病例二 杨X，男，21岁，某酒店餐饮部主任，因高热，食欲不振，腹部不适，乏力一周入院。

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1 病例二 杨X，男，21岁，某酒店餐饮部主任，因高热，食欲不振，腹部不适，乏力一周入院。
一周前开始发热，午后高达40～41℃，伴腹痛，腹胀便秘，无恶心、呕吐，不思饮食，全身乏力，曾作上感治疗，用药不祥。 入院检查：T:40.5℃,P:88次/分，R:28次/分，神清。表情淡漠，消瘦，重听；舌尖红、舌苔黄厚；右胸前皮肤有数个淡红色皮疹，压之退色。心肺未见异常，肝肋下1.5cm,剑突下2cm,质软有轻度触感，脾肋下2cm.（肝脾肿大） 血常规：WBC:3000 /mm3,中性占56％，淋巴占38﹪单核占6％，未见嗜酸性粒细胞，EC直计“0” ，入院时血培养阴性，肥达反应结果：TO 1:160,TH 1:80,PA 1:20,PB: 1:20, 入院厚再复查肥达反应，结果 TO 1:640 ,TH 1: ,PA 1:20 ,PB : 1:20.

2 1 本病最初的诊断是什么？依据是什么？ 该病例可诊断为由伤寒杆菌引起的肠热症 诊断依据：
1、高热，不适，乏力，右胸前皮肤有数个淡红色皮疹（玫瑰疹），肝脾肿大。 2、肥达反应 3、白细胞减少 （正常 成人4000~10000/ 4、未见嗜酸性粒细胞（感染伤寒的其中一种临床表现为嗜酸性粒细胞消失）

3 掌握伤寒极期的六大典型临床表现 伤寒极期的六大典型临床表现包括 ①持续发热 体温梯阶样上升到达高热以后，多呈稽留热型。如果没有进行有效的抗菌治疗，热程可持续2周以上；②神经系统中毒症状 由于内毒素的致热和毒性作用，患者表现为表情淡漠、呆滞、反应迟钝，耳鸣、重听或听力下降，严重患者可出现谵妄、颈项强直(虚性脑膜炎的表现)、甚至昏迷。儿童可出现抽搐；③相对缓脉 成年人常见。并发心肌炎时，相对缓脉不明显；④玫瑰疹 大约一半以上的患者，在病程7～14天可出现淡红色的小斑丘疹，称为玫瑰疹。直径2～4mm，压之褪色，多在10个以下，主要分布在胸、腹及肩背部，四肢罕见，一般在2～4天暗淡消失，可分批出现。有时可变成压之不褪色的小出血点。认为是伤寒杆菌栓塞毛细血管所致，有重要的临床诊断价值。出汗较多的患者，也可出现水晶形汗疹；⑤消化系统症状 大约半数患者可出现腹部隐痛，位于右下腹或弥漫性。便秘多见。仅有10％左右的患者出现腹泻，多为水样便。右下腹可有深压痛；⑥肝脾肿大 大多数患者有轻度的肝脾肿大。

4 肥达反应： 第一次 第七天 说明: 现症反应，第一次检查为早期，伤寒杆菌引起的。
TO 1:160（<1:80) TH 1:80(<1:160) PA1：20 PB1： （<1:80) 第七天 TO 1:640 (4倍） TH 1:640（>1:160，4倍以上) PA1:20 PB 1: （<1:80) 说明: 现症反应，第一次检查为早期，伤寒杆菌引起的。

5 2 本病的发病机制 当细菌被摄入并通过胃后，细菌经M细胞被巨噬细胞吞噬后，部分菌通过淋巴到达肠系膜淋巴结大量繁殖后，经胸导管进入血液引起第一次菌血症，菌随血流进入肝、脾、肾、胆囊等器官。病人出现发热、不适、全身疼痛等前驱症状。从病菌经口进入到疾病发作的时间与感染剂量有关。短则3d，长者则可达50d，通常潜伏期胃2w。病菌再上述器官繁殖后，再次入血造成第二次菌血症。在未经治疗病例，这时症状明显，体温先呈阶梯式上升，持续一周，然后高热（39～40℃）保持7～10d，同时出现相对缓脉，肝脾肿大，全身中毒症状明显，皮肤出现玫瑰诊，外周血白细胞明显下降。

6 为何血培养阴性？ 血培养：是本病确诊的依据。第7-10病日血培养阳性率可达90%，第3周降为30-40%，第4周常为阴性。故应在体温上升阶段，抗生素应用前作血培养，要提高阳性率。采血量不应少于5毫升。 可能原因： 1.采血量不足 2.曾作上感（上呼吸首感染）治疗，可能使用了抗生素。 3.采血送血及血培养的过程可能出现一些操作上的失误。 4.采血时期的影响（据检查结果可知处于第二次菌血症时期，第二至三周，阳性率降低）

