第七章 医疗保险 第一节 医疗保险内涵与特点 第二节 医费单轨负担模式 第三节 医费多渠道负担模式 第四节 医费双轨负担模式

Presentation on theme: "第七章 医疗保险 第一节 医疗保险内涵与特点 第二节 医费单轨负担模式 第三节 医费多渠道负担模式 第四节 医费双轨负担模式"— Presentation transcript:

1 第七章 医疗保险 第一节 医疗保险内涵与特点 第二节 医费单轨负担模式 第三节 医费多渠道负担模式 第四节 医费双轨负担模式
1 第二节 医费单轨负担模式 2 第三节 医费多渠道负担模式 3 第四节 医费双轨负担模式 4 第五节 统账结合医疗保险模式 5

2 第一节 医疗保险内涵与特点 一、医疗社会保险的内涵
1.医疗社会保险（基本医疗保险，通称医疗保险）：属于国家行为，是国家通过社会筹资，向遭遇疾病风险的劳动者提供基本医疗服务，使受益人的劳动能力康复，并提供疾病津贴，使受益人仍能享有基本生活，以促进社会稳定的一种社会举措。 实施基本医疗保险的目标： 目标一：提供疾病津贴，确保受保人患病治疗期间的基本生活。 目标二：提供基本医疗服务，确保受保人的劳动能力康复。

3 疾病津贴：患病期间企业和医疗保险机构向受保患者提供的基本生活保障。
疾病津贴的给付水平 疾病津贴的给付水平根据发病率（患病率）确定的。 一般来说，患病率越高，疾病津贴的给付水平越低。反之，疾病津贴的给付水平就越高。

4 疾病津贴的给付方式 一是均等给付制。如爱尔兰。 一是薪资比例制。 疾病津贴在患病前期和后期给付额不同，负责给付的机构也不同 在患病初期，雇主负责给付，相当于患者病前工资的100%；——作为劳动力再生产过程 在患病后期，由社会保险机构支付，按患者病前的工资的一定比例支付。 ★国际劳工组织1969年通过的《疾病津贴公约》，建议成员国按工资的60%给付，大多数国家在50%—70%。

5 每次疾病津贴的支付有时间限制 等待期：国际劳工组织建议等待期不超过3天——目的是进行核查、登记。 给付期：国际劳工组织建议每次患病的疾病津贴的给付不超过52周。 ★如果投保患者超过每次疾病津贴的最长享受期仍未痊愈，则须该领医疗救助，享受最低生活水平。 疾病津贴除向受保患者提供外，还向依靠受保人扶养的配偶、未成年子女提供现金补助 在德国，当受保人因病住院享受疾病津贴后，其12岁以上子女，每人有权享受一份现金补助，相当于患者最多10天的疾病津贴，单亲子女最多为20天。但不管子女有多少，享受补助的总金额最多不得超过患者本人25天的疾病津贴；单亲子女总金额最多不得超过50天。

6 基本医疗保险提供的基本医疗服务:是指国家授权保险人——社会保险机构，通过给付医疗补偿费的合同方式，委托医疗机构向受保患者提供的基本医药、基本诊疗、基本检查和治疗技术以及基本医疗服务设施。
基本医药：是社会保险机构允许可报销的医药，包括定点医疗机构采用的和定点药店出售的，限制严格，必须由国家权威性医疗卫生部门批准，并列入医疗社会保险基本医药目录。 入选目录的基本医药，必须符合下列医疗要求： 确系治疗疾病必需的药物； 经临床实践，证明确有疗效，质量稳定，不良反映鲜见； 价格合理、适宜； 市场供应充分，无销售断档或匮乏现象； 方便医疗机构和药店购进，方便医生采用，方便患者接受。

7 非基本医药 含有滋补、保健、营养内含的药品； 血液制品、蛋白类制品； 带有美容和化妆效用的药品； 其他非基本医药。 处方药（Prescription Drug）：是为了用药安全，由国家卫生行政部门规定或审定的，需凭医师或其他有处方权的医疗专业人员开写处方出售并在医师、药师或其他医疗专业人员监督或指导下方可使用的药品。——基本医药 上市的新药，对其活性或副作用还要进一步观察。 可产生依赖性的某些药物。如吗啡类镇痛药及某些催眠安定药物等。 药物本身毒性大。如抗癌药物等 用于治疗某些疾病所需的特殊药品。如心血管疾病药物等。

8 非处方药：是指为了方便公众用药，在保证用药安全的前提下，经国家卫生行政部门规定或审定后，不需要医师或其他医疗专业人员开写处方即可购买的药品，一般公众凭自我判断，按照药品标签及使用说明就可自行使用。这些药大多用于多发病常见病的治疗，如感冒、咳嗽等。——非基本医药 非处方药在美国又称柜台发售药品（over the counter drug）OTC。 基本诊疗技术：是指基本医疗保险中对疾病诊断和治疗允许使用的医疗技术。 条件：已经成熟并被医疗机构广泛使用； 大多数医疗机构有能力购进并向患者提供。 基本医疗设施：是指医疗环境、病房条件等与治疗无直接关系的辅助性服务设施。

9 二、医疗保险实施特点 1.医疗保险具有普遍性 2.医疗保险涉及面广，更具复杂性。 社会保险机构 （保险者） 医疗机构 （供给者） 企业
受保人 （需求者） 医药和医疗 设备销售 设备生产 企业保费缴纳 前期疾病津贴 后期疾病津贴 医疗服务 供货 付款 医费补偿 个人保 费缴纳

