女性生殖系统炎症 山东大学第二医院　 朱 琳　　.

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1 女性生殖系统炎症 山东大学第二医院　 朱 琳　　

2 1.解剖学特点：①外阴上皮为复层鳞状上皮；②两侧大阴唇自然合拢，掩盖阴道口；③阴道前、后壁紧贴，防止外界污染。
2.阴道自净作用　卵巢分泌的雌激素使阴道上皮增生变厚并富含糖原，增加对病原体的抵抗力，糖原在阴道乳杆菌作用下分解为乳酸，维持阴道正常的酸性环境（pH≤4.5，多在3.8~4.4），使适应于弱碱性环境中的病原体受到抑制。 3.阴道生态平衡　正常阴道内有病原体寄居形成阴道正常菌群，其中以乳杆菌占优势，它对维持阴道正常菌群起关键作用。其他细菌包括需氧菌、兼性厌氧菌，厌氧菌，支原体和念珠菌，一旦生态平衡破坏，即可导致炎症发生。 4.宫颈的防御功能　①宫颈阴道部表面为复层鳞状上皮，抗感染能力强；②宫颈内口紧闭；③宫颈管内有黏液栓，内含抗体。 5.育龄妇女子宫内膜周期性剥脱，子宫内膜分泌液中含有乳铁蛋白、溶菌酶等，有助于消除宫腔感染。 6.输卵管黏膜上皮细胞的纤毛向宫腔方向摆动及输卵管蠕动有助于阻止病原体逆行性侵入。 7生殖道免疫系统　生殖道黏膜聚集有不同数量的淋巴组织及淋巴细胞。中性粒细胞、巨噬细胞、补体及一些细胞因子均在局部有重要的免疫功能，发挥抗感染作用。

3 第一节 非特异性外阴炎（non-specific vulvitis）
　多为混合感染，月经血、阴道分泌物、尿液、粪便的刺激，糖尿病患者糖尿的刺激、粪瘘患者粪便的刺激尿瘘患者尿液的长期浸渍化纤内裤局部潮湿卫生巾的刺激。 （一）诊断：外阴皮肤瘙痒、疼痛、烧灼感，于活动、性交、排尿及排便时加重。检查见局部充血、肿胀、糜烂，常有抓痕，严重者形成溃疡或湿疹。慢性炎症可使皮肤增厚、粗糙、皲裂，甚至苔癣样变。 （二）处理 　1.一般治疗　保持外阴清洁干燥，休息，避免性生活。 　2.病因治疗　 　3.局部治疗 0.1%聚维酮碘液（碘伏）或1∶5000高锰酸钾液坐浴，每日2次，坐浴后涂抗生素软膏或紫草油。此外，可选用中药水煎熏洗外阴部，每日1~2次。 （三）预防　注意卫生，保持外阴干燥，避免穿紧身裤，及时治疗原发病。

4 第二节 前庭大腺炎（Bartholinitis）
　　病原体侵入前庭大腺引起的炎症。前庭大腺又称巴氏腺，位于两侧大阴唇后1/3深部，开口于处女膜与小阴唇之间。性交、分娩等其他情况污染外阴部时，病原体侵入而引起主要病原体为葡萄球菌、大肠埃希菌、链球菌、肠球菌。随着性传播疾病发病率的增加，淋病奈瑟菌及沙眼衣原体已成为常见病原体。急性炎症发作时，腺管开口阻塞，脓液不能外流、积存而形成脓肿，称前庭大腺脓肿（abscess of Bartholin gland）。 （一）诊断： 1.症状：患处肿胀、疼痛，可有排尿痛及行走困难。严重者可有全身症状，如发热、腹股沟淋巴结肿大。

5 2.体征：患侧外阴红肿，压痛明显。脓肿形成时，可触及波动感；脓肿可自行破溃；破孔大可　自行引流，破孔小，引流不畅，反复发作。必要时可取分泌物作病原体检查及药物敏感试验。
（二）处理 急性期卧床休息，根据病原体选用口服或肌内注射抗生素。局部1∶5000高锰酸钾液坐浴，每日2次，脓肿形成后可切开引流并作造口术。

