浙江大学医学院附属邵逸夫医院 感染科 俞云松

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1 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 感染科 俞云松
抗感染治疗策略 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 感染科 俞云松

2 抗感染治疗的种类 经验性治疗：根据病史、症状、体征及实验室检查，得出初步诊断，评估可能病原体和耐药性后，病情评估后使用抗菌药物。
目标治疗：感染部位、病原菌及药敏已明确，针对性地使用抗菌药物。 尽一切可能将经验治疗转为目标治疗

3 重症感染初始不适当抗菌治疗将导致病死率显著提高
呼吸机相关性肺炎1 危重患者 2 70 60.8 适当初始抗生素治疗 适当初始抗生素治疗 60 不适当初始抗生素治疗 不适当初始抗生素治疗 50 P < 0.001 42.0 病死率 (% ) 40 33.3 30 P < 0.001 大量临床研究结果证实，不适当的初始抗生素治疗是导致呼吸机相关性肺炎(VAP)1和重症患者2感染致死的主要危险因素。 不适当初始抗生素治疗是指未应用针对引起特定感染病原菌群的抗生素或者分离出的病原菌对所用抗生素耐药1,2 。左图显示，VAP患者延迟给予适当初始抗生素治疗后其死亡率非常高，达到60.8% 1。右图显示，在ICU感染患者中，接受不适当初始抗生素治疗者感染死亡率明显高于接受适当初始抗生素治疗者 (42％vs17.7%，P < 0.001) 2 。 20 17.7 10 (31/51) (17/51) (71/169) (86/486) 1. Kollef MH, et al. Chest. 1998;113: 2. Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:

4 MDR致病菌感染危害严重 MDR致病菌感染显著增加患者未充分治疗比例及死亡率 P<0.001 P<0.001 P=0.003
患者百分比(%) 一项回顾性队列研究，评估MDR铜绿假单胞菌感染对菌血症患者临床预后的影响 Tam VH et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2010;54(9):

5 抗菌药物耐药性造成不恰当治疗 耐药性越高不恰当起始治疗比例越高 不恰当治 疗比例 % 10 20 30 40
10 20 30 40 Acinetobacter spp. Pseudomonas aeruginosa S. aureus Other Klebsiella pneumoniae Adapted from Kollef MH. Clin Infect Dis. 2000;31(suppl 4):S131–S138.

6 ATS/IDSA Guidelines. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.
恰当的初始抗感染治疗 合适的抗菌药物选择 Matches antibiotic sensitivities of the organism to the antibiotic used（所选的抗菌药物对病原菌敏感） 正确的时机、剂量和给药途径-- 确保感染部位达到有效浓度 Choose an appropriate initial antibiotic therapy (起始治疗恰当） Use optimal dosing (PD profiling) （合适的剂量，PK/PD）----MIC Select correct route of administration to ensure antibiotic penetration at site of infection （合适给药途径） Inadequate treatment of hospital-acquired pneumonia, particularly in the ICU setting, is increasingly being recognized as a potential cause of patient mortality and morbidity. Adequate therapy may be defined as use of an antibiotic(s) effective against an identified pathogen(s) at the time of its identification and takes into consideration proper dosing, proper interval administration, penetration to the infective site, proper route and combination therapy. ATS/IDSA Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388–416. ATS/IDSA Guidelines. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:

7 起始恰当抗菌治疗的困难？ 病原检测种类少？ 病原检测的速度慢？ 有的地区政策要求使用特殊类抗菌药物需要有培养结果和药敏？
重症感染需1小时内给予有效治疗

8 如何保证选择恰当的抗菌药物？ 1、是否是感染？感染部位？ 2、感染的严重程度？ 3、最可能的病原菌？ 4、病原菌的耐药性如何？
5、抗菌药物的PK/PD及不良反应？

9 一、正确诊断是合理抗感染治疗的前提 感染严重程度的评估 感染的诊断 感染部位的诊断 重症感染与轻中度感染 临床症状、体征 临床症状、体征
客观炎症指标 病原体的评估与证实 各类感染的特征 实验室结果的获得 耐药性的评估与证实 危险因素评估 药敏谱（MIC）及耐药机制 感染严重程度的评估 重症感染与轻中度感染 临床症状、体征 客观炎症指标 IDSA或专业学会指南

10 病人伴发热 感染性疾病 非感染性疾病 病毒 细菌 结核 真菌 寄生虫 G＋ G－ 根据检测结果调整抗生素 疗效好 疗效不好 停药或降阶梯
取相应标本进行病原学检测 G＋ G－ 根据耐药状况 经验性治疗 根据检测结果调整抗生素 疗效好 疗效不好 停药或降阶梯 调 整

11 病史是关键 有一病人反复发热5年伴肝脾明显肿大 追问病史：5年前的工作：养奶牛10年 全科病人发热近2月，从余杭转来
追问病史：卖羊肉串的 在越南做生意，近1周畏寒、高热 白细胞正常，CRP增高

12 全面的体检是重要手段 患者，女性，82岁，发热1月余，白细胞 2.0*10E9/L,使用多种抗菌药物疗效不佳
体检左颈部蚕豆大淋巴结 活检报告：淋巴瘤 患者，男性，57岁，发热半月余，使用抗菌药物疗效不佳，白细胞正常 追问病史：有时视物：双影；颈部可疑抵抗 腰穿：结核性脑膜炎 患者46岁，发热20余天，查体发现：心脏杂音

13 颞动脉肿大 颞动脉炎 面部疼痛 鼻窦炎 牙龈脓肿 结膜瘀点 SBE 口腔溃疡/面部皮疹 SLE 淋巴结肿大 淋巴瘤 TB CMV 皮疹/虫咬痕 立克次体病 病毒性疾病 结缔组织疾病 莱姆病 静脉插管 败血症 恶液质 TB、CA HIV 系统性血管炎 出血点 SBE 片状出血 欧氏结节、Janeway损害 SBE （足部检查意义相同） 肝肿大 淋巴瘤 肝脓肿 肝炎 肝癌 脾肿大 淋巴瘤 疟疾 SBE SLE CMV/EB 局灶性腹块 腹腔脓肿 消化道肿瘤 前列腺肿大 前列腺炎 外周神经病变 结节性多动脉炎

14 实验室检查必不可少 区分感染、非感染 帮助判定病原体 血常规及中性分类 CRP NAP PCT?