10 7.医疗保险衍生越来越多的项目（老年健康险、长期护理险和生育保险） 8.医疗保险有愈益自成体系的趋向 收支平衡
3.医疗保险属于短期的、经常性的保险 4.医疗服务采用医疗给付的补偿形式 5.医疗服务的提供只能“量入为出” 筹资模式——“以支定收” 医疗服务提供——“量入为出” 6.医疗保险的发生频率高，且费用难以控制 7.医疗保险衍生越来越多的项目（老年健康险、长期护理险和生育保险） 8.医疗保险有愈益自成体系的趋向 收支平衡 医疗保险体系 基 本 医 疗 保 险 企 业 补 充 商 健 康 民间互助合作医疗保险 社会组织举办的互助性医疗保险

11 三、医疗保险费用支付方式与费用控制 （一）医疗保险供方费用支付方式 1.医疗保险费用支付：也叫医疗保险费用偿付或结算，是指由医疗保险机构按照保险合同的规定，在被保险人接受医疗服务后，对其所花费的医疗费用进行部分或全部补偿。 医疗保险费用支付的具体方法和途径，就是医疗保险费用的支付方式。 2.特点 医疗保险的支付环节将医疗保险的提供者与医疗服务的提供者连接起来，成为二者发生经济关系的纽带。

12 患者 医疗服务提供者 医疗服务 费用支付 图9.1 传统医疗服务中的双方交换关系 保险费 雇主 医疗保险机构 支 保 付 险 费 费 用
患者 医疗服务提供者 费用支付 图9.1 传统医疗服务中的双方交换关系 保险费 雇主 医疗保险机构 支 付 费 用 保 险 费 医疗服务 被保险人 （病人） 医疗服务 提供者 自付费用 图9.2 医疗保险中的三方交换关系

13 医疗保险机构与定点医疗单位的费用支付关系是一种特殊的法律关系。
一般医疗保险机构都会为参保人选定一家或几家医院，作为患者就医的医疗单位，被选定的医院叫做定点医院或约定医院。 医疗保险机构与定点医院必须签订合同，确立双方的权利与义务关系。 定点医院具有向参保患者提供合同规定的医疗服务的义务，同时有权从医疗保险机构获得经济补偿。 医疗保险机构有义务承担医疗费用补偿的责任，同时有权对医疗机构进行检查和监督。

14 医疗费用的补偿是有限的。 医疗保险收取的保险费是有限的——保障的范围和标准也是有限的 一般都规定参保人就医也要自付一部分医疗费用——控制医疗费用的不合理增长 在医患双方的关系中，患者对医疗的需求是无限的（被动的），医生很容易诱导病人的需求，这些都会造成医疗费用的增长。 ——医疗保险机构必须通过合同，在费用补偿上限制医院提供过度的服务

15 2.医疗保险费用的支付方式 从付费时间上看，可分为后付制和预付制。 后付制：是指在提供了医疗服务之后，医疗保险机构根据医疗费用开支的多少，向医疗机构或病人支付医疗费用。 预付制：是指在医疗服务机构提供医疗服务之前，医疗保险机构就按合同向医疗服务机构提前支付费用。 从费用支付所发生的关系上看，可分为由医疗保险机构同医疗服务机构直接结算以及参保人就诊时，先由患者垫付，然后患者再凭就医的诊断和费用凭证同医疗保险机构进行结算两种。

16 按服务项目付费：是指医疗保险机构根据定点医院提供的医疗服务的项目和服务量向医疗机构支付费用。 优点：实际操作简便，使用范围较广。 缺点：
从医疗保险费用的具体支付方式上看，可分为按服务项目付费、按人头付费、按平均费用付费、按病种分类付费、总额预算制、工资制、以资源为基础的相对价值标准制。 按服务项目付费：是指医疗保险机构根据定点医院提供的医疗服务的项目和服务量向医疗机构支付费用。 优点：实际操作简便，使用范围较广。 缺点： 由于医院收入同提供医疗服务的多少有关，因而具有诱导医疗服务机构提供过度医疗服务的倾向。 由于医疗费用由第三方保险机构事后支付，使医院与病人都不关心费用问题，甚至可能出现合伙欺骗保险机构，报假账，获取更多的医疗保险资金的问题。 据国外研究估计，卫生医疗费用上涨的12%左右是由于医疗保险机构按服务项目补偿造成的。

17 【案例】北京市东城区社会保险基金管理中心提供的数据资料：某大厦一职工因中毒休克住院94天（后经查实为75天，医院多报19天），共花费44
【案例】北京市东城区社会保险基金管理中心提供的数据资料：某大厦一职工因中毒休克住院94天（后经查实为75天，医院多报19天），共花费44.9万元。其中，药费20万元，医疗费9万元，另有15.9万元支出不明。社保基金中心的医师介绍说，医院开始时提供的单据显示，病人ICU（特殊监护病房）91天（这项费用共12万余元），这是根本不必要的。另外，有时，进口注射器一天用6支，仅仅呼吸机过滤膜就花费了1万余元。最令人不解的是，100多元一支的麻药，竟持续注射了200支。据称，世界上至今还没有医学上用此药止痛的先例。

18 按人头付费：是指医疗保险机构按合同规定的时间（如一年），根据定点医院服务对象的人数和规定的收费标准，预先支付供方（医疗服务机构）一笔固定的服务费用。在此期间，医院和医生负责提供合同规定范围内的一切医疗服务，不再另外收费。 优点： 由于医疗费用采取按人头包干的形式预先支付给了医院，结余归自己，超支自付，从而使医院产生内在的成本制约机制，能自觉地采取控制费用的措施。 鼓励医生以较低的医疗成本为更多的病人服务，促进卫生资源的合理使用，防止医生提供过量服务。 行政管理简便，管理费用较低。

