内分泌病人手术的麻醉 anaesthesia of endocrinosis

内分泌病人手术的麻醉 anaesthesia of endocrinosis
Anesthesia Department of Mudanjiang Medical University

目录甲状腺功能亢进症手术的麻醉处理嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理皮质醇增多症手术的麻醉处理糖尿病病人的麻醉处理课后思考题

Anesthesia management of hyperthyrea 甲状腺功能亢进症手术的麻醉处理
甲状腺功能亢进症（甲亢）是一种常见的内分泌疾病，年轻女性多见，表现为甲状腺分泌过量所致的功能亢进综合征。治疗手段主要是控制甲状腺激素分泌过多的环节，调节维持甲状腺的正常功能，控制症状。处理方法分为内科和外科治疗两大类，内科治疗有抗甲状腺药物治疗及放射性同位素碘治疗两种，外科治疗为甲状腺组织的部分切除术。

Anesthesia management of hyperthyrea
手术前准备围手术期最大的危险是甲状腺危象，必须尽量控制甲状腺功能接近正常水平。口服药物，硫氧嘧啶类药物 β-肾上腺素受体阻滞药；同时有规律地监测临床体征和实验指标（如T3、T4 )，以确定手术时机。口服碘液。

麻醉前用药避免紧张及情绪波动应避免使用阿托品或对交感神经系统有兴奋作用的药物，保持病人麻醉前处于中等镇静状态。应注意避免用量过大导致呼吸抑制，尤其对巨大甲状腺肿的病人、已有气管移位及压迫症状者更应注意用药剂量问题。

麻醉方法任何麻醉方法均可用于甲亢病人。一般情况下，如术前准备较好，甲状腺功能也基本控制正常，腺体组织不过度增大的病人，可根据病人其他器官功能的状况选用颈丛神经阻滞（或加局部浸润）或全身麻醉。但对一些特殊病人，如甲状腺明显肿大、胸骨后甲状腺肿、有气管压迫症状者、甲亢症状控制不满意等，最好采用气管内全身麻醉，便于术中对病人的管理，以防不测事件发生。

围手术期意外及并发症的防治一、甲状腺危象术前准备不够充分、甲亢症状控制得不满意是危象发生的根本原因。围手术期甲状腺危象可在术中或术后发生，术中发生的特点为突然高热，很快体温达到40℃以上，心动过速，血压增高，严重者可出现心律紊乱如室性早搏、心房颤动等，如病人是在局部浸润或神经阻滞麻醉下，还常合并有呼吸深快及烦躁不安。

静脉滴注Lugol液对症处理为主，包括吸氧、物理降温、镇静冬眠疗法、使用降压药物、β-阻滞剂等。如有心衰，可用强心药物。还可使用肾上腺皮质激素。也有利用丹曲林（dantrolene）治疗取得较好疗效的报道。为尽早发现危象的发生，对甲亢手术病人实施体温监测不容忽视。

二、出血三、呼吸道梗阻腺体较大压迫气管气管软化引起的塌陷喉返神经麻痹或损伤喉水肿术后早期的伤口严重出血等。

1．气管软化 X线检查多可作出初步判断。 2．喉返神经麻痹与损伤喉返神经麻痹手术引起局麻药的暂时麻痹作用不主张同时行双侧颈深丛的阻滞。 3．喉水肿可先用超声雾化吸入激素及时行气管造口。

嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理 Anaesthesia management of chromaffin tumorectomy
嗜铬细胞瘤由嗜铬细胞所形成，主要见于肾上腺髓质，其他含有嗜铬细胞的组织如交感神经节均有可能发生，异位的嗜铬细胞瘤还可能出现在肠系膜下静脉、膀胱等部位。内源性儿茶酚胺分泌过多是嗜铬细胞瘤的基本病理生理变化，由此可产生与此有关的一系列临床症状，主要以心血管系病理改变为主。

Anaesthesia management of chromaffin tumorectomy
多以阵发性高血压为特点，病程较长者也可呈现持续性高血压，伴有阵发性加剧，如超高血压。长期恶性高血压可继发心肌劳损、冠状血管供血不足、肾功能障碍、视网膜炎、糖尿病等。手术中的精神紧张、创伤刺激、肿瘤部位的挤压等均可诱发儿茶酚胺的释放，出现严重高血压危象，甚或心力衰竭、脑出血等。

一旦肿瘤血流完全阻断后又会出现完全相反的结果，表现为严重低血压等循环紊乱。循环功能表现的这种急剧变化是麻醉与手术危险性的根本原因.

