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麻疹 敦煌市医院 感染性疾病科 刘永孝
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第一部分、麻疹疾病简介 麻疹是麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病。临床症状有发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、口腔粘膜有科普利克斑及皮肤出现斑丘疹为特征。
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一、病原学 麻疹病毒属副粘液病毒科，为单股负链RNA病毒，呈球形颗粒，直径约100－250nm，有6种结构蛋白（核衣壳蛋白：L、P、N，膜蛋白：M、H、F）；麻疹病毒主要蛋白抗原性稳定，只有一个血清学。在前驱期和出疹期内，可在鼻分泌物、血和尿中分离到麻疹病毒。 分离麻疹病毒的最好办法组织培养，原代人肾、人羊膜等，鸡胚。
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病毒的稳定性： 在外界生活的能力不强，对阳光及一般消毒剂很敏感，紫外线很快可将病毒灭活，随飞沫排出体外后室内可存活34h，但在空气流动或阳光下半小时失去活力。耐寒、耐干燥，-15度— -70度保存数月和数年。
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二、流行病学 传染源：麻疹患者是惟一的传染源，发病前2天至出疹后5天内，眼结膜、鼻、口、咽和气管等分泌物中都含有病毒，具有传染性。恢复期不带病毒。 传播途径：空气飞沫传播 人群易感性：普遍易感，病后有持久免疫力 流行特征：发病季节以冬春季为多，但全年 均有发病。
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三、发病机制 初次病毒血症：病毒侵犯上呼吸道和眼结膜上皮，复制繁殖，进入血液。（少量）
2次病毒血症：远处器官的单核--巨嗜细胞系统吞噬病毒，复制繁殖，再次入血（大量）。出现高热和出疹，病毒血症持续到出疹后2天。此时期传染性最强。 出疹机制：病毒或免疫复合物在皮肤真皮表浅血管，使真皮充血水肿，血管内皮细胞肿胀、增生与单核细胞浸润并渗出而形成皮疹和粘膜疹。
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四、临床表现 典型麻疹：临床经过可分为四期。（潜伏期、前驱期、出疹期、恢复期）
1、潜伏期：6-18天，平均10天，曾接受被动或主动免疫者可延长至3-4周。在9～10天时有轻度体温上升，以后下降，接着是前驱期。
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2、前驱期（疹前期）：发热到出疹3-4天，主要表现：
上呼吸道症状（卡他症状）：咳嗽、喷嚏、流涕、咽部充血。 结膜炎症状：眼结合膜充血、流泪、畏光、眼睑浮肿。 科普利克斑：起病2-3天，双侧第一臼齿颊粘膜上，0.5-1mm白色小点，周围有红晕，斑点逐渐增多，融合。
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3、出疹期（病后3～4天）：发热增高，从耳后发际开始出现直径为1～3mm大小的淡红色斑丘疹，逐渐蔓延至颈部、躯干，直至四肢，最后到达手掌和足底。初期为淡红色斑丘疹，大小不等，疹间皮肤正常，皮疹高出皮肤，压之褪色。重者皮疹密集成暗红色，此期全身中毒症状加重，可出现惊厥、抽搐、谵妄、舌尖缘乳头红肿似猩红热样舌，体查浅表淋巴结及肝脾可肿大，重者肺部可闻湿罗音，胸片可见弥漫性肺部浸润小点。 重症出疹3-5天，高热，可达40度
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麻 疹 皮 疹
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麻疹颈部皮疹
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麻疹躯干皮疹
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麻疹手部皮疹
