五官影像诊断学 中国医科大学第二临床学院放射科 刘兆玉.

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1 五官影像诊断学 中国医科大学第二临床学院放射科 刘兆玉

2 眼和眼眶 解剖及影像基础 软组织 眼球 视神经 眼外肌 球后其它组织

3 1. 眼球：左右对称，呈球型，直径24mm 眼球壁和晶体：CT值+35~+80Hu高密度浓白影 眼外肌和视神经：+12~+30Hu中密度灰白影 玻璃体：-25~+5Hu低密度灰白影 球后脂肪：-50Hu无密度黑色影

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5 2. 视神经：呈弯曲状 视神经粗约3~4mm 双侧对称 视神经三层鞘膜与三层脑膜相连

6 3. 眼外肌 四条直肌（上、下、内、外） 两条斜肌（上、下） 提上睑肌 均是横纹肌 下斜肌起于内下眶壁外 余均起于秦氏肌腱环（ Zinn’s ring）

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9 眶 骨 外观上以视神经为中心，呈四面椎形 上壁：额骨水平板及蝶骨小翼组成， 前外上方有一凹陷----泪腺窝1×2cm大小 下壁：上颌骨眶面，颧骨眶面及腭骨眶突构成 内侧壁：上颌骨额突、泪骨、筛骨眶板、蝶骨 体。内侧壁前部----泪囊窝 外侧壁：颧骨、蝶骨大翼

10 眶上裂：蝶骨大小翼之间狭长，三角形裂隙 动眼 滑车 外展 三叉神经第一支 眼静脉 肌维内外间隙：四条直肌起于秦氏肌腱环， 止于球壁，将椎形眶腔分为 内、外两部分

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12 检查方法 眼眶正侧位像：主要观察眶内容物及钙化 视神经孔像：左右对称，直径5mm左右两侧相 差1mm有临床意义
横断面及冠状面 增强CT扫描：鉴别眶部软组织病变性质 三维CT重建：眼眶部骨折的最佳方法 眼球MRI检查：脉络膜和网膜在T1WI中显示比 玻璃体稍高的信号，清晰可见

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14 炎性假瘤 临床 原因不明的眼眶内软组织的非特异性炎症 发病年龄10~60岁，中年男性多见 以突眼、疼痛、复视，运动障碍
经抗生素及皮质激素治疗有效

15 CT检查根据病变部位及受累范围分四型 泪腺型：弥漫性增大，密度均匀，眶窝一 般不大。骨质无破坏。 眼外肌型：内外上下直肌由多到少顺序发 生，肌腱附着处眼环可有增厚 模糊，少部分病例仅肌腹肿大， 肌腱正常

16 外均可发生。边界不清晰的规则 或不规则肿块。
弥漫型：病变广泛，眼球壁、泪腺、眼外 肌、视神经及球后脂肪，形成所谓“冰冻眼眶”

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19 炎性假瘤的鉴别诊断 泪腺型----泪腺肿瘤 眼外肌型----Grave’s病 肿块型----眶内肿瘤 弥漫型----眶内神经纤维瘤、血管瘤

20 眶内肿瘤 根据解剖特点眼眶有四个间隙，各间隙的病变各有特点： 介于巩膜和球筋膜下间隙：球内肿瘤、视神经脑膜瘤
眼外肌及肌间膜围成----肌锥内间隙：视神经胶质瘤、脑膜瘤、血管瘤 直肌与眶骨膜间----肌锥外间隙：泪腺肿瘤、炎性假瘤、淋巴瘤 眶骨膜下的病变：表皮样或皮样囊肿、骨源性肿瘤

21 视网膜母细胞瘤(Retionblastoma)
视网膜核层起源的胚胎性恶性肿瘤，具有 先天性和遗传倾向，绝大多数在3岁以下或 新生儿 • 眼眶内显示细小钙化斑点或斑块，可确定 诊断，约95%有钙化 • CT见球后壁有肿块突向玻璃体。有时肿块 较大可占据整个眼球 • 视神经可受累增粗，视神经孔开大，表示 病变向颅内蔓延

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23 泪腺肿瘤(Tumor of lacrimal gland)
眶内肌锥外间隙最常见的肿瘤，半数以上为混合瘤，混合瘤中约80%良性，20%恶性 泪腺区限局或弥漫增大呈软组织肿块型，边界清楚 泪腺窝处骨质可受压，骨吸收或变形，亦可呈虫蚀状破坏 肿块有轻度强化

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25 皮样囊肿及表皮样囊肿 （Dermoid and Epidermoid Cyst）
纤维组织囊壁，内含皮脂腺样油质和角化物，如有毛发称皮样囊肿 好发于眶骨膜的各个骨缝中，及眉弓外下眶缘处 表现为表面光滑，囊壁均匀的肿块，肿块内密度均低 可显示骨缝增宽或骨缺损

