β受体阻滞剂－治疗冠心病的基石 ——β受体阻滞剂治疗冠心病病例分享

Presentation on theme: "β受体阻滞剂－治疗冠心病的基石 ——β受体阻滞剂治疗冠心病病例分享"— Presentation transcript:

1 β受体阻滞剂－治疗冠心病的基石 ——β受体阻滞剂治疗冠心病病例分享
β受体阻滞剂－治疗冠心病的基石 ——β受体阻滞剂治疗冠心病病例分享 本病历仅代表医生个人观点

2 病例分享-1 基本情况 周X，男，50岁，因反复胸痛1天，加重3小时于2009年4月2日9时来到我院急诊科就诊，查体：BP150/100mmHg，颈静脉无充盈，心率110次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢无浮肿。急查 CK 2772U/L、CK-MB 222.9U/L 、肌红1000ug/L 、肌钙蛋白5.07ug/L 有高血压5年余，血压最高180/100mmHg，未系统诊治 饮酒史10年，偶有吸烟，有冠心病早发家族史

3 心电图显示: V1-V5导联ST段抬高 mv

4 初步诊断 冠心病 急性前壁心肌梗死 心功能Ⅰ级（Killip分级） 高血压3级 极高危组

5 治疗方案： 一般治疗 对症处理 抗缺血 抗凝和抗血小板 再灌注治疗： 急诊PCI

6 治疗经过 急诊PCI术 给于：阿司匹林300 mg St 氯吡格雷 300 mg St 冠脉造影示LAD近段完全闭塞
LCX 80％局限性狭窄，RCA40％局限性狭窄 PCI术：开通后， LAD近段置入2.75×24（TAXUS)支架一枚

7 治疗经过 阿司匹林100mg qd po 波立维 75mg qd po 倍他乐克缓释片23.75mg qd 舒降之40mg qn po
静脉点滴磷酸肌酸、硝酸酯类药物

8 治疗经过（2周后） 阿司匹林100mg qd po 波立维 75mg qd po 倍他乐克缓释片47.5mg qd
舒降之40mg qn po 代文80mg qd po（因咳嗽停用雅施达） 依姆多30mg qd po PCI： LCX置入支架一枚。 2周后出院，继续服用上述药物。

9 治疗经过（1年时） 患者出院2个月时活动后及夜间出现胸痛，随逐渐增加倍他乐克缓释片用量至90mg qd，并加用络活喜2.5 mg qn po和万爽力20mg tid po；因一度肝功轻度异常且LDL-C已降至2.4mmol/L，故将舒降之改为20mg qn po.目前患者无明显胸痛，偶有活动后胸闷，血压BP /70-80mmHg，心率60次/分左右，双肺呼吸音清 心电图显示:陈旧性心梗 超声心动图：左房大，室间隔增厚，室壁节段性运动异常 动态心电图：偶发室早，未见动态变化

10 治疗经过（1年时） 阿司匹林100mg qd po 波立维 75mg qd po 倍他乐克缓释片90mg qd 舒降之20mg qn po
万爽力20mg po （间断用） 血液学检查：肝肾功能正常，心肌酶正常，TC 4.8 mmol/L, TG 1.6 mmol/L, HDL-C 1.1mmol/L , LDL-C 1.8mmol/L

11 急性心肌梗塞选择β受体阻滞剂？ 指南及专家共识 循征医学证据 病情稳定后是否长期使用β阻滞剂？ 倍他乐克的目标剂量？ 目标心率？

12 (B-receptor blocker) Blood pressure control (Cholesterol lowering)
CHD的ABCDE疗法 Aspirin Anti-angina ACEI B-受体阻滞剂/抗高血压 (B-receptor blocker) Blood pressure control 调脂疗法 (Cholesterol lowering) 饮食 Diet、Diabetes control 锻炼 教育 Exercise & Education

13 β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识2009
ST段抬高AMI急性期口服β阻滞剂适用于无禁忌症的所有患者（I类推荐，证据水平A）。 所有的患者急性期后仍应长期口服β阻滞剂（I类推荐，证据水平A） 早期因禁忌未能使用者，出院前应进行再评估，以便应用β阻滞剂进行二级预防（I类推荐，证据水平C）

14 用药体会 落实指南，把握方向，针对性强 注重循征医学的证据 具体的病人具体分析，全面评估患者心绞痛、心率、
血压、血 脂等变化、动态评估疗效及检测不良反 应 ，在病情允许情况下，用足量 ，更大获益， 科学决策、制定出合理的用药方案，并长期坚持之

15 用药体会 急性心肌梗死后24小时内，只要无禁忌症（病人心率不小于60bpm，收缩压不低于100mmHg，PR间期不超过240ms），不论是否溶栓或直接PTCA均应使用 使用原则：迅速、全面、持续阻滞 使用方法：逐渐加量至最大耐受量 所有的患者急性期后仍应长期口服β阻滞剂 尤其急性心肌梗死合并高血压、心率快等心律失常时更适合用

16 病例分享-2 患者韩XX，女性，70岁 阵发性胸痛反复发作10天，加重1小时于2006年9月收入我院心内科病房，入院血压160/100mmHg，颈静脉无充盈，心率90次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢稍浮肿。检查 CK 372U/L、 CK-MB 222.9U/L 、肌钙蛋白1.07ug/L，血肌酐轻度升高， TC 6.8 mmol/L, TG 2.6 mmol/L, HDL-C 1.0mmol/L ，LDL-C 4.9mmol/L ，血糖9.8 mmol/L 心电图： V2-V6导联T波倒置 高血压病史20余年，糖尿病5年，高脂血症5年，肥胖