15 白细胞总数和分类的价值 白细胞总数明显增高，中性分类增高 白细胞总数不高，中性分类明显增高 白细胞总数和分类均正常
白细胞总数降低，中性分类增高 白细胞总数偏低，中性分类正常 白细胞总数明显低，中性分类不高 （常需结合CRP、NAP积分等炎症指标综合考虑）

16 碱性磷酸酶染色--NAP积分结果判断 ①（一）灰褐色沉淀，为0分 ②（+）胞质出现灰褐色沉淀，为1分 ③（++）胞质深褐色沉淀，为2分
④（+++）胞质中已基本充满棕黑色颗粒状沉淀，但密度较低，为3分 ⑤（++++）胞质全被深黑色团块沉淀所充满，密度高，甚至遮盖胞核，为4分。 （满分为400分，正常人一般积分值为7～51 分）

17 碱性磷酸酶染色--NAP积分临床价值 ①妊娠期：NAP积分增高 ②细菌性感染时NAP积分值增高 ③病毒性感染时，NAP积分值一般无明显变化
⑤T细胞淋巴瘤（恶组 ）： NAP积分可以0分

18 CRP与急性炎症活动度和感染严重程度 有良好的相关性
（1）CRP值为10-50 mg/L表示轻度炎症 （2）CRP值升为100 mg/L左右表示较严重的疾病 （3）CRP值大于100 mg/L，炎症活动明显，细菌感染严重 CRP的测定，可用来对下列情况治疗监测： （1）    在许多急性感染时，作为最有效使用抗菌药物治疗的依据。 （2）    在高危病人缺少微生物学诊断时，进行抗菌药物治疗。 （3）    在CRP下降至正常时，中断抗菌药物治疗。

19 不同的标志物的动力学变化 PCT快速、高特异性的增长 在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的增长 快速衰减 CRP价值
半衰期约20-24 小时,可以快速反映治疗效果 CRP价值 半衰期为19小时 CRP值的升高滞后炎症活动变化12小时左右 Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;

20 综合考虑 高龄、男性、无不适 体检发现白细胞10.5-15.2*10E9/ml 诊断考虑：1、隐匿性感染 2、血管炎 3、实体肿瘤
CRP正常，ESR正常 NAP积分：7分

21 病史摘要 病史采集 MBB，男， 36岁，打工 贵州人，2年前至宁波 发热伴左肘部肿块1月余

22 入 院 体 检 T37.5度 BP127/81mmHg HR108次/分 R18次/分
神志清，精神略软，颈软，巩膜皮肤未见黄染，两侧腋下有1CM大小淋巴结，质地中，无压痛，咽部无充血，扁桃体无肿大，肺部呼吸音清，未及明显干湿性罗音，心率108次/分，心律齐，未及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝区叩痛阴性，移动性浊音阴性。四肢肌力V级，左上肢肿胀明显，左肘上及左前臂分别见一大小约5cm*2cm和3cm*2cm的包块，质硬，表面红肿，有压痛，表面无破溃，左手背部及右前臂、右手背部1cm*1cm大小包块，质硬，表面发红，无压痛，表面无破溃，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。

23

24 入院前辅助检查 时间 WBC N% CRP 其他 8.29 14.2 81.8 6.28 9.6 17.4 65.4 9.8 15.6 73.9 26.43 血培养阴性 9.16 17.8 82 36.97 9.18 20.7 90.2 121.1

25 入院前辅助检查 左肘关节MRI平扫示左肘关节内上方肱三头肌内占位，炎症？肿瘤？左上臂内侧多发淋巴结肿大伴皮下软组织水肿。
宁波市DE医院： 左肘关节MRI平扫示左肘关节内上方肱三头肌内占位，炎症？肿瘤？左上臂内侧多发淋巴结肿大伴皮下软组织水肿。 肺部CT未见明显异常。

26 辅助检查-9.18夜间急诊 B超：左上臂自述隆起处扫查：见皮下脂肪组织深面可见范围约5.43*1.34*2.09cm不均回声区，界欠清，内回声不均，血供略丰富。 考虑：左上臂自述隆起处皮下脂肪组织深面不均回声区，炎性病变待排。

27 病 史 小 结 患者，年轻男性，发热伴皮下肿块，有红痛1月；既往无特殊病史
先后使用多种抗菌药物无好转（克林霉素、阿莫西林、氨曲南、舒普深、头孢西丁、左克、莫西沙星、甲硝唑＋间断使用激素，体温及肿块有间歇性变化）； 体检：左肘部肿块明显，大小约5*2CM大小，局部发红，有压痛，左侧上臂有约3*2CM，两侧上臂均有约1CM大小的皮下结节。 血常规白细胞，中性粒细胞升高，CRP等进行性升高； 影像学提示炎症可能

28 诊 断 皮肤软组织感染？继发败血症？ 不典型病原体感染？CA-MRSA？ 血管炎 肿瘤性疾病：淋巴瘤？

29 诊 疗 计 划 1.治疗：抗炎，利奈唑胺＋SMZ 2.炎症的评估：血常规,CRP，NAP，PCT 3.继续追踪当地穿刺液的培养
4.继续查找病因：血培养，血管炎相关指标， PPD，骨髓常规活检培养，淋巴结B超及肿块B超，皮肤科及外科会诊活检 5.寻找有无其他部位的感染：心超等

30 病 情 变 化 …… 1.仍有发热，体温一般在38.5左右，基本使用退热药物 2.肿块疼痛明显，使用曲马多止痛
病 情 变 化 …… 利奈唑胺＋SMZ 皮肤活检 骨髓检查 1.仍有发热，体温一般在38.5左右，基本使用退热药物 2.肿块疼痛明显，使用曲马多止痛 3.双上肢有新发肿块，右侧肘部新发病灶（与左边几乎对称位置）。（皮下多发包块，似乎沿血管分布）

31 病情变化…… 继续发热及疼痛中…… 皮肤活检口头报告中性粒细胞浸润？ 当地培养阴性 抗炎改用莫西沙星＋SMZ
外科会诊认为肘部肿块淋巴结可能性小，而且离尺神经附件，手术极易损害神经，建议等皮肤病理，有另处明显肿块再行活检 等皮肤活检病理结果

32 山穷水尽疑无路 发热继续…… 肿块继续…… 疼痛继续…… 抗炎无效! 病情尚在进展! 病理初步报告没有特别阳性发现! 进一步取病理很困难!
我们还能做什么？ 没地下手！ 抗炎无效! 病情尚在进展! 病理初步报告没有特别阳性发现! 进一步取病理很困难!