19 缺点：可能出现医疗服务提供者为节约费用而减少服务或降低服务质量的现象。
★★为保证医疗服务质量，按人头支付方式通常规定服务对象的最高人数限额，以防止病人太多，医院因对病人的照顾不周而降低服务质量。

20 按平均费用付费（按服务单元支付或定额支付）
根据参保人就医时间的长短可将医疗服务分为门诊服务和住院服务。 （1）平均门诊费用人次（门诊次均费用）标准。 平均门诊费用人次标准=某段时间内门诊发生的所有医疗费用÷该段时间内所有就诊人次 门诊总费用=平均门诊费用×门诊次数 （2）平均住院日及日均费用标准。 平均住院日=某段时间内所有出院病人的住院天数之和÷出院人数 日均住院费用=某段时间内所有出院病人花费的总住院费用÷总住院天数 病人住院一次的总费用=平均住院日费用标准×住院天数 优点：鼓励医院和医生降低每次门诊和每个住院日的成本。 缺点：刺激医院和医生增加门诊次数和住院天数。

21 按病种付费（DRGs）：是根据国际疾病分类法，将住院病人的疾病分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为若干等级，对每一组的不同级别分别制定价格，按这种价格对该组某级疾病治疗的全过程进行一次性支付。简单地说，就是按住院病人的病种进行定额付费。 1986年10月美国联邦政府宣布在老年医疗照顾计划中按病种付费。 优点：会激励医院从经济上以低于标准价格的费用来提供服务，保留标准价格与实际成本的差额。 美国联邦政府在1983—1985年财政年度，对医疗保险费用的补偿金额减少大约68亿美元。 缺点：①如何恰当进行医院分组。 ②医院有可能在自身利益的驱动下，为了多获取收入，在诊断不明时，使诊断升级，将病人重新分类到高补偿价格的DRGs组中，诱导病人做手术和住院。

22 【案例】美国新泽西州的一位垒球选手手指损伤，本来只需住两天院，医生就可以用金属针将其手指骨修复（不到1000美元）。可是经DRGs分类后，却认定为“外科性重大骨折”，而通常这种诊断对应的是全髋关节置换类的手术。（5000美元）

23 总额预算制：是由政府单方面或医疗保险机构同医院协商，事先确定年度预算总额，在该年度内，医院的医疗费用全部在总额中支付，“结余留用，超支不补”。
优点：从运行机制上消除了医疗服务供方提供过度医疗服务的经济动因，有效地控制医疗费用的不合理增长； 缺点：可能出现医疗服务提供不足和医疗服务质量下降的现象。

24 【实例】1998年法国政府财政将公立医院的医疗费用定额为6500亿法郎，这笔费用通过层层签订合同、层层承包的方式分派给每个医院和医生。由“国家医疗质量监察中心”监督医疗质量。对医院的支付（主要是住院费用）是由基金会按照合同规定支付给医疗机构，再由医疗机构按合同拨付给下属机构。1998年，法国政府确定的住院费用的定额是2500亿法郎，上下浮动2.1%。医疗费用开支在预算范围内的，将预算的2.1%奖励给医院，超过浮动范围的，倒扣2.1%。对门诊费用支付时按照地区医生行会和地区基金会签订的合同，由地区基金会将费用拨付给地方基金会，再由地方基金会按照合同支付给医院和医生。

25 工资制：是指社会保险机构根据定点医院服务机构医务人员提供的服务，向他们发工资，以补偿医疗机构人力资源消耗。一般是依据所提供的时间、医生的技术等级、服务的数量及质量来确定医疗服务人员的劳动价值。
优点：医疗保险机构能够较好地控制医院的总成本和人员开支，医务人员的收入也有保障。 缺点：缺乏对医生的激励机制，不能调动医生的积极性，可能会导致服务态度不好和服务质量下降。 芬兰、瑞典、前苏联、西班牙、葡萄牙、希腊、土耳其、印度、印度尼西亚、以色列及拉美国家。

26 （二）医疗保险需方费用支付方法 医疗保险需方费用支付：是指通过医疗保险受益人（被保险人）与保险机构共同分担医疗费用来实现的。 费用分担机制： 定额（或按比例）自付：被保险人每得到一次门诊或住院服务时，都需自付一定数额（或一定比例）的医疗费用，其余部分全部由医疗保险机构负担。 如瑞典规定，参加了医疗保险的病人取公立医院看病，病人直接付给医生30克朗，而当地保险机构要付127克朗给当地省议会。 日本规定，参加“雇员健康保险”的雇员，本人在接受医疗服务时，个人自付医疗费的10%，保险机构支付90%。

27 限额保险：保险机构设立最高支付限额，在这个限额以下的部分由保险机构支付，超出这个水平的医疗费用由病人自己负担。最高限额又叫“封顶线”。
扣除保险：保险方规定，当被保险人就医时，其医疗费用在某个标准数额（通常是最低限额）以下的部分由病人自付，保险机构只支付这个标准数额以上的部分。个人自付水平也叫“起保线”或“起付线”。 限额保险：保险机构设立最高支付限额，在这个限额以下的部分由保险机构支付，超出这个水平的医疗费用由病人自己负担。最高限额又叫“封顶线”。 最高支付限额 起付线 扣除保险 共付保险 限额保险

