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第六十四章 下肢骨关节损伤 卢国强
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第一节 髋关节脱位 髋关节为杵臼关节，周围有坚强的韧带和强壮的肌群。强大的暴力才会引起脱位。 一、髋关节后脱位 髋关节脱位中占85%~90%。 一） 脱位机制 多发生于交通事故。 受伤时，患者曲膝曲髋、内受，膝部受伤
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二）分类 按有无合并骨折 分五型： 1、单纯后脱位，无骨折或只 有小片骨折 2、髋臼后缘有单块大骨折片 3、髋臼后缘有粉碎性骨折 4、髋臼缘及壁有骨折 5、合并有股骨头骨折
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三）表现与诊断 1、外伤史 2、局部体症：患肢缩短，髋关节曲屈、内收、内旋畸形，可在臀部股骨头，大粗隆上移 3、坐骨神经损伤表现 4、X线检查 了解脱位情况及有无骨折
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四）治疗 （一）第1型的治疗 1、复位 2、固定 3、功能锻炼 （二）第2~5型的治疗 由于合并关节内骨折，可产生创伤性关 节炎，要求切开复位与固定
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二、髋关节前脱位 一）脱位机制 二）分类 分闭孔下、髂骨下与耻骨下脱位 三）表现与诊断 1、强大暴力外伤史 2、患肢外展外旋和曲屈畸形 3、复股沟处肿胀。可摸到股骨头 4、X线检查了解脱位方向
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三、髋关节中心脱位 一）脱位机制 侧方暴力，直接撞击股骨大转子，使股骨头水平移动，穿过髋关节内侧壁而进入骨盆腔。 二）分类 1、第1型 单纯髋臼内侧壁骨折，股骨头脱出于骨盆腔内可轻可重。 2、第2型 后壁有骨折 3、第3型 髋臼顶部有骨折 4、第4型 髋臼广泛骨折
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三）表现与诊断 1、强大暴力外伤史。 2、后腹膜间隙内出血多，可出现休克 3、局部肿胀、活动障碍，肢体短缩 4、X线或CT检查 四）治疗 1、第1型的治疗 牵引、休息、制动或复位 2、第2~4型 髋臼损伤重，需手术治疗。
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第二节 股骨颈骨折 一）解剖概要 颈干角平均为127º。大于127º为髋外翻，小于127º为髋内翻，由于颈干角的改变，力的传导发生改变，可发生创伤性关节炎。从矢状面观察，股骨颈有向前的12~15º的角，称为前倾角。旋股内、外侧动脉在股骨颈基底部形成动脉环，并发支营养股骨颈。
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二、病因和分类 中老年人骨质疏松，遭受轻微扭转暴力 即可发生骨折。 1、按骨折线部位分类 （1）头下型 （2）经颈型 （3）基底型 2、按X线表现分类 （1）内收型：Pauwells角 大于50º。骨折面接触较少，容易再移 位，为不稳定性骨折。
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Pauwells角小于 30º，骨折面接触较多， 为稳定骨折。 3、按移位程度分类 (1)不完全骨折 (2)完全骨折 无移位的完全骨折；部
（2）、外展骨折 Pauwells角小于 30º，骨折面接触较多， 为稳定骨折。 3、按移位程度分类 (1)不完全骨折 (2)完全骨折 无移位的完全骨折；部 分移位的完全骨折；完全移位的完全 骨折
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三、表现与诊断 1、中老年人有摔倒受伤史。伤后髋部疼痛，不能站立和行走。 2、患肢外旋畸形45º~60º之间；局部压痛和纵向叩击痛；患侧肢体短缩；大转子上移 3、X线检查可明确骨折的部位、类型及移位情况
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四、治疗 （一）非手术疗法 无明显移位的骨折，外展型或嵌入型等稳定性骨折，年龄过大，合并有全身严重疾病者，选择非手术治疗。可选用皮牵引或骨牵引或穿防旋鞋等。卧床6~8周，8周后坐起，3个月后扶双拐下地，不负重，6个月后逐渐弃杖行走。
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（4）股骨颈骨折不愈合、畸形愈合、股骨头坏死、髋关节骨关节炎
（ ） （二）手术治疗 1、手术指征 （1）内收有移位的骨折 （2）65岁以上老年人股骨头下型骨折 （3）中青年股骨颈骨折应尽量达到解剖复位 （4）股骨颈骨折不愈合、畸形愈合、股骨头坏死、髋关节骨关节炎