17 心电图： V2-V6导联T波倒置

18 初步诊断 急性冠脉综合症 非抬高性心肌梗死 心功能Ⅱ级 高血压3级 极高危组 糖尿病 高脂血症

19 治疗经过 抗凝抗血小板：速碧林、拜阿司匹灵、波立维 调脂：舒降之40mg/d 倍他乐克25mg/d
代文80mg/d、络活喜5mg/d、依姆多30mg/d 其他：胰岛素等糖尿病治疗 左房大、室间隔增厚，左室射血分数正常 动态心电图：室性早搏、有时成对；房性早搏 患者轻微活动即有心绞痛发作，硝酸甘油缓解不完全 7天后行冠状动脉造影，多支病变，介入及冠脉搭桥治疗均不合适

20 治疗经过 患者在应用上述药物后轻微活动时仍有心绞痛发作，硝酸甘油能缓解
加用倍他乐克剂量，患者可在室内轻微活动，住院2周后增量至50mg/d，患者轻微活动无心绞痛发作，心率57-65bpm，血压130/80mmHg，出院后按原方案继续治疗

21 治疗经过 其后的一年内,症状时有发生。最后,倍他乐克剂量增量至75mg/d
近5年来，仍有心绞痛发作，减少活动量或含服硝酸甘油能缓解。因不稳定性心绞痛入院3次，住院时一直应用上述药物，因白内障住院做手术一次。术前超声检查左心大、室间隔增厚，左室射血分数45% 2年前心绞痛发作频繁，日常活动后及夜间均有发作调整方案为倍他乐克缓释片90mg qd，异乐定50mg qd，消心痛5mg prn. 目前仍维持原治疗方案，仍有心绞痛发作，但较稳定，血压130/70mmHg,心率55-65次/分,LDL-C2.0mmol/L 。经常与医生保持良好、正常的医患关系

22 推荐的美托洛尔抗心绞痛剂量 美托洛尔，普通剂型 起始剂量： 50mg bid 维持剂量： 100mg - 150mg bid
美托洛尔，控释剂型 起始剂量：100mg qd 维持剂量： 200mg – 300mg qd

23 血药浓度与1-阻滞效应 400 理想的1阻滞 ß 1受体的有效阻滞 ß 2受体的效应不受影响 血药浓度约45~420nmol/L 45
过度 1阻滞：使重要不可缺少的作用被阻滞 阻滞 2受体：气道阻力、血糖代谢、外周血管阻力 血药浓度 400 理想的1阻滞 ß 1受体的有效阻滞 ß 2受体的效应不受影响 血药浓度约45~420nmol/L 45 无1阻滞作用不能达到ß 1受体的有效阻滞 时间 Wikstrand J. Basic Res Cardiol. 2000;95(Suppl 1):I46-51.

24 用药体会： 因该患者为老年女性、非ST段抬高MI，合并高血 压及糖尿病应给与选择性-受体阻滞剂，同时合
并心率偏快、左室射血分数偏低，有室性早搏， 这些都是患者应用选择性-受体阻滞剂的适应症 尽早开始用药，非ST段抬高MI或不稳定性心绞痛 患者亦应尽早给予-受体阻滞剂

25 用药体会： 从小剂量开始，逐渐增加剂量，直至最大耐受量， 长期坚持，注意监测血压、心率和心电图等
患者年龄大，肾功轻度异常故选用脂溶性的倍他乐 克，患者冠脉病变严重，胸痛发作频繁，换用倍他 乐克缓释片后病情有所缓解，考虑与药物作用平稳 作用时间长、血压波动减小等有关、 治疗高血压控制血脂血糖等，全面控制心血管病的 多重危险因素，倍他乐克缓释片减少由于峰浓度过 高所带来的β2受体阻滞作用，对糖、脂代谢无明 显影响

26 治疗心肌缺血地位（几乎）无可争议 存在的问题是剂量问题
β阻滞剂的地位和问题 治疗心肌缺血地位（几乎）无可争议 存在的问题是剂量问题

27 β受体阻滞剂靶目标剂量和最大耐受量 判定指标：
心率：静息心率 55-60次/分，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50次/分, 或中等运动量如爬一层楼梯后心率增加不超过20次/分 长期用药后的撤药方法（特别是CHD者） 剂量 周减半一次，降至25mg bid或最小量，至少维 持10天后停药

28 倍他乐克个体化足量应用获益更大 倍他乐克个体化足量应用，可提高患者生存率 1280例因急性心肌梗死而住院的患者，观察5年死亡率与剂量关系
20% 34% 46% Herlitz J, Dellborg M, et al. Cardiovasc Drugs Ther Dec;14(6):

29 β受体阻滞剂在冠心病中的应用 稳定性冠心病应服用-受体阻滞剂（ⅠB） 伴有陈旧性心梗、心衰或高血压患者应优先使用（ⅠA）
ACS患者应口服-受体阻滞剂（ⅠB） 所有冠心病患者均应长期口服-受体阻滞剂（ⅠA） 早期因禁忌症未能服用者，出院前应再评估，以便应用-受体阻滞剂进行二级预防（ⅠC）

30 小 结 β受体阻滞剂通过全面抑制交感神经系统活性，具有全面的心血管保护作用，是治疗冠心病、心力衰竭的基石
小 结 β受体阻滞剂通过全面抑制交感神经系统活性，具有全面的心血管保护作用，是治疗冠心病、心力衰竭的基石 但临床应用却明显不足，中国调查显示，-受体阻滞剂在心梗及二级预防使用率分别仅为43%和35%，平均剂量仅相当于有效剂量的四分之一左右 使-受体阻滞剂的应用更加合理和规范，仍然是我们面临的重大挑战之一

31 Thank you for your attention!