新生儿监护室 医院感染的预防与控制.

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1 新生儿监护室 医院感染的预防与控制

2 回顾相关概念 为预防高度易感病人受来自医院人员及环境中的病原体的感染而采取的措施。 2、标准预防：
1、保护性隔离： 为预防高度易感病人受来自医院人员及环境中的病原体的感染而采取的措施。 2、标准预防： 认定病人血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性：无论是否有明显的上述物质污染或是否接触破损的皮肤与黏膜，凡接触者，都采取消毒、隔离等措施的预防方案。

3 NICU消毒隔离措施 （四大环节） 1、工作人员 2、NICU病室 3、患儿自身 4、医疗器械

4 NICU消毒隔离措施（1） 工作人员 １、监测工作人员　　　　　 　　自身健康 ２、服装、服饰要求 ３、口罩的防护 ４、手的消毒 ５、必要的培训

5 为何要重视手部清洁？（强调） 医院获得性感染 抗生素耐药的传播 致病菌最常见的传播方式是通过手！
Clean hands are the single most important factor in preventing the spread of pathogens and antibiotic resistance in healthcare settings. Hand hygiene reduces the incidence of healthcare associated infections. CDC estimates that each year nearly 2 million patients in the United States get an infection in hospitals, and about 90,000 of these patients die as a result of their infection. More widespread use of hand hygiene products that improve adherence to recommended hand hygiene practices will promote patient safety and prevent infections.

6 手部清洁与医院获得性感染相关关系的证据 大量证据表明手部清洁能够降低感染发生率 历史研究 近期研究 Semmelweis
当进行洗手消毒时感染率较低 There is substantial evidence that hand hygiene reduces the incidence of infections. Semmelweis demonstrated that the mortality rate among mothers who delivered in the First Obstetrics Clinic at the General Hospital of Vienna was significantly lower when hospital staff cleaned their hands with an antiseptic agent than when they washed their hands with plain soap and water. In more recent studies healthcare-associated infection rates were lower when antiseptic handwashing was performed by personnel and went down when adherence to recommended hand hygiene practices improved. Guideline for Hand Hygiene in Health-care Settings. MMWR 2002; vol. 51, no. RR-16. Guideline for Hand Hygiene in Health-care Settings. MMWR 2002; vol. 51, no. RR-16.

7 医院感染控制  手部清洁 皮肤表面微生物 正常寄居于皮肤的微生物（常在菌落） 污染的微生物（一过性菌落） 很少致病
除非由于创伤或通过医疗设备（如静脉插管）进入体内组织中 污染的微生物（一过性菌落） 通过交叉传染导致多数的医院感染 且很容易通过洗手清除

8 医院感染控制  手部清洁 预防医院获得性感染的措施中 最简单 唯一有效
Rotter ML. 150 years of hand disinfection – Semmelweis’ heritage. Hyg Med 1997; 22:

9 医院手部清洁的依从性 研究年份 依从性 医院区域 1994 (1) 29% 普通病房和ICU 1995 (2) 41% 普通病房
1996 (3) ICU 1998 (4) 30% 2000 (5) 48% In general, adherence of healthcare workers to recommended hand hygiene procedures has been poor. Studies shown here are representative of the overall adherence rates which averaged about 40%. Adherence rates do vary by occupation. 1. Gould D, J Hosp Infect 1994;28: Larson E, J Hosp Infect 1995;30: Slaughter S, Ann Intern Med 1996;3: Watanakunakorn C, Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19: Pittet D, Lancet 2000:356;

10 我院手卫生的初步调查 不同指征洗手和未洗手的例数 接触病人前: 共观察27例，26例未洗手，1例洗手，洗手率为3.7%； 接触病人后:
观察的52例中，37例未洗手，15例洗手，洗手率为28.8%； 接触病人物品后: 21例未洗手，1例洗手，洗手率为4.5%； 摘掉手套后: 观察8例，有5例未洗手，3例洗手，洗手率为3.75%。 四项指征总洗手率仅为18.34%，显著低于欧美等国家的平均水平。