28 第二节 医费单轨负担模式 医费单轨负担模式——政府承担医疗费用的国家模式 典型国家：英国和加拿大。 一、医疗服务基本特征
第二节 医费单轨负担模式 医费单轨负担模式——政府承担医疗费用的国家模式 典型国家：英国和加拿大。 一、医疗服务基本特征 覆盖范围：全民国民（全民医疗保险）。 资金来源：税收（英85%），雇员和雇主缴费（12.1%），个人自付（2.9%）。 国民在公立医疗机构享受免费医疗（免费医疗保险）。 医疗服务提供者——公立医院的工作人员是领取工资的雇员，或是与政府医疗机构订有有酬服务协议的医务人员。

29 二、全民医疗保险运作 英国全民医疗保险 1911年，英国颁布了《国民保险法》，规定所有工资收入者都应参加医疗保险，在指定的医院就医。 1944年，英国政府提出“国家卫生服务”的口号和建议，并提出医疗保险服务的三个原则： 要对每个人提供广泛的医疗服务； 卫生服务经费应该是全部或大部分从国家税收中支出； 医疗服务体系体系分为地段初级医疗服务、地区医疗服务和中央医疗服务。 地段初级医疗服务：由地段家庭医生提供初级医疗服务。 地区医疗服务：提供综合医疗服务和专科医疗服务。 中央医疗服务：负责疑难病的诊治和进行医疗科技研究。

30 家庭医生根据登记注册居民数领取工资，少于1800人时不得开业。
医疗服务合同 政府 支付工资 家庭医生 家庭医生协会 地区卫生局 需要转诊② 地段初级医疗服务机构（诊所） 注册登记 生病就医① 地区医疗服务机构 英国居民 ③ 中央医疗服务机构

31 1948年，英国通过了《国民医疗保健服务法》，实行了对所有医疗机构的国有化。
1964年，英国又颁布了《国家卫生服务法》，对所有公民提供免费医疗。该法规定，凡是英国公民，无论其有多少财产，均可免费享受公立医院的医疗，患者只需付挂号费。 20世纪60年代中期，英国政府开始鼓励和帮助私人开展医疗保健业务； 1979年又进一步修改了私人开业行医的有关法律措施，促进了私人医院的发展。如允许国家医疗机构与私人医院签订合同，让私人医院承担一些公立医院的医疗服务业务等。——医疗质量、医疗设施比较先进——收费高——个人负担——私人医疗保险

32 私人医疗保险提供的保险项目有： 普通私人医疗保险——诊断、手术和住院费用——只承保可治愈的疾病。 危急医疗保险——癌症、心脏病、中风、大器官的移植手术或永久性残疾等——支付一次性大笔赔偿金 永久性或长期医疗保险——支付部分或全部的家庭护理费用。

33 加拿大的全民医疗保险 1966年，加拿大联邦政府制定了《全民疾病保险法案》，1972年实施全民健康保险。 加拿大实行三级医疗卫生服务体系： 大学医院和省综合医院：科类齐全、技术和设备先进，主要担负教学研究任务及处理各种复杂、疑难疾病； 地区医院：是各地区的医疗中心，规模相对较小且多为专科医院； 社区医院：负责提供基层医疗服务。 全球医保体制调查——英国篇1 2 全球医保体制调查——中国香港篇 全球医保体制调查——俄罗斯篇

34 三、医疗费补偿 总额预算制（对医院的费用补偿） 预算包干：由政府同医院协商，事先确定年度预算总额，在该年度内，医院的医疗费用全部在总额中支付，“结余留用，超支不补” 。 预算控制：由政府或医疗保险机构同医院协商，事先确定年度预算总额，在该年度内，当医院机构期末医费超过预算之时，政府提供一定比例的补助，当有结余，结余按一定比例留归医疗机构。 实施总额预算制的程序： 第一，政府部门提出总额预算的原则； 第二，医疗机构按既定原则作出详细计算，并报送自己的预算方案； 第三，政府部门经过研究、审核，最后敲定并批准上报方案。

35 向医生支付报酬：工资制（占9%）——先服务后收费（占91%）（加拿大）
按服务项目 开医费账单 可以自由选择医生 接受服务后 出示医疗卡 医费账单 图：先服务后收费的流程 政府的医疗主管部门 医生报酬最高额度制度： 对医生的费用补偿封顶。①对每位医生、每个季度规定一个最高额度报酬，超过最高额度，政府只按超出部分的3/4支付报酬。如魁北克省按季度进行费用支付，对超过封顶线的通科医生，提供75%的补偿。②规定医生全年的报酬上限，超出部分只支付1/3或2/3。如安大略省,对全科医生和专科医生的费用均以45.5万加元封顶,超出部分医生只能得到66.7%的补偿。 控制医生服务量。对部分外科手术引入预先审批制，以及支付目录中提出一些非必需项目，如安大略省对一定年龄段的视力检测项目从范围中剔除。（对提供过度医疗服务的医生采取规劝，否则吊销其行医资格）

36 第三节 医费多渠道负担模式 1922年，日本颁布了《健康保险法》，首先建立了以受雇者为对象的医疗保险制度。
政府、雇员和雇主各1/3 第三节 医费多渠道负担模式 1922年，日本颁布了《健康保险法》，首先建立了以受雇者为对象的医疗保险制度。 1938年颁布了《国民健康保险法》，建立了以自营业者、农民为对象的国民健康保险制度。 1961年，提出了”全民皆健康”的口号，建立覆盖全体国民的医疗保险制度。

37 一、基本医疗保险制度 由政府直接管理 市、町、村 医疗基金会 日本基本医疗保险制度 船员健康保险 公务员及雇员健康保险 企业员工健康保险
国民健康保险 日 工 健 康 保 险 大 企 业 员 中小 私 立 学 校 教 职 地 方 公 务 国 家 非受雇人员健康保险 受雇人员健康保险（包括家属） 市、町、村 医疗基金会 34.1% 65.9%