术前准备术前准备或治疗中均会用到肾上腺素受体阻滞药. 短效的a-受体阻滞药常用的有酚妥拉明，起效快，作用时间短. 长效的a-受体阻滞药酚苄明，作用时间较长，主要用于术前准备以解除末梢血管床的张力，控制高血压。其他使用的药物还有哌唑嗪 (prozosin)、乌拉地尔等另外，在外周血管张力缓解情况下可补充血容量，

β-受体阻滞药主要用于控制心动过速、心律失常等。往往从小剂量用起，如以美托洛尔6.25～12.5mg口服或1.2 mg静注即可有效，有时则需口服时效较长的氨酰心安（阿替洛尔）；短效的β1-受体阻滞药艾司洛尔也是突发心动过速的应急药物。

术前用药镇静抗焦虑药阿片类药物可选择吗啡。阿托品因有使交感神经兴奋导致心动过速的副作用，最好用东莨菪碱。药量应根据病情给予，目的是获得良好的镇静状态。

麻醉管理 Anaesthesia management 麻醉方法的选择不论是全麻，还是硬膜外麻醉，或全麻合并用硬膜外麻醉下行嗜铬细胞瘤切除术均有成功的报道。总则是保持循环稳定、避免缺氧和CO2蓄积。

一、高血压危象的处理高血压危象是指收缩压高于250mmHg并持续1 min以上的高血压状况。在嗜铬细胞瘤切除术中常见于以下情况：①麻醉诱导期：常由于术前用药不适当，导致诱导前精神紧张恐惧，诱发高血压危象；另外与麻醉实施过程中的不良刺激直接相关，如静脉穿刺、硬膜外穿刺、气管内插管、体位变动等均可诱发高血压发作，严重者可致高血压危象。

②手术期：多与术者操作有关，如分离、牵拉、挤压肿瘤及与肿瘤相关组织时，常引起儿茶酚胺分泌增加诱发高血压危象。 ③当病人合并有严重缺氧或有CO2蓄积时也可诱发高血压危象。

手术麻醉过程中应密切观察血压、脉搏、心电图的变化，一旦血压升高超过原水平的1/3或达到200mmHg时，除分析与排除诱发原因外，应采取降压措施，根据情况采用酚妥拉明1～5mg静脉注射，或配成0.01％的溶液静脉点滴以控制血压。

也可用硝普钠50mg溶于5％的葡萄糖液500m1(100μg/ml）中静脉点滴以控制血压，或用微量泵输入，先从0.5～1.5μg/(kg·min)的剂量开始，根据血压高低再随时调整，获得满意效果为止。其他药物如硝酸甘油、乌拉地尔、拉贝地尔、拉贝洛尔、前列腺素E等也可应用。

通常在发生高血压时合并有心率增快，首先要排除儿茶酚胺的作用及其他各种增加心肌应激性的不利因素，故应使用降压药如酚妥拉明降低血压，然后再根据情况考虑使用β-受体阻滞药降低心率，短效的β -受体阻滞药艾司洛尔因其起效快、作用时间短、相对安全性高而常用。

其他药物如美托洛尔、利多卡因等抗心律失常药也可使用。同时应除外麻醉深度、缺氧及CO2蓄积问题带来的影响，必要时作适当调整。血压波动时如引发心律失常，则血液动力学剧变，应马上对症采取有效措施控制，否则后果严重，常成为死亡原因之一。

二、低血压的处理这里提及的低血压是指肿瘤切除后的低血压，主要原因是儿茶酚胺的分泌随肿瘤切除迅速降低，引起外周血管扩张，再加上血容量不足，导致低血压甚至休克。另外，麻醉药及硬膜外阻滞的影响、心脏代偿功能不全、肾上腺素受体阻滞药的作用等均可诱发及加重低血压。

通常在肿瘤血管被阻断时即开始出现低血压，是肿瘤切除后严重并发症，可致死。术中有意识地预防性扩容同样可以降低血管扩张后的低血压发生率与程度。对嗜铬细胞瘤手术的病人不应循规蹈矩地的去遵守“量出而入”的原则，在监测心功能的情况下尽量在肿瘤切除前均匀“逾量”补充，一般多于丢失量500～1000ml，有些病人需要量更大。

对术中血压偏高者还可在血管扩张药的帮助下进行“逾量”补充，整个过程需对心功能进行严密观察，以避免体液过量的负面效应，如肺水肿等。如不幸发生，可用呋塞米20～100mg使多余的水分排出体外。大多数病人经过这种处理，发生严重低血压的几率减少。

部分病人出现低血压，需根据肿瘤分泌儿茶酚胺的成分比例给予相关的血管活性药物，尤其是合并有儿茶酚胺性心肌病者会表现出顽固性低血压，通常需使用去甲肾上腺素0.1～0.2mg推注或将1mg去甲肾上腺素溶于5％的葡萄糖溶液250m1中，经静脉持续点滴，根据血压水平调整滴速，可延续到术后的一段时期，帮助心肌对儿茶酚胺依赖的戒断，直至心功能完全恢复正常。