7 应如何进行病原学检查？ 一、标本的采集和运送：正确的采集、运送和处理标本在一定程度上比病原微生物的鉴定更为重要，是诊断感染性疾病的关键步骤。但这一点常为临床医师所忽视。 （一）临床标本有关信息的收集和记录：临床标本应伴有化验单，包括病人的姓名、住院号、病历号、负责医师、标本来源和部位、要求检查项目、初步诊断，以及标本采集的日期、时间、实验室收到标本的日期、时间等。 （二）重要标本的采集方法：1．采集标本前局部应做好准备工作，标本必须直接采自病变部位。2．尽可能在合适时间采集标本。例如清晨的痰和尿液含菌量较多，故是采集的最佳时间。了解感染性疾病的自然过程，有助于决定采集何种标本及采集时间。必要的免疫学知识对解释血清学试验结果十分有用。3．应尽量采集足量的标本送实验室，如成人的血培养标本每次宜采集10ml以上。4．使用合适器械及运送容器，所有标本都应使用无菌容器；棉拭子常与运送培养基配合应用，但棉拭子不宜做厌氧菌培养。任何厌氧菌培养标本应做到在厌氧环境下运送。5．培养标本应尽可能在应用抗菌药物前采集，解释培养结果时也应考虑到抗菌药物应用史。6．对送检标本有特殊要求时，应在化验单上清楚表明，或直接与实验室联系。

8 （三）主要感染的标本的质量，比如血流感染。对于疑有各类血性感染的病人应在给予抗生素治疗前多次（至少3次）；如血性感染病原持续存在，可于24小时内每隔1小时采血1次，连续3次；如间歇存在，宜在寒战前30-60min和高热发作时采血，并在24-48小时内分别采血3次。成人每次采血不少于10ml，并可根据临床需要加送厌氧菌和真菌培养。 （四）标本的运送：1．及时 ：不同细菌对体外生存的环境要求及适应能力差异很大, 因此最好及时运送。2．保暖： 一般标本可冷藏保存送检, 但某些细菌对寒冷特别敏感, 如脑膜炎奈瑟氏菌, 需要在保暖条件下运送。3．防止干燥： 很多细菌对于干燥特别敏感, 各种拭子, 尤其是眼结膜炎类拭子极易干燥, 故在采取标本前, 宜用无菌盐水浸湿, 然后采集标本送检。

9 两次肥达反应说明什么？

10 肥达氏反应 [项目名称] 肥达氏反应 这项化验是检查患者是否被伤寒或副伤寒杆菌感染。 [别名] 伤寒杆菌凝集试验 [英文缩写] WR [参考值] 伤寒杆菌凝集价H<1：160，O<1：80； 副伤寒凝集价A<1：80，B<1：80，C<1：80

11 肥达反应： 第一次 第七天 说明: 现症反应，第一次检查为早期，伤寒杆菌引起的。
TO 1:160（<1:80) TH 1:80(<1:160) PA1：20 PB1： （<1:80) 第七天 TO 1:640 (4倍） TH 1:640（>1:160，4倍以上) PA1:20 PB 1: （<1:80) 说明: 现症反应，第一次检查为早期，伤寒杆菌引起的。

12 分析 肥达反应的TO升高可拟诊为伤寒类感染。
首先，第一次时TO高，TH不高，而七天后TO升高4倍，TH升高八倍，说明第一次检查时在早期（TO高，TH不高P172：O与H抗体的诊断意义），且为现症感染。 其次，PA，PB均未超过正常值，且无升高，故可认为不是副伤寒杆菌引起的。

13 本试验对伤寒副伤寒有辅助诊断意义。分析结果时，应注意以下诸点： (1)伤寒流行区
[临床意义] 本试验对伤寒副伤寒有辅助诊断意义。分析结果时，应注意以下诸点： (1)伤寒流行区 的健康人血中可能有低效价凝集抗体存在，当“ＴＯ”的效价＞１:８０、“ＴＨ”＞１:１６０时有诊断意义； (2)接种过伤寒疫苗者体内“ＴＨ”抗体可明显升高，因此单独出现“ＴＨ”效价增高无诊断意义； (3)无论伤寒或副伤寒甲或乙病人，血清中“ＴＯ”抗体效价均升高，故“ＴＯ”抗体效价增高时，只能拟诊为伤寒类感染，而不能区别伤寒或副伤寒； (4)伤寒杆菌与副伤寒杆菌甲、乙、丙４种的“Ｈ”抗原各不相同，所产生的“Ｈ”抗体各异，因此，当某种“Ｈ”抗体增高超过参考范围时，结合“ＴＯ”效价升高，则可诊断为伤寒或副伤寒中的某一种感染；

