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泌尿外科见习 上海第二医科大学附属仁济医院 吕坚伟 2005.03.01
泌尿外科见习 上海第二医科大学附属仁济医院 吕坚伟
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提要 一、良性前列腺增生症（BPH） 二、尿石症 三、泌尿系肿瘤 四、泌尿系统影像检查及膀胱镜 五、情景模拟
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一、良性前列腺增生症（BPH） 良性前列腺增生症 （BPH，benign prostatic hypertrophy）
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前列腺的正常解剖
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前列腺的侧面解剖图
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BPH的临床症状 尿频，排尿次数增加 夜尿频繁 尿急，不能憋尿 排尿不完全 (尿不尽感) 排尿间断，尿流细弱 开始排尿时间延迟 尿失禁
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BPH的并发症 如果不及时治疗或治疗不恰当，可能导致： 急性尿潴留 血尿 泌尿道感染 膀胱憩室、结石 痔疮、脱肛 疝气 肾积水 肾功能衰竭
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BPH的诊断 凡50岁以上男性病人，有排尿障碍病史首先考虑前列腺肥大之可能。 （一）临床表现 （二）一般体检
检查腹部：注意有无胀大之膀胱，前列腺增生患者，膀胱内如有大量残余尿，触诊时常可触及胀大之膀胱；但有时病史较长，膀胱处于长期慢性尿潴留状态，胀大之膀胱质地软瘫不易触察，可用叩诊法，以判明之。
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（三）直肠指检 直肠指诊是诊断前列腺增生症的重要步骤，阳性发现为前列腺体肿大、突起、中央沟消失，两侧边缘增宽，质韧而表面光滑。
如单纯中叶增生时，腺体向膀胱内突出，肛指检查可完全无从触知。检查时还应注意肛门括约肌之功能，有助于与神经病原性膀胱排尿障碍相鉴别。 前列腺大小分度 正常 —— 栗子大小 Ⅰ度 —— 鸡蛋大小 Ⅱ度 —— 鸭蛋大小 Ⅲ度 —— 鹅蛋大小
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（四）膀胱镜检查： 膀胱镜检查能直接观察前列腺各叶的增生情况，并可了解膀胱内有无其他病变，如肿瘤、结石、憩室等，从而决定手术治疗的方式。 操作时必须谨慎，务求轻巧，切勿粗暴。 （五）残余尿的侧定： 膀胱残余尿的多少反映膀胱代偿衰竭的严重程度，因而这是重要的诊断步骤之一，也是决定手术治疗的因素之一。 测定方法有 ① B型超声测定法（最常用） ② 排尿后导尿法（最准确） ③ 膀胱造影法
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（六）B型超声检查： 可测定前列腺的大小、包括横径、前后径与上下径；还可发现膀胱内的并发症（结石、憩室、肿瘤等）。前列腺体积计算 。 （七）静脉肾盂造影 1、弧形压迹 2、膀胱壁毛糙 3、输尿管开口鱼钩样改变 4、输尿管扩张，肾积水 （八）尿动力学检查 （九）其他（尿常规、肾功能等）
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BPH的治疗 等待观察 药物治疗 1．激素治疗—— 5α还原酶抑制剂 （保列治 5mg/片） 2．α肾上腺素能受体阻滞剂
（哈乐 2mg/片或马沙尼2mg/片） 3. 植物制剂 —— （舍尼通 0.375/片）
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手术治疗 手术治疗的指征： 明显的排尿困难主诉、曾有尿潴留病史、尿流率小于10ml/秒、残余尿大于50ml、反复的血尿和感染、并发疝气、膀胱结石、肿瘤、肾积水、肾功能下降等。
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手术治疗的方法 1、耻骨上前列腺摘除术 2、耻骨后前列腺摘除术 （Millin’s术） 3、经尿道前列腺切除术 （TUR-P术）
4、经会阴前列腺摘除术
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TURP 近年来随着器械和技术的进步，采用经尿道前列腺摘除术愈益广泛。此法具有痛苦小、损伤少及恢复快等优点。
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其他治疗方法 注射疗法、冷冻治疗、微波和射频治疗、激光治疗、气囊扩张术、镍钛形状记忆合金螺旋管支架治疗等。
