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張瓊云藥師 guguyun@gmail.com 台中榮民總醫院 藥劑部
Mini-CEX運用之經驗分享 中 榮 張瓊云藥師 台中榮民總醫院 藥劑部
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Developing Counseling Skills
1997 World Health Organization (WHO) report a communicator the pharmacist “must be knowledgeable and confident while interacting with other health professional and the public” The pharmacy literature shows that as many as 30% of pharmacists seek to avoid communication whenever possible1 Lyra et al. observed communication difficulties between pharmacists and elderly patients at a primary healthcare unit 2 在藥師能力中，諮詢技巧是最能影響病人疾病控制的一項能力。 但是在拿到藥師執照的那天開始，我們是否就已經具備WHO對 藥師的期許：是一個具有知識與自信的溝通者。 根據相關研究指出，仍有百分之30的藥師希望盡可能的避免與他人溝通，缺乏溝通能力 很顯然的，我們必須積極的改善藥學教育方法 1. Patient Educ Couns 2009:1-6 2. Patient Educ Couns 2007;68:186–192
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Education Methods Education methods and outcomes Lecture 5%
Reading 10% Audio Visual 20% Demonstration 30% 傳統的lecture教學方法只能夠讓實習藥師吸收5％已經是不夠的 所以目前各家醫院陸續發展OSCE評量方法， 已經能夠藉由practice by doing的方法讓學生學習成效達到百分之75％ 而根據米勒的學習金字塔中 Discussion Group 50% Practice by doing 75% Teach others 90% Am J Pharm Educ. 2008;28:73-88
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Miller Pyramid of Competence
Does Competency assessment OSCE (Objective Structured Clinical Examination ) 客觀結構式臨床演練 Shows How 台中榮總自民國96年5月依照測驗人數設立了糖尿病與器官移植等五個教案， 包括實習藥師與新進人員已經執行了11次共測驗了144人的經驗 台中榮總執行OSCE情況 設立糖尿病、器官移植衛教教 案等五站 自96.05~ 共測驗144人次 Knows How Knows BMJ 2003;326:
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台中榮總OSCE執行情形 新進藥師 實習藥師 日期 人次 主題 地點 日期 人次 主題 地點 96/05/14 16 糖尿病衛教 藥物諮詢室
96/05/15 18 97/01/31 9 器官移植衛教 臨床技術中心 97/03/17 20 糖尿病衛教、器官移植衛教 97/03/18 13 97/09/22 98/02/04 26 合計 118 96/05/21 6 糖尿病衛教 藥物諮詢室 97/03/15 11 糖尿病衛教、器官移植衛教、小兒發燒衛教 臨床技術中心 97/09/22 4 糖尿病衛教、器官移植衛教、小兒發燒衛教 臨床技術中心 這是本院這些年來訓練新進藥師的情形, 最近一次是今年的五月份並且新增三個教案，而實習藥師也舉辦了七次測驗， 平均每學期20位學生，目前能維持兩個教案， 我們確信osce的教學方法 但同時也發現當我們要給與更多的教案時 98/05/02 5 糖尿病衛教、器官移植衛教、小兒發燒衛教、門診疑異處方處理、EBM 臨床技術中心
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OSCE教學評估方法的執行困難與缺點 需要投入大量的人力、物力與時間 站數較少－有限的題數 劇情是模擬的 考生可能會彼此討論
本院實習學生平均每學期為20人 本OSCE評估模式執行二站、以二組同時進行 需要9~10位藥師（包括教師、標準病人與行政助理人手） 約耗時4~5小時（包括兩站OSCE評估與整體回饋） 劇情是模擬的 考生可能會彼此討論 OSCE是一個很好的 教學工具，但受限於現實 環境，無法符合更多 的教學需求
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Mini-Clinical Evaluation Exercise; (Mini-CEX) 迷你臨床演練評量
美國內科醫學會(AMIB)於1972年發展推薦的評量工具 教師以直接觀察法，評估受測者衛教真實病患 優點是可行性高，能隨時間與地點進行教學評估 目前國內外之教學醫院已廣泛應用於醫師的臨床技能評估 評估項目為由美國醫學教育評鑑委員會(ACGME)定義稱職醫師六項要件，包括：醫療面談、身體檢查、人道專業、臨床判斷、諮商衛教、組織效能、整體適任 目前藥界並無相關之研究報告 評估項目為由美國醫學教育評鑑委員會(ACGME)定義稱職醫師六項要件，包括：醫療面談、身體檢查、人道專業、臨床判斷、諮商衛教、組織效能、整體適任。
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Mini-CEX是否能作為用藥指導教學的工具?
