原发性高血压 中山大学附属第二医院心内科 张玉玲.

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1 原发性高血压 中山大学附属第二医院心内科 张玉玲

2 概述 高血压定义：体循环动脉收缩压和/或舒张压持续增高为主要表现的临床综合征 收缩压≥140mmHg 和/或 舒张压≥90mmHg
原发性高血压（简称高血压）：95%以上 血压水平的定义和分类 （WHO/ISH，1999年）

3 血压水平的定义和分类（WHO/ISH 1999） 类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 理想血压 ＜120 和 ＜80
理想血压 ＜ 和 ＜80 正常血压 ＜ 和 ＜85 正常高值 ~ 或 ~89 高血压 1级高血压（轻度） ~ 或 ~99 2级高血压（中度） ~ 或 ~109 3级高血压（重度） ≥ 或 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥ 和 ＜90 原发性高血压危险度分层

4 流行病学 工业发达国家＞发展中国家 老年人＞年轻人 城市＞农村 北方＞南方 青年期男性＞女性 中年后女性＞男性

5 流行病学 一份新的研究显示，在2000年，全球大约有1/4的人群罹患高血压，数字超过100亿。研究还指出，到2025年，这一数字将攀升到29%，总人群将达到15.6亿。 研究全文刊登在2005年1月15日出版的Lancet杂志上，第一作者为牛津大学的Patricia M Kearney教授。

6 流行病学 在报告中，学者们统计了来自30个地区或地域的人群样本， 大约包含了70万人口的数据
大致推算出2000年全球高血压的流行性和患病压力，并以此推算出2025年时的数字。

7 流行病学 全球成年人高血压病发生率 年限 总体, % (95% CI) 男性, % (95% CI) 女性, % (95% CI)
( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

8 流行病学 全球成年人高血压总数估计 2000年全球总数 972 million (957-987)
数据值  n (95% CI) 2000年全球总数 million ( )  2000年发达国家高血压总数  333 million ( )  2000年发展中国家高血压总数 million ( )  2025年高血压总数 billion ( )

9 我国广大的高血压患者,血压控制任务艰巨 8.1 ％ 28.2 ％ 44.7 ％ 约1.3亿 27.2 ％ 2.9 ％ 12.2 ％
2000－2001年亚洲国际心血管病合作研究中全国35－74岁人口的大样调查 2.9 ％ 12.2 ％ 26.6 ％ 约9400万 11.26 ％ 1991年再次全国抽样调查(>15岁以上) 控制率 服药率 知晓率 全国患者 患病率 而在中国，高血压的治疗和普及工作已经开展了20多年，最近的调查仍显示我国1.3亿的高血压患者,中不到1/3的患者在服药，而控制率仅仅只有8.1%

10 病因 遗传因素 40% 有家族遗传倾向，双亲均有高血压者，子女的发病概率高达46% 环境因素 60% 饮食 高钠饮食 、高蛋白饮食、饮酒
精神应激 精神紧张 、焦虑、环境噪音

11 病因 其他因素 肥胖 避孕药 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）

12 发病机制 无统一认识 血压的调节 平均动脉压=心排血量×总外周阻力 交感神经系统活性亢进 血浆儿茶酚胺浓度增加 肾性水钠滁留
阻力小动脉收缩增强 肾性水钠滁留

13 发病机制 肾素血管紧张素系统（RAAS） 肾素 血管紧张素Ⅱ 血管紧张素Ⅱ受体 ⑴动脉血管收缩 ⑵醛固酮分泌增加 血压
（肾球旁细胞） 血管紧张素原 血管紧张素Ⅰ （肝脏） 血管紧张素转换酶 血管紧张素Ⅱ 血管紧张素Ⅱ受体 ⑴动脉血管收缩 ⑵醛固酮分泌增加 血压 ⑶去甲肾上腺素分泌增加

14 发病机制 细胞膜离子转运的异常 胰岛素抵抗 大动脉弹性功能的减退

15 病理 特点：早期无明显病理改变 长期小动脉中层平滑肌细胞增殖及纤维化、管壁增厚、管腔狭窄（血管壁重构） 主要累及中大动脉。 靶器官损害：
心脏：心脏肥厚扩大，高血压性心脏病，心力衰竭 冠状动脉粥样硬化 脑：脑血栓形成，脑出血，高血压脑病 肾：肾小球纤维化、肾动脉硬化，肾功能衰竭 视网膜：出血、渗出

