颅内压增高 病人的护理.

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1 颅内压增高 病人的护理

2 概念 颅内压（ICP）指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。成人正常值为0.69~1.96kPa（7~20cmH2O），儿童为0.49~0.98kPa（5~10cmH2O）；正常情况下ICP随血压、呼吸的波动有微小的变化。 侧卧腰穿测ICP成人持续超过1.96kPa（儿童持续超过0.98kPa），并出现典型的头痛、呕吐、 视神经乳头水肿表现时，称为颅内压增高（ICH）。 ICH是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等疾病所共有的征象，是神经外科常见的临床综合征。

3 病因 1. 颅内容物体积增加 （1）脑体积和重量增加 （2）脑血流量或静脉压的持续增加：如恶性高血压、脑动静脉畸形等
（3）脑脊液（CSF）量增加：CSF的分泌、吸收失调，或循环障碍所致的脑积水 2. 颅内占位性病变 各种颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿、脑寄生虫性肉芽肿等 3. 颅腔容积缩小

4 病理 蒙罗-凯利原理： 颅腔容积＝脑组织＋脑脊液＋血液 （固定） （代偿能力仅 8%~10%）
临床上，每当ICP增高到一定程度时，生理代偿功能已渐消失，颅内的体积已增长到临界状态，此时只要颅内容物有少量的增加（如颅内血肿），就可引起颅内压的急骤升高，而导致脑疝发生。 颅内压增高的后果：①脑血流量减少；②脑水肿；③胃肠功能紊乱；④神经性肺水肿；⑤颅高压危象及脑疝；⑥库欣反应。

5 ICH可分为两种类型： （1）弥漫性ICH：多见于全脑水肿、急性蛛网膜下腔出血、脑膜炎及脑炎等。特点是颅腔内各部分没有明显压力差异，脑组织无移位，颅内压可增高较多而不发生脑疝，病人对释放脑脊液减压反应良好，压力解除后脑功能恢复较快。 正常成人每min约有1200ml血液进入颅内。 （2）局灶性ICH：由颅内占位性病变引起。压力先在病灶处增高，邻近脑组织因受挤压而从高压区向低压区大块移动，使一部分脑组织卡入颅内薄弱处，形成脑疝；若脑干受压，危及生命，称为脑危象或颅高压危象。

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7 临床表现 1. ICH“三主征” （1）头痛：是ICH最常见的症状，程度因人而异，一般以早晨及夜间较明显，部位在前额及双颞部。头痛程度随 ICP的增高呈进行性加重，用力、咳嗽、低头等常可加剧。 （2）呕吐：常出现于头痛剧烈时，不伴或可伴有恶心，呕吐呈喷射性，多数情况下与进食无关，但呕吐多发生于进食后，故常因病人惧怕呕吐而拒食。

8 （3）视神经乳头水肿：ICH最客观的重要体征。主要表现为视乳头充血水肿，边界模糊，中央凹变浅或消失，静脉怒张、迂曲，搏动消失，严重时眼底可出现大片状或火焰状出血。

9 2. 生命体征紊乱 3. 意识障碍 急性ICH呈进行性。
开始表现为血压升高、呼吸慢而深，脉搏慢而有力（两慢一高），称为库欣（Cushing）反应。随着脑疝的发展，继而出现血压下降，呼吸浅促或潮式呼吸，脉搏细数（两快一低），最后因呼吸停止、心脏停搏而死亡。 3. 意识障碍 急性ICH呈进行性。 4. 其他 双侧外展神经麻痹或复视，头晕，阵发性黑朦，猝倒等症状；小儿有头颅增大，颅缝哆开，囟门饱满隆起，张力高，头皮静脉怒张，叩诊呈破壶音等。

10 辅助检查 1. 腰椎穿刺与脑脊液检查 颅内压明显增高时禁止施行。 2. 影像学检查 CT与MRI（最常用）能够显示病变部位、大小、形态；
1. 腰椎穿刺与脑脊液检查 颅内压明显增高时禁止施行。 2. 影像学检查 CT与MRI（最常用）能够显示病变部位、大小、形态； 头颅X线摄片、脑血管造影；放射性99mTc扫描。

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13 脑 疝 任何颅内占位病变引起颅内压增高时，均可推压脑组织由高压区向低压区移位，其中某一部分被挤入颅内生理空间或裂隙，压迫脑干产生相应的症状和体征，称为脑疝。 最常见的有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。 幕上的脑组织（颞叶的海马回、钩回）通过小脑幕切迹被挤向幕下，称为小脑幕切迹疝或颞叶钩回疝。 幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内，称为枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝。

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18 临床表现 1. 小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝） （1）ICH症状：表现为剧烈头痛及频繁呕吐，其程度更加剧烈，并有烦躁不安。
（2）进行性昏迷：由于疝入脑组织压迫中脑，阻断了脑干内网状结构上行激活系统，表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷，对外界的刺激反应迟钝或消失。 （3）神经系统定位体征：开始时患侧瞳孔短暂缩小，继而患侧瞳孔散大，光反应减弱或消失；病变对侧肢体瘫痪、肌张力增加、腱反射亢进、病理征阳性。 病情不断发展，严重者双侧瞳孔散大，光反应消失，眼球固定；双侧肢体瘫痪，去大脑强直，生命体征严重紊乱，最后呼吸、心跳停止而死亡。