6 第三节 细菌性阴道病（bacterial vaginosis）
　 本病为阴道内正常菌群失调所致的，以加德纳菌为主的多种细菌混合。10%－50%的患者无症状和体征。妊娠期可致绒毛膜羊膜炎、胎膜早破、早产、剖宫产后子宫内膜炎等。 　（一）诊断　 　　1.症状及体征　 　　（1） 10%－50%的患者无临床症状。 　　（2）最常见的症状是阴道分泌物增多，有鱼腥臭味，伴轻度外阴瘙痒或烧灼感。 　　（3）分泌物稀薄，呈灰白色，阴道粘膜无充血的炎症表现。 　2.辅助检查 　　（1）阴道酸碱度检查　阴道Ph＞4.5 　　（2）胺臭味试验（whiff test）

7 　　（3）线索细胞（clue cell）检查　阴道脱落的表层细胞表面贴附各种厌氧菌尤其是加德纳菌形成的颗粒状物，致使细胞边缘不清称线索细胞。
　　（4）脯氨酸氨肽酶活性测定　用酶联免疫法测定。细菌性阴道病时，阴道分泌物可变为桔黄色或红色。 　　3.诊断标准　下列４项中有３项阳性即可临床诊断为细菌性阴道病。 ①匀质、稀薄、白色的阴道分泌物。 ②阴道Ph＞4.5。 ③胺臭味试验（whiff test）阳性。 ④线索细胞（clue cell）阳性。 　　（二）鉴别诊断

8 细菌性阴道病与其他阴道炎的鉴别诊断 细菌性阴道病 念珠菌阴道炎 滴虫阴道炎 症状 一般无症状 极痒，烧灼感 轻度瘙痒 分泌物特点
灰白，稀薄，腥臭味 白色，豆腐渣样 脓性，泡沫状 阴道粘膜 正常 充血 散在出血点 阴道pH >4.5 <4.5 >5（5~6.5） 胺臭味试验 阳性 阴性 显微镜检查 线索细胞 芽孢及假菌丝 阴道毛滴虫

9 （三）处理 　 选用抗厌氧菌药物，全身和局部同时用药，有效率80%－90%。 　　1.全身用药　甲硝唑200mg，每日3次，口服，共7日；或甲硝唑400mg，每日2次，口服，共7日；或甲硝唑2g，单次口服；或克林霉素300mg，每日2次，连服7日。 　　2.局部用药　0.75%甲硝唑软膏阴道用药，每次5g，每日2次，共7日；或甲硝唑泡腾片200mg，每晚阴道用药，连用7－10天；或2%克林霉素软膏阴道用药，每次5g，每晚1次，连用7日。 　　3.性伴侣的治疗　不需常规治疗，但反复发作者应对性伴侣进行治疗。 4.妊娠期处理　多选择口服用药，克林霉素300mg,每日2次，连服7日；或甲硝唑200mg，每日3次，连服7日；或甲硝唑2g，单次口服。

10 （vulvovaginal candidiasis,VVC）
第四节　外阴阴道念珠菌病 　　　（vulvovaginal candidiasis,VVC） 　 是由念珠菌侵犯外阴和/或阴道浅表上皮细胞所导致的炎症。80％~90％病原体为白念珠菌，10％~20％为非白念珠菌。白念珠菌是一种条件致病菌，常见的诱因有①妊娠；②糖尿病；③大量应用免疫抑制剂；④长期应用抗生素⑤局部温度和湿度增加如穿紧身化纤内裤及肥胖⑥通过肠道自身感染。 　（一） 传染途径 主要为内源性传染。来自肠道自身感染是该病反复感染的主要原因，少部分患者可通过性交直接传染或通过接触感染的衣物间接传染。

11 (二)分类 1.单纯性VVC：非孕宿主的、散发的、白念珠菌引起的轻、中度病变。VVC评分＜7分 2.复杂性VVC：可以为非白念珠菌感染。多为孕妇、糖尿病患者或免疫功能低下者。 3.复发性VVC：患VVC后经治疗临床症状和体征消失，病原体检查转阴后，又出现症状，且复查真菌为阴性；或一年内发作4次或4次以上。 4.妊娠期VVC：原因①雌激素大量增加，阴道黏膜充血、水肿、细胞通透性增加，高雌激素使阴道上皮细胞内糖原积聚，为白念珠菌生长、出芽、黏附提供丰富营养；②雌激素增加阴道上皮对念珠菌亲和力。③雌激素不仅与白念珠菌结合，还促使其转变为菌丝相，提高感染力④妊娠期宫颈黏液栓对真菌抵抗力降低。

