风湿性疾病 总论.

Presentation on theme: "风湿性疾病 总论."— Presentation transcript:

1 风湿性疾病 总论

2 风湿性疾病 是泛指影响骨、关节及其周围软组织，如肌肉、滑膜、肌腱、筋膜、神经等的一组疾病。

3 病因 感染性 免疫性 代谢性 内分泌性 退行性 环境性 遗传性 肿瘤性

4

5 病理特点 炎症性反应 非炎症性反应

6

7 特异性检查 关节镜和关节液 自身抗体 补体 病理

8 自身抗体 抗核抗体（抗DNA、抗组蛋白、抗非组蛋白、抗核仁抗体） 类风湿因子 抗中性粒细胞胞浆抗体 抗磷脂抗体 抗角蛋白抗体

9 影像学检查 X线 CT MRA 血管造影

10 治疗 非甾体抗炎药 糖皮质激素 改变病情抗风湿药 辅助治疗

11 类风湿关节炎 （Rheumatoid Arthritis，RA)

12 讲授目的和要求 1、掌握RA的临床表现、诊断和鉴别诊断 掌握RA的治疗 2、熟悉RA的病理改变和实验室检查 3、了解RA的病因、发病机制

13 概 述 RA是一个累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫病。主要表现为慢性、对称性、进行性多关节炎
关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、骨和肌腱等，导致关节破坏，最终关节畸形和功能丧失 RA多见于中年女性，患病率:我国0.32%～0.36%，欧美为1% 60%～70%的RA患者在活动期血清中出现类风湿因子（rheumatoid factor, RF）

14 病 因 尚不完全清楚 （一）感染因子： 改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达 活化B细胞、T细胞和巨噬细胞，释放细胞因子
分子模拟(molecular mimicry) （二）遗传倾向 流行病学调查显示有一定的遗传倾向 易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被证明 与RA的发病、发展有关，即RA是一个多基因的疾病

15 发病机制 机体免疫功能异常 抗原（Ag）进入人体 Th细胞活化 分泌细胞因子等 B细胞活化 浆细胞 分泌RF和其他抗体，形成免疫复合物 关节炎等炎症病变 抗原（Ag） 滑膜的巨噬细胞活化，Th细胞浸润 IL-2、IFN-γ、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8增多 滑膜炎 滑膜细胞出现不正常凋亡过程

16 病 理 RA的基本病理改变滑膜炎（synovitis） 急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润 慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细
胞浸润，微血管新生，血管翳(pannus)形成 软骨和 骨破坏 关节外病变的病理改变血管炎（vasculitis）

17 临床表现 80%患者35～50岁发病，女:男=3:1 起病缓慢、隐匿，少数急剧 呈慢性病程、反复发作
一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等 关节炎特点：主要累及小关节，尤其是手的对称性多关节炎

18 关节表现 晨僵(morning stiffness) 持续时间较长，见于95%以上的患者，是病情活动指标之一
疼痛(pain)、压痛(tenderness) 对称性、持续性 关节肿胀(swelling) 因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起 关节畸形(joint deformity) 晚期，如关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸形等

19 梭形肿胀 天鹅颈样畸形 尺侧偏斜 峰谷畸形

20 特殊关节表现 颈椎受累  颈痛、活动受限，脊髓受压 肩、髋关节受累  局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀
颞颌关节受累  讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限

21 关节功能状态分级（美国风湿病学会） Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作 Ⅱ级：可进行一般的日常活动和某种职业工作， 但参与其他项目活动受限
Ⅲ级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业 工作或其他项目活动受限 Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限

22 关节外表现 1. 类风湿结节(rheumatoid nodules) 多位于关节隆突及受压部位的皮下，提示RA病情活动 2. 类风湿血管炎
可出现在任何系统 3. 肺损害 • 肺间质病变 • 肺结节样改变 • 胸膜炎 类 风 湿 皮 下 结 节

