 精神状态改变
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地西他滨单独用于复发、难治AML治疗，虽骨髓毒性轻，但缓 解率低。
Br J Haematal，2013;161(3):
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1993年，Zagonel 首先报道用地西他滨15mg/m2，ivgtt，tid，3d，治疗2例RAEB和8例RAEB-t,结果显示50%患者出现外周血血小板。中性粒细胞和血红蛋白增加;40%完全缓解。
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Ritchie等人报道，地西他滨单独使用，CR率为15.7%。
Phillips等报道，其在高风险性复发或难治AML治疗中，1个疗程缓解率才38%,
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中国实验血液学杂志 2014;22(5):
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解放军总医院 朱成英 对10例复发、难治AML患者给予DAC+CAG 治疗：
剂量 用法 天数 地西他滨 20mg/M2 ivgtt，qd d1-5 阿克拉霉素 20mg/d 阿糖胞苷 100mg/d ih，q12h 粒细胞刺激因子 150ug/d ih，qd D0-9 中国实验血液学杂志，2015;23（1）：88-93
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结论 地西他滨结合CAG方案治疗复发、难治AML初步结果显示了其良好的疗效，且治疗过程安全。地西他滨治疗组的染色体核型在高危复杂组均有较好的疗效，较单纯CAG组有明显较高的遗传学缓解，且相对维持缓解时间延长。地西他滨组有较小的不良反应，不增加治疗风险和治疗费用。值得临床推广运用。
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病例 一般资料 患者，方**，女，73岁 14.4.28因“反复发热1周余，突发言语不清1小时，发现白细胞升高半小时”入院
查体：体温39.8℃，血压75/45mmHg，嗜睡状态，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿罗音，肝脾肋下未及
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病例 实验室检查 血常规：白细胞101.43*109/L，Hb68g/L，血小板17*109/L
血生化 谷丙366u/L，谷草599u/L，肌酐100.6umol/L，血钾5.50mmol/L EKG正常，心肌酶谱正常 外周血形态学：原始+幼稚60% 骨髓细胞学：急性髓系白血病（M2）
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病例 ABL-BCR(-) PML-RARɑ(-) 免疫分型:考虑急性髓系白血病，倾向于FAB分类的M2,幼稚细胞群90.52%
染色体：46，XX[15] 骨髓病理：符合急性髓系白血病 诊断：急性髓细胞白血病（AML-M2)（高危） 肺部感染 感染性休克
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病例1 治疗 抗感染、抗休克、纠正贫血、预防出血等 羟基脲降白细胞 14.5.5血压、体温稳定，一般情况好转
14.5.5血常规：白细胞25.04*109/L，Hb90g/L，血小板17*109/L 血生化 谷丙138u/L，谷草34u/L，肌酐75umol/L，血钾3.80mmol/L
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病例1 治疗 14.5.7柔红霉素60mgd1 40mgd2-3 +阿糖胞苷100mgd1-7 14.5.29复查外周血：原始幼稚7%
骨髓：原始幼稚细胞38%
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病例 14.6.5地西他滨25mgd1-3 阿克拉霉素20mgd4-7 阿糖胞苷12.5mgq12h d4-17
G-CSF200ugd3-17(WBC<15*109/L) 14.6.7突发意识丧失，血压85/40mmHg，血钾7.0mmol/L，肌酐214umol/L，尿酸691umol/L，血钙、心肌酶正常，心电图示T波高尖，心律呈房早二联律，考虑肿瘤溶解综合征，化疗暂停，积极抢救至6.10下午4点，患者神志转清，血压平稳，心律正常，查电解质基本正常，肌酐尿酸偏高，度过危险期
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病例 肿瘤溶解综合征(TLS): 肿瘤细胞短期内大量溶解,释放细胞内代谢产物，引起以高尿酸血症、高血钾、高血磷、低血钙和急性肾衰竭为主要表现的一组临床综合征。 TLS主要发生于血液系统肿瘤，如高度恶性淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病、急性非淋巴细胞白血病、慢性粒细胞白血病等。
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病例 肿瘤溶解综合征诊断标准 化疗后 4天(一般1~7天）内出现血钾、血磷、血清尿酸、尿素氮升高25％。 或血清钙降低 25％。
化疗后 4天(一般1~7天）内出现血钾、血磷、血清尿酸、尿素氮升高25％。 或血清钙降低 25％。 血清钾大于 6mmol/L 或血肌酐大于 221umol/L。 或血清钙小于 1.5mmol/L。 心律失常。 急性肾功能衰竭
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病例 血电解质变化
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病例 肾功能变化
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病例 化疗程中血常规变化
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病例 14.6.16血压稳定、意识清楚，化疗继续 阿克拉霉素20mgd1，3，5，7 阿糖胞苷12.5mg q12h d1-14
G-CSF200ugd1-14（WBC<10*109/L)
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病例 14.7.1突发右侧肢体肌力下降，口齿不清，病理征（+），MRI：左侧侧脑室旁急性脑梗死
经积极治疗，患者血象恢复，肾功能电解质稳定，血压平稳，可自行活动，言语不清改善 复查骨髓：原始+幼稚 10% 后自动出院，放弃治疗
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提问 1.该患者应用地西他滨治疗后第三天出现肿瘤溶解综合征，故未能严格按预定方案完成疗程，是否影响该患者疗效？
2.从目前能查阅的文献报道和厂家使用说明书未发现使用地西他滨会导致肿瘤溶解综合征，该患者出现的肿瘤溶解综合征能否判断是地西他滨药物引起的副作用？
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谢谢大家！
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