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激素对骨骼系统的不良反应
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骨骼系统的不良反应 骨坏死 骨髓梗塞 软骨细胞性骨吸收 骨发育障碍 刺激骨髓增生
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一、骨坏死 （一）概述 （二）解剖 （三）临床表现 （四）病理表现 （五）演变过程 （六）股骨头坏死病理分型 （七）骨坏死病理分期
（八）骨坏死综合影像诊断分期
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（一）概述 自1957年至今，国内外报告的激素源性骨缺血坏死已达到数百例。其中以股骨头最多见，其余部分在肱骨头、膝部、肱骨小头、掌骨和趾骨。国内报告的病例大部发生在股骨头，少数在股骨下端、胫骨上端，文献上亦有报告发生骨髓性缺血坏死（骨梗塞）者
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（二）解剖 为容易发现股骨头坏死的细微征象，了解骨坏死后征象演变的组织来源，根据过去软骨坏死平片与组织病理对照资料，现介绍髋关节有关解剖
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１·髋臼窝 髋臼关节软骨呈马蹄形。骨坏死可以合并关节软骨变性坏死，变薄或脱落，导致骨性关节炎。髋臼中心还有一个小窝，内有脂肪垫，表面被有滑膜。股骨头坏死常引起该脂肪表面的滑膜增生、纤维化和骨化，这时，髋臼底就明显增宽，可将股骨头推出外移
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２·髋臼盂唇 环绕在骨性髋臼的周边，为纤维软骨，附着处有微血管深入。股骨头增大，或蘑菇变形，或股骨头外移时，可激发盂唇纤维软骨增生而后骨化突出，托住外移的股骨头，有时盂唇可以突出很大
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３·髋臼顶 骨性关节面较厚，是由多层横骨梁形成的。骨坏死后髋臼顶可变薄(废用)。可以增厚、囊变(骨关节炎)、髋臼上方还可形成大小不等的液化囊肿
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４·股骨头关节软骨 头顶关节软骨最厚，关节软骨深层有毛细血管，这些血管突出骨板壳在软骨深层，给关节软骨以营养。当软骨坏死后这些血管增生、形成肉芽组织，深入坏死区，将坏死物吸收清除、钙化、骨化，而后骨性关节面增厚，以致关节间隙增宽。这时，虽有骨坏死，经常意味着关节功能比以前好转
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５·骨性关节面 由软骨深层钙化带和骨板壳组成。经过平片与病理对照证明：关节软骨坏死后，可由软骨深层血管和骨髓来的肉芽组织突破骨板壳伸入坏死区，将坏死物吸收清除，这时可见骨性关节面中断。当骨板壳被吸收后，则表现为骨性关节面模糊消失
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在坏死物吸收过程中还可以发生钙化、骨化，因此，X线可以根据上述征象诊断关节软骨坏死。骨性关节面模糊中断消失是软骨坏死的早期表现。骨性关节面增厚硬化是关节软骨坏死的晚期表现，而且可以根据上述的征象判断软骨坏死的早中晚期、部位和范围
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６·股骨头颈滑膜 在股骨头关节软骨的边缘有脂肪性滑膜皱襞，有血管进入股骨头内。股骨颈在关节内，没有骨膜，被有滑膜包裹，称为骨面滑膜。股骨头边缘的滑膜皱襞可以骨化，它是股骨头蘑菇状变形的组织来源。骨坏死后，股骨颈的滑膜也可以骨化，出现类似骨膜反应
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７·骨结构 股骨头颈有持重性骨小梁和张力性骨小梁，坏死骨这些骨小梁保持原来的骨架，有结构。死骨被吸收后产生新骨，均匀密度，无骨结构。因此，死骨与新生骨有区别。股骨头坏死还可引起关节囊滑膜肥厚，也可引起髋臼周围骨质增生。细心观察，平片可以显示髋关节外侧关节囊韧带的影像增厚(表面有脂肪线)，这个征象意味着关节囊内有积液
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病 因 激素可刺激血小板生成，增加血液粘稠度和凝结力，引发脉管炎，亦可引起高血脂和血管内脂肪性栓塞；同时抑制成骨细胞的活力，使骨基质形成障碍，导致骨质疏松，萎缩和压缩。以上因素共同作用，可阻断股骨头血液供应而导致股骨头缺血坏死
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发病时间 虽然骨病变的发生可能因个体差异而有早期，但多数发生在用药６个月之后，骨病变发生在治疗过程中，亦可发生在停药之后。长期大量用药，剂量变动大或突然停药，都容易发生骨损害
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（三）临床表现 骨坏死为常见骨病，关节内骨折、大量应用激素、放射损伤、药物、潜水病、酒精中毒、地方性骨病，以及骨软骨发育障碍和代谢性骨病等，都可发生骨坏死，主要症状为关节疼痛。包括隐痛、钝病、放射疼痛，活动受限功能障碍。但是在一定的范围内，活动自如而不发僵，这是与其他关节感染鉴别之要点