三、低血糖的处理嗜铬细胞瘤由于分泌大量儿茶酚胺可引起糖原分解，并抑制胰岛β细胞分泌胰岛素导致血糖升高。因此，嗜铬细胞瘤病人通常合并有高血糖表现，不应就此诊断为糖尿病。即使有明确糖尿病病史的病人在术前或术中使用胰岛素也应慎重，以免使嗜铬细胞瘤切除后的低血糖情况复杂化。

一方面由于肿瘤切除后儿茶酚胺分泌量急剧减少，糖原和脂肪的分解随之下降，另一方面胰岛素分泌升高，常可导致严重的低血糖性休克，多发生在术后数小时内。如病人清醒，临床上可见到病人大汗、心慌、低血压等，如病人仍处于全麻恢复期，则主观症状较少，多表现为循环抑制，且对一般处理反应迟钝，一经输入含糖溶液，症状立即改善。

对这类病人围手术期管理中，凡疑有低血糖发生时应立即行快速血糖测定。对已确定合并有糖尿病的嗜铬细胞瘤患者，必须使用胰岛素时，在围手术期的用量应减半，并同时加强血糖监测。许多病人需要专门为此制定治疗方案，以维持体内糖代谢的相对稳定。

嗜铬细胞瘤虽属少见病，但麻醉风险很大，围手术期是否安全主要取决于麻醉医师与手术医师对其病理生理改变的认识程度。尤其是麻醉医师要熟知各种麻醉药及相关血管活性药物的性能特点，根据病情合理、准确、灵活的运用，具体的麻醉方法并非重要影响因素。

未诊断病人如被意外激发，发病过程通常也有一定规律，列述如下：①体温突然升高，可达40℃以上；②原因不明的高血压，常合并有心律紊乱，如室上性心动过速等；③如处理不及时则出现外周循环衰竭表现，皮肤冷汗、紫绀等，预示着后果严重；④死亡前多表现为低血压。

麻醉后处理嗜铬细胞瘤病人在麻醉后仍可能发生复杂的病情变化，出现各种严重症状，如高血压、心律失常、心功能不全、代谢异常等。因此，在术后仍应密切观察血流动力学的变化，如血压、心律、心率、中心静脉压等。最好的方式是将病人自手术室直接转运至ICU由专人监测、治疗。及时采取有效措施，维持血流动力学稳定，直至病人完全恢复正常。

皮质醇增多症手术的麻醉处理 Anaesthesia management of hypercortisolism
肾上腺皮质分泌的激素主要是醛固酮，影响机体电解质的代谢。醛固酮异常增多可引起高血压、低血钾、肌无力等，临床上又将其称为原发性醛固酮增多症。肾上腺皮质内、外两层之间的一层称为束状层，生成糖激素，主要为氢化可的松。临床上如糖激素生成过多则形成皮质醇增多症，或称Cushing综合征。如糖激素生成不足则形成Addison病。

Anaesthesia management of hypercortisolism
术前准备一、病因及特征临床发病原因多为双侧肾上腺皮质增生，约占皮质醇增多症的2/3，可伴有或不伴有垂体肿瘤，是由于下丘脑－垂体功能紊乱，促肾上腺皮质激素分泌过多所致。肾上腺皮质瘤约占1/4，多属良性腺瘤，单侧单发多见。恶性肿瘤少见。

病人的临床特点是多在青壮年期发病，女性病人多见，约是男性的两倍。体征极具特色，主要表现为向心性肥胖、满月脸、多血质、痤疮及腹部皮肤紫纹等。症状表现为高血压、糖尿病、高钠、低钾、骨质疏松、肌萎缩无力等。少数病人也可表现有精神症状、代谢亢进等。

二、麻醉前准备肾上腺皮质醇增多症的病人由于代谢及电解质紊乱，对手术耐受性差，肾上腺切除后又常使功能亢进骤然转为低下或不足，机体生理状况变化较大，给麻醉管理带来困难。B

首先需纠正机体的代谢紊乱，治疗并发症。最常见的是低血钾。应适当补充钾，必要时可用螺内酯（安体舒通，spironolactone)。血糖增高或已有搪尿病者应作相应的处理，必要时可用胰岛素来治疗。但应注意肾上腺切除后的低血糖。一些病情严重者，常表现有严重的肌无力、骨质疏松，可考虑给予丙酸睾丸酮或苯丙酸诺龙以促进体内蛋白质的合成。合并有高血压者应给予降压药，控制血压在相对正常、稳定的水平。有感染者应积极治疗。

其次，这类病人体内皮质醇浓度在手术前后将从高至低有较大变化，如不及时补充，会发生皮质功能低下或危象，因此，在术前、术中、术后均应适当补充肾上腺皮质激素。术前一日可肌注或口服醋酸可的松类药，手术时常经静脉给予氢化可的松100mg。