33 新的肿块，再做B超（9.24） 抗酸染色 肿胀神经—麻风病？
双侧上臂内侧肌间可见条状低回声，右侧范围约5.65*0.81cm，左侧范围约5.18*1.10cm，CDFI内血流信号稍丰富。左侧低回声旁可见数枚低回声结节，界清，轮廓规则，皮髓质分界清，其一大小1.24*0.48cm。 左侧腕背部桡侧见范围约4.93*0.50cm的条索状低回声，CDFI内血流信号稍丰富。 右侧大腿自述肿块处可见条索状低回声，粗细不均，较粗处约0.14cm。 结论： 1.双侧上臂内侧、左侧腕背部桡侧、右侧大腿条索状低回 声，考虑肿胀神经，提示炎性病变 2.左上臂条索状低回声旁淋巴结可见 肿胀神经—麻风病？ 抗酸染色

34 皮肤活检：表皮无殊，真皮全层及皮下组织血管周围较多泡沫状组织细胞、淋巴细胞，较多中性粒细胞浸润，皮下组织坏死，大量血管壁破坏，可见泡沫状细胞吞噬中性粒细胞现象。抗酸染色阳性。麻风待排。

35 出 院 诊 断——麻风 1. 麻风病专科医院诊断：多菌型麻风（可能是瘤型）伴麻风反应
2.治疗：服用甲强龙40MG QD1周后改用30MG QD ＋MDT方案（利福平RFP600mg每月1次，监服；氨苯砜 DDS100mg/d，自服；氯法齐明 B mg每月一次监服和50mg/d自服。疗期24个月 ）。

36 寒战高热，体温最高40.6度 查：WBC 7.1×10E9/L，N (%) 92.0%，超敏CRP mg/L. 腹水常规检查：外观 黄色，红细胞 +，白细胞 3-4/ul 07-17特治星4.5g iv-vp q8h 斯沃 0.6 ivgtt q12h 下午再次出现寒战，体温上升至39摄氏度，WBC 9.5×10E9/L，N(%) 82.1%，超敏CRP44.70mg/L。 血培养：洋葱伯克霍尔德菌，痰培养：嗜麦芽假单胞菌

37 发热待查-明确感染部位？明确致病菌？ 选择有效的抗菌药物治疗！ 痰培养:鲍曼不动杆菌，铜绿假单胞菌，嗜麦芽假单胞菌 腹腔多次培养：
鲍曼不动杆菌，肺炎克雷伯杆菌，泛耐药 血培养： 洋葱伯克霍尔德菌 选择有效的抗菌药物治疗！

38 肺部CT 肺部CT CT示：两肺间质性改变伴感染考虑，两侧胸膜改变。对照前片肺内病变有所吸收，左侧胸腔积液增多

39 腹水常规及腹部CT结果 腹水常规检查示： 腹部CT示：胃癌术后改变；少量腹水，肠腔积气减少 外观 黄色 清晰度 混浊 脓细胞 红细胞 /ul 外观 黄色 清晰度 微混 李凡他试验 弱阳性 有核细胞 3-4/ul 红细胞 /ul

40 体温曲线 1、拔除导管 2、马斯平、安灭菌、联合斯沃抗感染；2天后停用斯沃 07-26 07-27 07-28 07-29 07-30
08-01 CRP1.00mg/L WBC 4.6×10E9/L，N(%) 67.0% 07-26 07-27 07-28 07-29 07-30 07-31 08-01 体温曲线

41 体温曲线 马斯平1.0iv q6h +安灭菌1.2 iv q6h 38℃ 36℃ 08-02 08-03 08-04 08-05 08-06
08-07 08-08

42 CRP变化曲线

43 二、临床病情轻重的判定 考虑是细菌感染的： 昏迷 ，休克 多器官衰竭 低温（36C）比高热（ >39C ）病情重
粒细胞减少或缺乏比白细胞高病情重 血小板减少 CRP，PCT值 升高程度

44 重症感染需要及时有效治疗 2154 patients with septic shock
78.9% got effective antimicrobial therapy Delay in treatment (hours) from hypotension onset to effective antimicrobial therapy Survivial (%) Each hour of delay carries 7.6% reduction in survival Kumar et al. Crit Care Med 2006; 34:

45 SIRS Infection Sepsis Parasite Severe Sepsis Trauma Bacteria Burns
Virus SIRS Sepsis Fungus shock Trauma Severe SIRS Bacteria BSI Burns Adapted from SCCM ACCP Consensus Guidelines

46 对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断
细菌感染严重程度判断 在感染疾病严重程度的发展过程中，PCT随着严重程度的不同（局部感染、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒性休克），呈现由低到高的浓度变化 PCT血中浓度与病程发展呈正相关 对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断

47 合理评估感染患者病情，选择恰当治疗场所 (以CAP为例)
CURB-65 评分系统 符合以下任一因素: C-意识障碍* U-尿素氮 >7 mmol/l R-呼吸频速 ≥30/min B-血压 (SBP <90 mmHg or DBP ≤60 mm Hg) 年龄 ≥65 years 0或1 2 3 组 1：死亡率低 (1.5%)(n=324， 死亡=5) 组 2：死亡率居中 (9.2%)(n=184， 死亡=17) 组 2：死亡率高 (22%)(n=210， 死亡=47) 治疗选择 家庭治疗 考虑住院治疗 可以选择短期住院、医院门诊随访 应用CURB-65评分系统评估患者需要接触治疗的场所 患者评分0-1分，死亡率<2% 可能适合家庭护理 患者评分为2，死亡风险达9% 考虑入院治疗 患者评分>2死亡风险更高(>19%) 作为重症CAP患者接受入院治疗 要点 应用CURB-65评分系统评估患者需要接触治疗的场所。 患者评分0-1分，死亡率<2%，可能适合家庭护理。 患患者评分>2死亡风险更高(>19%)，可作为重症CAP患者接受入院治疗。 者评分为2，死亡风险达9%，考虑入院治疗。 以重症肺炎入院治疗，特别是CURB-65 评分 = 4 或5时应考虑入住ICU *对人、地点、时间的认知障碍. Lim WS et al. Thorax. 2003;58: 47

48 合理评估感染患者病情，选择恰当治疗场所 (以CAP为例)
PSI评分同样可根据患者病情以选择适当的治疗场所 年龄<50岁，无左侧表格所列体征 危险因素评估 否 是 得分 <70 II期 得分 71-90 III期 得分 IV期 得分 >130 V期 门诊治疗 观察24小时 住院治疗，评估疾病严重程度 PSI评分 患者特征 得分 年龄 男性 年龄-10 女性 年龄+10 肿瘤 +30 肝脏疾病 +20 充血性心力衰竭 +10 脑血管疾病 肾脏疾病 精神状态改变 呼吸频率≥30 次/分 收缩压≤90mmHg 体温低于35度或高于40度 +15 心率≥125次/分 PSI评分 患者特征 得分 PH<7.35 +30 BUN>30mg/dl +20 钠<130 mEq/ 葡萄糖≥250mg/dl +10 红细胞压积<30% PaO2 <60 mmHg 或 O2 饱和度 < 90% 胸膜渗出液 危险 I期 要点 PSI评分同样可根据患者病情以选择适当的治疗场所。 评分<70，建议门诊治疗。 评分为71-90，建议观察24小时。 评分为91-130或>130，建议住院治疗。 POLVERINO E et al. Minerva Anestesiol 2011;77:196-11 48