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28 血管瘤（Cavernous Hemangioma）
绝大部分肿块呈圆形或椭圆形，位于肌锥内间隙 肿块呈不均匀质略高密度，典型者有明显强化 若肿块内出现圆形小钙化斑块（静脉石）可定性诊断 少数形态不整，边缘不锐利，位于肌锥内外间隙，可轻度强化

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31 原发眼眶脑膜瘤 (Optic Meningioma)
球后肌锥内圆形或椭圆形高密度肿块，边缘光滑锐利 肿块有异常对比强化 典型者CT见到细小砂粒状钙化 可单独侵犯视神经形成典型的双轨征或电车轨道征(Tram Track Sign)

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33 神经鞘瘤（Neurilemoma） 起源于颅神经鞘膜细胞的良性肿瘤 大多位于肌锥内间隙呈圆形或椭圆形并有较厚的包膜
肿块中等密度，伴有囊变区，多发囊变区是此瘤的典型表现 可有轻中度强化

34 黑色素瘤（Melanoma） 成年人发病的恶性肿瘤 多起源于脉络膜，亦可发生于虹膜、睫状体 球内软组织肿块，多有强化，钙化可有可无
MRI可定性诊断

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38 鼻和鼻窦 鼻腔 上壁（顶）:前部与鼻梁平行，中部是筛板 下壁（底）:硬腭、上颌骨腭突、腭骨水平板 内壁：鼻中隔，筛骨垂直板和梨骨构成
外壁：三个贝壳状突起，游离缘卷曲或垂直， 称上、中、下鼻甲 从上向下依次增大1/3，各自下方的间 隙称上中下鼻道

39 鼻 窦 颅骨和面骨内的含气空腔----鼻窦共四对 依所在位置命名：额窦、蝶窦、筛窦、上颌窦 依据开口部位不同： 前组鼻窦：额窦、上颌窦和前组筛窦 开口于中鼻道 后组鼻窦：蝶窦和后组筛窦 开口于上鼻道

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41 检查方法 鼻骨侧位像----诊断鼻骨骨折 鼻骨轴位像----观察两侧鼻骨 克瓦氏位像----观察鼻窦 CT检查----冠状位CT
MR检查----炎症或肿瘤

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43 化脓性鼻窦炎 (Supprative Sinusitis)
急性期表现为窦腔内云雾状改变 慢性期窦壁增厚，窦腔变小，甚至消失 可形成粘膜囊肿和息肉 窦壁骨质受压变薄，骨质吸收，若窦壁骨质破坏应考虑恶变的可能

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48 内翻乳头状瘤（Ivertingapilloma）
起自鼻和鼻窦粘膜常累及一侧筛窦和上颌窦，切除易复发，有5%~15%可恶变 鼻腔及受累一侧筛窦上颌窦内软组织密度影，窦腔可扩大 窦壁受压变薄，亦可有窦壁骨质破坏，应考虑恶变可能 增强一般无强化

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50 上颌窦恶性肿瘤 大多为鳞癌，其次腺癌、乳头状癌、淋巴上皮癌 上颌窦内见到软组织肿块影，可突向窦腔外，有时肿块中有残存骨片
窦壁骨质呈侵蚀性破坏----诊断主要依据 一般强化不明显 MRI可显示肿块长T1，长T2信号

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52 其它肿瘤 骨瘤 神经鞘瘤 脑膜瘤 巨细胞瘤 骨纤维异常增殖症 牙源性肿瘤

53 咽 部 咽部应用解剖 上起颅底，下达第六颈椎平面，长约12cm 鼻咽：颅底至软腭下缘 口咽：软腭至舌骨水平面 喉咽：舌骨水平面至环状软骨下缘

54 鼻 咽 顶壁：由蝶骨体和枕骨底部构成 前壁：通后鼻孔
鼻 咽 顶壁：由蝶骨体和枕骨底部构成 前壁：通后鼻孔 后壁：与第1、2颈椎相对 • 在顶壁与后壁交界处，有淋巴组织团块--腺样体 • 鼻咽两侧壁有咽鼓管开口----咽口 • 恰在下鼻甲后缘后方约1cm处 • 咽口后上方的钩状隆起----咽鼓管隆起或圆枕， 圆枕后方隆起的粘膜皱襞称咽鼓管皱襞。 • 在该皱襞与圆枕的后方有深陷的隐窝----咽隐窝

55 口咽： 后壁以椎前软组织与第2、3颈椎相对 • 两侧壁前方皱襞----舌腭弓 后方皱襞----咽腭弓 • 两弓之间为扁桃体隐窝
喉咽： 前壁为喉后面，自上而下为会厌喉面、喉口，与喉室相通 会厌前方左右各一个会厌溪