11 手卫生现状 医务人员不同工作后检测发现： 查房 317.5 cfu/cm2 护理、治疗 779.2 cfu/cm2

12 手卫生现状 邱小文等， 2001 对广州四家医院81名医务人员接触病人后、洗手前暂居菌进行检测 发现：超标75例， 92.59%
其中68例带有致病菌， 83.59%

13 医务人员洗手时间 实际：平均洗手时间为8.5—9.5s 要求：最短洗手时间应为10s（30s） 洗手时间不够，达不到除菌要求！

14 影响洗手依从性的原因 皮肤刺激 缺乏相关设施 影响医务人员与患者的关系 优先满足患者需求 佩带手套 遗忘 时间紧迫 工作负担较重 人员短缺
缺乏科学资料显示支持 洗手池位置不佳 洗手池数量不足 认为经患者获得感染的危险性较低 相信使用手套后无需进行手部清洁 忽视操作指南或对此持不同意见

15 手部清洁的适应症 当发现手部不干净、污染或变脏时，采用无抗生素或含有抗生素的肥皂和水洗手
如果手部没有可见的污物时，采用含有乙醇的洗手液常规进行手部去污染 Healthcare workers should wash hands with soap and water when hands are visibly dirty, contaminated or soiled and use an alcohol-based handrub when hands are not visibly soiled to reduce bacterial counts. Guideline for Hand Hygiene in Health-care Settings. MMWR 2002; vol. 51, no. RR-16.

16 手部清洁的特殊适应症 操作前 操作后 接触患者 放置中心静脉插管前戴手套时 放置尿管、外周血管导管或其他无需手术的有创装置 接触患者皮肤
接触体液或分泌物、不完整的皮肤、伤口敷料 摘掉手套 Hand hygiene is indicated before: patient contact, donning gloves when inserting a central venous catheter (CVC), and inserting urinary catheters, peripheral vascular catheters, or other invasive devices that don’t require surgery. Hand hygiene is also indicated after contact with a patient’s intact skin, contact with body fluids or excretions, non-intact skin, or wound dressings, and after removing gloves. Gloves should be used when a HCW has contact with blood or other body fluids in accordance with universal precautions. Guideline for Hand Hygiene in Health-care Settings. MMWR 2002; vol. 51, no. RR-16.

17 提高洗手依从性的具体措施 1、创造便利条件，减少手卫生时间（建议使用无水手消毒装置）。 2、重点位置张贴警示标语， 如呼吸机、早产儿暖箱旁
3、加强教育、培训与检查。

18 手部卫生产品 肥皂： 国内许多文献报道：洗手肥皂污染严重，如塑料皂盒，因潮湿肥皂澎化，皂屑堵塞沥水孔，放置的肥皂菌数高达676cfu/cm2。用塑料杯、换药碗放置的肥皂，细菌数高达1200cfu/cm2。 建议要保持肥皂的干燥， 经常更新，提倡悬挂或使用可沥 水装置的皂架。

19 CDC《医疗保健人员手部 卫生指南》核心内容
强力推荐酒精类手部消毒用品用于手部未见明显污迹的污染；为避免频繁使用皂类对手的损伤，医护人员应合理配置酒精类净手产品；为医护人员提供相应的培训计划以促进手部卫生措施的实施。 不同消毒剂杀菌效果由强到弱排列：丙醇、丙二醇、乙醇。含60%丙二醇的消毒剂的消毒效果相当于含80%乙醇的消毒剂。