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（四）病理表现 骨坏死的发生、演变和结局有其规律性，即坏死的发生→死骨被肉芽组织吸收→新生骨和结缔组织的形成。坏死范围有大有小，但其演变相同。演变就是修复，死骨是原发病理改变。吸收和形成是继发病理改变
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（五）演变过程 最早期，当死骨周边还没有肉芽组织形成时，死骨与活骨连在一起，都含钙质(Ｘ线照片、CT不能区分开来。MR成像也不能区分)
一个多月后，可因活动受限，周围活骨发生萎缩疏松，大块死骨因为仍然保持其原有的骨结构(X线表现相对密度较高,CT也难以发现)
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当死骨周围肉芽组织吸收死骨时，则其边缘出现吸收带和新生骨带，MRI显示低信号带或低信号圈
小的骨坏死，也是围绕死骨周围出现吸收圈，随之产生环状新生骨带，中心为死骨
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这种修复的演变，从细微变化到明显，从局部到广泛，死骨的吸收，关节的塌陷，不均匀硬化，病变由局部到整体，高低密度的重叠，这很容易理解股骨头坏死影像诊断不同分期分类的困难
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（六）股骨头坏死病理分型 股骨头坏死的范围有大块有小块，有灶性，有实质性坏死，有液化性坏死，有单发或多发之分。因此不仅预后不会相同。临床症状和治疗方法也可能有所别 股骨头坏死分型是指坏死的空间范围和病理的性质 分期是指坏死的时间修复演变
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由于上述骨坏死的复杂性，再回顾目前对骨坏死后的修复分期尚不统一就容易理解了。因此，先提出骨坏死“先分型，后分期”
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八种类型 根据股骨头坏死手术切除标本的整体切片(en bloc section)，提出股骨头(简称头)坏死分为8个类型 1·全头坏死
八种类型 根据股骨头坏死手术切除标本的整体切片(en bloc section)，提出股骨头(简称头)坏死分为8个类型 1·全头坏死 2·头锥性坏死 3·头中心坏死
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4·头顶半月状坏死 5·头顶新月状坏死亦称关节软骨下骨折 6·头内囊状液化坏死 7·头软骨下囊状液化坏死 8·大股骨头(coxa magna)为多发灶性坏死
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（七）骨坏死病理分期 目前，国际分期主张：“要便于通用，力求简便易行” 最早期：病理研究证实骨缺血后48小时后骨细胞坏死
最早期：病理研究证实骨缺血后48小时后骨细胞坏死 Trueta曾提出：坏死组织具有释放出一种血管刺激 因素(Vascular stimulating factor)。实验病理证实骨折后72小时开始出现新生血管芽
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在目前，这种最早期是难以获得机会进行检查的。因此，这种早期可以不放在分期内(所谓０期)。分期不管坏死范围大小，可分为早中晚期：
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早期：平片阴性，MRI低信号带。骨内肉芽组织开始对坏死组织进行吸收，开始有新骨形成。坏死的脂肪还存在
中期：平片阳性，关节无塌陷。死骨周围有多处肉芽组织吸收(或死骨缩小)，边缘有新生骨带。骨内坏死的脂肪仍存，或变为细胞碎渣 晚期：平片关节塌陷，死骨大部吸收。骨内以肉芽组织和新生骨为主，股骨头变形，或关节周围骨质增生
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（八）骨坏死综合影像诊断分期 与骨坏死病理分期相适应的影像诊断分期 早期 平片：阴性 核素检查：出现冷区 CT扫描：有裂隙或小囊变
早期 平片：阴性 核素检查：出现冷区 CT扫描：有裂隙或小囊变 MR成像：T1WI，T2WI显示出低信号带或低信号圈。死骨区可出现脂肪信号。压脂序列显示出肉芽组织高信号带
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T1WI
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压脂序列
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中期 平片：阳性，关节无塌陷，股骨头密度不均，分死骨吸收带和新生骨带 核素检查：放射性高摄取，中心为冷区。 CT扫描：可见单个或多个囊变，内有坏死骨，周围硬化 MR成像：显示低信号带中有混杂信号。压脂像高信号为主
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T1WI 压脂序列
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压脂序列 T1WI 股骨头缺血坏死 左侧-中度，右侧-轻度