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58 检查方法 鼻咽侧位像 颅底位像 茎突摄影 鼻咽部CT轴位扫描，冠状位扫描 MRI扫描

59 鼻咽侧位像 鼻咽侧位像鼻咽顶部和咽后壁的软组织厚度 成人顶壁2~4mm 5岁以下＜8mm 成人＜ 5mm

60 腺样体肥大（Adenoidegetation）
腺样体自幼年逐渐增大，10岁以后开始萎缩 鼻咽侧位像见鼻咽顶后壁软组织广泛或限局性肿胀，增厚 表面光滑，清楚 相应部位鼻咽腔变窄。局部骨质无破坏

61 鼻咽血管纤维瘤 多以男性青少年10~25岁多见，反复大量出血为临床首发症状 鼻咽顶后壁为界限清楚的软组织肿块可压迫邻近组织
邻近骨质可有吸收或压迫性破坏 有明显增强效应，MRI具有长T1长T2信号

62 鼻咽癌 大多于40~60岁发病，男多于女，血涕是最常见的早期症状
CT扫描早期一侧咽隐窝消失，变平，两侧咽腔不对称，严重时咽腔狭窄，咽旁间隙及颈动脉间隙变窄或消失 病变部位见到软组织肿块影，边界不清楚，呈浸润性生长。局部骨质可有破坏 MRI长T1，长T2信号，增强中度强化。对放疗敏感

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64 耳 部 颞骨 鳞部：内外两面 内面：脑回压迹(颞中)和脑膜中动脉 外面：颞突、颞颌关节窝 鼓部：呈“U”字形鼓板，构成外耳道鼓部的 前壁、下壁和部分后壁 乳突部：位于鳞部后下方，内面有乙状窦 岩部：位于枕骨与蝶骨之间，呈三角锥形

65 岩嵴与乙状沟前缘相交处的三角区称----窦硬膜角。此区有乳突窦和内耳结构
内耳道骨管：长约10~13mm 内含面神经，听神经及迷路血管

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67 耳 外耳 中耳 内耳 外耳：耳廓与外耳道构成 成人外耳道长2.5cm 外1/3软骨性，内2/3为骨性 中耳：鼓室、咽鼓管、乳突窦和乳突气房

68 鼓 室 上下径15mm，前后径13mm 以骨性外道上、下缘为界分上、中、下三部 高于外耳道上壁部分为上鼓室6mm横径
鼓 室 上下径15mm，前后径13mm 以骨性外道上、下缘为界分上、中、下三部 高于外耳道上壁部分为上鼓室6mm横径 低于外耳道下壁部分为下鼓室4mm横径 两者之间的部分为中鼓室2mm横径 鼓室内有：听骨链、锤骨、砧骨、镫骨 前方：咽鼓管 后方：通过乳突与乳突气房相通

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71 乳突气房 气化型 板障型 硬化型 混合型 外半规管：水平走行 内耳 上半规管：垂直于岩骨长轴 后半规管；岩骨长轴平行

72 检查方法 常规X线片检查 许氏位像：乳突25度侧位 麦氏位像：乳突双25度轴位 冠状面CT及横断面CT、三维重建CT
MRI检查：听神经病变或肉芽形成时

73 正常表现的几个问题 正常乙状窦前缘与外耳道后壁的距离为10~14mm。若此距离小于10mm，应视为乙状窦前位变异
两侧颈静脉孔大小，多不对称，可相差两倍以上，若无骨质破坏或相应临床症状，属正常变异

74 慢性化脓性中耳炎 Chroinc Suppurative Otitis Media
根据病变表现不同分为 : 单纯型 肉芽型 胆脂瘤型

75 单纯型 病菌多由咽鼓管或已穿孔的鼓膜反复进入鼓室而引发粘膜增厚 表现为乳突及其周围气房消失 骨质可增生密度增加
CT扫描可见到听小骨不同程度破坏，但无骨质明显破坏区

76 肉芽型 多见小儿，常限局性累及听小骨及乳突窦周围骨质，同时有肉芽组织或息肉形成
常局限于上鼓室或乳突窦入口处边缘模糊的破坏区，局部密度可减低或增加 CT增强可有强化 MRI长T1长T2信号

77 胆脂瘤型 一般认为是外耳道上皮经鼓膜穿孔长入鼓室，由于上皮脱落角化物质，胆固醇结晶，鳞状上皮包裹而形成的占位病变，并非真性肿瘤
可使鼓窦或鼓室开大，局限性的透光区，可在乳突蜂房内形成圆形或椭圆形透光区，边缘硬化，光滑 绝大多数伴有慢性乳突炎改变 CT扫描胆脂瘤呈软组织密度，一般无强化

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79 谢谢观看