12 症状、体征 VVC评分 1 2 3 瘙痒 无 偶有发作 症状明显 持续发作，坐立不安 疼痛 轻 中 重 充血、水肿 ＜1/3阴道壁充血 1/3－2/3阴道壁充血 ＞2/3阴道壁充血，有抓痕、皲裂、糜烂 分泌物量 较正常增多 量多，无溢出 量多，有溢出

13 　（三）诊断 　1.　临床表现 主要表现为外阴瘙痒、灼痛，严重时坐卧不宁，还可伴有尿频、尿痛及性交痛。阴道分泌物特征是白色稠厚呈凝乳或豆腐渣样。妇科检查外阴可见地图样红斑，外阴水肿，常伴有抓痕。阴道炎阴道粘膜可见水肿、红斑，小阴唇内侧及阴道粘膜上附有白色块状物，擦除后露出红肿粘膜面。 2. 辅助检查 （1）悬滴法 10%氢氧化钾镜检，检出率达70%~80%。 （2）染色法 直接涂片干燥后革兰氏染色，检出率达70%~80%。 （3）培养法 镜检阴性而有症状或难治性病例，可同时做药敏。 （4）阴道PH测定具有重要鉴别意义。若Ph＜4.5，可能为单纯假丝酵母菌感染，若Ph＞4.5，并且涂片中有多量白细胞，可能存在混合感染。

14 （四）处 理 治疗原则：①积极消除VVC诱因；②规范化应用抗真菌药物，首次发作或首次就诊是规范化治疗的关键；③性伴侣无须常规治疗，但RVVC患者例外；④避免常规阴道冲洗；⑤VVC急性期避免性生活；⑥同时治疗合并的其他性传播疾病；⑦个体化治疗；⑧长期口服抗真菌药物应监测毒副反应的发生。 １.消除诱因 ２.单纯性VVC的治疗，首选局部阴道用药： （1）阴道用药 硝酸咪康唑栓、克霉唑栓、制霉菌素片 （2）口服用药 伊曲康唑、氟康唑 3. 重度VVC的治疗 应以全身用药为主，症状严重者可配合局部治疗。 （1）口服用药 伊曲康唑200mg bid 共2日;氟康唑150mg （2）阴道用药 在单纯性VVC的治疗的基础上，延长疗程。

15 4. 复发性VVC的治疗 治疗原则包括强化治疗和巩固治疗。应根据分泌物培养和药物敏感性试验选择药物，强化治疗达到病源学治愈后，巩固治疗6个月。
5. 妊娠期VVC的治疗 以局部治疗为主，选择对胎儿无害的抗真菌药物阴道局部治疗。制霉菌素（B类药）、克霉菌素（B类药）、硝酸咪康唑栓（CM类药）。 6. 治愈标准 VVC治疗结束后7~14天和下次月经干净后进行随访，两次随访病原体检查均为阴性为治愈。RVVC的治疗结束后7~14天、1个月、3个月和6个月应各随访一次。

16 第五节 滴虫阴道炎（ trichomonal vaginitis ）
滴虫阴道炎由阴道毛滴虫引起。患者阴道的PH值一般为5~6.5，月经前后滴虫得以繁殖，导致炎症发作。 （一）传播途径 直接传播 间接传播 （二）诊断 1.临床表现 主要症状是阴道分泌物增多及外阴瘙痒，分泌物特点为稀薄脓性、黄绿色、泡沫状、有臭味。检查见阴道粘膜充血，严重者有散在出血斑点，甚至宫颈有出血点，形成“草莓样”宫颈后穹隆有多量白带，呈灰黄色、黄白色稀薄液体或黄绿色脓性分泌物，常呈泡沫状。 2.辅助检查 生理盐水悬滴法直接镜检