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2、手术方法 （1）闭合复位内固定 （2）切开复位内固定 （3）人工关节置换 3、术后处理：2~3周后床上坐起，活动膝、踝关节，6周后不负重扶拐行走，人工关节置换术后2周后开始下地活动。
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第三节 股骨转子间骨折 一、解剖概要 股骨上端外侧为大转子，下内侧为小转子。大、小转子和转子间均为松质骨。转子间处于股骨干与股骨颈的交界处，是承受剪式应力最大的部位。在股骨颈、干连接的内后方，为纵行的致密骨板，称股骨矩。
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二、病因和分类 直接或间接暴力引起，也可发生病理性骨折。分五型： I型：单纯转子间骨折，无移位
II型：骨折移位，合并小转子撕脱骨折，但股骨矩完整 III型：骨折移位，合并小转子撕脱骨折，股骨矩不完整 IV型：合并大、小转子粉碎性骨折，可出现股骨颈和大转子冠状面的爆裂骨折 V型，为反转子间骨折，股骨矩破坏
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三、表现与诊断 1、外伤史 2、局部表现：疼痛、肿胀、瘀癍、压痛、 纵向叩痛、外旋畸形明显，可达90º。
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四、治疗 1、非手术治疗 稳定性骨折，外展位骨牵引，6~8周后逐渐扶拐下地活动；不稳定性骨折在骨牵引下手法复位。 2、手术治疗 切开复位，动力髋、动力髁或鹅头钉、加压螺纹钉等固定
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第四节 股骨干骨折 一、解剖概要 转子下与股骨髁上这一段骨干的骨折。为人体最粗大有力的长干状骨。全股骨抗弯强度与铸铁相近，弹性更好。股骨干后面有一骨嵴，为骨折复位的标志。股骨干有一向前的弧度，周围有坚实的肌肉和筋膜，强大的暴力才会引起骨折
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二、病因和分类 直接或间接暴力引 起。有横行、粉碎形、斜形或螺旋形 骨折，儿童可有青枝骨折。可分为上 、中、下1/3骨折各部位移位不同。 可形成成角、缩短或旋转畸形
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三、表现与诊断 1、外伤史 2、局部畸形髋、膝关节不能活动；局部压痛、假关节活动、骨擦音或骨擦感 3、包髋膝关节的正侧位X线片 4、应了解有无并发神经或血管损伤
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四、治疗 （一）非手术治疗 稳定骨折或软组 织条件差者行骨牵引，配合夹板固定 置布郎氏架上。3岁以下小儿可采用垂直悬吊皮肤牵引。成人持续牵引8~10周。
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二、手术治疗 1、手术指征 （1）非手术疗法失败 （2）同一肢体或其他部位有多处骨折 （3）合并神经血管损伤
（4）老年人股骨骨折，不宜长期卧床者 （5）陈旧性骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合 （6）污染轻的开放性骨折
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2、手术方法 （1） 切开复位，加压钢板内固定 （2）切开复位，交锁髓内钉固定 （3）切开复位，V形钉或梅花钉内固定
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有外伤性脱位和习惯性脱位两种。 外伤性脱位由直接暴力作用于髌骨引 起，如踢足球与橄榄球比赛。可分为 上脱位和外脱位。习惯性脱位与先天
第五节 髌骨脱位 有外伤性脱位和习惯性脱位两种。 外伤性脱位由直接暴力作用于髌骨引 起，如踢足球与橄榄球比赛。可分为 上脱位和外脱位。习惯性脱位与先天 因素和外伤因素有关。
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一、病理变化 髌韧带完全断裂或膝关节囊从髌骨内缘附着处撕脱，软组织损伤较广，股四头肌腱膜扩张部的内侧部分和股内侧肌附着处都可以撕脱。也可能有半月板和内侧副韧带的损伤。习惯性脱位则有先天因素存在，如小髌骨和股骨外髁发育不良有膝外翻。根据髌骨内外侧关节面的长度，Wiberg将髌骨分成三种类型：I型，两侧关节面长度几乎相等，内侧关节面略凹陷；II型外侧关节面长于内侧，内侧关节面仍凹陷；III型外侧关节面呈平行状，内侧关节面短且凸出，近直角。股四头肌力学轴线与髌韧带的轴线组成Q角，正常为14º，超过20º时牵拉的结果将髌骨想外牵引，容易产生脱位