38 受保员工：从门诊到住院的医疗服务，只需缴纳医疗费的20%和挂号费。两种例外：
第一，每月花费的医疗费不足3500日元，患者个人只需缴纳 日元。 第二，每月应付医疗费十分庞大，患者只缴纳政府规定上限63000（67000）日元缴纳。低收入者，35400日元；部分慢性病者10000日元。 家属：门诊按医疗费的30%，住院按医疗费的20%付费。 非受雇人员：按医疗费的30%付费。 2003年4月1日，政府通过修改相关法律，对各制度的自付比例进行了调整，目前各制度的自付比例统一定为30%，3岁以下儿童个人自付为20%，70岁以上老年人自付比例为10%。

39 老年健康保险资金来源：70%由各种健康保险分摊，30%由国库资助（中央20%，都道府县5%，市町村5%）。
★在现行制度下，日本医疗费的构成，公费负担占32.9%（中央财政24.9%，地方财政8%），保险费占52.5%，个人付费14.7%。 对承担医疗保险的机构即医院、诊所和药房都要签定承担医疗保险任务的合同，合同由地方政府及保险组织联合审批。医疗保险一般不实行定点医疗，病人有自由选择医院和医师的权利。 1982年，日本政府将70岁和70岁以上以及65-70岁卧床不能自理的老人，从各种健康保险制度中分离出来，单独建立了老年健康保险，老人只需每月缴门诊费1000日元便可全月随时就医，住院每天交费700日元，而不问病情如何。 老年健康保险资金来源：70%由各种健康保险分摊，30%由国库资助（中央20%，都道府县5%，市町村5%）。 由于各健康保险中高龄老人所占比重不同，20世纪90年代，小企业员工健康保险覆盖的高龄老人占受保人数的5%，大企业员工健康保险占3.1%，国民健康占16.3%。但日本政府规定，各种健康保险制度均按8.3%缴纳高龄老人健康保险费，这就均衡了各健康保险制度的负担。

40 日工健康保险：日受雇者将其日工资分为13个级，每级按定额征收，金额从140日元到2750日元。 ——政府直接管理
以下数据资料是1998年 中小企业医疗保险基金：国库资助（13%） 、受保人和用人单位缴费（87%）。——8.5%（4.25%+4.25%）+1%（奖金）——政府直接管理。 大企业医疗保险基金：国库资助（67亿日元），受保人和用人单位缴费。——8.39%（3.658%和4.736%）雇用700人以上的大企业的雇主可建立一个健康保险基金会。 日工健康保险：日受雇者将其日工资分为13个级，每级按定额征收，金额从140日元到2750日元。 ——政府直接管理 船员健康保险：政府补贴（30亿日元），征收比率为8.8%，劳资各负担4.4%。——政府直接管理 公务员及雇员医疗保险基金：国库资助，公务员和用人单位缴费。雇员雇主各一半。公务员雇主一方的保险是由国家和地方税收出资，个人缴费部分在 %之间；地方公务员个人缴费比率为4.2595%。

41 私立学校教职员工健康保险：缴费比率为 8.45%，劳资各负担4.225%。——私立学校教职员工健康保险基金会
国民健康保险基金：按每户定额收取保险费（国民健康保险税），平均每户（按照投保者的人数、收入、资产和被抚养人数）一年150893日元（1998年）国库资助（32%-52%）——市町村基层政府负责 特殊规定：对个人投保工资高过规定上限的国民，一律不覆盖在医疗社会保险制度下，鼓励向商业保险公司投保。

42 二、医疗费支付方式 按服务项目付费：是保险者按医疗机构对投保患者提供的诊断、治疗、化验、检查、药物使用、手术、麻醉、护理等每一项医疗服务，依约定的收费标准支付医疗费。 日本设立了“第三方机构”全名叫“社会保险诊疗报酬支付基金国民健康保险联合会”，主要职能是在社会保险经办机构向医院支付医疗费用的过程中，充当“检察官和法官”的角色，对全国各地医院提供的医疗费用清单进行审核和监督。

43 第四节 医费双轨负担模式 雇员和雇主 典型国家：新加坡 一、门诊治疗双轨负担——第一道保护线
第四节 医费双轨负担模式 典型国家：新加坡 一、门诊治疗双轨负担——第一道保护线 参加医疗保险的受保人及其家属：政府50%，患者50%； 未成年人及老人：政府75%，患者25%。 二、医疗储蓄项目双轨负担（住院医疗保险）——第二道保护线 A.1984年，在原有的公积金制度的基础上，新加坡又制定了医疗储蓄项目。将个人账户分为普通账户、保健账户和特别账户。 B.医疗储蓄项目的用途：保障投保人及其家属在公立医院住院以及不需住院在门诊也可治疗的慢性病的医疗支出。 C.医疗储蓄项目的保障对象：受保人及其家属

44 D.医疗储蓄项目的资金来源（医疗保险费的负担是双轨）：
35岁以下的人6%；（20—360新元） 35岁—44岁的人7%；（20—420新元） 45岁以上8%。（20—480新元） a.拨入个人保健账户资金有上限规定。 1993年，限定拨入35岁以下投保人医疗账户的资金每月不得超出360新元，36-44岁不超过420新元，45岁以上不超过480新元。——防止滥用有限的医疗卫生资源 b.拨入个人保健账户资金有下限规定。 1993年，规定个人保健账户上每月至少要拨入20新元。——确保受保人及其家属患病住院有医疗费 c.个人保健账户历年积累的保费有上限规定。 1992年，总额上限规定为16000新元，超出部分一律转入普通账户——限制患者无谓的使用国家有限的医疗资源 d.雇员退休后，个人保健账户上的资金要么全部留下，耀目留下一笔政府规定的最低限额，总额上限的50%。 e.雇员不幸去死，个人保健账户上的余额可由法定继承人取走，且不必缴纳遗产税。