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二、尿石症
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肾及输尿管结石 一、临床表现 疼痛 ：大部分患者出现腰痛或腹部疼痛。 血尿 ：由于结石直接损伤肾和输尿管的粘膜，常在
剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿。 脓尿：肾和输尿管结石并发感染时尿中出现脓细胞， 临床可出现高热、腰痛。 其它：肾积水、无尿、胃肠道症状等。
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病史和体检：病史中多有典型的肾绞痛和血尿，或
二、 诊断 病史和体检：病史中多有典型的肾绞痛和血尿，或 曾从尿道排出过结石。查体可发现患侧肾区有 叩击痛，并发感染、积水时叩击痛更为明显， 肾积水较重者可触及肿大的肾脏 化验检查：尿常规、血常规、血尿钙磷值、尿酸值 的测定等。
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X线检查： X线检查是诊断肾及输尿管结石的重要方
辅以排泄性或逆行性肾盂输尿管造影，可确定结 石的部位、有无梗阻及梗阻程度、对侧肾功能是 否良好、区别来自尿路以外的钙化阴影、排除上 尿路的其它病变、确定治疗方案以及治疗后结石 部位、大小及数目的对比等都有重要价值。密度 低或透光结石，加以输尿管逆行造影，结石则显 示更为清晰。 其它检查： B超、 CT、同位素肾图。
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三、治疗 肾及输尿管结石的治疗要根据结石大小、部位、数目、形状、一侧或两侧，有无尿流梗阻、伴发感染、肾功能受损程度、全身情况以及治疗条件等进行具体分析，全面考虑。 肾绞痛的处理 解痉、镇静、镇痛 非手术疗法 体外冲击波碎石 和输尿管镜下激光碎石 手术疗法
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双侧上尿路结石处理原则： 原则上对双侧肾结石先取手术简便安全的一侧； 一侧肾结石，另一侧输尿管结石，先取输尿管结 石； 双侧输尿管结石先取肾积水严重的一侧。 对有严重梗阻、全身虚弱不宜行较复杂的取石手 术者，可先行肾造瘘。
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膀胱结石 一、临床表现： 主要表现为尿路刺激症状，如尿频、尿急和终未性排尿疼痛，尿流突然中断伴剧烈疼痛且放射至会阴部或阴茎头，改变体位后又能继续排尿或重复出现尿流中断。患儿每当排尿时啼哭不止，用手牵拉阴茎，结石损伤膀胱粘膜可引起终未血尿，合并感染时出现脓尿。
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二、诊断： 膀胱区摄X线平片多能显示结石阴影，B超检查可探及膀胱内结石声影，膀胱镜检查可以确定有无结石、结石大小、形状、数目，而且还能发现X线透光的阴性结石以及其它病变，如膀胱炎，前列腺增生、膀胱憩室等。
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三、治疗 小的结石可经尿道自行排出，较大结石不能自行排出者可行膀胱内碎石术。碎石方法有碎石钳碎石、激光碎石及体外冲击波碎石。较大结石且无碎石设备者可行耻骨上膀胱切开取石术，对合并有膀胱感染者，应同时积极治疗炎症。
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尿道结石 一、临床表现： 主要症状有尿痛和排尿困难。排尿时出现疼痛，前尿道结石疼痛局限在结石停留处，后尿道结石疼痛可放散至阴茎头或会阴部。尿道结石常阻塞尿道引起排尿困难，尿线变细、滴沥、甚至急性尿潴留。
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二、诊断 后尿道结石可经直肠指检触及，前尿道结石可直接沿尿道体表处扪及，用尿道探条经尿道探查时可有摩擦音及碰击感。X线平片可明确结石部位、大小及数目。尿道造影更能明确结石与尿道的关系。
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三、治疗 前尿道结石可在麻醉下于结石近侧压紧尿道，从尿道外口注入液体石腊，用钩针或镊子取出，如不能取出，用金属探条将结石推回到尿道球部，行尿道切开取石。 后尿道结石需在麻醉下用金属探条将结石推回膀胱，再按膀胱结石处理。 尿道结石合并尿道及尿道周围感染时，应先行膀胱造瘘，尿流改道，待感染控制后再行尿道内取石术。
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三、泌尿系统肿瘤
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肾癌 一、临床表现 肾癌早期无明显临床表现 血尿 肿块 疼痛 其它