肾上腺皮质醇增多症病人对麻醉药物耐受性较差，加之多有肥胖，因此，不能按每公斤体重常规剂量用药，麻醉前用药一般仅及正常人的1/3～1/2即可，病情非常严重者可以不用术前药，待病人到手术室后再根据情况进行麻醉诱导。

麻醉管理根据不同医院的设备和医师的经验技术，不论采用全身麻醉或硬膜外麻醉均可完成肾上腺皮质醇增多症病人的手术。由于此类病人应激能力差，因此对麻醉药物的用量较一般病人相对小，尽可能减少麻醉药物对循环、呼吸功能的影响。

目前常用于全身麻醉中的静脉麻醉药、吸入麻醉药、肌松弛药均无绝对禁忌用于皮质醇增多症病人，但有些药物会对肾上腺皮质功能有一定影响。安氟醚、异氟醚对其基本没有影响。静脉麻醉药中除依托咪酯有研究证实在长期使用时对肾上腺皮质功能产生抑制作用外，其他影响均较小。总之，麻醉期短时间地使用这些药物不会引起肾上腺皮质功能的明显变化，常用的复合麻醉可用于皮质醇增多症的病人。

全身麻醉的优点是适合于小儿或不合作的成年病人；可消除病人在手术探查时及侧卧位腰切口的特殊体位下的不适感；因行气管内插管则可以保持呼吸道通畅，便于呼吸管理，增加了手术中的安全性；麻醉手术中循环动力学较稳定，血压降低较硬膜外麻醉时轻。

同时需注意的是皮质醇增多症病人面颊肥胖、颈部短粗，可能发生插管困难，导致局部损伤，并因氧储备能力低，常有缺氧之虞；诱导期易发生呕吐、误吸等严重呼吸系统合并症；麻醉恢复期拔管时因肥胖和肌力减弱，易出现呼吸道梗阻、缺氧紫绀，即使按正常手法托起下颌，也很难维持呼吸道通畅，需准备并及时置入口咽导管或鼻咽导管来维持正常通气；在有条件的医院，全麻后的皮质醇增多症病人应转运至恢复室，待其完全恢复才可返回病房。

根据临床经验硬膜外麻醉也可以满足手术要求。优点是方法较全身麻醉简单，减少不良反应，麻醉并发症少，对肾上腺皮质功能影响也较全身麻醉要小，病人恢复较快。但要充分考虑到因病人肥胖造成的穿刺困难，尽量避免穿刺过程中对组织、尤其是对神经组织的损伤；麻醉过程中应调整适当的麻醉平面，手术中应常规经面罩给氧；

如需给予镇静药物时，切忌过量，以免导致严重呼吸抑制；对于肾上腺位置较高的病人，在分离腺体过程中有可能碰破胸膜发生气胸，这将给麻醉管理带来很大困难，在胸膜修补前，需用面罩加压给氧或采取其他辅助呼吸方式，以确保解除呼吸困难。另外，对合并有精神症状的病人、硬膜外穿刺部位有感染的病人、合并有明显心血管疾患及呼吸功能明显低下的病人均不宜采用硬膜外麻醉。

此类病人对失血的耐受性均很差，常见血压下降，加上体位因素等影响甚至会有休克表现。对此，除正确判断并及时补充血容量外，还应考虑肾上腺皮质功能不全的可能性，如碰到原因不明的低血压、休克、心动过缓、紫绀、高热等，且对一般的抗休克治疗如输液、使用升压药等效果不佳时，应考虑经静脉给予氢化可的松100～300mg，并应在术后每8h经肌肉注射醋酸可的松50～100mg，逐日减少，根据病情可持续1～2周或更长时间。

对皮质醇增多症的病人还应该注意其他一些情况。他们的皮肤菲薄，皮下毛细血管壁变脆且薄，呈多血质，有出血倾向，需注意静脉穿刺的手法及置入针时的力度，以免损伤血管，一旦穿刺成功，应用柔软的敷料覆盖包扎。晚期病人骨质疏松，麻醉手术过程中应注意保护肢体，以免造成病理性骨折。

皮质醇增多症病人抗感染能力差，应用肾上腺皮质激素后，更使炎症反应抑制，围手术期的呼吸系感染或手术部位的感染症状常不明显，在临床上易给人以错觉，炎症容易扩散，应合理使用抗生素及加强其他抗感染措施。

糖尿病病人的麻醉处理 Anaesthesia management of diabetes
糖尿病可分为原发性和继发性两大类，前者以青少年为主，后者以中老年为主。临床表现主要以糖代谢紊乱为主。其特点是血糖过高或糖尿。糖尿病病情严重或治疗不满意者，容易并发心血管、肾、神经、视网膜等病变，抗感染能力低下。