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二、表现 1、外伤性脱位 多见于青少年，有膝部外伤史。局部肿胀、压痛活动受限，膝关节屈曲时摸到髌骨不在股骨髁间凹内而向外侧移位。伤后患者可自行复位，X线检查髌骨位置偏高。
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2、习惯性脱位 少数有急性脱位病史。多数在轻微外伤后多次发生脱位，双侧多见。脱位时膝部发软、疼痛行走困难，伸膝或用手推又可复位。可发生创伤性关节炎，并可出现股四头肌萎缩
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三、X线检查与关节镜检查 X线正位片上髌骨上移，侧位片上髌骨的长度与髌韧带的长度不等，后者增大，屈曲20~30º位置下摄髌骨轴位片，可以了解有无半脱位，髌骨角向内侧开口或AA线与BB线两条线平行，提示髌骨向外脱位。 关节镜检查可评估关节软骨面损害程度。分四级：1级，软骨变软；2级，有直径不到1·3CM的纤维化病灶；3级纤维化病灶大于1·3CM；4级，软骨下骨皮质已暴露。
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五、治疗 1、外伤性髌骨脱位 髌韧带修复，清除积血、软骨碎屑，修复撕脱的关节囊。 2、习惯性髌骨脱位 胫骨结节内移术；外侧支持带松解术；胫骨结节抬高术。
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第六节 髌骨骨折 一、解剖概要 髌骨为人体最大的籽骨。髌骨后面为软骨面，与股骨髌面形成髌股关节面。髌骨与其周围的韧带、腱膜共同形成伸膝装置，在膝关节活动中有重要的生物力学功能。因此髌骨骨折后应尽可能恢复其完整性。
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二、病因和分类 直接暴力：粉碎性骨折；肌肉强力牵拉， 可将髌骨撕裂骨折：横形骨折。股骨髌 面也可损伤，而出现创伤性关节炎。髌 骨腱膜和关节囊也可有不同程度的损伤。
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三、表现和诊断 1、青壮年膝部外伤史 2、局部表现：肿胀、瘀癍、压痛、浮髌试验阳性、骨擦感、关节功能障碍。 3、X线检查可了解骨折移位的情况
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四、治疗 1、非手术治疗：无移位的骨折，早期冷敷、加压包扎，保持膝关节伸直位石膏托固定4~6周。有移位的横形骨折，分离不超过0·5CM，可采用抓髌器或护膝圈固定。 2、骨折分离超过0·5CM，则行手术治疗。髌骨上或下极骨折块太小，可以切除。 3、严重粉碎性骨折，可切除髌骨。
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第七节 膝关节韧带损伤 一、解剖概要 膝关节的关节囊松弛薄弱，其稳定性主要依靠韧带和肌肉。以内侧副韧带最为重要，它位于股骨 内上髁与胫骨内髁之间，有深浅两层。浅层成三角形，甚为坚韧；深层与关节囊融合，部分与内侧半月板相连。外侧副韧带起于股骨外上髁，他它的远端呈腱性结构，与股二头肌腱汇合成联合肌腱结构，一起附着于腓骨小头上 。外侧副韧带与半月板之间有滑囊相隔。前交叉韧带起自股骨外侧髁的内侧面，止于胫骨髁间嵴的前方，防止胫骨向前移位。后交叉韧带起自股骨内侧髁的外侧面，向后止于胫骨髁间嵴的后方，防止胫骨向后移位。
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二、损伤机制和病理变化 1、内侧副韧带损伤 为外翻暴力所致。 2、内侧副韧带损伤 为膝内翻暴力所 致。
1、内侧副韧带损伤 为外翻暴力所致。 2、内侧副韧带损伤 为膝内翻暴力所 致。 3、前、后交叉韧带损伤 来自膝关节后方或前方的暴力可使前或后交叉韧带损伤，有可能合并侧副韧带和半月板的损伤 。
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三、临床表现 1、外上史。青壮年多见，男性多于女性，运动员多见。有时有响声，剧痛，不能活动。 2、局部表现：肿胀、压痛
3、侧方应力试验：疼痛，内或外翻幅度超过正常限度或有弹跳感。 4、抽屉试验：膝关节屈曲90º，小腿下垂，检查者握住胫骨上段作拉前和推后动作，前移增加表示前交叉韧带断裂，后移增加表示后交叉韧带断裂。 5、轴移试验，了解膝关节稳定性。
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四、影像学检查与关节镜检查 在膝内翻和膝外翻位置下摄片，比较内、外侧间隙情况。一般两侧间隙相差4mm以下为轻度扭伤，
4~12mm为部分断裂，12mm以上为完全断裂，可能合并前交叉韧带的损伤。MRI检查可以清晰地显示出前、后交叉韧带的损伤情况。关节镜检查对交叉韧带损伤十分重要，同时可以进行手术治疗。