研究架構 Mini-CEX是否能作為用藥指導教學的工具? 建立模式 執行Mini-CEX 確立成效 糖尿病衛教教學 實習藥師衛教 實際病患 多元化評估指標 指導藥師 評估 實習藥師 自評 病患認知 性評估
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病患認知 性評估 實習藥師 自評 指導藥師 評估 評估量表
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糖尿病用藥小班教學 糖尿病衛教線上示範 錄製衛教錄影帶
建立模式 確立成效 執行Mini-CEX 糖尿病衛教教學 糖尿病用藥小班教學 糖尿病衛教線上示範 錄製衛教錄影帶
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病人用藥認知性評估前測 指導藥師對實習藥師評估 病人用藥認知性評估後測 雙向回饋
實習藥師衛教 實際病患 病人用藥認知性評估前測 指導藥師對實習藥師評估 病人用藥認知性評估後測 雙向回饋 實習藥師自評衛教能力 建立模式 執行Mini-CEX 確立成效
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雙向回饋 即時 藥師回饋 實習藥師回饋
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研究成果 本研究共評估23位實習藥師 評量時的平均直接觀察時間為17.1 ± 4.5分鐘
評量後指導藥師對實習藥師之平均回饋時間為10.3 ± 3.0分鐘 衛教對象基本資料 連續變項 Mean ± SD ( Rang ) 年齡 63.8 ± 13.2 31~82 平均處方藥物品項 7.6 ± 3.2 2~14 認知性評估-衛教前答錯題數 2.7 ± 1.5 1~6
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衛教對象基本資料 類別變項 人數 (N) 百分比 (%) 衛教病人 23 100 衛教對象 病人 9 39.1 併發症 無 4 17.4
照顧者 14 60.9 腎臟病變 8 34.8 病人性別 男 13 56.5 心血管疾病 7 30.4 女 10 43.5 中風 5 21.7 糖尿病史 未知 2 8.7 感染 < 5 年 6 26.1 視網膜病變 6-10 年 相關疾病 > 11 年 高血壓 12 52.2 病人教育程度 高血脂 小學以下 3 13.0 使用胰島素 是 國中 否 11 47.8 高中 大學以上
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病人對疾病與用藥認知性評估 建立模式 平均答錯題數 N Mini-CEX 前 Mini-CEX 後 確立成效 執行Mini-CEX
1 2 3 4 2.7 ± 1.5 0.4 ± 0.6 P < Mini-CEX 前 Mini-CEX 後 確立成效 *Wilcoxon Signed-Rank test，p<0.0001
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實習藥師之自我能力評估 建立模式 平均自我評估分數 Mini-CEX 前 Mini-CEX 後 4-6 分為普通 7-9 分為優異 確立成效
1 9 4.3 ± 1.4 6.7 ± 0.8 P < Mini-CEX 前 Mini-CEX 後 1-3 分為有待加強 4-6 分為普通 7-9 分為優異 2 3 5 4 6 7 8 確立成效 *Wilcoxon Signed-Rank test，p<0.0001
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指導藥師對實習藥師之評估 建立模式 專業性評估 執行Mini-CEX 確立成效 溝通技巧評估
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OSCE對實習藥師進行mini-CEX前後自我能力評估之影響
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實習藥師衛教成果評估
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本院Mini-CEX藥學教學成果 學生自評衛教能力-1
衛教後 自評能力為優異 增加 60% 有待加強 減少22% 衛教後 衛教前
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本院Mini-CEX藥學教學成果 學生自評衛教能力-2
自評進步最多的項目百分比 是否同意實習藥師畢業前通過Mini-CEX測驗 實習藥師在畢業前經過幾次的Mini-CEX較佳
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本院Mini-CEX藥學教學成果 認知錯誤之題目排名
錯誤率 請問您知道正在服用的藥物有哪些副作用嗎? 100 % 糖尿病控制不好的時候會發生哪些併發症? 50% 糖尿病是如何造成的呢? 40% 飯前血糖應該控制在哪個範圍比較好? 35% 何時要測量血糖值? 25% 降血糖藥物要哪時候服用? 20% 糖尿病人須飲食控制，但可以多補充下列哪一項食物? 15%
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學生回饋意見 很高興能經過第二次的衛教，讓我獲得更多的經驗，雖然我還是會害怕，但是至少我學會如何和病人溝通。
藉由Mini-CEX的演練，讓我們在畢業前有面對實際病人的經驗，對未來衛教將更有幫助！ Mini- CEX是面對真實病患，各種情況都有可能發生，但是這樣的測驗可以讓我知道面對真正的病人時該注意什麼，說話語氣也要注意。 Mini-CEX的次數可以增加，測試內容可以更廣，例如：氣喘、高血壓、高血脂…等。 很不錯的規劃，結束後還會針對同學做個別建議與指導！ Mini-CEX衛教實際病人與OSCE衛教標準病人不同，OSCE面對標準病人有一套大致的模式，但面對實際病人的狀況卻是五花八門，也因此得因應各種不同的病人，在有限的時間內，依照病人所需給予不同的衛教內容，在畢業前多多練習這方面的技巧，對將來大有幫助。