17 3.治愈标准 临床症状消失且连续3次月经后复查均阴性，方可称为治愈。
（三）处理 应进行全身治疗 1.常规治疗 2.特殊情况治疗 （1）性伴侣的治疗 （2）妊娠期和哺乳期的治疗 （3）顽固病例的治疗 3.治愈标准　临床症状消失且连续3次月经后复查均阴性，方可称为治愈。

18 第六节 老年性阴道炎 （senile vaginitis）
老年性阴道炎因雌激素水平降低局部抵抗力降低引起，也可见于长期哺乳和卵巢去势后的女性。 （一）诊 断 主要症状为阴道分泌物增多及外阴瘙痒、灼热感。可有尿频尿痛等症状。检查见阴道粘膜充血，有小出血点，有时见浅表溃疡。 根据年龄及临床表现，诊断一般不难，但应排除其他疾病才能诊断。 （二）处 理 补充雌激素 抑制细菌生长

19 第七节 宫颈炎症（cervicitis） 宫颈炎症是妇科常见疾病之一，约50％已婚妇女经历此病。
一、急性宫颈炎　（acute cervicitis） 急性宫颈炎主要由性传播疾病的病原体淋病奈瑟菌及沙眼衣原体所致。由葡萄球菌、链球菌、肠球菌引起的急性宫颈炎较少见。 临床常见急性宫颈炎为粘液脓性宫颈炎（mucopurulent cervicitis,MPC）,其特点是于宫颈管或宫颈管棉拭子标本上肉眼见到脓性或粘液脓性分泌物擦拭宫颈管容易诱发出血。病原体主要为沙眼衣原体及淋病奈瑟菌。

20 （一）病 理 （二）诊 断 主要临床表现为阴道分泌物增多，呈粘液脓性，外阴瘙痒及灼热感，伴有腰酸及下腹部坠痛，也可出现经间期出血、性交后出血等症状。常有下泌尿道症状，如尿急、尿频、尿痛。妇科检查见宫颈充血、水肿、粘膜外翻呈“撅嘴”状，有脓性分泌物从宫颈管流出，宫颈触痛，质脆，触之易出血。 （三）处 理 治疗主要针对病原体。急性淋菌性宫颈炎大剂量、单次给药，常用第三代头孢菌素、喹诺酮类及大观霉素。治疗衣原体药物有四环素类、红霉素类及喹诺酮类。若为淋菌性宫颈炎，治疗时除选用抗淋病奈瑟菌的药物外，同时应用抗衣原体感染药物。

21 二、慢性宫颈炎 (chronic cervicitis)
慢性宫颈炎多由急性宫颈炎转变而来，也有的患者无急性宫颈炎病史，直接表现为慢性宫颈炎。 （一）病 理 １.宫颈糜烂（cervical erosion） 宫颈外口处的宫颈阴道部外观呈细颗粒状的红色区，糜烂面为完整的宫颈管单层柱状上皮所覆盖。 根据糜烂深浅程度分为3型：单纯型；颗粒型；乳突型。根据糜烂面积分为3度；轻度（Ⅰ度）；中度（Ⅱ度）；重度（Ⅲ度）。 ２.宫颈息肉（cervical polyp）　慢性炎症长期刺激使宫颈管局部粘膜增生，增生的粘膜逐渐自基底部向宫颈外口突出而形成息肉，恶变率<1%。

22 宫颈糜烂分度

23 宫颈息肉 宫颈腺囊肿

24 3. 宫颈腺囊肿（Naboth cyst）　宫颈糜烂愈合过程中，新生的鳞状上皮覆盖宫颈腺管口或伸入腺管，将腺管口阻塞；腺管周围的结缔组织增生或瘢痕形成压迫腺管，使腺管变窄甚至阻塞，腺体分泌物引流受阻、潴留形成囊肿。 4. 宫颈肥大（cervical hypertrophy）　慢性炎症的长期刺激，宫颈组织充血、水肿，腺体和间质增生，使宫颈呈不同程度肥大、硬度增加。 5. 宫颈管粘膜炎（endocervicitis） 病变局限于宫颈管粘膜及粘膜下组织。