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二、诊断 B型超声检查 CT扫描 静脉肾盂造影（KUB+IVP) 磁共振（MRI） 肾动脉造影及栓塞 实验室检查
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三、治疗 手术治疗：肾癌一经确诊，应尽早行肾切除。手术时尽快阻断肾蒂血管，避免肿瘤细胞扩散。肾切除同时，尚应切除肾周脂肪、筋膜组织及淋巴结。 放疗：放射对肾癌的治疗作用尚无定论，目前放疗对肾癌病人主要用于：①术前放疗缩小肿瘤体积； ②癌肿已扩展到邻近器官或肿瘤切除不彻底的病例； ③晚期肾癌，不能手术切除，放疗可减轻疼痛、血尿及肿瘤毒性症状。 化疗：化疗对肾细胞癌的效果较差。 激素治疗：黄体酮、睾丸酮对转移性肾癌能起到缓解病情的作用。 免疫治疗：卡介苗、转移因子、免疫RNA、干扰素、白介素等对预防复发或缓解病情发展有一定用处。
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肾盂癌 本病多数为移行细胞癌，临床所见移行细胞癌可在任何被覆有移行上皮的尿路部位先后或同时出现，因此，在诊断及处理上应视为一个整体，不能孤立地对待某一局部的移行细胞癌。 一、临床表现 约有70～90%的病人临床表现早期最重要的症状为无痛性肉眼血尿，少数病人因肿瘤阻塞肾盂输尿管交界处后可引起腰部不适、隐痛及胀痛，偶可因凝血块或肿瘤脱落物引起肾绞痛。晚期病人出现贫血及恶病质。
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二、诊断 本病诊断方法基本同肾癌，膀胱镜检查可见患侧输尿管口喷血，尿液细胞学检查可见肿瘤细胞。B超、CT检查可见肾盂实质占位性病变，静脉肾盂造影或逆行肾盂造影可见肾盂或肾盏内有不规则的充盈缺损。 三、治疗 肾盂癌的治疗仍以手术为主，切除病肾及全段输尿管包括输尿管开口旁的部分膀胱，以防止残留的输尿管内再发生肿瘤。由于癌细胞的分化和基底的浸润程度差异较大，预后亦很悬殊。分化良好，无浸润的肾盂肿瘤，手术后5年生存率在60%以上，但肾盂癌手术后生存率一般低于肾癌。
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膀胱肿瘤 膀胱肿瘤大多来源于上皮细胞，占95%以上，而其中90%以上为移行细胞癌，鳞状细胞癌和腺癌较少见，但恶性程度远较移行细胞癌为高。
一、临床表现 血尿 膀胱刺激症状 其它（排尿困难肾积水腰骶部疼痛和下肢浮肿）
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二、诊断 病史 体检 B超 膀胱镜 CT KUB+IVP 脱落细胞学检查
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三、治疗 膀胱肿瘤治疗以手术切除为主。 （一）手术治疗 1．电灼或电切法
（一）手术治疗 1．电灼或电切法 2．肿瘤及膀胱部分切除术（切缘距肿瘤不少于2公分，肿瘤若邻近输尿管口则一并切除，另行输尿管膀胱移植术）。 3．膀胱全切术 （二）非手术治疗 1．放射治疗：对肿瘤切除后预防复发及晚期癌肿控制病情发展有一定帮助。 2．化疗：化疗分全身化疗和局部化疗两种，局部化疗目前较普遍的化疗用药还是多经膀胱内灌注。灌注药物有丝裂霉素、噻替派、喜树硷、5-氟尿嘧啶、表阿霉素、顺铂等均有所用。 3．免疫治疗：卡介苗膀胱内灌注对预防肿瘤复发有明显疗效，据报道，干扰素、白介素等全身应用及膀胱内灌注对预防肿瘤术后复发亦有较好作用。 4．其它：如激光、血卟啉、射频、热水加压、枯矾液注射等等，临率效疗不一。
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泌尿系x光读片
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KUB+IVP 什么叫KUB+IVP？ 造影剂的分类 它是泌尿生殖系疾病的重要诊断手段，检查前需进行肠道准备。
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适应症 禁忌症 绝对禁忌症—— 碘过敏 相对禁忌症—— 1、过敏体质 2、妊娠 3、甲亢 4、高血压 5、急性尿路感染 6、急性肾功能衰竭
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KUB+IVP的检查方法 造影剂的剂量 一般常规用量为40-60ml的复方泛影葡胺或安其格那芬，静脉注射或点滴。 检查前一定要做碘过敏试验。
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病人准备 肠道准备（造影前服用缓泻剂） 术前早晨禁食，尽量少饮水 测血压 注射造影剂前让患者排空尿液