Anaesthesia management of diabetes
虽是慢性过程，但呈现不可逆性，后果不良。严重者发生糖尿病性酮症酸中毒、循环衰竭、昏迷以致死亡。麻醉和手术刺激可能促使原有病情恶化，增加围手术期的危险性和并发症。如果糖尿病经过适当治疗得以控制，糖及其他代谢紊乱得以纠正，并发症经治疗得以改善，则围手术期相对安全。

糖尿病病情估计根据糖尿病的发病方式、分型、临床症状、治疗措施及实验室检查可估计其病情的变化及严重程度。简单地说分为轻、中、重三型。在此基础上还应考虑各个病人的具体问题，结合有无并存症及严重程度，目前治疗措施及效果等对病人作出全面的估价。

一、分型 1．轻型为非胰岛素依赖型糖尿病，病人的胰岛尚能分泌一定量胰岛素，多肥胖，症状较轻或无症状，更无酮症，多在40岁以后发病，病程较慢，病情稳定，血糖低于8.9mmol/L(160 mg/dl)，最高不超过11.1mmol/L(200mg/ dl )，部分病人糖耐量曲线不正常。多数病人只需行饮食控制治疗，有的需要口服降糖药，仅少数病人需要用胰岛素。

这些病人在停用胰岛素后一般不会发生酮症酸中毒，但在创伤及感染等应激情况下可发生酮症酸中毒，需用胰岛素治疗。术前禁食常降低空腹血糖而不伴有酮血症，但心血管系统、肾、神经、眼底等的慢性并发症可能会较严重，应作出正确估价。对于隐性和化学性糖尿病病人，应防止在手术前漏诊，以免围手术期出现严重症状后措手不及。

2．中型的病情介于轻、重型之间，空腹血糖在ll.1mmol/L(200mg/dl)。包括不稳定的脆性型糖尿病，脆性型糖尿病的血糖波动较大，高血糖和低血糖交替频繁发作，对胰岛素及其他影响病情的因素非常敏感，易发生酮症酸中毒，一旦发生，需要胰岛素治疗。

Anaesthesia management of diabetes理
3．重型即胰岛素依赖型糖尿病，病人发病很急，多为年龄较轻或病程较长的糖尿病病人，空腹血糖在11. 1mmol/L (200mg/dl )以上，有酮症史。受其他诱发因素干扰时，病情极易变化，可在24h内出现酮症，必须用胰岛素治疗。此类病人胰岛素分泌量极少或全无，糖耐量曲线明显降低，对葡萄糖等刺激无明显反应，对胰岛素敏感。

二、其他 1．了解口服降糖药和胰岛素的制剂、用量及用药次数，尤其要注意药物作用高峰与其对病人的降糖效应。对应用胰岛素后常发生低血糖反应者，应警惕其糖原储备较低。长效类胰岛素如鱼精蛋白锌胰岛素和长效降糖药，虽在术前1日停药，但在手术日仍有效，加之禁食的干扰，需特别关注他们血糖的变化。

2．并存有高血压的糖尿病患者，常使用β-受体阻滞药，虽不影响胰岛素的作用，但当低血糖时，可出现严重心动过缓，且低血糖恢复缓慢，麻醉药有可能增强β-受体阻滞药的作用，这类病人手术中安全性降低。

3．并发有严重神经系统病变者，可导致体位性低血压，心脏对应激反应的储备下降，如不慎可发生心脏停搏。如运动神经病变严重，在使用琥珀胆碱诱导时，有可能致血钾增高，对肌松弛药的反应也异于常人。 4．肾功能衰竭的糖尿病病人，其代谢胰岛素的能力降低，需减少胰岛素的用量，并注意低血糖的发生。

5．糖尿病病人合并妊娠是一个复杂又特殊的问题，临产前需了解糖尿病症状控制情况，控制不满意者应尽快采取措施调整，严重者在分娩期需监测血糖，必要时静脉输入葡萄糖和胰岛素调整。她们除了容易产出巨大儿外，胎儿还易发生呼吸窘迫综合征，娩出后如呈现昏迷，需除外低血糖原因。

6．急诊病人，如感染、外伤、消化道疾患等均可诱发糖尿病病人的酮症酸中毒，导致代谢紊乱、脱水、电解质异常等。 7．创伤较大的手术病人应激较强，如需用胰岛素，则用量应稍大。与糖尿病或对血糖浓度直接有影响的手术如垂体、肾上腺手术等，常可直接影响糖尿病病情的发展。

总之，比较局限性的并发症，如眼、皮肤、末梢血管轻微障碍等，一般不会增加麻醉管理中的困难。但并发有全身或重要脏器功能障碍，尤其是心、脑、肾严重受损者，可加重病人围手术期的病情变化，增加麻醉的困难。肥胖的糖尿病病人手术麻醉后易发生肺部并发症、呼吸道梗阻、静脉血栓形成、伤口愈合延迟等。