45 三、医疗保护项目双轨负担（医保双全计划）——第三道保护线
1990年，新加坡政府制定了医疗保护计划。这是一种非强制性的低价医疗保险计划（大病保险），带有社会统筹的性质，其设立的目的是为了帮助参加者支付大病或慢性病的医疗费用，是保健储蓄计划的补充。 资金来源：从医疗储蓄项目个人账户中划拨。 表 医疗保护项目保费额 单位：新元 年龄 每月保费 30岁以下 30岁-40岁 41岁-50岁 51岁-60岁 61岁-65岁 66岁-70岁

46 医疗保护项目的用途：帮助患大病住进公立医院的受保人及其家属，也帮助洗肾、做化学治疗和放射性治疗等收费昂贵的门诊治疗的患者。
医疗保护项目的医疗费用的分担方式： 医疗费的80%由项目支付，其余20%由患者自付。 医疗保护项目支付的条件：达到规定的“报销起付线”以上部分由医疗保护项目按比例负担。不同等级的病房，规定的“报销起付线”不同。 医疗保护项目对患者的帮助是有上限的。 例：1992年，新加坡三等病房——收费最低的病房，规定的“报销起付线”是500新元，凡不到500新元的医疗费，一概由投保人的医疗储蓄项目支付（仅限于当年第一次患大病住院的起付线），超过500新元后由医疗保护项目支付，但根据共付比例，也只支付80%，其余20%由患者自付。（每年第一次、第二次自付费用可以由个人医疗账户支付）

47 实例：某投保患者大病住进公立医院三等病房，总共花去医疗费2000新元，这2000新元的医疗费如何分担？如果当年这位患者再次染上大病住院，又花费了2000新元，医疗费又如何分担？
第一个2000新元： 因为三级病房的“报销起付线”为500新元，因此500新元由医疗储蓄项目支付，剩下1500新元由医疗保护项目和患者按80%：20%共付，因此，医疗保护项目支付1500×80%=1200新元，患者1500×20%=300新元，而患者的自付部分可以用个人保健账户来支付。 第二个2000新元： 不存在起付线的问题，2000新元由医疗保护项目和患者按80%：20%来共付，因此医疗保护项目支付2000×80%=1600新元，患者2000×20%=400新元，患者自付部分可由个人保健账户支付。

48 医疗保护项目计划最高可支付额 单位：新元 项目 最高支付额 病房费用 每天100 特别护理 每天100 手术 100-600
医疗保护项目计划最高可支付额 单位：新元 项目 最高支付额 病房费用 每天100 特别护理 每天100 手术 移植手术 每年1000 门诊肾透析 每次50（每月600） 肿瘤化疗 每月200（每年1600） 肿瘤放疗 每治疗日40（每年1600） 抗排斥药 每月200（以两年为限） 每投保年总支付额 终生总支付额

49 四、医疗救助（保健储蓄基金）——第四道保护线
1993年，新加坡建立了保健储蓄基金，由政府设立的救济基金，为那些无钱支付医疗费用的穷人提供一个安全网。 获取医疗救助的程序：申请——调查核实——研究批复——免费医疗卡 五、政府对医疗费用的控制手段 按服务项目付费：为了防止医疗服务的过量供应，采取措施控制医生数量、医院病床数量、抑制高科技在政府医院的普遍使用等。 严格控制医院收费标准。

50 ＋ 综合诊所 政府补贴 收取费用 综合医院和专科医院 强化医院服务成本核算。
对医院收入进行总量控制。医院收入的年增长率由卫生部下达给医院（1993年是5%），国家规定，医院收入超过最高限额部分归国库。 对药物进行严格管制。基本药物由卫生部药剂处集中采购，且尽量采购仿制药品，对于疗效相近的药物，取价低者。 视频：全球医疗保险调查——新加坡篇 诊所负责辖区内的医疗、预防保健并负责向医院介绍病人 ＋ 综合诊所 政府补贴 收取费用 为由综合转诊来的病人提供医疗 医生是政府雇员，拿固定薪金。 综合医院和专科医院

51 第五节 社会统筹与个人账户相结合的医疗保险模式
第五节 社会统筹与个人账户相结合的医疗保险模式 一、基本医疗保险制度的改革 1998年12月14日发布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。 城镇医疗保险制度改革的基本思路是： “低水平、广覆盖、双方负担、统账结合”。 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是： 1.基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段的生产力发展水平相适应——基本医疗服务； 2.城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理； 3.基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担； 4.基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。

52 覆盖范围：城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。 基本医疗保险统筹层次：原则上以地级以上行政区（包括地、市、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，北京、天津、上海、重庆4个直辖市原则上在全市范围内实行统筹（以下简称统筹地区）。所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。

53 二、社会统筹基金和个人账户的用途 个人账户：个人缴费2%+企业缴费30%左右。 统筹账户：企业缴费6%的剩余部分。 按病种划分，有些病种归社会统筹基金支付，有些病种归个人账户支付。 按医费支出额划分，额度大的归社会统筹基金支付，小额医疗费归个人账户支付。 按住院与门诊划分，住院医疗费和部分慢性病门诊治疗费归社会统筹基金支付，门诊医疗费归个人账户支付。 统筹基金的起付线和最高支付限额： 当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额为当地职工年平均工资的4倍。(2009年新医改将其提高到6倍）