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Mini-CEX能應用於藥學 作為用藥指導教學工具 實習藥師 病患認知 自評衛教 性評估 能力 指導藥師 評估 好的評估工具 作為回饋的指引
確立成效 病患認知 性評估 指導藥師 評估 實習藥師 自評衛教 能力 好的評估工具 作為回饋的指引
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Mini-CEX 改善與推廣 主辦藥事人員師資研習營，本院共計59位藥師，外院共計52位藥師參與並於臨床技能中心完成Mini-CEX師資訓練，將藥學臨床評估方法推廣至他院。
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在有限的人力資源下，可直接線上進行Mini-CEX
節省人力與時間 不受地點與時間之限制 目前推廣至門診、婦幼藥局與出院之用藥衛教 OSCE對實習藥師進行mini-CEX之影響 不論是否曾經做過OSCE的實習藥師經過Mini-CEX後 皆有明顯之進步 但經過OSCE的學生在Mini-CEX前自評能力較高 兩組在經過Mini-CEX後，自評衛教能力相當 評量時的平均直接觀察時間為17.1 ± 4.5分鐘 評量後指導藥師對實習藥師之平均回饋時間為10.3 ± 3.0分鐘 在有限的人力資源下，可直接線上進行Mini-CEX
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Mini-CEX能作為用藥指導教學的工具
優點 糖尿病衛教教學 實習藥師衛教 實際病患 建立模式 確立成效 執行Mini-CEX Mini-CEX能作為用藥指導教學的工具 多元化評估指標 可行性高 節省人力 與時間 學習成效高
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Mini-CEX workshop 陳偉德教授
事前準備 老師事先與學生約好測驗時間與地點 評估時注意事項 與病人說明Mini-CEX目的，取得同意並予以致謝 在旁觀察學員衛教病人，過程中除非即將發生立即的危險，不應中斷、干擾或指導學員 學員衛教完成後，最好再親自衛教病人一次，加強學員遺漏或疏失之處，向病人致謝 找尋一處安靜、舒適、具隱私性的場所，給予學員評量及回饋 執行mini-CEX請依例行衛教病人的方式進行，進行中不應請示在旁觀察的教師 Mini-CEX workshop 陳偉德教授
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評估位置 同時注意Video Camera的方向: Diamond shape DESK 標準病人 學員 Tutor
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評估項目 參考美國醫學教育評鑑委員會(ACGME)定義稱職醫師六項要件，包括：醫療面談、身體檢查、人道專業、臨床判斷、諮商衛教、組織效能、整體適任 需要藥學相關學會進一步定義各項能力，以應用於藥學專業 制定藥學用藥指導能力 文獻回顧與資深藥師經驗(台中榮總評估項目) 世界藥學會和世界藥學生聯合會所訂定之藥品諮詢指引
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沿用Mini-CEX之六大能力 項目 醫學評估項目定義 藥學評估項目定義 醫療面談
鼓勵病人說故事；有效的利用問題或導引來獲得所需之正確而足夠的訊息；對病人之情緒及肢體語言能適當的回應 病人身份及處方內容之確認 身體檢查 依效率及合理之次序；依病情均衡地操作篩選或診斷之步驟；告知檢查事項；適當而審慎地處理病人之不適 不適用 諮商衛教 解釋檢查或處置的基本理由；獲得病人同意；有關處置之教育與諮商 用藥指導 臨床判斷 適當的處置診察步驟；考慮利弊得失 處方評估 相關檢查數值或症狀的監測 人道專業 表現尊重、憐憫、感同身受；建立信賴感；處理病人對舒適、受尊重、守密、渴望訊息的需求 組織效能 按優先順序處置；及時而適時；歷練而簡潔 整體適任 判斷、整合、愛心、效率、功能的整體評量
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評分標準 九級計分評量 1~3：未達要求 4~6：達到要求 7~9：優秀
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符合藥師專業之評估項目 根據2003年世界藥學會和世界藥學生聯合會所訂定之藥品諮詢指引，明確定義藥物諮詢評估項目
評估技巧，意指用藥衛教前需先評估病患對藥物的需求、了解病患過去病史與用藥史 提供專業資訊，意指藥物用法、用量、藥物與食物交互作用、注意事項與儲存方式 溝通技巧，包括：能用病人容易理解的語言溝通、使用衛教輔助工具來幫助病人理解、以開放性問題詢問、引導病人訴說病史…等。 總結與回顧，意指衛教結束前應確認病人已經了解衛教內容
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台中榮總Mini-CEX評估表內容-1 兩大面向、九級分 溝通技巧 專業性評估 建立藥師之第一印象 評估病人疾病與用藥史 同理心
了解疾病可能病因 疾病控制目標與監測 告知疾病之併發症以增加順從性 藥物指導 用藥注意事項 指導飲食與生活型態 溝通技巧 建立藥師之第一印象 同理心 提問技巧 應變能力與衛教態度
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台中榮總Mini-CEX評估表內容-2 優點 各評估項目之定義 教師回饋區 紀錄測驗與回饋時間 實施Mini-CEX之重點