25 （二）诊 断 临床表现 主要症状是阴道分泌物增多。分泌物呈乳白色粘液状，有时呈淡黄色脓性，伴息肉形成时可有血性白带或性交后出血。当炎症涉及膀胱下结缔组织出现尿急、尿频。炎症沿宫骶韧带扩散到盆腔，有腰骶部疼痛、下腹坠痛等。 慢性宫颈炎须与宫颈上皮内瘤变、早期宫颈浸润癌、宫颈结核相鉴别。阴道脱落细胞学检查、阴道镜检查及活体组织检查有助于诊断。 （三）处 理 慢性宫颈炎以局部治疗为主，治疗方法根据病理类型决定。

26 1.宫颈糜烂 (1)物理治疗：临床常用的方法有激光、冷冻，红外线凝结及微波等；(2)药物治疗；(3)手术治疗：糜烂面较深、较广或累及宫颈管者，可考虑作宫颈环形电切术（loop electrosurgical excision procedure,LEEP），效果较好。 ２.宫颈息肉　行息肉摘除术，术后将切除息肉送病理组织学检查。 ３.宫颈管粘膜炎　需行全身治疗，根据培养及药敏试验结果，采用相应抗感染药物。 ４.宫颈腺囊肿　小的可不予处理，大或合并感染，可用物理治疗，也可采用LEEP治疗。

27 （Pelvic inflammatory disease,PID）
第八节 盆腔炎 　　　　（Pelvic inflammatory disease,PID） 女性内生殖器及其周围的结缔组织、盆腔腹膜发生炎症时称为盆腔炎,主要包括子宫内膜炎、输卵管卵巢炎、盆腔结缔组织炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎。盆腔炎有急性和慢性两类。

28 病原体及其致病特点 病原体有两个来源：①内源性病原体，来自原寄居于阴道内的菌群，包括需氧菌及厌氧菌，以混合感染多见；②外源性病原体，主要为性传播疾病的病原体，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体，其他有绿脓杆菌、结核杆菌等。 感染途径： １.沿生殖道粘膜上行蔓延 ２.经淋巴系统蔓延 ３.经血循环传播 ４.直接蔓延

29 炎症经粘膜上行蔓延 炎症经淋巴系统蔓延

30 经血液途径传播

31 一、急性盆腔炎 （一）诱发因素及病原体 （二）病理 1.急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎　多见于流产、分娩后。 2.急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿　急性输卵管炎主要由化脓菌引起，因传播途径不同而有不同的病变特点。 3.急性盆腔腹膜炎 4.急性盆腔结缔组织炎 5.败血症及脓毒血症　当病原体毒性强、数量多、患者抵抗力降低时，常发生败血症。

32 （三）诊断 临床表现 （1）症状： ①下腹痛、发热、阴道分泌物增多。腹痛为持续性，活动或性交后加重。②月经期发病可出现经量增多、经期延长。③下腹包块及局部压迫刺激症状。 （2）体征：重者表现为急性病容，发热、心率加快，下腹压痛、反跳痛，甚至腹胀、肠鸣音减弱或消失。妇科检查：阴道可充血，并有大量脓性臭味分泌物；宫颈充血、水肿，脓性分泌物从宫颈口流出穹隆触痛明显，宫颈举痛宫体稍大，有压痛，活动受限；子宫两侧压痛明显，宫旁一侧或两侧片状增厚。 （3）辅助检查 2.诊断标准　P264表17－5 　　急性盆腔炎应与急性阑尾炎、异位妊娠流产或破裂、卵巢囊肿蒂扭转或破裂等急症相鉴别。

33 （四）处理 1.一般处理　半卧位高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食纠正电解质紊乱及酸碱失衡 2.抗生素治疗 主要的治疗手段，经恰当的抗生素积极治疗，绝大多数能彻底治愈，根据药敏试验选用抗生素较为合理，但通常需在获得实验室结果前即给予抗生素治疗，由于急性盆腔炎的病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体的混合感染。故抗生素多采用联合用药。疗程一般在14日以上。 常用的配伍方案如下： (1)青霉素或红霉素与氨基糖苷类药物及甲硝唑联合方案； 　(2)克林霉素与氨基糖苷类药物联合方案； 　(3)第二代头孢菌素、第三代头孢菌素与抗厌氧菌药物联合应用；　 　(4)喹诺酮类药物与甲硝唑联合方案；