54 首保患者一旦住进医院，需要自理的医费： 全部非基本医疗费用； 住院“起付线”以下的全部基本医疗费用； “起付线”以上与“最高支付线”以下共付比例中规定个人自理的医药费； 超过“最高支付线”的全部医费。 个人账户资金，可用于下列医费支付： 门诊医治以及在定点药店购买基本医药品； 住院“起付线”以下医费； 住院“起付线”与“最高支付线”之间由患者个人负担的医费； 超过住院“最高支付线”的医费； 各地规定可用个人账户资金支付的慢性病医治费用； 一切非基本医药费用，如非处方药费、专门护理费、高级病房费等。

55 个人账户既然属于个人财产，可以和本人收入混同使用，即：不愿动用个人账户余额可改用个人收入支付医费，只不过个人账户资金不允许变现，即便投保人死亡，把账户余额继承给子女，也只能充实子女作为新投保人的个人账户。 ①只有出国定居等特殊情况才允许变现，也不能全部取走，还要把企业投保拨付个人账户的金额提出。 ②投保人工作转换他地工作，其个人医疗账户上的资金也可以做以上扣除后转走。

56 2011年7月1日即将实施的《社会保险法》中有关医疗保险的新举措：
1.异地就医的问题—— 享受医疗保险待遇 的医费如何结算 2.基本医疗保障关系的转移接续 2011年7月1日实施的《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》，是落实医改文件精神的一项重要举措，有利于维护参保人员的合法权益，为参保人员提供更好的服务。从7月1日开始，基本医疗保险将实现“全国漫游”。

57 最高支付线 【案例】某市一职工在一个年度内到定点医院就诊，门诊一次，发生医疗费用600元，两次住院发生费用分别为20000元和10000元，其中两次住院分别发生超出基本医疗保险药品目录的费用为2000元和1000元；当地统账支付范围按门诊和住院划分，住院起付线标准第一次为500元，第二次为400元，统筹支付范围的个人支付比例为10%，最高支付限额为20000元，假设此职工个人账户资金为400元，那么这些医疗费用如何支付，即个人账户支付数额、社会统筹支付数额、个人现金支付？ 起付线 自付保险 共付保险 自付保险 现金（个人账户） 现金（个人账户）+社会统筹 现金（个人账户）+商业保险+医疗救助

58 个人账户支付数额：400元 第一次住院社会统筹支付数额=（ ）×90%=15750元 第一次个人现金支付额=（ ) ( )×10%=4450元 第二次住院社会统筹支付数额=（ ）×90%=7740元 =4250元 第二次个人现金支付额= （ ）×10%+（ ）=5750元

59 国家公务员医疗补助 国家公务员医疗补助是在城镇职工基本医疗保险制度基础上对国家公务员的补充医疗保障，是保持国家公务员队伍稳定、廉洁，保证政府高效运行的重要措施。 医疗补助经费主要用于超过最高支付限额以上、符合基本医疗保险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准，个人自付超过一定数额的医疗费用。 公务员医疗补助的范围包括： 1.符合《国家公务员暂行条例》和《国家公务员制度实施方案》规定的国家行政机关工作人员和退休人员； 2.经人事部或省、自治区、直辖市人民政府批准，依照公务员制度管理的事业单位的工作人员和退休人员；

60 3.经中共中央组织部或省、自治区、直辖市党委批准列入参照国家公务员制度管理的党群机关，人大、政协机关，各民主党派和工商联机关以及列入参照国家公务员管理的其他单位机关工作人员和退休人员； 4.审判机关、检察机关的工作人员和退休人员。确定这个范围主要是依据国家公务员管理制度的规定。 5.原享受公费医疗待遇的事业单位工作人员、退休人员，可参照国家公务员医疗补助办法，实行医疗补助，具体单位和人员由各地劳动保障和财政部门共同审核，并报同级人民政府批准。

61 2007年7月10日，《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号），国务院决定，从今年起开展城镇居民基本医疗保险试点。——建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。 2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。其覆盖范围：不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。 2008年10月25日，《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》，启动了大学生参加城镇居民基本医疗保险。 呼和浩特市大学生参加城镇居民基本医疗保险有关问题通知

62 2007年城镇居民基本医疗保险试点城市名单 河 北 石家庄市、唐山市、秦皇岛市 山 西 太原市、阳泉市 内蒙古 呼和浩特市、包头市、乌海市 辽 宁 沈阳市、大连市、葫芦岛市 吉 林 长春市、吉林市、松源市 黑龙江 哈尔滨市、齐齐哈尔市、鸡西市 江 苏 无锡市、盐城市、泰州市 浙 江 杭州市、湖州市、绍兴市 安 徽 合肥市、芜湖市、马鞍山市 福 建 福州市、厦门市、南平市 江 西 上饶市、抚州市、赣州市 山 东 淄博市、东营市、泰安市

63 河 南 郑州市、南阳市、洛阳市 湖 北 武汉市、孝感市、荆门市 湖 南 长沙市、湘潭市、常德市 广 东 梅州市、湛江市、揭阳市 广 西 南宁市、柳州市、梧州市 海 南 海口市、三亚市、东方市 四 川 成都市、攀枝花市、广元市 重 庆 市级统筹区的部分地区、南川区、永川区 贵 州 贵阳市、遵义市 云 南 昆明市、红河哈尼族彝族自治州、楚雄彝族自治州 陕 西 西安市、宝鸡市、咸阳市 甘 肃 兰州市、定西市、酒泉市 宁 夏 银川市、石嘴山市、中卫市 青 海 西宁市、德令哈市、格尔木市 新 疆 乌鲁木齐市、阿克苏地区、伊犁哈萨克自治州