清楚告知實習藥師學習內容 清楚定義用藥指導能力 提供不同藥師相同的評估指引 各評估項目之定義 在問卷中針對每個子項目以勾選方式列出更詳細之內容，以方便評分 教師回饋區 回饋後請實習藥師寫下學習心得並評估學習前後的用藥指導能力 紀錄測驗與回饋時間 實施Mini-CEX之重點 直接觀察與即時回饋
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實地演練 請利用評估表，評估此實習藥師之用藥指導能力 病患資料 Age: 77 Gender: Man
DM history for 1 year Rx: Glipizide mg PO BIDAC Celecoxib 100mg PO BID
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實地演練 醫療面談 (Medical Interviewing Skills)
鼓勵病人說故事；有效的利用問題或導引來獲得所需之正確而足夠的訊息；對病人之情緒及肢體語言能適當的回應 病人身份及處方內容之確認
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實地演練 臨床判斷 諮商衛教 相關檢查數值或症狀的監測 用藥指導 藥物適應症的說明 藥物用法與用量 藥物副作用與處理方法 藥物注意事項
藥物交互作用 藥物儲存方式
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實地演練 人道專業 表現尊重、憐憫、感同身受 建立信賴感 處理病人對舒適、受尊重、守密、渴望訊息的需求
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實地演練 組織效能 按優先順序處置 及時而適時；歷練而簡潔 整體適任 判斷、整合、愛心、效率、功能的整體評量
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只要找對方向，就不怕路途遙遠 讓我們一起~ 許台灣藥學教育一個未來
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Evaluation Form-1
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Evaluation Form-2
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Evaluation Form-3
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Evaluation Form-4
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Mini-CEX Feedback Immediate 5~10 minutes Self-assessment Action plan
Recommendations
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Effective Feedback Complete, honest, non-judgemental Specific Timely
Focus on behaviours that are remediable Based on first-hand data (observation) Timely Suggestions for improvement Actions for follow-up
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各項評量與回饋之比較 OSCE CEX Mini-CEX 病人 標準病人 真實病人 每次時間 2小時 20分鐘 評量期間 一年或半年
每月或半月 次數/年 1~2 12~24 回饋次數 少 多
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Miller Pyramid of Competence
Does Performance assessment Mini-CEX (mini-Clinical Evaluation Exercise) 迷你臨床演練評量 Competency assessment OSCE (Objective Structured Clinical Examination ) 客觀結構式臨床演練 Shows How 因此我們積極找出執行方便、並且是位於在米勒的金字塔中最頂端，接近does的階段，他就是 迷你臨床演練評量，簡稱mini-cex Written measurement Knows How Knows BMJ 2003;326:
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Miller Pyramid of Competence
Knows Knows How Shows How Does Competency assessment OSCE (Objective Structured Clinical Examination ) 客觀結構式臨床演練 相對於傳統的紙筆評估只能測驗出knows與knows how OSCE已經到達shows how的階段 Written measurement BMJ 2003;326:
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討論 研究限制 研究人數 進一步研究以確立信效度 修改評估量表 評估面向僅兩項 新增為六項指標
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執行Mini-CEX的挑戰 臨床教師有一致性的評分標準 共識研討會 臨床教師具足夠臨床能力 觀察力 回饋技巧 評估項目內容 教學 or 評量
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