49 Sepsis评分 毒血症：符合以下两项或以上： (1)体温>38。C或<36"C；(2)心率>90次／分；(3)呼吸频率>20次／分或PC02<32mmHg；(4)白细胞>12000／mm3或<4000／nuIl3． 严重毒血症：为毒血症合并灌注异常，器官功能障碍，需符合以下6条标准中的一条： (1)pH<7．3； (2)肺炎引起的意识改变； (3)急性肾功能衰竭； (4)弥漫性血管内凝血； (5)收缩压<90mmHg；(6)Fi02<200. 感染性休克:为感染导致的休克(排除血容量不足引起的休克。

50 特别关注两类人： 老年人 免疫力低下的人 特别关注的病人：临床表现与客观炎症指标不一致
临床病情轻重的判定 特别关注两类人： 老年人 免疫力低下的人 特别关注的病人：临床表现与客观炎症指标不一致

51 老年人感染特点 感染机会增多：老年人的组织器官呈退行性变，免疫防御功能降低，易罹患各种感染。
菌尿症发生率增高，女性患者尤为明显，女性60岁以上，男性70岁以上的老年患者菌尿症可达20％，因此尿路感染发生率增高 菌血症发生率亦随年龄增长而升高，在超过50岁的肺炎患者中伴有菌血症发生者占20％ 胆汁中亦常带菌，胃酸减少后胃液和胃粘膜中亦易有细菌生长，为胆道感染、胃肠道感染易于发生的重要原因

52 常见感染：老年人常患有各种慢性疾患，如慢性支气管炎、心血管疾病、肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤等；老年人免疫防御功能的降低亦易致感染。
肺炎、支气管感染 尿路感染：男性患者常伴有前列腺肥大或前列腺炎 皮肤软组织感染 胆道感染及术后伤口感染 在上述感染基础上，易致严重感染，如败血症和感染性心内膜炎等。

53 临床表现常不典型 罹患感染后，常出现非特异性症状，如无力、软弱、精神状态改变，常无发热。 有30％－40％老年人伴严重感染时并无发热
白细胞增高可不明显 ，但CRP往往增高 无发热者亦需警惕感染之可能，以早期诊断。

54 三、评估及证实病原体 流行病学调查资料 疾病的特征表现 获得病原资料 涂片检查 通过培养 免疫学技术 分子生物学技术 病理活检
抗酸染色弱阳性

55 病原体评估主要依据流行病学调查 社区获得性感染：由于病原学诊断困难，难以立即获取病原学结果，可参考既往 流行病学数据，早期经验性抗感染治疗
医院获得性感染：由于感染病情危重，多为耐药菌株所致，应早期经验性抗感染 治疗，并及时获取药敏结果转为目标性治疗

56 注意特殊修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的影响
不同感染部位的常见感染性病原体 口腔 消化球菌属 消化链球菌属 放线菌 皮肤软组织 金黄色葡萄球菌 酿脓链球菌 表皮葡萄球菌 巴氏杆菌属 骨关节 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 链球菌 革兰阴性杆菌 腹腔 大肠埃希菌，变形杆菌属 克雷伯菌属 肠球菌 杆菌属 尿道 大肠杆菌，变形杆菌属 克雷伯菌属 肠球菌 金黄色葡菌球菌(腐生) 上呼吸道 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 酿脓链球菌 下呼吸道(社区) 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎克雷伯菌 军团菌 支原体，衣原体 下呼吸道(院内) 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 沙雷菌属 金黄色葡萄球菌 脑膜炎 肺炎链球菌 脑膜炎奈瑟菌 流感嗜血杆菌 B组链球菌 大肠埃希菌 李斯特菌 注意特殊修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的影响

57 Carbapenem Exposure － Carbapenem-Resistant Acinetobacter baumannii
Emergence and Rapid Spread of Carbapenem Resistance during a Large and Sustained Hospital Outbreak of Multiresistant Acinetobacter baumannii. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, Nov. 2000, p. 4086–4095

58 社区呼吸道感染病原学构成复杂多样 不同诊治场所中，患者常见病原体略有不同： 门诊患者(40-50%病原体不明) 普通住院患者 ICU患者
肺炎链球菌：9-20%(所有痰培养患者) 肺炎支原体：13-37%(所有血清学患者) 肺炎衣原体：17% 嗜肺军团菌：0.7-13% 普通住院患者 肺炎链球菌：20-60％ 流感嗜血杆菌：3-10% 金葡菌 、 G-肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒＜10% ICU患者 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌 金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、假单胞菌 肺炎链球菌 肺炎支原体 嗜肺军团菌 肺炎衣原体 要点 社区呼吸道感染病原学构成复杂多样。 门诊患者、普通住院患者、ICU患者病原体各有不同。 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 流感病毒 金黄色葡萄球菌 Song JH et al. International Journal of Antimicrobial agents. 2008;31: 58

59 CAP和HAP发病时间及病原体构成 社区感染的常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体等
对于入院<5天内患者应给与社区感染相应的治疗 HAP 天数 CAP<48h 48h≤HAP 早期<5天 HAP 中期≥5天 HAP 晚期 肺炎链球菌 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌 MSSA or MRSA 肠杆菌属 要点 随着呼吸道感染患者入院时间延长，其致病原体构成也相应发生变化。 社区呼吸道感染常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体等。 对于入院<5天内患者应给与社区感染相应的治疗。 多为多重耐药菌株 G+菌为主, G-菌比例较早发性HAP低 多为非多重耐药菌 预后好 肺炎克雷伯菌, 大肠杆菌 绿脓杆菌 不动杆菌属 嗜麦芽窄食假单胞菌 2 5 3 10 15 20 入院时间 ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005; –416 59

60 鲍曼不动杆菌感染什么时候出现？ BSI in US Hospitals • CID 2004:39 (1 August)

61 刘又宁教授HAP流调(599例分离到694株菌) 病原菌 菌株数 %病例数 鲍曼不动杆菌 175 29.22 铜绿假单胞菌 125
20.87 金黄色葡萄球菌 77 12.85 肺炎克雷伯杆菌 58 9.68 白色念珠菌 35 5.84 嗜麦芽窄食单胞菌 27 4.51 大肠埃希菌 20 3.34 阴沟肠杆菌 13 2.17 热带念珠菌 11 1.84 凝固酶阴性葡萄球菌 10 1.67 烟曲霉 其他不动杆菌属 8 1.34 光滑念珠菌 7 1.17 其他肠杆菌属 屎肠球菌 其他假单胞菌属 6 1.00 奇异变形杆菌 5 0.83 洋葱伯克霍尔德菌 产气肠杆菌 4 0.67 病原菌 菌株数 %病例数 醋酸钙不动杆菌 4 0.67 肺炎链球菌 3 0.50 近平滑念珠菌 2 0.33 卡他莫拉菌 克柔念珠菌 流感嗜血杆菌 其他 产碱杆菌 1 0.17 产酸克雷伯杆菌 黄杆菌 黄曲霉 沙门菌 厌氧菌 其他枸橼酸杆菌属 其他克雷伯菌属 其他革兰阴性杆菌 16 2.67 其他革兰氏阳性球菌 37 6.18 其他真菌 6 1.00