手术前准备基本原则是积极治疗糖尿病，控制糖尿病并发症，改善全身情况，提高病人对麻醉手术的耐受能力。同时要详细了解其病史、疾病程度、血糖、尿糖、治疗方案、手术种类、是择期还是急诊手术等，以制定麻醉及围手术期管理方案。

一、控制病情 1．控制血糖和尿糖如糖尿病病人血糖过高且控制不满意，可发生酮症酸中毒及高渗性昏迷、电解质紊乱、伤口愈合障碍等问题。治疗原则是不论饮食或药物治疗，均要求病人体内既有足够的葡萄糖利用，又不至于致血糖过高。

术前空腹血糖应维持在8 .3mmol/L(150 mg/dl）左右，最好在6.1～ 7 . 2mmol/L (110～130mg/dl）范围内，最高别超过11. lmmol/L(200mg/dl)。尿糖检查应为阴性或弱阳性，24h尿糖在0. 5g/dl以下。所有轻型或多数重型病人在适当治疗后均可达到以上要求。

在术前控制血糖的过程中应防止另一种倾向，即血糖过低，它也会给麻醉、手术中带来麻烦。除采用饮食疗法能达到以上标准的病人外，还有些病人需口服降糖药物或使用胰岛素来控制糖尿病症状。

常用的口服降糖药物有①磺脲类药：常见的有甲磺丁脲、氯磺丙脲、优降糖等。甲磺丁脲作用较弱，作用时间较短，有效期约为6～12h，副作用小。适用于经饮食治疗不满意的轻型病人。氯磺丙脲的降糖作用强度是甲磺丁脲的7～8倍，作用时间较长，约为24～60h。优降糖的降糖作用是甲磺丁脲的250倍，口服后吸收快，持续约10～24h。

②双胍类药：常用的有降糖灵（苯乙双胍）及降糖片（二甲双胍）。降糖灵作用较强，可维持4～6h。降糖片作用较弱，可维持8～14h。有些重型糖尿病病人仅使用口服药物不能满意控制症状，往往需要胰岛素治疗。

胰岛素作为治疗糖尿病的特异性药物用于糖尿病的替代疗法中。根据其作用时间长短可分为短效、中效、长效胰岛素三类。使用胰岛素要根据病情、血糖、尿糖、有无酮症等诸方面因素考虑，选择适当的类型及剂量。

对于没有酮症的中型糖尿病病人使用正规胰岛素可按5 ～10U/d给予。重型患者常超过40U/d。胰岛素常于饭前半小时经皮下注射，每日3～4次。以后根据饭前尿糖反应调整胰岛素用量，按尿糖每1个“＋”需注射4U来计算。1～3天内还需根据血糖、尿糖水平再估价使用剂量。

对于严重酮症昏迷或有抗药性者，则需要采用静脉给药方式，并应适当加大剂量。为方便起见，对于中型糖尿病病人经使用短效胰岛素测试出最佳剂量后，可逐渐改用长效胰岛素，如鱼精蛋白锌胰岛素，每日一次，一般剂量在30U以下。如剂量超过，可用短效胰岛素补充不足部分。

如对重型病人，一般采用鱼精蛋白锌胰岛素加正规胰岛素混合剂，按1:2～3的比例，每日一次。尽管如此，仍不能完全尽如人意，因此，临床中还需根据具体情况增、减、或补充其他类型的胰岛素，比如必要时于饭前酌加小剂量短效胰岛素，或于晚餐前再增加一次注射等，这些都是常见的情况。

常用胰岛素的理化性质、作用及用法类型药名剂型酸碱度（pH）注射途径作用时间（h）可以混合的胰岛素开始最强持续短效正规胰岛素（RI）溶液 2.5～3.5 皮下、静脉 0.5，即刻 3 6 NPH，PZI 锌结晶胰岛素（CZI）中效低鱼精蛋白锌胰岛素（NPH）混悬液 7.1～7.4 皮下 1.5 18 RI，PZI 半慢胰岛素 7.1～7.5 1.0 5 14 特慢胰岛素长效鱼精蛋白锌胰岛素（PZI） 3.0 10 48 RI，NPH 72

2．纠正酮症、酸中毒糖尿病病人因为糖代谢紊乱，常会因各种原因加速脂肪分解，酮体生成增加，形成酮血症，导致意识淡漠，直至昏迷。术前应采取措施如补液、给予胰岛素纠正酸中毒和电解质紊乱。择期手术应待尿酮体转阴后进行。在手术允许的情况下，尽量争取时间作必要的准备与治疗。实在不能等待的急诊手术需在手术同时进行纠正酮症酸中毒的治疗。

3．控制感染感染使糖尿病病人对胰岛素的需求增加，尤其是严重的化脓性感染可使糖尿病的症状恶化，加之麻醉与手术的刺激均可使内分泌功能紊乱加重，常常需要随时修正治疗方案，增加了处理的困难。为此，对合并有感染的手术病人在术前应积极采取控制感染的措施，合理使用抗生素，及时处理局部感染病灶。