34 3.手术治疗　包括腹腔镜和开腹手术。 (1)药物治疗无效：TOA或盆腔脓肿经药物治疗48～72小时，体温持续不降，患者中毒症状加重或包块增大者。 (2)脓肿持续存在。 (3)脓肿破裂。应立刻在抗生素治疗的同时行手术治疗。 手术原则以切除病灶为主。年轻以采用保守性手术为主；年龄大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，行全子宫及双附件切除术；盆腔脓肿位置低、突向阴道后穹隆时，可经阴道切开排脓。 （五）预防

35 二、慢性盆腔炎 慢性盆腔炎常为急性盆腔炎未能彻底治疗，或患者体质较差病程迁延所致，但亦可无急性盆腔炎病史，如沙眼衣原体感染所致输卵管炎。 （一）病 理 　１.慢性子宫内膜炎　 　２.慢性输卵管炎与输卵管积水　 　３.输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿　 　４.慢性盆腔结缔组织炎　 （二）诊断 　1.症状　易感疲倦，神经衰弱症状。慢性盆腔痛、下腹部坠胀、疼痛及腰骶部酸痛，常在劳累、性交后及月经前后加剧。月经不规则；经量增多；月经失调。不孕及异位妊娠。 　2.体征　子宫一侧或两侧触到呈索条状增粗输卵管，并有轻度压痛；输卵管积水或输卵管卵巢囊肿，在盆腔一侧或两侧触及囊性肿物。部分患者形成冰冻骨盆。

36 （三）鉴别诊断 症状和体征明显者，诊断多无困难。 1.子宫内膜异位症 2.卵巢囊肿 3.卵巢癌 4.盆腔静脉瘀血症 盆腔静脉造影鉴别。
（三）鉴别诊断 　症状和体征明显者，诊断多无困难。 　1.子宫内膜异位症 　2.卵巢囊肿 　3.卵巢癌 　4.盆腔静脉瘀血症　盆腔静脉造影鉴别。 （四）处理 采取综合治疗 　１.一般治疗 　2.物理疗法：有激光、短波、超短波、微波、离子透入等。 　3.中药治疗　治则以清热利湿，活血化瘀为主。 　4.抗生素治疗　年轻需保留生育功能者，或急性发作时可以应用，最好同时采用抗衣原体或支原体的药物。

37 　5.其他药物治疗：采用α-糜蛋白酶或透明质酸酶1500U，肌内注射，隔日1次，7～10次为一疗程，以利粘连和炎症吸收。
　6.手术治疗：输卵管积水或输卵管卵巢囊肿应行手术治疗，有生育要求者行造口术，无生育要求者行患侧附件切除术。

38 第九节 生殖器结核(genital tuberculosis)
　　由结核分枝杆菌引起的女性生殖器炎症称为生殖器结核，又称结核性盆腔炎。多见于20~40岁妇女，近年有升高趋势。生殖器结核是全身结核的表现之一，常继发于身体其他部位结核。 （一）传播途径 生殖器结核常见的传染途径： １.血行传播为最主要的传播途径。 ２.直接蔓延腹膜结核、肠结核可直接蔓延到内生殖器。 ３.淋巴传播较少见。 ４.性交传播极罕见。

39 　（二）病 理 １.输卵管结核　占女性生殖器结核的90％~100％，双侧性居多。输卵管增粗肥大，伞端外翻伞端封闭，管壁内有结核结节；峡部有多个结节隆起。输卵管浆膜面可见多个粟粒结节常与其邻近器官广泛粘连。 ２.子宫内膜结核　常由输卵管结核蔓延而来，占生殖器结核的50％～80％。早期在宫腔两侧角，随着病情进展，子宫内膜代以瘢痕组织，宫腔粘连变形、缩小。 ３.卵巢结核　亦由输卵管结核蔓延而来，占生殖器结核的20％～30％。可在卵巢深部形成结节及干酪样坏死性脓肿。 ４.宫颈结核　常由子宫内膜结核蔓延而来或经淋巴或血循环传播，较少见，占生殖器结核的10％～20％。 ５.盆腔腹膜结核　盆腔腹膜结核多合并输卵管结核。渗出型以渗出为主，腹膜及盆腔脏器浆膜面布满无数大小不等的散在灰黄色结节，渗出物为浆液性草黄色澄清液体，粘连形成多个包裹性囊肿；粘连型以粘连为主，特点为腹膜增厚，与邻近脏器之间发生紧密粘连。