62 典型肺炎（大叶性肺炎） 常見症狀：发热、畏 检验：白细胞升高、 常見病原体：肺炎链 寒、咳嗽带痰、胸痛 通常可在痰中找到致
　寒、咳嗽带痰、胸痛 检验：白细胞升高、 　通常可在痰中找到致 　病菌，胸部Ⅹ光呈大 　叶性肺炎 常見病原体：肺炎链 　球菌、嗜血杆菌、克 　雷伯菌、部分厌氧菌 　及革兰阴性菌 資料來源：Murray, et al . 3ed. Textbook of Respiratory Medicine

63 非典型肺炎（间质性肺炎） 常見症狀：上呼吸道 感染症状、干咳、头 痛、肌肉痛、发热、 但较少胸痛及畏寒 检验：白细胞轻度上
　感染症状、干咳、头 　痛、肌肉痛、发热、 　但较少胸痛及畏寒 检验：白细胞轻度上 　升、痰中通常找不到 　致病菌，胸部Ⅹ光呈 　间质性浸润 常見病原体：肺炎支 　原体、嗜肺军团菌、 　肺炎衣原体 資料來源：Murray, et.al. 3ed. Textbook of Respiratory Medicine

64 病史摘要 患者，男性，58岁，病历号。。。。。 浙江省XX人 农民，临时工 因“畏寒发热7天，四肢无力5天 ”于 入院。

65 现 病 史 3天前来我院急诊（ 查WBC16100/ul，N94%，CRP268.8mg/L；头颅CT及MR均提示颅内多发病灶，脑梗塞考虑）诊断考虑1、败血症2、颅内多发病灶：脑梗塞？脑脓肿？予万古霉素针1g，once*2次及头孢曲松钠针2g，qd*3天抗感染，并于 收住入院。 自病以来，神清，精神可，胃纳差，睡眠一般，小便无殊，大便5天未解，体重无明显减轻。 近1月患者因赤脚上下山双足有多次受伤史，入院后可见左脚底及脚跟部遗留多处暗红色血疱，右脚大拇趾可见鲜红色血疱，有波动感。 

66 入 院 体 格 检 查  神清，精神可，对答切题，定向力及记忆力可，言语模糊，右眼睑下垂，左眼闭合不能，双侧瞳孔等大等圆，3mm，对光反射灵敏，口角向右歪斜，伸舌左偏，颈静脉充盈，两下肺可闻及湿罗音，右肺明显，未闻及哮鸣音，心音有力，心律齐，收缩期可闻及3级吹风样杂音，心尖部最响；腹稍膨隆，腹肌稍紧张，无压痛反跳痛，肝脾触诊不满意，Murphy’s征阴性，移动性浊音阴性。左上肢肌力3+级，左下肢肌力4+级，右上肢肌力5级，右下肢肌力4+级，肌张力无明显增强或减弱，腱反射无亢进，病理征未引出。右臀部有破溃，右膝局部皮肤片状发红，皮温升高，左脚底及根部多处暗红色血泡，右脚大拇指可见鲜红色血泡，有波动感。

67

68

69 常用的微生物检测方法 痰涂片检查 为确定标本是否适合做细菌培养，采用直接涂片镜检。初步判定是否有病原菌存在 培养
下呼吸道感染患者，常见的培养包括血培养和痰细菌培养 抗原／抗体滴度检查 从呼吸道标本中直接检测病原微生物快速试验包括直接免疫荧光、对流免疫电泳、免疫印迹和抗原捕获酶免疫测定，酶联免疫吸附试验等 DNA检测方法 另外，一些DNA检测方法，如具有快速简便的特点的聚合酶链式反应具有敏感度高、快速等优点 汪复主编. 实用抗感染治疗学. 2005年版

70 标本质量评估－痰涂片 低倍镜下观察20-40个视野，合格痰标本 上皮细胞<10个/低倍视野，白细胞>25个/低倍视野
Sputum gram stain shoing epithelial cells and Gpc in chains 70

71 鲍曼不动杆菌感染

72 细菌培养

73 痰细菌培养的局限性 局限性 具体表现 检测时间长 痰细菌培养一般需要48-72h，报告时间长 需在抗菌药物给药前采集痰样本
需在抗菌药物给药前，采集痰标本，否则降低肺炎链球菌，流感嗜血杆菌等苛养菌分离率 污染可能性大 培养结果阳性的细菌不一定是致病菌，因可能在采集，送检过程中“污染”可能性较大 苛养菌分离率低 苛养菌培养分离技术阳性率更低，一旦检测到则具较高的诊断价值 需要临床医生结合具体情况最终判定致病菌 最后需要由临床医生结合具体情况作出判断，如痰培养阳性的细菌到底是否是致病菌的问题(有时存在细菌定植或人工气道的患者) 刘又宁. 浅议痰细菌培养与体外药敏试验结果的临床参考价值与局限性. 中华结核和呼吸杂志，2012; 35(4):

74 HAP痰培养的排除价值 并非所有细菌都是致病菌 引起HAP的病原体被忽略的机会是少的 培养结果可用于降阶梯治疗，排除未培养到的病原体
CID 2010; 51:S93–9

75 抗原检测 ①军团菌抗原检测 推荐检测尿中的军团菌抗原（1型） 敏感性达80%，特异性超过98% ②肺炎支原体抗原检测
敏感性呼吸道分泌物25%～75%，肺组织80%～90% 推荐检测尿中的军团菌抗原（1型） 敏感性达80%，特异性超过98% ②肺炎支原体抗原检测 固相酶免疫技术、免疫荧光法、ELISA 但敏感性不高 ③检测肺炎衣原体抗原 应用ELISA和直接免疫荧光试验 呼吸道分泌物检测阳性率为培养的60%

76 分子生物学检测 ● 是一种早期、快速诊断方法 ● 特异性和敏感性均很高 ● 存在假阳性问题，质量控制极为重要
● 方法：PCR、定量PCR、DNA-RNA探针

77 皮肤活检：表皮无殊，真皮全层及皮下组织血管周围较多泡沫状组织细胞、淋巴细胞，较多中性粒细胞浸润，皮下组织坏死，大量血管壁破坏，可见泡沫状细胞吞噬中性粒细胞现象。抗酸染色阳性。麻风待排。