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4、恢复期：出疹3-5天后，出疹高峰后，发热渐退，病情缓解，皮疹依出疹先后顺疗隐退，留有浅褐色斑痕，伴糠麸样脱屑，1～2周消失，无并发症者整个病程约10-14天。成人麻疹全身症状较小儿重、发热高、皮疹多，但并发肺炎者少。
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五、非典型麻疹 1．轻症麻疹 多见于在潜伏期内接受过丙种球蛋白或成人血注射者，或8个月内体内尚有母亲部分抗体的婴儿。发热低，上呼吸道症状轻，麻疹粘膜斑不明显，皮疹稀疏，病程约1周，无并发症。 2．重症麻疹 由于病毒毒力较强或机体抵抗力低，或因严重继发细菌感染所致，可为中毒性，休克性，出血性等。发热高达40℃以上，中毒症状重，伴惊厥，昏迷。皮疹融合呈紫蓝色者，常有粘膜出血，如鼻出血、呕血、咯血、血尿、血小板减少等称黑麻疹，可能是DIC的一种形式。如皮疹少，色暗淡，常为循环不良表现，此型患者死亡率高。 轻症、重症、无疹、异形、成人
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3．无疹型麻疹 注射过减毒活疫苗者，可无典型粘膜斑和皮疹，甚至整个病程中无皮疹出现，此型诊断不易，只有依赖前驱症状及血清中麻疹抗体滴度增高才能确诊。
4．异型麻疹 主要发生于曾接种麻诊灭活疫苗者，多出现于接种后6个月～6年再感染野麻疹病毒或接种减毒活疫苗时 。表现为高热、头痛、肌痛，无口腔粘膜斑，皮疹从四肢远端开始延及躯干、面部，皮疹多形性，常伴水肿及肺炎。 5．成人麻疹 主要特点为：肝损害发生率高；胃肠道症状多见，如恶心、呕吐、腹痛和腹泻；骨骼肌疼痛，包括关节及背部痛；粘膜斑存在时间长，可达７天；眼部疼痛多见，但畏光者较少。 异型麻疹 ：多样，呈荨麻疹、斑丘疹、疱疹或出血疹
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六、实验室检查 1.血象：白细胞总数减低，淋巴细胞相对增高。 2.病原学检查：取前驱期或出疹初期病人的眼、鼻分泌物，血和尿作病原学分离。
3.血清抗体检测：病程早期和恢复期采血作血凝抑制实验、或中和试验、补体结合实验。抗体效价增高4倍为阳性。ELLSA法测血中特异性抗体IgM和IgG。
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七、并发症 麻疹最多见的并发症为支气管肺炎、心肌炎、喉炎及耳炎，其它可发生脑炎、亚急性硬化性全脑炎、心血管机能不全以及结核病变播散等。
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肺炎 是麻疹最常见的并发症，可发生于麻疹过程中各个时期，是引起麻疹死亡的主要原因之一。多见于5岁以下患儿。 1）原发性肺炎 由麻疹病毒侵犯肺部引起。
2）继发性肺炎 继发细菌或其它病毒感染。
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2. 喉炎 3. 心肌炎 4. 神经系统 1）麻疹脑炎 2） 亚急性硬化性全脑炎（SSPE） 5. 结核病恶化 6. 营养不良与维生素A缺乏症
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亚急性硬化性全脑炎（subacute sclerosing panencephalitis SSPE）
发病率百万分之一 5-15岁起病 智力和情绪改变，学习成绩忽然落后 阵挛性肌肉抽搐 晚期共济失调、昏迷、去大脑强直 多在1-3年内死亡 机制：病毒M基因超突变→病毒装配和 释放障碍→病毒持续感染
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八、诊断 典型麻疹根据： 流行病学史，结合临床（发热、伴上呼吸道卡他症状，结膜充血，畏光、早期口腔内科普利克斑）进行诊断。 不典型麻疹：
分离病毒及测定病毒抗原或血清特异性抗体。
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九、鉴别诊断 1.风疹：前驱期短，全身症状和呼吸道症状轻，无科普利克斑。发热1-2天出疹，皮疹主要见于面部和躯干，1-2天即退，不留色素沉着，不脱屑。常伴耳后、枕后和颈部淋巴结肿大。 2.幼儿急疹：幼儿急起发热或高热3-4天，症状轻，热退后出现玫瑰色散在皮疹，面部及四肢远端皮疹甚少，经1-2天退尽。 3.药物疹：近期有服药史，皮疹呈多样性，痒感，伴低热或无热，无粘膜斑及呼吸道卡他炎症，停药后皮疹可见消退。
