第六章 航空維修安全 第一節 機務維修作業概況 第二節 飛機維修相關失事案例 第三節 導致失事之維修原因 第四節 維修失誤肇因與安全管理

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1 第六章 航空維修安全 第一節 機務維修作業概況 第二節 飛機維修相關失事案例 第三節 導致失事之維修原因 第四節 維修失誤肇因與安全管理
第六章　航空維修安全 第一節　機務維修作業概況 第二節　飛機維修相關失事案例 第三節　導致失事之維修原因 第四節　維修失誤肇因與安全管理 第五節　維修資源管理

2 前　言 飛機維修是航空系統中不可或缺的組成要素，隨著科技進步，飛機設備可靠性提高，技術因素引發的安全事故大大減少。相反地，人為失誤導致的不安全事件卻直線上升。 飛機修護是航空安全中的一環，維修人員工作同樣面臨著時間、空間的急迫及壓力，一旦發生人為疏失，便有可能造成嚴重後果。

3 航空器失事及意外事故 人為因素 機械因素 時間 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
1903 今日 時間

4 美國波音公司統計1996至2005年間全球民航噴射機有55%的飛機失事是由於人為因素引起，其中共發生4次因維修因素導致的全毀(Hull Loss)失事，佔總失事次數的3%，其中維修人為因素是最大的主因。 ISASI(2002)的統計，1977至2001年因維修疏失導致的大型客機失事總數有44件，共造成2200人死亡。 美國兩次太空梭失事－1986年1月28日挑戰者號及2003年2月1日哥倫比亞號，總共造成14位太空人罹難，亦歸因於維修人為因素。

5 第一節　機務維修作業概況 機務維修人員是指在地面上擔任航空器機體、發動機及通信電子維護工作的人員，民航法上稱之為「地面機械員」。

6 航空器維修工作 維修等級名稱 維修內容 維修地點 A.停機線維護
日常檢查、飛行前後檢查、過境及過夜檢查等故障排除(Troubleshooting) 。 線上維護 B.場站維護 時距較低之定期維護檢查（A、B CHECK）及飛行中發生之故障判斷及修理工作、部分附件自飛機上拆換工作。 場站維護 C.工廠維護 高時距之定期維護檢查及部分改裝工作，包含全機校正、各系統功能測試、結構件拆換等工作。 專業修護工廠 D.附件翻修 附件及零組件拆下執行分解、清洗、檢查、換件、組合並上試驗台檢測功能之工作。 E.改裝或性能提升 航空器客貨機改裝或為提升其性能或為延長航空器使用壽限之重大結構修理改裝工作。例： B747之派龍架修改工作、41站結構加強工作。

7 第二節 飛機維修相關失事案例 一、未徹底執行結構檢查 二、未考慮發動機維修程序的改變
第二節　飛機維修相關失事案例 一、未徹底執行結構檢查 1.1981年8月22日，遠東航空737客機於苗栗三義上 空失事，機上110人全數罹難。 2.1988年Aloha航空公司一架機齡19年的B-737客機 在夏威夷24,000呎的巡航高度發生前機身十八呎長 的蒙皮剝落，致使飛機緊急迫降，此失事事件造 成一位客艙組員罹難，8名乘客嚴重受傷。 二、未考慮發動機維修程序的改變 1979年5月25日，美國航空DC-10於芝加哥歐海爾 (O’Hare)機場起飛時，一號發動機及派龍架脫落， 隨後墜地失事，導致273人罹難。

8 三、發動機晶片感測器未密封 四、不當之修護動作導致金屬疲勞
1993年5月5日，美國西方航空公司洛克希德L-1011客機在飛往巴哈馬群島首都拿索(Nassau)時，機上三具發動機因燃油耗盡熄火，飛航組員重新啟動一具發動機並返回美國佛州邁阿密國際機場落地。 四、不當之修護動作導致金屬疲勞 (1)日航123空難 1985年8月12日，日本航空123班機波音 SR客機，搭載509名乘客及15名組員，從東京羽田機場飛往大阪途中，在距離東京約100公里的關東地區群馬縣御巢鷹山區附近的高天原山墜毀。