20 手部清洁的推荐方法 擦手（使用乙醇洗手液） 一只手的手心涂上擦手液，将双手互相摩擦，注意擦到各个部位，直至手部完全干燥
用量：根据制造商的推荐用量 These recommendations will improve hand hygiene practices of HCWs and reduce transmission of pathogenic microorganisms to patients and personnel in healthcare settings. When decontaminating hands with an alcohol-based handrub, apply product to palm of one hand and rub hands together, covering all surfaces of hands and fingers, until hands are dry. When washing hands with soap and water, wet hands first with water, apply the amount of soap recommended by the manufacturer, and rub hands together for at least 15 seconds, covering all surfaces of the hands and fingers. Rinse hands with water, dry thoroughly with a disposable towel, and use the towel to turn off the faucet. Guideline for Hand Hygiene in Health-care Settings. MMWR 2002; vol. 51, no. RR-16.

21 手部卫生清洁的方法 注意 使用肥皂和水清洁手部 打开手龙头开关 把肥皂涂满手的表面 双手相互揉搓１５秒钟 清洗拇指，手指之间和指甲下面
冲洗干净 用干净纸巾或毛巾把手拍干而不是擦干 用干手的纸巾拧关水龙头 不要重复使用毛巾

22 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15 正确的洗手方法: 要持续15 秒钟！！ 1 9

23 手卫生后干手物 有调查研究显示： 擦手毛巾是储菌源，平均细菌总数为245.4cfu/cm2，是标准的30.7倍，其中最多可达810cfu/cm2。 建议： 使用一人一巾 　　　一巾一消毒

24 戴手套不能替代洗手！ =

25 在选择手部卫生产品、护手产品、干手产品及使用手套时，会使预算增加，但要有前瞻性眼光，把这些预算和医源性感染所致的损失进行比较、评估。
　 ~ 要把患儿的生命权放在首位！~

26 补充说明 在NICU强调 　　如果有时间强调认真洗手　 　　在抢救等紧急情况下可用乙醇消毒液替代

27 宣教与监督 凡新入NICU工作人员予以培训 监督医务人员对手部清洁措施的依从性并给予适当反馈 采取多项措施改进感染控制措施的实施
One strategy to promote improved hand hygiene behavior is to monitor healthcare worker adherence with recommended hand hygiene practices and to give feedback. Strategies to improve adherence to hand hygiene practices should be both multimodal (i.e. use several different methods or strategies) and multidisciplinary (i.e. involve several different areas of the institution, and types of HCWs). Patients and their families can be involved in reminding HCWs to wash their hands. Guideline for Hand Hygiene in Health-care Settings. MMWR 2002; vol. 51, no. RR-16.

28 NICU消毒隔离措施（2） NICU病室 卫生部规定内容：
2、病房入口处应设立洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、消毒、更衣。 3、每张床位占地面积不少于3m2，床间距不少于90cm，NICU每张床占地面积不少于一般新生儿床位的2倍。

29 NICU消毒隔离措施（2） NICU病室 １、通风与空气净化机的使用 ２、地面消毒 ３、房间内车辆、家具等消毒 ４、新生儿用物消毒
５、减少探视 6、定期扫除与监测

30 NICU病室 通风与空气净化机的使用 　　　病室每日通风，冬季2次，夏季4次，每次15—20分钟（上午开窗时间为晨护后，开窗时注意为患儿保暖）。室温恒定，足月儿24—26℃，早产儿26--28℃，相对湿度60—65%。 　　　定期更换空气净化机的滤网。

31 NICU病室 地面消毒 　　　地面清洁用湿吸尘器或用清水洗净的拖把擦洗，然后用经5‰洗消净消毒液浸泡后的拖把拖洗，每日2次。

32 NICU病室 房间内车辆、家具等消毒 　　　病房中的床间距大于1米。新生儿床、暖箱、开放暖床、新生儿推车、治疗车、输液架、家具、门把手、水龙头、洗手液盒、病历夹、门窗等每日2次用清水擦净后再用5‰消毒液擦拭。注意消毒时用无菌布擦拭，每个单位更换1块无菌布。如新生儿床、暖箱睡有新生儿，擦抹外壳即可。遇有污渍（糖水、奶液、尿液），应随时擦净