16 临床表现 症状 1/5患者无症状，体检或有心、脑、肾并发症时发现 头痛、头晕、颈项板紧、疲劳 体征 季节：冬季高 昼夜：夜间低，清晨升高

17 临床表现 高血压脑病：急性脑血液循环障碍，引起脑水肿和颅内压升高而产生的临床征象 恶性或急进型高血压 特点：发病急骤， 并发症
舒张压持续≥130mmHg 眼底出血，视乳头水肿 心力衰竭、脑卒中、肾功能衰竭 并发症 高血压危象：头痛，烦躁，眩晕，恶心，呕吐，心悸，气急及视力模糊 高血压脑病：急性脑血液循环障碍，引起脑水肿和颅内压升高而产生的临床征象

18 临床表现 并发症 脑血管病 心力衰竭 慢性 肾功能衰竭 主动脉夹层并破裂

19 诊断 诊断标准 注意： 非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值 鉴别原发性或继发性 进行心血管危险分层

20 鉴别诊断 鉴别诊断： 继发性高血压 ，占5% ㈠肾实质性高血压：急、慢性肾小球肾炎；慢性肾盂肾炎；
糖尿病肾病；妊高症 ㈡肾血管性高血压：多发性大动脉炎，肾动脉狭窄 ㈢内分泌性高血压 ：嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 皮质醇增多症

21 原发性高血压心血管危险分层 血压升高水平：1、2、3级 男性＞ 55岁，女性＞65岁 心脏：左室肥厚、冠脉重建史、 吸烟，肥胖
心血管危险因素 血胆固醇＞5.72mmol/L 糖尿病 早发心血管病家族史 心脏：左室肥厚、冠脉重建史、 心绞痛或心梗后、心力衰竭 靶器官损害 脑血管病变：中风或一过性脑缺血 肾脏疾病 周围动脉疾病 视网膜病变

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23 原发性高血压心血管危险分层 10年内发生心、脑血管病的概率 低度危险组： ＜15% 中度危险组： 15%～20%
低度危险组： ＜15% 中度危险组： 15%～20% 高度危险组： ～30% 极高危险组： ＞30%

24 原发性高血压的治疗

25 治疗目的 减少心、脑血管病的发病率与死亡率 降压能减少 35～45%中风事件 20 ～25%心肌梗死 ＞50%心衰
高血压1级持续10年SBP下降12mmHg 可防止11名治疗者中1名死亡, 在合并TOD患者中，每9名治疗者中可防止1名死亡

26 治疗原则----改善生活行为 改变 推荐 大概SBP降低范围
减轻体重 保持BMI mmHg/下降10kg体采用DASH饮食计划 多摄入水果、蔬菜、低脂奶 mmHg 限制钠的摄入 每日氯化钠不超过6g mmHg 体力活动 参加规律的有氧运动 mmHg （快步走，每周多数天中至少每天30分钟） 限制每日酒精的摄入 男性：每天饮酒少于2次 mmHg 女性：每天饮酒少于1次 DASH；终止高血压膳食计划

27 治疗 对象 高血压2级或以上患者 目标值 ＜140/90 mm Hg 合并糖尿病或靶器官损害患者 持续6个月以上改善生活方式未有效控制者

28 治疗（药物治疗） 降压药物治疗（六大类） 利尿剂 β受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
血管紧张素Ⅱ受体阻制剂（ARB） α受体阻滞剂

29 治疗 降压药物治疗（六大类） 利尿剂 适应症： 轻、中度高血压 老年收缩期高血压 心力衰竭伴高血压
治疗 降压药物治疗（六大类） 利尿剂 机理：细胞外液容量减少，心排血量减低，利钠 适应症： 轻、中度高血压 老年收缩期高血压 心力衰竭伴高血压 药物：噻嗪类 氢氯噻嗪 mg qd 吲哒帕胺 2.5~5mg qd 袢利尿剂 速尿 20~40mg qd 保钾利尿剂 安体舒通 20mg qd 安苯蹀啶 20mg qd 增加其他降压药的疗效，不良作用主要发生在大剂量应用时，推荐小剂量应用，降压药的基石

30 治疗 降压药物治疗（六大类） β受体阻制剂 机理：心排血量降低，抑制肾素释放，阻制交感神经 适应症： 轻、中度高血压 心率较快的中青年患者
治疗 降压药物治疗（六大类） β受体阻制剂 机理：心排血量降低，抑制肾素释放，阻制交感神经 适应症： 轻、中度高血压 心率较快的中青年患者 合并心绞痛、心肌梗死的高血压患者 药物：美托洛尔 12.5~25mg Bid 阿替洛尔 12.5~25mg Bid 比索洛尔 2.5~5mg qd 卡维地洛 12.5~25mg Bid