9 (2)華航525空難 2002年5月25日，一架中華航空公司CI611班機B 型，登記號碼B-18255，由桃園中正機場飛往香港赤鱲角機場，於台北時間下午3時29分墜毀於澎湖馬公東北方約23浬處海面。機上19名機組員及206名乘客全數罹難。 五、缺乏適當溝通與告知 1985年8月22日，英國Airtours航空公司一架波音737客機在曼徹斯特(Manchester)國際機場因發動機失效及著火失事，導致機上55名乘客罹難。

10 六、發動機組件金屬疲勞 1989年7月19日，美國聯合航空DC-10型客機在愛荷華州蘇市(Sioux City)墜地失事以及1995年6月8日超值(ValuJet)航空DC-9客機在喬治亞州亞特蘭大Hartsfield國際機場因發動機失效失事。在蘇市的失事，296名乘客中有111人罹難、47人重傷。在亞特蘭大，62位乘客中有1位重傷。 兩件失事中都牽涉到具關鍵性的發動機轉動組件失效問題，這些組件隨後發現有金屬疲勞引起的缺陷，而且之前在製造及修護檢查時都沒有發現這個缺陷。

11 七、發動機派龍架金屬疲勞 1992年10月4日，一架滿載的以色列航空 貨機從荷蘭阿姆斯特丹史基浦機場飛往以色列台拉維夫，起飛後6分多鐘當它爬升到6500呎時，右翼兩具發動機突然斷裂並掉落在地面。飛航組員經過8分鐘的努力，卻無法讓飛機返回機場。飛機最後撞上一棟公寓大樓，造成全機3名組員、1名乘客及地面39人喪生。

12 八、未按照維修手冊安裝 1990年6月10日，英航BAC 1-11客機在從英格蘭伯明罕(Birmingham)國際機場飛往西班牙馬拉加(Malaga)的航路中發生重大意外。 當飛機高度於17,300呎時，駕駛艙發出轟然巨響，在起飛前才剛更換過的駕駛艙左風擋玻璃在空中飛脫，駕、客艙立即失壓，機長被打開的風擋缺口吸出上半身，兩腳盤勾住了駕駛盤，導致飛機急速下墜，此時副駕駛突然要在危機中獨當一面，就在副駕駛把飛機飛往英格蘭的南安普敦(Southampton)機場落地時，其他組員把機長抱住讓他保持在飛機上。 飛機最後安全落地，機長重傷送醫並奇蹟似地生還。

13 九、未遵照標準作業程序 1991年9月11日，由大陸快遞公司經營的Britt航空Embraer 120飛機在靠近美國德州鷹湖(Eagle Lake)空中解體失事，造成14人罹難。NTSB在失事的期末報告中指出，這架飛機的水平安定面前緣在空中飛離，導致安定面過度俯仰，隨後解體。 十、勤務人員疏失 1996年10月2日，秘魯航空波音757客機從秘魯首都利馬飛至智利首都聖地牙哥航路中失事。飛機在起飛幾分鐘後，副駕駛以無線電告訴利馬塔台飛機有緊急狀況，飛航組員報告說機上沒有空速及高度指示。飛機最後墜入太平洋，70人罹難。

14 十一、未按程序安裝金屬條 2000年7月25日，協和號客機在法國巴黎附近墜地失事，機上109人及地面4人罹難。
法國失事調查局(BEA)在失事的最後報告中指出，在協和號起飛的前五分鐘，同一跑道上一架美國大陸航空DC-10客機的渦扇發動機反推力裝置整流罩掉出了一個磨損的金屬條(Metal Debris)，當協和客機於跑道上滾行起飛時，由大陸航空客機掉落之磨損金屬條刺破協合客機主起落架的一個輪胎，輪胎碎片高速撞擊機翼油箱導致油箱破裂，一號及二號發動機失去推力造成失事。

15 十二、主輪輪胎胎壓不足未作妥善處理 1991年7月11日，奈及利亞航空DC-8型2120班機，自沙烏地阿拉伯吉達國際機場起飛時，由於左主輪輪胎在滾行時爆胎，飛機離地後，飛行員在收起落架時，輪胎上的殘留物起火燃燒，造成左主輪艙失火，艙壓失效，液壓系故障，結構損壞導致飛機失控，造成機上組員及乘客261人全部喪生。