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五、治疗 1、内外侧副韧带扭伤或部分断裂，可以保守治疗，用长腿石膏托固定4~6周。完全断裂者应立即手术修复。 2、前、后交叉韧带断裂：应作修复与重建。术后用长腿石膏托固定4~6周。
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第八节膝关节半月板损伤 一、解剖概要 为股骨髁与胫骨平台之间的半月软骨板。可保持膝关节的稳定性，可吸收震荡，缓解冲击力，可润滑关节可协同膝关节的伸屈或旋转活动。 二、损伤机制和病理 研磨力量是产生半月板损伤的主要原因。半月板破裂类型：1、纵裂；2、中1/3撕裂；3、前角撕裂；4、前1/3撕裂；5、后1/3撕裂；6、分层劈裂。
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三、临床表现 1、部分急性损伤病例有外伤史，慢性病例无明显外伤史。 2、多见于运动员和体力劳动者，男性多于女性。
3、受伤后膝关节剧痛，伸不直，并迅速出现肿胀。 4、慢性阶段，关节疼痛活动时有弹响。有时出现关节交锁。频繁交锁影响生活和运动。关节间隙压痛，弹跳，膝关节屈曲挛缩与股内侧肌萎缩。 5、特殊试验：过伸、过屈试验、旋转研磨试验、蹲走试验
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四、影像学检查与关节镜检查 MRI检查可以清晰显示出半月板有无变性、破裂，可觉察有无积液与韧带损伤。关节镜检查不仅可以诊断，还可进行手术。
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五、治疗 急性损伤可用长腿石膏托固定4周。半月板破裂者可作半月板修复或切除。
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第九节胫骨平台骨折 一、解剖概要 与股骨下端接触的面为胫骨平台，与股骨髁的相对面形成运动轨迹，增加膝关节的稳定性。胫骨平台是重要的负荷结构，一旦发生骨折，内外平台受力不均，可产生骨关节炎。常发生韧带及半月板的损伤。
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二、病因及分类 间接或直接暴力引起。可分为六型： 1、单纯胫骨外髁劈裂骨折 2、外髁劈裂合并平台塌陷 3、单纯平台中央塌陷
4、内侧平台骨折或内侧平台塌陷 5、胫骨内外髁骨折 6、胫骨平台骨折合并胫骨上段骨折
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三、治疗 1、单纯劈裂骨折无移位者，石膏托固定4~6周。 2、骨折分离移位者，切开复位螺钉或钢板固定。 3、平台塌陷者，撬拨复位、植骨、固定。
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第十节 胫腓骨干骨折 一、解剖概要 是承重的重要骨骼。胫骨位 于皮下，前方的骨嵴是手法复位的重要 标志
第十节 胫腓骨干骨折 一、解剖概要 是承重的重要骨骼。胫骨位 于皮下，前方的骨嵴是手法复位的重要 标志 。其下1/3段的骨折容易出现骨折延迟愈合或 不愈合。小腿骨折容易出现骨筋膜室综合症 和皮肤缺损。腓骨颈骨折可引起腓总神经损 伤。
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第十节 踝部骨折 一、解剖概要 踝关节由胫腓骨远端和距骨体构成。是人体负重的重要关节。
第十节 踝部骨折 一、解剖概要 踝关节由胫腓骨远端和距骨体构成。是人体负重的重要关节。 二、多由间接暴力引起。分三型：I型，内翻内收型；II型，外翻外展型和内翻外旋型；III型，外翻外旋型。
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二、病因和分类 直接或间接暴力引起。可出现横形、斜形或粉碎形骨折，也可成为开放性骨折。
可分三种类型：1 、胫腓骨干双骨折；2、单纯胫骨干骨折；3、单纯腓骨干骨折。
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治疗目的：矫正成角、旋转畸形，恢复胫骨上下关节面的平行关系，恢复肢体的长度。
三、治疗 治疗目的：矫正成角、旋转畸形，恢复胫骨上下关节面的平行关系，恢复肢体的长度。 1、无移位的胫腓骨干骨折采用小夹板或石膏固定6~8周。不稳定的胫腓骨干骨折可采用跟骨牵引，配合手法复位，小夹板固定。6周后换用管形石膏。 2、切开复位内固定：手法复位失败；严重粉碎或双段骨折；污染轻，受伤时间短的开放性骨折。
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三、诊断 1、外伤史 2、局部表现 3、X线检查
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四、治疗 1、非手术治疗 2、手术治疗
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