14 (5)Ｗｉｄａｌ反应必须动态观察，每周检查一次，如效价显著递升，诊断意义更大；
(6)约有（０．１０）１０％的伤寒病人始终不出现Ｗｉｄａｌ阳性反应，其中一部分是由于在发病早期已大量应用过氯酶素，有的是由于应用了免疫抑制剂（如肾上腺皮质激素），有的可能是轻型感染，个别人可能由于先天性体液免疫功能缺陷或老弱、婴儿免疫功能低下所致。 机体感染伤寒、副伤寒杆菌后会产生相应抗体，正常人因隐性感染或预防接种，血清中可含有一定量的抗体。一般当H≥1：160，O≥1：80，副伤寒凝集价≥1：80时，才有诊断意义。病程中应每周复查一次，如病人H与O的凝集价均高于参考值或较原凝集价升高4倍以上，则患伤寒的可能性很大。若H凝集价高而O低于正常值，则可能是以往预防接种疫苗的结果或非特异性回忆反应所致。

15 该患者除了做肥达反应，还可做何检查？

16 （一）常规检查 血白细胞大多为3×109/L～4×109/L，伴中性粒细胞减少和嗜酸粒细胞消失，后者随病情的好转逐渐回升。极期嗜酸粒细胞＞2%，绝对计数超过4×108/L者可基本除外伤寒。高热时可有轻度蛋白尿。粪便隐血试验阳性。 （二）细菌学检查 ①血培养是确诊的论据，病程早期即可阳性，第7～10病日阳性率可达90%，第三周降为30%～40%，第四周时常阴性；②骨髓培养阳性率较血培养高，尤适合于已用抗菌素药物治疗，血培养阴性者；③粪便培养，从潜伏期起便可获阳性，第3～4周可高达80%，病后6周阳性率迅速下降，3%患者排菌可超过一年；④尿培养：病程后期阳性率可达25%，但应避免粪便污染；⑤玫瑰疹的刮取物或活检切片也可获阳性培养。

17 （三）分子生物学诊断方法 1.DNA探针（DNA Probe） DNA探针是用DNA制备的诊断试剂，用于检测或鉴定特定的细菌，方法是用一段已标记的特定的DNA片段（探针）与标本中已变性的细菌DNA杂交，通过测定是否发生杂交反应来达到检测目的，由于此探针是以细菌专有的特异性基因片断制备，故特异性很高。用DNA探针对培养所得的伤寒杆菌进行检测，敏感性需标本中达1000个细菌才能检出。DNA Probe的特异性高而敏感性低，一般用于菌种鉴定及分离。 2.聚合酶链反应（PCR） PCR方法是80年代中后期发展起来的一种分子生物学方法，它能在数小时内在体外将目标基因或DNA片段扩增到数百万倍，检出率较DNA探针高100～10000倍，国外Jae HS等用PCR方法扩增伤寒的鞭毛抗原编码基因，敏感度能检出10个伤寒菌，特异性为100%，PCR方法因其高度敏感，易出现产物污染，所以控制PCR方法的假阳性及假阴性，是提高准确度的关键。

18 肠道杆菌的种类与其共同特点 肠道杆菌是一大群寄居于人和动物肠道中的革兰阴性无芽胞杆菌, 常随人与动物粪便排出, 广泛分布于水、土壤或腐物中。     肠道杆菌属于肠杆菌科(Enterobacteriaceae), 该科有25个菌属, 90个以上菌种、生化群和血清群。这些菌属分为两大类: 一、肠道杆菌的两大类       ┌大肠杆菌属┐ 常居菌│变形杆菌属├─机会致病菌(一般不致病)       └肠杆菌属  ┘        ┌沙门氏菌属┐ 致病菌│志贺氏菌属├─三大致病菌(肠道传染病)       └霍乱弧菌  ┘ 

19 二、肠道杆菌的共同特点 (一)形态结构与染色     革兰阴性杆菌, 无芽胞, 多数有鞭毛, 致病菌大多有菌毛。     有质粒,能携带耐药性、菌毛、肠毒素等结构基因。 (二)培养及生化反应     易培养, 生化反应能力强。     可用含乳糖的培养基分离培养以识别致病菌。             ┌致病菌-  分解乳糖能力│              └常居菌+  (三)抗原构造复杂。 1. O(菌体)抗原: 是细菌胞壁脂多糖上的O-特异性多糖侧链, 按低聚糖上各种糖及其排列次序的不同, 构成了O抗原的特异性。 2. H(鞭毛)抗原: 是组成细菌鞭毛的蛋白质成分, 按多肽链的氨基酸排列顺序及空间构型决定鞭毛抗原的特异性。 3. 表面抗原: 荚膜或包膜抗原, 多糖质, 抗吞噬, 毒力抗原。在各属细菌中名称不同:大肠杆菌属中称K抗原, 沙门氏菌属中称Vi抗原, 志贺氏菌属中称B抗原。