31 治疗 降压药物治疗（六大类） 钙离子阻制剂 抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流，使血管平滑肌松弛，心肌收缩力降低，血压下降。
治疗 降压药物治疗（六大类） 钙离子阻制剂 抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流，使血管平滑肌松弛，心肌收缩力降低，血压下降。 适应症： 中、重度高血压 老年人收缩期高血压 药物：二氢吡啶类 硝苯地平（缓释剂商品名：拜心通） 氨氯地平（商品名：络活喜） 非洛地平（商品名：乐息平） 非二氢吡啶类：维拉帕米 地尔硫卓

32 治疗 降压药物治疗（六大类） 血管紧张素转换酶抑制剂 抑制ACE使AgⅡ生成减少，同时使缓激肽降解减少，血管扩张，血压降低
治疗 降压药物治疗（六大类） 血管紧张素转换酶抑制剂 抑制ACE使AgⅡ生成减少，同时使缓激肽降解减少，血管扩张，血压降低 适应症：各种程度的高血压 伴心力衰竭、左室肥大、心肌梗死后， 糖尿病肾病蛋白尿 禁忌症：高血钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄 药物：卡托普利，依那普利 培哚普利（商品名：雅施达，4mg qd） 福辛普利（商品名：蒙诺, 10mg qd） 雷米普利（商品名：瑞泰, 5mg qd）

33 治疗 降压药物治疗（六大类） 血管紧张素Ⅱ受体阻制剂 阻制血管紧张素ⅡAT1受体，减少血管收缩 适应症：同血管紧张素转换酶抑制剂
治疗 降压药物治疗（六大类） 血管紧张素Ⅱ受体阻制剂 阻制血管紧张素ⅡAT1受体，减少血管收缩 适应症：同血管紧张素转换酶抑制剂 咳嗽的副作用少 药物：氯沙坦（商品名：科素亚） 缬沙坦（商品名：代文） 依贝沙坦（商品名：安搏维）

34 治疗 降压药物治疗（六大类） 中枢交感神经抑制剂，周围交感神经抑制剂，直接血管扩张剂 α受体阻制剂
治疗 降压药物治疗（六大类） α受体阻制剂 选择性α1受体阻制剂：抑制α1受体，对抗去甲肾上腺素，血管扩张血压下降 副作用：体位性低血压，耐药性 药物： 派唑嗪 0.5mg tid 特拉唑嗪 0.5mg qd 其他 中枢交感神经抑制剂，周围交感神经抑制剂，直接血管扩张剂 因副作用多，且缺乏脏器保护不适易长期应用

35 生活方式改变 未达目标血压 （＜140/90mmHg，糖尿病或肾病患者＜130/80mmHg ） 初始药物治疗 无强适应症 有强适应症
无强适应症 有强适应症 1级高血压 级高血压 依据强适应症选择药物 （ ＞ 140/90mmHg） （ ＞ 160/100mmHg） （噻嗪类利尿剂 （联合用药 ACEI 利尿剂+ACEI ARB 或ARB或CCB CCB 或β阻滞剂） β阻滞剂）

36 推荐药物 强适应症 利尿剂 β阻滞剂 ACEI ARB CCB 心力衰竭 心肌梗死后 冠心病高危因素 糖尿病 慢性肾病 预防中风发作 强适应症: 依据临床试验及现有指南治疗高血压同时治疗强适应症

37 治疗（药物治疗） 降压药物治疗（六大类） 利尿剂 β受体阻滞剂 钙通道阻滞剂（CCB） 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
血管紧张素Ⅱ受体阻制剂（ARB） α受体阻滞剂

38 高血压急症 概念：短时间内血压重度升高 DBP ＞ 130mmHg 和/或SBP ＞200mmHg 伴有重要脏器严重功能障碍或不可逆损害
治疗原则 迅速降压----静脉给药 控制性降压---24小时内将血压降至20%-25% 合理使用降压药物----起效快、不良反应小 不宜使用利血平降压

39 高血压急症的治疗 常用药物 硝普钠：直接扩张动脉、静脉，使血压迅速下降， 硝酸甘油：扩张静脉为主，大量亦可扩张动脉
5~10μg/mg起，逐渐增加剂量，作用迅速， 3～5min消失，对光敏感，代谢产生氰化物 硝酸甘油：扩张静脉为主，大量亦可扩张动脉 5~10μg/mg起，逐渐增加剂量， 副作用：心动过速，头痛，面部潮红 乌拉地尔：选择性α1受体阻制剂 先以10～50mg iv,继之以50～100mg加入100ml液体静滴

40 原发性高血压要点 诊断标准 肾素－血管紧张素系统与高血压的关系 高血压的分级和心血管危险分层 继发性高血压的常见类型 高血压急症的治疗
六大类降压药物

41 谢谢！

42 Hpertrophy of left ventricle

43 Coronary atherosclerotic heart disease

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