二、急诊手术的术前准备急诊手术病人又合并有糖尿病应权衡糖尿病症状的严重性和手术的紧迫性。如病情允许，手术可以等待，应积极处理糖尿病问题，检查血糖、尿糖、酮体等，并应了解电解质及酸中毒情况。有糖尿者应考虑使用胰岛素，观察0.5～1h后，待病情缓解再开始麻醉与手术，可增加手术的安全性。

如病人伴有严重酮症酸中毒，除需用胰岛素外，常需补充电解质及碱性药物以纠正电解质紊乱与酸碱失衡。使用胰岛素中应注意剂量酌减，避免低血糖，处理方法与在非手术病人中相同。手术前不一定要将血糖降至正常水平，维持在11.lmmol/L (200mg/dl)左右即可，但最好尿酮体消失，酸中毒改善再行麻醉、手术。

这类病人往往还并存有其他严重疾病，如心、脑、肾的病变。在处理糖尿病的同时，不能忽略对其他器官功能障碍的治疗，可能需使用有关药物如抗生素、血管活性药物、利尿药等。

麻醉处理手术病人在术前准备过程中的禁食、肠道准备等可影响血糖，麻醉手术中病人的紧张情绪、手术创伤、出血、缺氧、二氧化碳蓄积及药物影响也使其生理功能发生改变，加重机体的应激反应，这些均会干扰对糖尿病病人病情的判断和治疗。应根据病种、病情、手术范围来考虑麻醉方案及围手术期管理。

一、麻醉前用药不论采用何种麻醉，术前可适当给予镇静药，但剂量不宜过大，特别是对高龄及长期糖尿病病人，他们对麻醉药的敏感性较高，用药量更应慎重。全麻病人术前除使用镇静药外，可给抗胆碱药，并发有青光眼者禁用。吗啡可增高血糖浓度，也应避免使用。

二、麻醉方法选择基本原则为根据手术需要，选择对机体糖代谢干扰最小的麻醉方法。一般讲局麻、部位阻滞对机体的干扰较全身麻醉要小。近来提起的“监测性麻醉”的新MAC(monitored anesthesia care）概念，是一种浅的全身麻醉与局麻或部位阻滞的联合，源于对高龄、机体功能极度衰退病人手术的考虑，在满足手术的要求下，尽可能降低对生理功能的干扰。

三、麻醉管理与非糖尿病病人的麻醉相比，麻醉处理中更重要的是最大限度地减轻手术应激引起的代谢紊乱。与非糖尿病病人麻醉处理的不同点还有合理使用胰岛素、调整血糖等问题。

1．血糖与尿糖监测术中应留置尿管，手术期间每2h测尿糖和酮体。严重糖尿病患者行重大手术、又进行胰岛素治疗者，必要时可每2h测血糖，以谋对策。

高血糖情况多见于对手术应激控制不良，急性胰腺炎等严重腹腔内感染病人，它们常致胰岛素的分泌下降，高血糖素及皮质醇分泌增加，使胰岛素的供求关系更趋紧张。另外，输人的库存血中含有高浓度乳酸盐、丙酮酸盐，它们刺激糖的异生作用，增加对胰岛素的需求。应在监测血糖的情况下，使用胰岛素纠正。

低血糖多见于降糖药物使用不当或碳水化合物补充不足，可伴有心动过速、出汗、意识改变与麻醉用药不符，如采用的是全麻，则出现苏醒延迟。测定血糖后，静脉给予适量葡萄糖即可缓解低血糖症状。

2．胰岛素及葡萄糖的应用麻醉手术期间许多因素都可以改变机体对胰岛素的需求量，因此，糖尿病病人手术中经常碰到使用胰岛素问题。根据糖尿病类型、病情、手术种类、麻醉方法及术前糖尿病控制状况制定胰岛素治疗方案。

(1）非胰岛素依赖型患者，平日仅靠控制饮食或口服降糖药者实施小手术，不需特殊治疗及处理。如行重大手术或合并有明显感染的急腹症等应激较强的手术，由于其本身的胰岛素储备不足，术中、术后短期内常因血糖的波动需使用胰岛素。

(2)胰岛素依赖型患者，在麻醉手术期应继续使用胰岛素。应用方案很多，最重要的原则是根据检验指标，如血糖、尿糖、酮体等调整胰岛素的用量。使用长效胰岛素者在术前1日应降低常用剂量的一半，因长效胰岛素的效应在手术期较难预测。所以，手术当日晨最好改用正规胰岛素皮下注射，仅用日剂量的1/4即可。原使用正规胰岛素者，在术日晨同样应降低皮下注射剂量。