78 现病史 患者3月前无明显诱因出现乏力、纳差，无发热、恶心、呕吐、呕血、黑便、腹痛、腹泻等不适，小便黄，量可。于湖州某医院就诊，ALT/AST 1226/1076 U/L，TB/DB 101/45 umol/l，HBV-DNA 108，诊断“病毒性肝炎 慢性乙型重型”，给予护肝、退黄、抗病毒（1月底给予恩替卡韦，2月初联合拉米夫定，恩替卡韦共服用3周，此后服用拉米夫定至今）治疗。治疗过程中患者自觉乏力、纳差、尿黄加重，胆红素升至300umol/l，给予激素治疗（DXM 5mg-3mg-2mg，2月8日－3月4日），后黄疸逐步下降，腹水增多。3天前患者出现胸痛，位于左背部，为阵发性刺痛，无发热、咳嗽、咳痰、盗汗、咯血等情况，CT提示“两肺可见多个结节状病灶，内可见空洞”，当地医院给予“新瑞普、倍能”抗感染，效果不佳。

79

80 3月22日CT引导下行肺穿活检 肺穿刺病理示：肺组织呈慢性炎改变伴肉芽 肿形成，小片坏死组织中可见真菌菌丝及
孢子。PAS，六胺银染色（＋）。 病理诊断：肺部真菌性肉芽肿性炎 （曲菌首先考虑）

81 四、评估及明确耐药性 流行病学资料 耐药的危险因素 实验室明确耐药菌 通过培养获得病原菌 和药敏 通过常规药敏方法
Chl Amp Ery Str Tet Disk Diffusion Test 流行病学资料 耐药的危险因素 实验室明确耐药菌 通过培养获得病原菌 和药敏 通过常规药敏方法 分子生物学技术检测耐药基因

82 EnterobacterCitrobacter, Serratia (175)
主要肠杆菌科细菌耐药性 All (1651) E. coli (953) Klebsiella (357) EnterobacterCitrobacter, Serratia (175) ESBL + ?? 16 17 Imipenem Ertapenem Cefotaxime 14.7 14.4 15.4 25.1 Ceftazidime (5.9) (2.7) (8.1) 20.0 Pip/taz 9.5 7.1 13.2 21.7 Ciprofloxacin 40.8 50.6 25.2 22.9 Antimicrob Agents Chemother Jan;50(1):374-8.

83 Asia-Pacific Region（SMART 2007）

84 社区获得性产ESBLs大肠埃希菌 菌血症－危险因素
年龄 性别 长期的照顾机构 合并症 初始感染部位 临床表现 J Microbiol Immunol Infect 2010;43(3):240–248

85 临床病例 临床诊断是： 1、细菌感染性腹泻 2、细菌感染性腹泻继发败血症 患者曹××，女，70岁， 发热、呕吐伴腹泻2天，就诊肠道门诊
血常规：WBC 22.4*10^9/L，N 93.7% CRP:258.5mg/L 临床诊断是： 1、细菌感染性腹泻 2、细菌感染性腹泻继发败血症

86 临床病例 PCT：20.8ng/ml 肾功能：Bun 11.21mmol/L，Cr 236umol/L 大便常规

87 你会使用什么抗菌药物？ 1、第三代头孢菌素：曲松or他定 2、碳青霉烯类 3、复合制剂：舒普深or特治星 4、联合用药：碳青霉烯类
加耐药阳性菌药物

88 治疗及体温变化 头孢曲松2g，q12h 碳青霉烯类（泰能0.5g，q8h）

89 社区获得性产ESBLs大肠埃希菌感染 －危险因素
年龄60岁以上 女性 糖尿病 反复的尿路感染 卫生保健相关感染 之前抗菌药物的应用 特别的抗菌药物：氨基青霉素、头孢菌素、氟喹诺酮类 侵袭性泌尿道操作 ARCH INTERN MED/VOL 168 (NO. 17), SEP 22, 2008

90 7月25日血培养产ESBLs大肠埃希菌

91 抗菌药物对产ESBLs菌抗菌活性 8％ 2 18％ 4 30％ 8 17% 16 15% 32 2% 64 3.0 Q8h 10% 耐药
2% 64 10% 耐药 3.0 Q8h 3.0 Q12h

92 中国ESBL的发生率 % 在我国ESBL的发生率高 year Wang H, Chen M. Diagnos Microbiol Infect Dis, 2005, 51, CMSS/SEANIR/CARES. CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897－904 92

93 2011年14家医院大肠埃希菌的耐药率（%） 抗菌药物 耐药率 产ESBL (6015株) 非产ESBL (4530株) 阿米卡星 8.1 2.8 头孢哌酮/舒巴坦 12.1 2.6 庆大霉素 58.2 34.3 头孢西丁 15.6 6.7 哌拉西林 96.9 45.7 亚胺培南 1.0 1.2 哌拉西林/他唑巴坦 6.9 3.1 美罗培南 1.3 头孢唑林 98.7 29.9 厄他培南 3.0 1.7 头孢呋辛 97.4 20.1 环丙沙星 70.8 39.0 头孢噻肟 97.5 15.5 复方磺胺甲噁唑 75.2 57.1 头孢他啶 49.4 7.5 磷霉素 9.6 3.9 头孢吡肟 41.2 6.2

94 2011年14家医院克雷伯菌属的耐药率（%） 抗菌药物 耐药率 产ESBL (2668株) 非产ESBL (3711株) 阿米卡星 18.4 8.7 头孢哌酮/舒巴坦 23.2 11.4 庆大霉素 58.2 17.1 头孢西丁 32.1 10.5 哌拉西林 96.7 27.4 亚胺培南 9.3 9.9 哌拉西林/他唑巴坦 22.4 12.4 美罗培南 10.9 9.1 头孢唑林 98.2 24.0 厄他培南 10.7 11.5 头孢呋辛 94.9 20.8 环丙沙星 42.9 17.3 头孢噻肟 96.4 18.6 复方磺胺甲噁唑 72.8 29.9 头孢他啶 65.3 15.3 磷霉素 11.2 头孢吡肟 43.4 12.7

95 铜绿假单胞菌感染主要危险因素 皮肤黏膜发生破坏 如气管插管、烧伤、机械通气 免疫功能低下 如中性粒细胞缺乏、细胞免疫功能缺陷 菌群失调

96 2005-2011年CHINET耐药监测铜绿假单胞菌 对碳青霉烯类的耐药率（%）
年份 株数 2005 2646 2006 3591 2007 3988 2008 4130 2009 4912 2010 5080 2011 6012

