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動脈瘤術後照顧 戴世煌醫師
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GCS & Muscle Power GCS: 評估意識狀況 睜眼反應 言語反應 動作反應 E4 :眼睛自發性的睜開著。
V5 :言語正常。 V4 :言語判斷力喪失。胡言亂語。 V3 :嗜睡，說幾句就昏睡。 V2 :有出聲，但只是呻吟。 V1 :怎麼刺激都不出聲。（言語反應喪失） 動作反應 M6 :可遵照指示動作。（譬如要他舉手，就會舉手） M5 :神智尚可知道痛在何處。（捏他，他手會來揮開你的手） M4 :對痛的刺激只有退縮反應。（捏他，他只會手彎起來，向胎兒） M3 :大腦皮質功能喪失。對刺激都是兩腳僵硬打直，兩手向上扭曲。 M2 :大腦中腦都功能喪失。對刺激都是兩腳僵硬打直，兩首向下扭曲。 M1 :什麼反應都沒有。
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GCS & Muscle Power Muscle power: 評估肌肉力量
5分:抗重力的情況下, 施予全部的阻力, 能夠完成關節全部活動 4分:抗重力的情況下, 施予部分的阻力,能夠完成關節全部活動 3分:抗重力的情況下, 不施予仟何阻力,能夠完成關節全部活動 2分:非抗重力的情況下, 能夠完成關節活動 1分:非抗重力的情況下, 僅有肌肉收縮, 但没有關節的動作 0分:完全無肌肉收縮
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簡易CT判讀
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簡易CT判讀
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何時要加顯影劑? CT/MRI Study 血管病灶: 血管瘤(aneurysm), 動靜脈畸形(AVM) 顱內腫瘤
顱內感染: brain abscess, empyema 不需加顯影劑: 頭部及脊椎外傷, 顱內出血, 中風, 椎間盤突出(HIVD) , 脊椎狹窄( spinal stenosis)
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顱內出血何時要開刀 大腦出血大於30cc 小腦出血大於10cc 體積= 長 x 寬 x 高 / 2
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Operation Hematoma evacuation ( 血塊移除 ) Craniectomy ( 顱骨切除術 )
Ventriculostomy ( 腦室引流 ) ICP monitor implantation ( 顱內壓監測 )
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Craniectomy vs. Craniotomy
Burr Hole ( 顱骨鑽孔 )
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Craniectomy vs. Craniotomy
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External Ventricular Drainage ( EVD ) ( 腦室引流管 )
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CSF收集瓶 引流瓶通引流袋的卡夾 注意事項: CSF 引流的量 CSF 顏色 CSF收集袋
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External Ventricular Drainage ( EVD ) ( 腦室引流管 )
Severe brain swelling Low ICP ( slack brain) 阻塞 看監視器的波型 引流組套放低 床頭放平 EVD 引流過多 ? 腦脊髓液每天產生: 450 – 700 cc 大部份情況每8小時約引流 75 cc 先確定原點的位置 注意引流管顏色 注意引流管位置
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顱內壓升高的處理 頭部外傷之後的腦水腫及顱內壓升高可能在約3-5天出現 顱內出血，腫塊效應(Mass effect) 顱內壓升高的症狀：
同側瞳孔擴張 對側肢體無力 顱內壓升高的症狀： 意識不清、頭痛、噁心嘔吐 Cushing Triad: 血壓上升 心跳變慢 呼吸不規則或淺快
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顱內壓升高的處理 頭抬高20-30度 注意水份勿過度補充 注射glycerol或mannitol等高滲透性利尿劑
氣管內插管，使用呼吸器，病況危急時使用過度換氣法(hyperventilation) PaCO2降低5-10 mm Hg可降低25-30%的顱內壓 目標：PaCO2維持在25-30 mm Hg間 開顱減壓術(decompressive craniectomy) 不建議使用類固醇來治療外傷引起之腦水腫 積極控制發燒
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高滲透性利尿劑 Glycerol或Mannitol皆不宜例行使用，無臨床證據顯示腦水腫或顱內壓升高時，更不需使用
維持滲透壓在 mOsm/L 靜脈注射glycerol則需注意溶血(hemolysis)之副作用 定期追蹤檢查腎功能、鉀、鈉等電解質 (check BUN, Cr, Na, K)
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Mannitol Loading：以60Kgw為例，相當於75-120g，可打1-2瓶 每天劑量：300-1000ml
考慮rebound phenomenon, 是否準時給藥，給藥方便性 75ml Q4h 100ml Q4h 100ml Q3h 150ml Q3h 60g/300ml/btl 作用開始：30-60 mins 作用時間：6-8 hours 半衰期： mins Loading: g/kg infused 成人一般劑量 g/24hours 給藥速率：drip 30-60min (勿全速給藥）
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Glycerol 成年人一般劑量250cc，間隔４小時以上 內含５％ fructose，糖尿病人使用要注意 注射太快可能導致溶血
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Hypertonic Saline ( 高張溶液 )
3%, 7.5%, 23.4% Systemic hemodynamics & ICP Brain-injured patients with hemorrhagic shock IICP resistant to standard therapy
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動脈瘤術後常見醫囑 Mannitol 75cc ~ 100 cc IVD Q4h Gaster 1amp IVD Q12h