23 4.心脏损害 心包炎是最常见的心脏受累表现 5.胃肠道表现 上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤 6.肾损害 抗风湿药物可能引起肾损害；长期RA可并发淀粉样变性

24 7.神经病变 脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起 腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起 多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起 8.血液系统病变 贫血、白细胞减少、血小板增多或减少

25 Fetly综合征（Fetly syndrome）
RA伴有脾大、中性粒细胞减少等 干燥综合征（Sjögren’s syndrome, SS） 约30%～40%RA患者有继发性SS，表现为干燥性角结膜炎和口干燥征

26 实验室和其他检查 血常规(blood routine) 轻至中度贫血。活动期可有血小板增高
红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR) 观察疾病活动性和严重性的指标 C反应蛋白(C reactive protein,CRP)

27 自身抗体检查 类风湿因子（rheumatoid facter,RF） 有IgM、1gG和IgA型
临床IgM型RF多见，见于约70％的患者，其滴度与RA的活动性和严重性呈比例 RF也见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤等 5％的正常人出现低滴度的RF

28 抗角蛋白抗体谱 抗角蛋白抗体(anti-keratin antibodies, AKA)
抗核周因子(anti-perinuclear factors,APF)抗体 抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(anti-filaggrin antibody,AFA) 抗环瓜氨酸肽抗体 (anti-cyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP) 上述各抗体对RA的敏感性较RF低，特异性90％，较RF高，有助于RA的早期诊断

29 RA相关的自身抗体 名称 阳性率（%） 特异性（%） RF 60～70 86 AKA 44～73 90 APF 48～66 92
名称 阳性率（%） 特异性（%） RF ～ AKA ～ APF ～ AFA ～ anti-CCP ～

30 其他免疫学检查 免疫复合物 (immunocomplex, IC)
70％患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和RF阳性的RA患者 补体(complement, C) 急性期和活动期，患者血清补体升高；伴有血管炎者可出现低补体血症

31 其他辅助检查 关节滑液(synovial fluid) • 正常膝关节腔滑液不超过3.5ml； 关节有炎症时滑液增多
• 正常滑液中WBC 200×106/L，粘度高； 关节炎滑液WBC (2000～75000)×106/L， 中性粒细胞占优势，粘度差 类风湿结节的活检 呈血管炎改变

32 影像学检查 关节X线检查 — 关节病变的分期 I 期 关节端的骨质疏松； II期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄；
Ⅲ期 关节面出现虫凿样破坏性改变； Ⅳ期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直 CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏 MRI：可以显示关节软组织早期病变 ECT：可显示全身骨骼及关节情况

33 关节影像 X线 ECT

34 诊断标准 美国风湿病学会于1987年修订的RA分类标准 一些早期或不典型的患者，需结合RA临床特点，
结合抗角蛋白抗体谱等辅助检查进行综合分析

35 RA分类标准 （美国风湿病学会1987年） ① 晨僵持续1小时(每天)，病程至少6周； ② 有3个或3个以上的关节肿，至少6周；
③ 腕、掌指、近端指关节肿，至少6周； ④ 对称性关节肿，至少6周； ⑤ 有皮下结节； ⑥ 手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)； ⑦ 血清RF含量升高 满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RA

36 鉴别诊断 强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS) 银屑病关节炎(psoriatic arthritis，PA)
骨关节炎(osteoarthritis，OA) 痛风(gout) 结缔组织病所致的关节炎,如SS、系统性红斑狼疮（SLE） 其他病因的关节炎:风湿性关节炎，反应性关节炎等

37 治 疗 目的 ① 减轻关节肿痛和关节外的症状 ② 控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏， 保持受累关节的功能 ③ 促进已破坏的关节骨的修复
措施：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要 早期诊断、早期治疗是RA治疗的关键