97 HAP/VAP临床分离菌特点 临床分离菌主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌 其中，铜绿假单胞菌、金葡菌以及肠道杆菌占主导地位
这是Chastre 和Fagon对24篇公开发表的文献进行的分析结果，VAP患者通过支气管镜确诊，1,689人次发作，共分离出2490株病原菌，在临床分离菌中，尽管病原菌因患者、不同地区甚至不同医院、以往抗生素使用情况而差异较大，但总体而言，革兰阴性需氧菌大约为58%，革兰阳性球菌为35%。临床分离菌中，铜绿假单胞菌、金葡菌以及肠道杆菌占主导地位。 注：因为大多患者进行常规病原菌培养，因此并没有考虑到特殊菌的感染，如军团菌等。 一项专门针对1999年4月至2000年12月期间12所西班牙教学医院的非ICU医院获得性肺炎患者进行的调查研究分析了165例患者（116例男性，49例女性），纳入标准为：大于14岁，经影像学和临床诊断确诊，且住院时间大于72小时或者距离前次住院时间不超过10天的医院获得性肺炎患者。研究发现，最常见的病原菌为肺炎链球菌（14例明确，2例可能）以及嗜肺军团菌（7例均经过鉴定），肠杆菌中4例确定，4例可疑。合计明确鉴定的病原菌为31例（18.8%），可疑有29例（17.6%）。不能确定的有105例（63.6%）。肺炎链球菌、嗜肺军团菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌和不动杆菌是重要的致病菌；对于没有接受机械通气的患者，应考虑感染军团菌和曲霉菌的可能性。（Nieves Sopena, Miquel Sabrià, the Neunos 2000 Study Group Chest 2005;127: ） 临床分离菌主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌 其中，铜绿假单胞菌、金葡菌以及肠道杆菌占主导地位 David R Park.. Respiratory Care , 2005, 50 ( 6): 97 97

98 未能区分铜绿假单胞菌定植或感染 －导致临床的过度处理
定植菌 致病菌 未能区分 耐药菌 过度治疗 临床医生正确判断的重要性！

99 定植vs感染－抗感染 两者极易混淆， 如何区分？ 区分定植或感染：建议参照细菌定量（或半定量）培养结果及患者临床症状判断 仍很困难
区分定植或感染：建议参照细菌定量（或半定量）培养结果及患者临床症状判断 仍很困难 研究二 非侵入性 研究一 侵入性 防污染气管镜毛刷 ≥ cfu/mL 气管内吸引物 肺泡灌洗液 根据Clinical Pulmonary Infection Score（CPIS） CPIS ＞7 抗感染，用药3天后重新评估 根据细菌定量培养结果： 抗感染 呼吸道分泌物分离到PA+有肺炎的临床表现 ＋新的肺部浸润:通常被作为旁证认为PA是致病菌，开始抗感染治疗 研究结果根据病死率判断 Chest 2011;139; 99

100 多药联合治疗降低铜绿感染死亡率 100 90 80 70 60 联合用药 死亡率 50 单药治疗 （%） 40 30 20 10
79.41 80 68.18 70 60 死亡率 联合用药 50 46.51 44.44 （%） 单药治疗 40 40 30 26.57 26.67 26.83 接下来我们一起来看一个荟萃分析，其中5个临床实验全部是比较单药与多药联合治疗铜绿假单胞菌感染的。如图所示，所有实验中的联合用药组死亡率都要低于单药治疗组10%-20%左右。 14.29 20 13.33 10 Tapper Hilf Mendelson Igra Kuikka Does combination antimicrobial therapy reduce mortality in Gram-negative bacteraemia A meta-analysis Lancet Infect Dis 2004; 4: 519–27 100 100

101 铜绿假单胞菌肺炎的治疗－起始经验抗菌治疗
舒普深用于 绿脓感染的 治疗，常规 剂量3.0Q8H 并联合用药 Drugs 2007; 67 0 ) :

102 J Infect Chemother (2001) 7:258–262

103 多重耐药鲍曼不动杆菌已成为全球最重要的“超级细菌”
统一MDR-AB，XDR-AB，PDR-AB 的命名及检测 规范鲍曼不动杆菌感染的诊治和防控 32位专家共同发起 323位专家参与 历时7月余，专题讨论会12场 中华医学杂志，2012，92（2）：76-79

104 感染治疗原则 根据药敏试验结果 联合用药 通常需用较大剂量 疗程常需较长
根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据PK/PD理论制定合适的给药方案 肝、肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝功能情况作适当调整； 常需结合临床给予支持治疗和良好的护理

105 不动杆菌感染的药物选择 舒巴坦及含舒巴坦的β内酰胺类抗生素的复合制剂 碳青霉烯类抗生素 多粘菌素 替加环素 四环素类抗菌药物
氨基糖苷类抗生素 其他（磷霉素等）

106 常用于治疗鲍曼不动杆菌的抗菌药物特点 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 药物种类 药物特点 舒巴坦及含舒巴坦的β内酰胺酶抑制剂合剂
舒巴坦及舒巴坦合剂对鲍曼不动杆菌属具良好的抗菌活性，目前国内多使用头孢哌酮/舒巴坦 2010年CHINET细菌耐药显示，目前国内临床使用抗菌药中，头孢哌酮/舒巴坦的耐药率最低 碳青霉烯类 对鲍曼不动杆菌敏感株的抗菌活性强 但近年来鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药性上升迅速，全球范围内(包括中国)的耐药率在50％以上 氨基糖苷类 这类药物多与其他抗菌药联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染 目前我国鲍曼不动杆菌对阿米卡星的耐药率超过50％ 多粘菌素类 临床应用的多为多粘菌素E，鲍曼不动杆菌对其耐药率低，但异质性耐药极易发生 替加环素 近期发现其耐药菌株明显增加、常需与其他抗菌药物联合用 2011年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》草案

107 根据药敏选含舒巴坦合剂或碳青霉烯类等敏感药物 含舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素
鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗方案 鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的治疗选择 敏感的β内酰胺类或其他抗菌药物 非多重耐药 根据药敏选含舒巴坦合剂或碳青霉烯类等敏感药物 多重耐药(MDR) 含舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素 为基础的联合治疗 XDR/PDRAB 2011年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》草案

108 MDR/XDR不动杆菌--联合方案 XDR-AB MDR-AB 病原菌 治疗方案主体 联合用药 以舒巴坦为主
米诺环素或多西环素、多粘菌素、氨基糖苷、碳青霉烯，其中之一 以多粘菌素为主 舒巴坦制剂、碳青霉烯，其中之一 以替加环素为主 舒巴坦制剂、碳青霉烯、多粘菌素、氨基糖苷、喹诺酮类，其中之一 MDR-AB 根据药敏选用舒巴坦制剂或碳青霉烯类， 可以联合使用氨基糖苷类或者氟喹诺酮类 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志 2012, 92(2):76-85

109 舒巴坦对不动杆菌有内源性抗菌活性 被 抑 制 不 动 杆 菌 累 计% 舒巴坦的浓度μg/ml 按照舒巴坦计算MIC分布
在这张图上，横坐标是舒巴坦的浓度，纵坐标是被抑制的不动杆菌累计比例。 我们可以看到，随着舒巴坦浓度的增加，被抑制的不动杆菌累计比例也逐渐升高，敏感性可达60-100%。 这说明，舒巴坦具有内源性抗菌活性，可以直接抑制不动杆菌。 按照舒巴坦计算MIC分布 FASS RJ, et al. Antimicrobial agents and chemotherapy 1990; 34(11): 109