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具体方法 患者平卧位，给于腹部压迫（让含造影剂的尿液较长时间留存于肾盂、肾盏内），注入造影剂，分别于5、15、25、45分钟摄片，最后嘱患者站立位再摄片。 根据不同的情况可行延迟摄片。
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KUB+IVP在各疾病中的意义 前列腺增生 输尿管结石 肾脏肿瘤（包括肾盂肿瘤） 膀胱肿瘤
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正常KUB+IVP片
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前列腺增生致膀胱形成小粱小室
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肾 积 水
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肾 结 石
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肾脏铸形结石
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输 尿 管 结 石
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右输尿管下段阴性结石
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膀 胱 结 石
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尿 道 结 石
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肾 癌 C T MRI
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肾肿块致肾盏受压变形
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肾 盂 癌 B超 CT KUB+IVP
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输 尿 管 癌
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膀 胱 癌 B 超 C T KUB+IVP
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膀胱肿瘤形成“充盈缺损”
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膀 胱 镜
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这是什么？ 世界第一台用蜡烛照明的膀胱镜 (1804年，Phlip Bozzini)
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泌尿内腔镜的发展 1879年的膀胱镜 特点： 1. 光源内移 2. 使用直角 棱镜光学系统
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泌尿内腔镜的进一步完善 膀胱镜插管装置 膀胱镜可行输尿管插管
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膀胱镜的构造 主要有硬性镜及可弯性（软性）镜 光源 观察镜 操作部分
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膀胱镜的构成 镜鞘： F16~F26， 可与尿道镜通用 闭孔器：填塞镜鞘前端，避免损伤尿道 观察镜：0~120°，多用30 ° 和70 °镜
操作器：与观察镜组成一体，既可观察又可操作。操作通道可插放两个输尿管导管。
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膀胱尿道镜附件 异物钳 活检钳 高频电极 输尿管导管
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膀胱镜检查的适应症 常规检查、B超及X线等仍不能明确诊断的膀胱、尿道及上尿路疾病 了解泌尿系统外疾病对泌尿系统的影响
血尿原因及出血部位的确定 膀胱肿瘤部位、数目、大小及性质确定 膀胱异物、结石确诊及取出
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膀胱镜检查的禁忌症 尿道狭窄 膀胱容量过小 一星期内曾做过膀胱镜者 急性炎症期间原则上不做 全身出血性疾病
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谢谢！
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