19 2. 枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝） 由于颅后窝容积小，对颅内高压的代偿能力较差，病情进展快，临床上缺乏特征性表现，容易误诊。
病人常表现剧烈头痛，反复呕吐，颈项强直或强迫头位，生命体征改变出现较早，瞳孔早期无改变，意识障碍出现较晚，个别病人甚至到临终前仍呼之能应。 病人早期可因突发呼吸骤停而死亡。

20 治疗原则 （一）病因治疗 （二）对病因不明或一时难以确诊的病人可采用下列方法治疗：
处理ICH最理想的方法。如及时切除颅内肿瘤，清除颅内血肿，摘除脑脓肿等；对于梗阻性或交通性脑积水可采用CSF分流手术解除颅内高压。 （二）对病因不明或一时难以确诊的病人可采用下列方法治疗： 1. 应用脱水剂和利尿剂以降低脑水肿 2. 过度通气提高体内氧分压（PO2），排出CO2，使脑血管收缩减少脑血流量

21 3. 激素治疗，改善毛细血管通透性和提高机体的耐受能力，减轻脑水肿
4. 冬眠低温治疗，降低脑代谢率及耗氧量，减轻脑水肿的发生与发展 脑疝要求能早发现，争分夺秒进行有效的抢救，以解除颅内高压，缓解脑疝。措施：保持呼吸道通畅，给氧，必要时气管插管或气管切开。快速静脉输入脱水剂、利尿剂、糖皮质激素等，暂时降低颅内压。同时紧急做好术前检查和准备。 手术方法包括颅内肿瘤切除，颅内血肿清除，CSF外引流或内引流术，颞肌下减压术，去骨瓣减压术，内减压术等等，可根据病情需要选择。

22 【护理问题】 1. 疼痛 与颅内压增高有关 2. 组织灌注量改变 与颅内压增高、血液循环受阻有关
1. 疼痛 与颅内压增高有关 2. 组织灌注量改变 与颅内压增高、血液循环受阻有关 3. 体液不足/有体液不足的危险 与呕吐及应用脱水剂有关 4. 有受伤的危险 与意识障碍及视力障碍有关 5. 营养失调：低于机体需要量 与呕吐、长期不能进食有关 6. PC：脑疝、癫痫、应激性溃疡、急性脑性肺水肿等

23 【护理措施】 1. 病情观察 密切观察病人意识状态（最重要指标）、生命体征、瞳孔变化，警惕脑疝的发生。有条件者可作颅内压监测。

24 （1）意识 传统方法：分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级
（1）意识 传统方法：分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级 意识状态 语言刺 激反应 痛刺激 反应 生理反应 大小便能否自理 配合检查 清醒 灵敏 正常 能 模糊 迟钝 不灵敏 有时不能 尚能 浅昏迷 无 减弱 不能 昏迷 无防御 明显减弱 深昏迷

25 Glasgow昏迷评分法（GCS）： 评定睁眼、语言及运动反应，三者得分相加表示意识障碍程度。最高15分（正常），最低3分，8分以下为昏迷，分数越低表明意识障碍越严重。
睁眼反应 言语反应 运动反应 自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱活动 6 呼唤睁眼 3 回答错误 刺痛能定位 刺痛睁眼 2 语无伦次 刺痛能躲避 无反应 1 只能发声 刺痛肢体屈曲 刺痛肢体过伸

26 （2）瞳孔变化 （3）生命体征 （4）神经系统体征 （5）其他
病人伤后可出现持续的生命体征紊乱。监测时，为避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。 （4）神经系统体征 锥体束征有定位意义 （5）其他 观察有无呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现或脑疝先兆。 注意 CT、MRI扫描结果及颅内压监测情况。

27 2. 一般护理 病人抬高床头15o～30o，昏迷病人取侧卧位，持续或间断给氧。
清醒能进食者，鼓励进食高蛋白、高热量、高维生素易消化的饮食，但需适当限盐；不能进食者，遵医嘱补液，保持尿量≥600ml/d。 加强生活护理，适当保护病人避免意外损伤。

28 3. 防止ICP骤然升高的护理 4. 脱水治疗的护理 （1）卧床休息； （2）保持呼吸道通畅，必要时气管切开；
（3）预防和及时治疗感冒；避免用力排便。 4. 脱水治疗的护理 常用20%甘露醇，每日2~4次；可同时使用利尿剂。准确记录24h液体出入量。

29 5. 应用肾上腺皮质激素的护理 常用地塞米松5～10mg或氢化可的松100mg静注，每日1~2次。
治疗中加强不良反应的观察，如应激性溃疡和感染等，并做好相应的护理。

30 6. 冬眠低温疗法的护理 （1）用药前观察和记录生命体征、意识状态、瞳孔和神经系统体征。
（2）冬眠药物最好静脉滴注；用药后30min内不得搬动病人或为其翻身；物理降温需待冬眠药物应用30min后方可施行。 （3）降温速度以每小时下降1℃，体温降至肛温32～34℃为宜。 （4）留置尿管，记录出入水量，静脉补液，维持体液平衡；严密观察生命体征（BP＜100mmHg，P＞100/分停药）；预防冷伤、压疮和肺部感染等并发症。 （5）冬眠低温治疗时间一般为3～5天，停用冬眠低温治疗时，应先停物理降温，后停冬眠药物。

31 【健康教育】 预防脑缺血、缺氧、中毒、炎症、癫痫发作及颅脑损伤等引起颅内压增高的原因。
告知病人避免剧烈咳嗽、用力排便等诱发颅内压增高的因素。 对有神经系统后遗症的病人，应做好心理护理，鼓励他们积极学习康复的知识与技能，参与各项治疗和功能训练，如肌力训练、步态平衡训练、排尿功能训练等。