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病 因 全身症状及其他征 皮疹特点 发热与皮疹关系 麻疹 麻疹病毒 呼吸道卡他性炎症，结膜炎，发热第2～3天koplik斑 红色斑丘疹 自头面部→颈→躯干→四肢，退疹后，有色素沉着及细小脱屑 发热3～4天，出疹期热更高 风疹 风疹病毒 全身症状轻，耳后、颈后、枕后淋巴结肿大并触痛 面部→躯干→四肢，斑丘疹，疹间有正常皮肤，退疹后无色素沉着及脱屑 发热半天至1天出疹 幼儿急疹 人疱疹病毒6型 一般情况好，高热时可有惊厥，耳后、枕后淋巴结亦可肿大，常伴有轻度腹泻 红色细小密集斑丘疹，头面颈及躯干部多见，四肢较少，1天出齐，次日开始消退 高热3～5天，热退疹出 猩红热 乙型溶血性链球菌 高热，中毒症状重，咽峡炎，杨梅舌，环口苍白圈，扁桃体炎 皮肤弥漫充血，上有密集针尖大小丘疹，持续2-3天退疹，疹退后伴大片状脱皮。 发热1～2天出疹，出疹时高热 肠道病毒感染 埃可病毒 柯萨奇病毒 发热、咽痛、流涕、结膜炎、腹泻、全身或颈、枕后淋巴结肿大 散在斑疹或斑丘疹，很少融合，1-3天消退，不脱屑，有时可呈紫癜样或水疱样皮疹 发热时或热退后出疹 药物疹 原发病症状 皮肤痒感，摩擦及受压部位多，与用药有关，斑丘疹、疱疹、猩红热样皮疹、荨麻疹 发热多为原发病引起，服药史
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风疹皮疹
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小儿急疹
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猩红热草莓舌
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猩红热口周苍白圈
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猩红热帕氏线
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猩红热躯干皮疹
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十、治疗 （一）一般治疗 卧床休息，房间内保持适当的温度及湿度，有畏光症状时房内光线要柔和，给予容易消化的富有营养的食物，补充足量水分，保持皮肤、粘膜清洁。 （二）对症治疗 高热时可用小量退热剂，烦躁可适当给予苯巴比妥等镇静剂，剧咳时用镇咳祛痰剂，继发细菌感染可给抗生素。麻疹时维生素A的需要量大，＜１岁者每日给10万单位，年长儿20万单位，共两日；有维生素A缺乏引起的眼部症状时，１～４周后应重复。
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（三）并发症治疗。 1、肺炎 同一般肺炎，疑细菌感染给予1种抗菌素，中毒症状较重这给与短暂糖皮质激素治疗，症状好转后停药。适量补充液体，减轻肝脏负担。 2、喉炎 雾化吸入，可选用抗菌素和激素，喉梗阻这及早气管插管和气管切开。 3、心血管功能不全 及时给与强心利尿治疗，外周循环障碍者按感染性休克处理。 4、脑炎 处理同病毒性脑炎，对症治疗为主。亚急性硬化性全脑炎无特殊治疗方法。
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十一、预防措施 （一）管理传染源 患者隔离至出疹后5天，伴有呼吸道并发症者延长到出疹后14天。 （二）切断传播途径：
病室注意通风换气，充分利用日光或紫外线照射；医护人员离开病室后应洗手更换外衣或在空气流通处停留30分钟方可接触易感者。
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（三）保护易感人群： 1、主动免疫：接种麻疹减毒活疫苗。儿童8个月初种，1岁半、6岁复种麻风腮三联疫苗。学校发生病例时可进行应急接种。 2、被动免疫：接触病人后5天内注射人血丙种球蛋白3ml可防止发病，6天后注射可减轻症状。
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