110 头孢哌酮/舒巴坦(2:1) PK/PD研究 MIC：32mg/L MIC：64mg/L MIC：16mg/L

111 不动杆菌混合感染发生率高 57% 鲍曼不动杆菌混合感染发生率高达57%，常与葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌等混合感染 70% 混合感染
N=75例 MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；MSSA：对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌 对一项回顾性调查研究75例鲍曼不动杆菌感染外科患者的亚群分析 Dent et al. R Multidrug resistant Acinetobacter baumannii: a descriptive study in a city hospital.BMC Infectious Diseases .2010;10:196

112 80株鲍曼不动杆菌头孢哌酮和舒巴坦联合作用结果
亚胺培南敏感菌株 亚胺培南耐药菌株 菌株数 百分比（%） 协同 8 20.0 部分协同 23 57.5 22 55.0 相加 4 10.0 无关 5 12.5 2 5.0 拮抗 0.0 合计 40 100.0 ∑FICmin 0.14 0.28 ∑FICmax 1.25

113 80株鲍曼不动杆菌舒巴坦MIC值及与头孢哌酮联用舒巴坦MIC值分布

114 嗜麦芽窄食单胞菌在人体定植 正常人群肠道： % 血液肿瘤人群肠道：33% 正常人群皮肤：0 正常人群口咽部：0

115 嗜麦芽窄食单胞菌在血液科不容忽视 近年来，嗜麦芽窄食单胞菌在血液科检出比例逐年升高，上海六院血液科病房历年的临床分离菌统计显示，嗜麦芽窄食单胞菌占血液科致病菌的比重逐年上升，从03年的3.8%上升为07年的17.6%。 宋陆茜 ， 常春康 ， 蒋燕群，等. 血液科病房临床分离菌株的变迁及耐药性分析. 诊断学理论与实践. 2008；7（5）： 115

116 Carbapenem Exposure － Stenotrophomonas maltophilia
Risk Factors for Infections With Multidrug-Resistant Stenotrophomonas maltophilia in Patients With Cancer. CANCER June 15, 2007 / Volume 109 / Number 12

117 治疗药物 复方磺胺甲噁唑 头孢他啶 替卡西林/克拉维酸 环丙沙星 头孢哌酮/舒巴坦 多西环素/米诺环素

118 2011年15家医院16233株非发酵菌耐药率（%） 抗菌药物 耐药 敏感 头孢哌酮/舒巴坦 28.5 52.7 美罗培南 45.2
52.2 阿米卡星 35.3 60.9 头孢他啶 39.6 51.2 头孢吡肟 41.9 51.5 哌拉西林/他唑巴坦 41.4 54.5 亚胺培南 48.6 49.0 环丙沙星 43.7 50.7

119 患者存在MDR-AB危险因素时，可经验性使用A/S
Suggestion: 患者存在MDR-AB危险因素时，可经验性使用A/S R. Smolyakov et al. Journal of Hospital Infection (2003) 54, 32–38

120 患者，男性，36岁，因“机械滚压伤后45天，反复发热1月”3.14入院。
45天前，滚压伤后在当地诊断：多发伤，外伤性肝破裂、腹腔内出血、骨盆骨折，左耻骨上支骨折，左髋臼骨折，左股骨中上段粉碎性骨折，右髋关节脱位 血培养：鲍曼不动杆菌-败血症？拔除深静脉置管后体温曾好转 美罗培南 万古霉素12天 亚胺培南 哌拉西林/他唑巴坦3天 急诊行：剖腹探查术+肝脏修补术+肠系膜修补术+左侧大腿、膝部、臀部、背部清创术 痰培养： 大量白念珠菌 少量金葡菌 术后ICU逐渐好转并脱机，但仍有反复发热。1周前畏寒高热，再次插管。 亚胺培南 卡泊芬净

121 入院后给予： 亚胺培南 利奈唑胺 卡泊芬净 结局：4天后3.18死亡 3.17 3.17 3.17

122 AUC：药时曲线下面积；Cmax ：高峰血药浓度
五、关注抗菌药物PK/PD PK/PD参数 Concentration 浓度依赖性 Cmax:MIC AUC:MIC 时间依赖性 T>MIC 给药间隔 ×100%=%T>MIC MIC T>MIC Time (hours) AUC：药时曲线下面积；Cmax ：高峰血药浓度

123 PK/PD杀菌模式: 时间依赖性 Time （hours） 2 4 6 8 10 12 14 16 （μg/mL） 400 0.1 100
2 4 6 8 10 12 14 16 （μg/mL） 400 0.1 100 25 6.25 0.39 MIC Serum Concentration 1.56 1g,q8h 3g,q24h β内酰胺类3g q24h及1g q8h给药后药时曲线

124 氨基糖苷类1日1次给药和1日量分3次给药的药时曲线
PK/PD杀菌模式：浓度依赖性 Once-daily regimen Conventional (three-times daily regimen) Concentration (mg/L) 8 14 4 6 10 12 Time (hours) 24 20 16 2 氨基糖苷类1日1次给药和1日量分3次给药的药时曲线

125 抗菌药物PK/PD分类 分 类 PK/PD 参数 药 物 时间依赖性 （短PAE） %T>MIC
分 类 PK/PD 参数 药 物 时间依赖性 （短PAE） %T>MIC 青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶 （长PAE） AUC24h/MIC 链阳霉素、四环素、万古霉素、替考拉林、氟康唑、阿奇霉素 浓度依赖性 AUC24h/MIC Cmax/MIC 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯、甲硝唑、两性霉素B

126 PK / PD parameters MIC升高： Cmax BC MIC Time above MIC 时间依赖性抗菌药物：
T>MIC明显缩短 浓度依赖性抗菌药物： Cmax/MIC明显降低 Cmax （μg/mL） BC 对于时间依赖性抗生素，随着MIC的升高，T>MIC将明显缩短。 MIC Time above MIC ‘ｈｏｕｒ 126

127 Assessment of In Vitro Potency MIC Breakpoints
S = Susceptible I = Intermediate R = Resistant Bacterial Population S I R <2 4-16 >32 Low MIC (µg/mL) High

128 MIC and Mortality: Gram-negative Bacteremia
Bhat SV et al, Antimicrob Agents Chemother 2007;51:4390 Tam VH et al, Clin Infect Dis 2008;46:862

129 治疗细菌感染的抗菌药物选择 感染诊断 最可能的病原菌什么？ 耐药性的评估:是否为耐药菌？ 病情的评估：是否重症感染？
培养阴性时？ 多种菌种被培养出来时？ 对阳性结果的正确判定？ 耐药性的评估:是否为耐药菌？ MRSA、PRSP机会有多少？ 病情的评估：是否重症感染？ 各种评估指标 CRP、PCT等 合理给药方案：PK/PD参数优化

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