64 缴费与补助：城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。 对试点城市的参保居民，政府每年按不低于人均40元给予补助，其中，中央财政从2007年起每年通过专项转移支付，对中西部地区按人均20元给予补助。在此基础上，对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费部分，政府原则上每年再按不低于人均10元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均5元给予补助；对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民参保所需家庭缴费部分，政府每年再按不低于人均60元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均30元给予补助。中央财政对东部地区参照新型农村合作医疗的补助办法给予适当补助。财政补助的具体方案由财政部门商劳动保障、民政等部门研究确定，补助经费要纳入各级政府的财政预算。

65 三、定点医疗机构和定点药店选定 定点医疗机构：是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。 定点医疗机构审查和确定的原则是： 方便参保人就医并便于管理； 兼顾专科与综合、中医与西医； 注重发挥社区卫生服务机构的作用； 促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，提高医疗服务质量，控制医疗费用不合理增长。

66 选择1-2组包括基层医疗机构、二级医院和三级医院
定点医疗机构的确定——受保人数和分布 定点医疗机构的必备条件 申请 审查 医疗机构 劳动保障行政部门 发定点医疗资格证书 合格 定点医疗机构名单 参保人提供就医意向 确定定点医疗机构 选择1-2组包括基层医疗机构、二级医院和三级医院 所在企业汇总 上报 社会保险经办机构

67 选择定点药店 定点零售药店：是指经统筹地区劳动保障行政部门资格审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务的零售药店。处方外配是指参保人员持定点医疗机构处方，在定点零售药店购药的行为。 定点零售药店审查和确定的原则是： 保证基本医疗保险用药的品种和质量； 引入竞争机制，合理控制药品服务成本； 方便参保人员就医后购药和便于管理。

68 定点零售药店应具备以下资格与条件： 持有《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》，经药品监督管理部门年检合格； 遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量； 严格执行国家、省（自治区、直辖市）规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格； 具备及时供应基本医疗保险用药、24小时提供服务的能力；能保证营业时间内至少有一名药师在岗，营业人员需经地级以上药品监督管理部门培训合格； 严格执行城镇职工基本医疗保险制度有关下午规定，有规范的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备。

69 四、医疗费用结算与支付 医疗保险费用的具体结算方式，应根据社会保险经办机构的管理能力以及定点医疗机构的不同类别确定，可采取总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算等方式，也可以多种方式结合使用。 采取总额预付结算方式的，要根据基本医疗保险的给付范围和参保人员的年龄结构，合理确定对定点医疗机构的预付总额。同时，要通过加强监督检查，防止为降低医疗成本而减少必需的医疗服务，确保参保人员获得基本医疗保险规定的、诊疗疾病所必需的、合理的医疗服务。

70 采取服务项目结算方式的，要根据医疗服务的收费标准和基本医疗保险医疗服务管理的有关规定以及服务数量等进行结算。同时，要加强对医疗服务项目的监督和审查工作，防止发生大额处方、重复检查、延长住院、分解诊疗服务收费等过度利用医疗服务的行为。 采取服务单元结算方式的，可以诊断病种、门诊诊疗人次和住院床日等作为结算的服务单元。具体结算标准可按同等级医疗机构的服务单元的平均费用剔除不合理因素后确定，并根据物价指数进行适时调整。同时，要加强基本医疗保险管理和费用审核，防止出现推诿病人、分解服务次数等现象。 属于基本医疗保险基金支付的医疗费用，应全部纳入结算范围，一般由社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店直接结算。暂不具备条件的，可先由参保人员或用人单位垫付，然后由社会保险经办机构与参保人员或用人单位结算。

71 实例：深圳医疗保险费用结算方式 医疗保险费用结算分别采取以下方式进行： （一） 门诊、定点零售药店一般基本医疗费用和地方补充医疗费用按服务项目结算； （二）门诊大型医疗设备检查和治疗费用按核定的门诊次均费用偿付标准结算； （三）门诊血透基本医疗费用和地方补充医疗费用按有关协议规定的费用偿付标准总额结算； （四）生育医疗保险参保人产前检查的基本医疗费用按产妇人头费用标准结算； （五）一般住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按服务单元结算； （六）部分病种或治疗项目的住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按病种或项目费用偿付标准结算； （七）长期住院的精神分裂症病人的住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按年度包干结算。

72 五、医疗费用的监管 实行竞争和奖惩制度 严格医费审核制度——严格审核处方和医费 ——要注意“大处方”、“人情方” 实行集中招标采购制度——杜绝“以药养医” 厂商高回扣——医生大处方——厂商高回扣 医药产销实行严格管理制度——最高限价 产——医药生产企业必须有专职技术人员，必有具有能够保证药品质量的厂房、设施和卫生环境，独立的质量检验机构及人员，必须按照核定的药品标准和工艺规程进行 销——国家制定药品价格政策，实行分类管理，限定最高价格，控制利润率等 加强医疗费监督和检查机制

73 看病难 骗保 医药回扣 药价高 看病贵 药品审批部门 医疗卫生资源分布不合理 销售链太长 社会保险机构 （保险者） 定点医疗机构 （供给者）
企业 受保人 （需求者） 医药和医疗 设备销售 设备生产 企业保费缴纳 前期疾病津贴 后期疾病津贴 医疗服务 供货 付款 医费补偿 个人保 费缴纳 医疗卫生资源分布不合理 骗保 医药回扣 销售链太长 药品审批部门 药价高 看病贵