Solumedrol 1amp st and q6h Depakine 800 mg IVD st then 600mg Q8h Nimodipine IVD 10ml/hr Perdipine run 3cc/hr titrate keep SBP < 160mmHg Pain control: Tramadol, Keto, Codeine Volume: balance to mild positive FFP 2U IVD Q8h (治療凝血功能異常) 左右腦勿壓 VB 全壓, milking Q1h & prn On ICP monitor, Keep CPP > 60 mmHg ( MBP – ICP = CPP ) 頭抬高 30 degree Keep PaCO2 30 ~ 35 mmHg Lab, CXR
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Pentothal Barbiturate Coma Pentothal (500) 5Amp in N/S 100 cc Protocol
Loading: 10 mg/Kg IV x 4hrs （24cc/hr ) Maintain: 1 ~ 1.5mg/Kg/hr ( 2.4 ~ 10cc/hr ) 目標：Pentothal level 3-5 mg% & ICP < 24 mmHg 若ICP小於20mmHg， 續用48hrs 再taper Pentothal
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引流管 Drainage Tube
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動脈瘤術後患者發生意識狀態改變？ 血管筋鑾(Vasospasm) 延遲性出血 (Delayed hemorrhage)
腦水腫(Cerebral edema) 癲癇(Posttraumatic seizure) 水腦症(Hydrocephalus) 代謝性問題Metabolic abnormalities ( e-, gas ) 感染Infection ( meningitis, abscess ) 其它部位受傷Associated injury ( shock, spine )
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Pneumocephalus; Pneumocranium ( 氣腦) 圖
預防性抗生素用５天 Oxacillin + Chloramphenicol Unasyn
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Spontaneous SAH (Aneurysm Rupture) 蜘蛛膜下腔出血 ( 顱內動脈瘤破裂 )
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Spontaneous SAH (Aneurysm Rupture)
Rebleeding ( 再出血 ) Vasospasm ( 血管痙攣 )( 3day ~ 3weeks ) Seizure ( 癲癇 ) Hydrocephalus ( 水腦 )
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VB 有大量空氣, why ? 1. 與nasal sinus 相通 2. 有兩條drains
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Cisternostomy 若VB有air 則clamp EVD，每4小時打開EVD，看有無air
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癲癇 ( Seizure ) Prophylatic : early post-traumatic seizure(<7days)
late post-traumatic seizure (>7days) Dilantin (250mg/vial) loading: mg/Kg ( 750 ~ 1000 mg ) Maintain: 5-10mg/Kg ( 100mg Q6h ~ Q8h ) Therapeutic level : mg/L Side effect: allergy, liver toxicity,hemodynamic Drug interaction : NACID, primperan… 同類: Tegretol, luminal , Dilantin
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癲癇 ( Seizure ) 1 . Valium (最多 3 amp)
2. Dilantin loading maintain dosage 3. 抽血驗濃度； Reloading ( 半量) ; 增加另一類藥物 (Depakine) 4. EEG 病因? 抽血 ( gas, e-), CT 癲癇停止 先停一段時間再發作 status On ET, Pentothal or Propofol
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VB可不可以壓? Epidural Subdural drainage ( CSDH )
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重大傷病 (神經外科) 急性腦中風, 發病後一個月內自動屬於重大傷病, 不需申請診斷書去辦理重大傷病卡 (記得通知書記), 殘障證明半年後才能給 CVA, Spontaneous SAH ( aneurysm )
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重大傷病 (神經外科) Malignant neoplasm Congenital anomalies
CVA acute stage(within 1 month), 將健保疾病代碼 改為 430(SAH), 431(ICH), 433(infarction), 435(others CVD), 1 month 後便不再是重大傷病 Major trauma: Injury Severity Score ( ISS 創傷指數 ) 16
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Injury Severity Score (ISS 創傷指數)
16 分: Unconscious 6-24hrs, fractured skull with depression > 2cm, contusion cerebrum 30-50cc, contusion cerebellum 15-30cc, EDH or SDH 50cc, ICH 30cc, IVH, incomplete cervical cord lesion. 25 分: Unconscious > 24 hr, contusion cerebrum > 50cc, contusion cerebellum > 30cc, EDH or SDH > 50cc, brain stem injury, complete cervical cord lesion C4 or below.
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NS=戰場
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