16 十三、主匯電板故障 1998年3月17日，國華航空SAAB340客機於新竹外海失事，全機13人不幸罹難。原因之一歸諸於飛機飛行前檢查時正駕駛和組員即發現有主匯電板故障，起飛組員並沒有完全警覺到在右主匯電板故障時多項系統將因而失效。

17 十四、發動機葉片斷裂 1994年10月25日，遠東航空MD-82客機於小港機場起飛後左發動機風扇葉片斷裂，因擊斷進氣導片之震動，導致發動機進氣整流罩脫離，其產生之廢氣及煙霧經由空調系統進入駕客艙。飛航駕駛員於飛機持續間歇性抖動情況下急欲落地，但判斷及操作失誤，飛機進場高度過高、速度太大，超越跑道一半以上才落地，煞車不及衝出跑道，造成失事。

18 第三節 導致失事之維修因素 一、維修人為因素 (一)維修人為失誤
第三節　導致失事之維修因素 一、維修人為因素 (一)維修人為失誤 ◆維修人為失誤統計 研究指出人為維修失誤經常發生。全球民航機20% 到30%的渦輪發動機空中關車事件歸因於維修失誤 估計每次關車的損失超過50萬美金。美國航空業 單單這些維修及地勤人員失誤每年就要損失十億 美元。 ◆維修人員常犯的12項人為失誤

19 Lack of Communication 溝通不良 Complacency 自滿大意 Lack of Knowledge 專業知識不足
◆維修人員常犯的12項人為失誤 Lack of Communication 溝通不良 Complacency 自滿大意 Lack of Knowledge 專業知識不足 Distraction 分心 Lack of Team Work 團隊合作不佳 Fatigue 疲勞 Lack of Resources 資源不足 Pressure 工作壓力 Lack of Assertiveness 缺乏主見 Stress心理壓力 Lack of Awareness 缺乏警覺 Norms積非成是的慣例

20 (二) 欠缺溝通與瞭解 (1)頭腦預置(Mind Set) (2)心智盲塞(Mental Constipation) (3)專業本位 (三) 維修人力

21 二、維修文化 (一)指責文化 　機務維修人員因其專業的技術本位，常會有一種恃才傲物的特性，雖然是一個工作上的群體，但是仍然與航務部門飛航駕駛員的個人主義及平等主義非常類似，因為有這些特性，機務人員在溝通上留下很多改善的空間。 　個人主義和自我意識會限制信任別人的能力。飛機修護所引起的不信任氣氛使得不願相信別人更形嚴重。這種氣氛就是研究人員及維修專家所指的「指責文化」。也就是，假使你承認錯誤的話就會被處罰與指責。

22 三、維修工作環境 (二) 「黑書」 (Black Books)文化
1.照明不足 2.噪音 3.有毒物質 4.工作平檯及工作梯

23 第四節 維修失誤肇因與安全 管理 一、維修失誤肇因 根據統計，最常見的飛機維修問題包括： 1.組成件安裝不正確。 2.裝置錯誤零件。
第四節　維修失誤肇因與安全 管理 一、維修失誤肇因 根據統計，最常見的飛機維修問題包括： 1.組成件安裝不正確。 2.裝置錯誤零件。 3.電氣線路缺點(包括接錯線)。 4.鬆散物件(工具等)遺留在飛機上。 5.潤滑不當。 6.整流罩，進入蓋板及折流板未固定。 7.燃油/滑油蓋及加油蓋板未固定。 8.起飛前未移除起落架地面插銷。

24 二、維修安全管理原則 (一)安全管理原則 (二)飛安口訣機務篇 1.守紀律，莫取巧。 2.按程序，交接好。 3.依手冊，確遵照。
4.合作無間飛安保。

25 第五節　維修資源管理 美國聯邦航空總署(FAA)對維修資源管理(Maintenance Resource Management, MRM) 的定義為：「使維修作業保持有效溝通與安全的一個過程」。 美國航空運輸協會(ATA)把MRM定義成「飛機及附件維修中，為增進安全及幫助維修人員預防失事及意外事件所發展及維持的一種維修人為因素計畫」。

26 維修資源管理主要的實施內容 1.溝通技巧 2.人為失誤預防 3.安全文化的塑造 4.人為因素訓練 5.工作安全 6.人際關係與團隊合作
7.情境警覺 8.領導統御