40 （三）诊断　 　　1.病史 　　2.临床表现 　　（1）症状 　　①不孕 　　②月经失调 　　③下腹坠痛 　　④白带增多 　　⑤全身症状 　　（2）体征　 　3.辅助检查 　　（1）组织病理检查　是诊断生殖器结核最可靠的依据。经前１周或月经来潮后６小时内行刮宫术。术前３日及术后４日应每日肌注链霉素０.75g及口服异烟肼0.3g，以预防刮宫引起结核病灶扩散。注意刮取子宫角部内膜送病理检查。

41 　　（2）影像学检查 　　 ①胸部、盆腔Ｘ线拍片 　　 ②子宫输卵管碘油造影可能见到下列征象：宫腔呈不同形态和不同程度狭窄或变形，边缘呈锯齿状；造影剂进入子宫壁间质或宫旁淋巴管；输卵管管腔有多个狭窄部分，呈典型串珠状或显示管腔细小而僵直。 　　（3）腹腔镜检查　观察子宫、输卵管浆膜面有无粟粒结节，取腹腔液行结核菌检查，病变处作活组织检查。 　　（4）病原体检查　取月经血或宫腔刮出物或腹腔液作结核菌检查，常用方法：①涂片抗酸染色查找结核菌。②结核菌培养，③分子生物学方法，如ＰＣＲ技术。④动物接种。 　　（5）结核菌素试验　强阳性说明目前仍有活动性病灶。 　　（6）其它　白细胞计数不高，分类中淋巴细胞增多。 （四）鉴别诊断 1.慢性盆腔炎 2.子宫内膜异位症 3.卵巢肿瘤 4.宫颈癌

42 （五）处理　一旦确诊应转专科医疗机构治疗， 采用抗结核药物治疗为主，休息营养为辅的治疗原则。
１.一般治疗 　　2.抗结核药物治疗　药物治疗应遵循早期、联合、规律、适量、全程的原则。常用的抗结核药物有①异烟肼（isoniazid,或ＩＮＨ，Ｈ）300mg,每日1次顿服，或每周2～3次，每次600～800mg。②利福平（rifampicin,R）每日450～600mg早饭前顿服，间歇疗法为每周2～3次，每次600～900mg。③链霉素（streptomycin,S）每日肌注0.75g, ④乙胺丁醇（ethambutol,E）每日口服0.75~1g，也可开始时每日25mg/kg，8周后改为15mg/kg。间歇疗法为每周2～3次，每次1.5~2g。⑤吡嗪酰胺（pyrazinamide,Z）每日1.5~2g,分3次口服。

43 常用的治疗方案①强化期2个月，链霉素、异烟肼、利福平、吡唪酰胺四种药物联合应用，4个月巩固期每日连续应用异烟肼、利福平（简称2SHRZ/4HR）：或巩固期每周３次间歇应用异烟肼、利福平（2SHRZ/4H3R3）。②强化期每日链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺四种药联合应用2个月，巩固期每日应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇连续6个月（2SHRZ/6HRE）；或巩固期每周3次应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇连续6个月（2SHRZ/6H3R3E3）；也可采用全程间歇疗法，强化期2个月，每周3次联合应用链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，巩固期6个月，每周3次应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇（2S3H3R3Z3/6H3R3E3）；或采用2SHRZE/6H3R3E3方案。

44 3.手术治疗 出现以下情况应考虑手术治疗：①治疗无效或治疗后又反复发作者。②子宫内膜结核药物治疗无效者。 ③盆腔包块经药物治疗后无效或虽缩小但不能完全消退。 ④已形成较大的包裹性积液或生殖道肿瘤并存者。术前应采用抗结核药物1~2个月，手术以全子宫及双侧附件切除术为宜。对年轻妇女应尽量保留卵巢功能。 （六）预防