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晚期 平片：关节塌陷，股骨头密度不均匀硬化，股骨头变形 核素检查：放射性摄取增加和减少混合存在 CT扫描：显示关节面骨折，囊变硬化混合，或显示高密度。常合并关节积液，骨骼变形。髋臼底骨化，或增生变形 MR成像：股骨头内信号强度高低混杂，以低信号为主。压脂肉芽组织和新生血管呈高信号
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压脂序列 压脂序列
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二、骨梗塞 骨梗塞是骨髓坏死 大量激素治疗可发生骨髓梗塞，有单发或多发，单侧或双侧，最常发生在股骨远段和胫骨近段的骨髓内。亦见有肱骨、不规则骨、甚至腰椎骨梗塞 其病理演变是先从坏死周围由肉芽组织吸收，随后形成结缔组织和钙化、骨化。影像检查常见梗死部位呈地图样改变，周围有钙化带环绕
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三、关节软骨坏死 肾上腺皮质激素(Adrenocortical steroids)简称激素，自1948年开始临床应用以来，已知大量应用激素可导致骨坏死，而且对关节和骨发育有影响。但无报道可否恢复。近几年实验病理证实：在骨发育期，激素可造成一时性骨发育缓慢，停用后仍可继续生长。近年来，SARS病人大量应用激素治疗，已有发生关节积液者
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由于激素具有中和毒素的作用，可减轻患处疼痛，因而骨感染可在无症状下潜伏进行，缺乏新骨形成，颇似结核性病变。如原有关节病变，用激素后因疼痛减轻，关节活动过多，可因增加其损伤而产生类夏科关节改变，其特点是缺乏反应性骨硬化并伴有普遍性骨质疏松
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四、破骨细胞性骨吸收 实验病理证实：大剂量应用激素，可激活骨的代谢发生剧烈反应，称为剧烈骨转换(turn over of bone)。其病理过程是激素激活(Activiation)，使骨的代谢加速，引起破骨细胞性骨吸收(Resorption)，然后成骨细胞形成骨(Formation)，成为ARF现象
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破骨细胞性骨吸收有两种： 一是在骨小梁内吸收，并形成编织骨 二是在骨皮质哈佛氏管周围骨吸收。反复的吸收→形成→再吸收→再形成，即造成皮质骨松化，松质骨结构模糊硬化。这种损害是相当严重的
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骨质疏松 激素具有抗合成作用，能减少蛋白质的合成，促进蛋白质分解。由于蛋白质减少，成骨抑制，破骨继续进行，结果可造成骨质疏松。此外，激素还有抗维生素Ｄ的作用，可影响钙的代谢，也是形成骨质疏松的原因
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病理性骨折 骨质疏松可引起病理性骨折，多见于脊椎、肋骨、股骨颈、耻骨、坐骨等。这样骨折的特点为无明显的外伤史，疼痛较轻，有异常骨痂形成，骨痂的Ｘ线表现为骨痂增生茂密丰盛，密度淡，模糊，边缘不清，呈棉团状。骨痂虽丰富，但骨折愈合缓慢。其原因是蛋白质形成障碍，成骨能力差，骨痂停留在软骨内钙化阶段，所以又称假骨痂
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肋骨多发生骨折所形成的团块状假骨痂重叠于肺，勿误为转移瘤。肋骨前端多发骨折愈合后加宽呈皮带状肋。
椎体压缩后呈上下缘密度高、中间密度低的影像，可与其他病因骨质疏松合并骨折相区别。 此外，某此恶性肿瘤常用包括激素在内的综合疗法，发生病理性骨折后勿误为转移瘤。 激素源性骨折的特点是具有骨质疏松而无骨质破坏。
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五、骨发育抑制 临床见到儿童患有红斑狼疮病，大剂量激素治疗可引起骨疏松和骨硬化。骨疏松表现：在骨的生长板下骨小梁很少，说明骨生长缓慢。在实验病理中见到，骨生长缓慢的原因是：激素对生长板的软骨细胞有损坏，因而不能成骨。但是停药后，可以恢复正常骨的生长
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激素可影响骨骼发育，使青少年病人表现为骨龄落后和身材矮小，如斯体尔（Still）病。由于受累关节周围充血，虽然可使继发骨化中心提前出现，但用类固醇治疗后能抑制其发育，以致骨骺较正常者为小。
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六、刺激骨髓增生 大量激素可引起骨髓增生，镜下所见：骨髓脂肪细胞大部消失，被骨髓细胞所取代。有中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞和巨噬细胞增多。大量应用激素治疗的患者，MRI进行骨髓的检查是必要的
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结论 激素对全身骨骼系统的损害是多方面的，故称为激素的不良反应
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谢 啊
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