20 (三)抗原构造复杂。 1. O(菌体)抗原: 是细菌胞壁脂多糖上的O-特异性多糖侧链, 按低聚糖上各种糖及其排列次序的不同, 构成了O抗原的特异性。 2. H(鞭毛)抗原: 是组成细菌鞭毛的蛋白质成分, 按多肽链的氨基酸排列顺序及空间构型决定鞭毛抗原的特异性。 3. 表面抗原: 荚膜或包膜抗原, 多糖质, 抗吞噬, 毒力抗原。在各属细菌中名称不同:大肠杆菌属中称K抗原, 沙门氏菌属中称Vi抗原, 志贺氏菌属中称B抗原。 (四)致病作用     多数靠内毒素, 少数能产生外毒素(肠毒素)。     综上所述, 对肠道的鉴定原则可总结为三句话: (1)形态无特殊, 难区分; (2)初步鉴定靠生化(反应); (3)最后鉴定靠抗原(血清学反应)。

21 为什么会产生耐药性 自然界的微生物为了维持自身代谢保护生存条件免受其它微生物侵袭，在其生长过程中会产生一些次级代谢产物，这些化学物质具有调节本身代谢和杀灭其它微生物的作用，是微生物产生的一种抗生物质。自从微生物产生的这种抗生物质被人类发现并被研制成抗菌药物以来，人类开始介入了微生物之间的抗生斗争。细菌也就把人类制成的抗菌药物视作抗斗的对象，只要接触过某种抗菌药物就千方百计制造出能灭活抗菌药物的物质如各种灭活酶，或改变本身的代谢规律使抗菌药物无法将其杀灭。这样就形成了细菌对抗菌药的耐药性，使本来有效的抗菌药物在遇到耐药菌引起的感染时疗效下降甚至完全无效。 60多年前，当世界上第一个抗菌药物“青霉素”面市后，曾被誉为“细菌的克星”。但人类陶醉于对自然界的胜利没多久，就发现"道高一尺，魔高一丈"，细菌耐药产生的速度远远快于人类新药的开发速度，世界卫生组织的专家甚至担心："新生的、能抵抗所有药物的超级细菌，将把人类带回感染性疾病肆虐的年代"。  

22 产生耐药性的机理 细菌产生耐药性的机理十分复杂，归纳起来，有以下几点：     (1)产生灭活酶：灭活酶有两种，一是水解酶，如β-内酰胺酶可水解青霉素或头孢菌素。该酶可由染色体或质粒介导，某些酶的产生为体质性(组构酶)；某些则可经诱导产生(诱导酶)。二是钝化酶又称合成酶，可催化某些基团结合到抗生素的OH基或NH2基上，使抗生素失活。多数对氨基甙类抗生素耐药的革兰阴性杆菌能产生质粒介导的钝化酶，如乙酰转移酶作用于NH2基上，磷酸转移酶及核苷转移酶作用于OH基上。上述酶位于胞浆膜外间隙，氨基甙类被上述酶钝化后，不易与细菌体内的核蛋白体结合，从而引起耐药性。     

23 (2)改变细菌胞浆膜通透性：细菌可通过各种途径使抗菌药物不易进入菌体，如革兰阴性杆菌的细胞外膜对青霉素G等有天然屏障作用；绿脓杆菌和其他革兰阴性杆菌细胞壁水孔，或外膜非特异性通道功能改变，引起细菌对一些广谱青霉素类、头孢菌素类包括某些第三代头孢菌素的耐药；细菌对四环素耐药主要由于所带的耐药质粒可诱导产生三种新的蛋白，阻塞了细胞壁水孔，使药物无法进入；革兰阴性杆菌对氨基甙类耐药除前述产生钝化酶外，也可由于细胞壁水孔改变，使药物不易渗透至细菌体内。     (3)细菌体内靶位结构的改变：链霉素耐药菌株的细菌核蛋白体30s亚基上链霉素作用靶位P10蛋白质发生改变；林可霉素和红霉素的耐药性，系细菌核蛋白体23s亚基上的靶位蛋白质发生改变，使药物不能与细菌结合所致。某些淋球菌对青霉素G耐药，以及金黄色葡萄球菌对甲氧苯青霉素耐药，乃因经突变引起的青霉素结合蛋白改变，使药物不易与之结合。这种耐药菌株往往对其他青霉素和头孢菌素类也都耐药。     (4)其它：细菌对磺胺类的耐药，可由对药物具拮抗作用的PABA的产生增多所致，也可能通过改变对代谢物的需要等途径。