33 NICU病室 新生儿用物消毒 １新生儿衣物，严格清洁消毒。新生儿用的衣服、 包被等先高压灭菌后再使用。保证一人一套，不得
共用或挪用。床单、衬衣、被套每日晨浴后更换。 ２清洁衣物坠地即做污染论。 ３尿布采用已做消毒处理的随弃式尿布。 ４新生儿的食具要严格执行一洗、二涮、三冲、四 消毒、五保洁的工作程序。奶瓶、盛奶器等奶具清 洗干净后，经压力蒸汽灭菌后使用。奶头用清水冲 净，煮沸消毒。煮沸时间从水沸腾时算起，不得小 于３０分钟，干燥储存，12小时更换。

34 NICU病室 减少探视 　　　NICU内禁止探视，可从探视窗口探望患儿。

35 NICU病室 定期扫除与监测 　　　NICU病室每季度大扫除1次，大扫除前后各作空气培养1次， 　　以无致病菌或非致病菌< 30个菌落为合格。

36 NICU消毒隔离措施（3） 新生儿自身 1、入院时确定细菌定植情况 2、生活护理 3、院内转运避免交叉感染 4、感染与非感染患儿分开放置
5、合理使用抗生素 6、提高机体免疫力

37 NICU消毒隔离措施（4） 医疗器械的清洁消毒
1、体温计、 听诊器 2、复苏装置等急救用品 3、吸痰用物 4、暖箱消毒（强调） 5、呼吸机消毒（强调）

38 医疗器械的清洁消毒 体温计、听诊器 　　　体温表专人专用，用75%酒精浸泡，每周更换 　　　听诊器专人专用，置于病人旁，每次使用前后用75%酒精擦拭。

39 医疗器械的清洁消毒 复苏装置等急救用品、吸痰用物
　　　复苏囊、面罩、气管插管、吸痰管、输氧面罩、喉镜等，每用1次，即行更换，彻底消毒。复苏囊、面罩、输氧面罩用5‰洗消净溶液擦拭；气管插管、吸痰管采用一次性物品，随用随弃；插管导芯用高压蒸汽灭菌；喉镜用2.5%碘酒、70%酒精消毒 　　　吸痰器、氧气湿化瓶每日更换，用5‰洗消净溶液消毒备用

40 暖箱消毒（强调） 1、暖箱污染原因 2、暖箱常见菌 3、暖箱的消毒 （1）日常消毒 （2）终末消毒

41 暖箱污染原因 1、通过医务人员手带入。 文献[2]：护士操作前洗手后采样细菌含量少于5cfu/cm2，暖箱操作后细菌培养严重超标，且与物体表面检出细菌相一致。 2、暖箱内空气的含菌量与物体表面污染程度有关。 3、暖箱储水槽可引起铜绿假单胞菌感染。

42 暖箱常见菌 物体表面： 除枯草杆菌外，以金黄色葡萄球菌、克雷伯菌、草绿色链球菌多见。 暖箱湿化液：
以嗜麦芽假单胞菌、类白喉杆菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌多见。

43 暖 箱 消 毒 （日常消毒） 必须重视！ 每日用消毒液擦拭，特别是操作窗口，有污染随时擦拭； 医务人员每在一个暖箱操作前后均要手消毒；
减少暖箱内物品，进入暖箱内物品必须消毒； 储水槽每日消毒，24h更换无菌蒸馏水（有建议8h更换）。

44 暖 箱 消 毒 （终末消毒） 1、消毒期 限（有争议）：３天
2、消毒要求：暖箱使用3日后终末消毒1次，消毒时应卸下一切可卸部件，用无菌布仔细擦抹干净。暖箱消毒前后做细菌培养对照。 3、暖箱后面的过滤装置不可忽视：空气过滤器定期更换，如有感染病人时随时更换。