手术中给予胰岛素以静脉途径为宜，优点是起效快、效果确实、便于调控。一般避免采用皮下途径给药，主要原因是效果难以预测。静脉给药时即刻达到最高血药浓度，随后下降，因胰岛素的半衰期短，仅为20rnin左右，除非应急情况下少量推注外，不主张单次给药，应配成混合液滴注。对各个病人的使用量绝没有定规，必须经常测定血糖以调整胰岛素用量。

一般以胰岛素1U与2.5～6g葡萄糖的比例配制混合液输入，将尿糖控制在±或＋为理想，如尿糖有增高趋势，按其每增加一个＋，增加胰岛素4U左右。因为尿糖的多少不仅仅取决于血糖浓度，还与肾功能有关，如肾灌注下降，肾小球滤过率降低但肾小管回吸收功能尚好，则有可能出现血糖浓度较高，但尿糖阴性的现象。

对于肾糖阈值较高的病人，如有些老年慢性糖尿病病人的肾糖阈值可达到300mg/dl以上，也会有高血糖但尿糖阴性的情况。因此，对这类病人就应以测定血糖来调整胰岛素的治疗方案，术中每2h测定一次，以免出现未知的高血糖情况。

此外，也可发现使用胰岛素相对过量的低血糖。在了解尿糖的同时，血糖的监测也不可忽略。一般讲血糖维持在13.9nunol/L(250mg/dl)以下较好，超过此限，可临时给予胰岛素2U，待下次血糖测定后再考虑进一步的治疗方案。

尿糖与胰岛素用量关系尿糖量尿酮体量胰岛素用量（U） ++++ ++ 20 +++ － 12～16 8 + 4

确定胰岛素的用量还应考虑卞列情况：脆性糖尿病（多病，不稳定）病人、已用肾上腺皮质类固醇病人及肥胖者用量需较大；老年心血管疾病病人、并存有肾病者用量宜小。一旦出现了酮症酸中毒，胰岛素用量亦需加大。手术后如尿糖控制不满意，还可皮下补充正规胰岛素，保持尿糖为±～+＋及血糖为5.6～13.9mmo1/L(100～250mg/dl）之间。

总之，不论采用何种麻醉方法，应尽量避免手术期交感神经兴奋或使用交感神经兴奋药，这可使肾上腺素分泌增加，促进肝糖原分解，加速糖的异生，导致血糖增高。另外，在使用交感神经抑制药时，应防止低血压后发生低血糖的可能，如在临床中某些控制性降压的手术过程中应监测血糖。使用镇静药或全身麻醉时应避免过度抑制中枢神经，以免在病人的麻醉恢复过程中与低血糖昏迷混淆，延误病情。其他因病人肥胖引起的特殊情况，呼吸、循环系统等的管理与其他病人相同。

3．急诊手术的麻醉糖尿病病人进行急诊手术，必须根据病情与手术的紧迫性作出决定。手术前应尽可能全面了解病史，作必要的化验，如测定血糖、尿糖、酮体、电解质及动脉血气分析等。有条件者应尽可能治疗糖尿病症状，缓解病情后再行手术。

通常需要对这些病人进行补液、补钾、纠正酸中毒等处理。他们常常因为糖尿、酮尿引起尿量增多、呕吐、出汗等丢失大量体液和电解质，导致细胞外渗透浓度增高，细胞内脱水。补液应以乳酸钠林格液或生理盐水为主，严重脱水者可在1h内快速输入1000m1左右的液体，但在老年病人、冠心病病人、心动过速者输液速度应减缓，以免体液在短期内相对过量。

病人因急诊疾病常有呕吐、渗透性利尿、进食差等，造成体内失钾，但早期因酸中毒使细胞内钾向细胞外移动，肝糖原分解时也释放钾，往往没有低钾血症。经输液、纠正酸中毒治疗后，血钾可能急剧下降，应在测定血钾的基础上，适当补充。

酮症酸中毒是酮酸生成过度所致，轻度酸中毒病人可通过给胰岛素抑制酮体生成，促进酮体氧化产生HCO3-而自行纠正。若酸中毒严重，可使用碱性药物如碳酸氢钠等。有人建议当pH<7.1时，可给予碳酸氢钠50mmol,氯化钾30mmol经30min输完，如pH<7.0时，则使用碳酸氢钠100mmo1,氯化钾26mmol经45min输入。然后测定血气制定下一步处理方案。

如上所述，紧迫的手术应在手术同时处理糖尿病症状。而麻醉方法应以在满足手术要求的前提下，致机体最小损伤。理论上按对机体的干扰和对代谢影响由小至大的顺序为局麻、部位阻滞、全身麻醉。也可以两者结合的形式来完成手术，互补其短，减少采用单一麻醉对机体的干扰。

课后思考题高血压危象低血糖的处理嗜铬细胞瘤切除术的麻醉中常见的并发症及处理

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内分泌病人手术的麻醉 anaesthesia of endocrinosis

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