38 一般性治疗 休息 急性期关节制动 恢复期关节功能锻炼 心理康复治疗

39 药物治疗 (一) 非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs )
作用机制：通过抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。COX有两种同功酶 (COX-1，COX-2) 不能更改病程和预防关节破坏 不良反应：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等 注意事项：剂量个体化， 只有在一种NSAIDs足量使用1—2周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种NSAIDs。老年人宜选择半衰期短的NSAIDs

40

41 （二）改变病情抗风湿药 (disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs)
DMARDs具有改善和延缓病情进展作用，较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药 RA一经诊断即开始DMARDs治疗。首选甲氨蝶呤（MTX），并 将其作为联合治疗的基本药物。如患者对MTX不能耐受，可改来氟米特或其他DMARDs

42 常用于RA的DMARDs 毒性反应 起效时 常用剂 给药 药物 间 ( 个月 ) 量 ( mg ) 途径 1 - 2 7.5 ~ 15 口服
胃肠道症状、口腔炎、皮疹、 甲氨蝶呤 每周 肌注 脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒 静注 性，肺间质变（罕见但严重， 可能危及生命） 柳氮磺吡啶 啶 1 - 2 1000 口服 皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道 2~3 次 / 不耐受。 日 对磺胺过敏者不宜服用 来氟米特 1 - 2 10~20 口服 腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升 1 次 / 日 高，脱发、皮疹 氯喹 2 - 4 250 口服 头晕、头痛、皮疹、 视网膜毒 1 次 / 日 性、心肌损害，禁用于窦房结 功能不全，传导阻滞者

43 常用于 RA 的 DMARDs 起效 常用剂量 给药 药物 时间 ( mg ) 途径 毒性反应 ( 个月 ) 羟氯喹 2 - 4 200
口服 偶有皮疹、腹泻，罕有视网 1~2 次 / 日 膜毒性，禁用于窦房结功能 不全，传导阻滞者 金诺芬 4 - 6 3 口服 可有口腔炎、皮疹、骨髓抑 1 ~2 次 / 日 制、血小板减少、蛋白尿， 但发生率低，腹泻常见。 硫唑嘌呤 2 - 3 50 ~ 150 口服 骨髓抑制、偶有肝毒性、早 1 次 / 日 期流感样症状（如发热、胃 肠道症状、肝功能异常） 青霉胺 3 - 6 250~750 口 服 皮疹、口腔炎、味觉障碍、 1 次 / 日 蛋白尿、骨髓抑制、偶有严 重自身免疫病

44 （三）糖皮质激素(glucocorticoid,GC)
强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善关节功能。在DMARDs起效前发挥“桥梁”作用 适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者 GC治疗RA的原则：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用 不良反应：向心性肥胖，痤疮，并发或加重感染，高血压，高血糖，精神症状等

45 （四）植物药 1、雷公藤 雷公藤多甙 10mg～20mg, tid, 饭后服 不良反应：性腺抑制、胃肠道反应、骨髓抑制、可逆性肝酶升高
2、白勺总甙 白勺总甙 600mg， bid-tid 不良反应：大便次数增多，轻度纳差等

46 1、生物制剂，如抗肿瘤坏死因子-α（TNF-α）
其他治疗 1、生物制剂，如抗肿瘤坏死因子-α（TNF-α） （1） infliximab 是TNF-α的单克隆抗体 （2）etanercept 是重组的人可溶性TNF-α受体融合蛋白 2、自体外周血干细胞移植

47 外科疗法 滑膜切除术 人工关节置换术 关节融合术 其他软组织手术

48 预 后 多数RA患者病程迁延，头2～3年的致残率较高 持续高滴度RF阳性、ESR增快、关节外表现者提示预后差 影响预后的因素
①疾病的自然病程规律 ②治疗的早晚和治疗方案的合理性 常见死亡原因 内脏血管炎、感染、淀粉样变性等

49 复习思考题 1、RA有哪些临床表现？ 2、如何诊断类风湿关节炎？ 3、试述RA的治疗。 4、影响RA预后的因素有哪些？