45 呼吸机的消毒（强调） 1、准备呼吸机备用管道 2、呼吸机管道每日更换（有争议） 3、正确处理管道中冷凝水 4、专业人员做终末消毒

46 呼吸机相关性肺炎的预防 — 湿化装置 冷凝水 从患者痰液中培养的52株GNB有73%随后也可从冷凝水中培养出来
呼吸机相关性肺炎的预防 — 湿化装置 冷凝水 产生量 ml/hr 培养 2.0 x 105 cfu/ml 从患者痰液中培养的52株GNB有73%随后也可从冷凝水中培养出来

47 呼吸机相关性肺炎的预防 — 呼吸机管路的更换
呼吸机相关性肺炎的预防 — 呼吸机管路的更换 作者 诊断方法 病例数 肺炎发生率 P值 48 h更换 7 d更换 不更换 Dreyfuss PSB 63 31.4% – 28.6% 0.80 Hess 临床 3423 9.6% 8.6% 0.51 Kollef 300 24.5% 28.8% 0.11 Long 447 9.4% 9.9% 0.90

48 呼吸机相关性肺炎的预防 — 体位的影响

49 NICU常见感染爆发流行的处理 　　　快速反应是关键！尽快实施 隔离措施！

50 NICU常见感染爆发流行的处理 国内文献报道： 革兰阴性菌占主导地位，前三位是肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌 国外文献报道：
早期败血症常见细菌有B族溶血性链球菌、大肠杆菌；晚期败血症常见细菌有金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、绿脓杆菌。MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）已成为主要目标。 新生儿病毒感染常见有柯萨奇病毒、埃可病毒、肠道病毒。感染途径主要是接触传播。

51 环境中MRSA的污染 当患者有MRSA感染或定植时 7%的听诊器有MRSA污染2
在接触环境表面后（尽管没有接触患者），42%的护士手套也被污染1 7%的听诊器有MRSA污染2 采用70%的异丙醇擦拭可以显著减少听诊器污染的菌落数(p < 0.02)3 污染表面包括患者的病号服、地面、床单、血压计袖带、过床桌和听诊器等1 1Boyce. Infect Control Hosp Epidemiol. 1997;18:622. 2 Cohen. Fam Pract. 1997;14:446 3 Marinella. Arch Intern Med. 1997;157:786.

52 MRSA 1、MRSA主要存在于皮肤、脐部、鼻腔。 2、聚烯吡酮碘消毒脐部、鼻腔。
3、100倍聚烯吡酮碘稀释液沐浴（有争议）可引起甲状腺功能减退。 4、传播途径：随飞沫感染可能性小，带菌者手触及鼻腔。 5、聚烯吡酮碘液漱口。

53 大肠杆菌、鼠伤寒杆菌 1、取新生儿、工作人员的粪便和肛拭作培养。 2、停止收新入院者，减少NICU病室人数。
3、服用抗生素，流行期预防性用药。 4、工作人员培养阳性应暂调离。 5、室内机械设备，取标本作培养。 6、调查新出院患儿 7、严格无菌技术，特别强调洗手，用随弃式手 套 8、患儿出院后终末消毒 9、重新开放后继续监测，直到肯定流行结束

54 肺炎克雷伯杆菌 1、迅速采取隔离措施，患儿隔离。 2、关闭新生儿室，停止收纳新入院者。 3、新辟清洁区配备不带该菌的工作人员。
4、患儿隔离，使用随弃式尿布和手套 5、严格洗手

55 柯萨奇病毒 1、控制传染源，隔离治疗患儿，按消化道 和呼吸道传染病隔离2周。 2、对接触者进行检疫。 3、普查粪便，可疑者立即隔离。
4、接触者注射丙种免疫球蛋白。 5、饮食管理，停止探视，做好环境消毒。 6、粪便、排泄物加漂白粉消毒2h。 7、必要时关闭病室。

56 谢谢您的呵护