慢性支气管炎.

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1 慢性支气管炎

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6 内因 （1）自主神经失调，可使副交感神经功能亢进，气道反应比正常人高，对正常人不起作用的微弱刺激，可引起支气管收缩痉挛、分泌物增多，产生咳嗽、咳痰、气喘等症状。 （2）老年人由于呼吸道功能下降，喉头反射减弱，单核-吞噬细胞系统功能减弱，慢支的发病增加。

7 内因 （3）营养因素对慢支的发病也有一定关系，如维生素C和A的缺乏，使支气管粘膜上皮修复受影响，溶菌活力受影响，易罹患慢支。
（4）遗传也可能是慢支的易患因素。

8 病理 早期，气道上皮细胞的纤毛发生粘连、倒伏、脱失，上皮细胞空泡变性、坏死、增生、鳞状上皮化生。病程较久而病情又较重者，炎症由支气管壁向周围扩散，粘膜下层平滑肌束断裂、萎缩。病变发展至晚期，粘膜有萎缩性改变，气管周围纤维组织增生，造成官腔的僵硬或塌陷。病变蔓延至细支气管和肺泡壁，形成肺组织结构破坏或纤维组织增生，进而发生阻塞性肺气肿和间质纤维化。

9 病理 电镜观察可见：Ⅰ型肺泡上皮细胞肿胀变厚，Ⅱ型肺泡上皮细胞增生：毛细血管基底膜增厚，内皮细胞损伤，血栓形成和官腔纤维化、闭塞：肺泡壁纤维组织弥漫性增生。这些变化在并发肺气肿和肺源性心脏病者尤为显著。

10 病理生理 在早期，一般反映大气道功能的检查如第一秒用力呼气量（FEV1)、最大通气量、最大呼气中期流速多为正常。但有些患者小气道（小于2mm直径的气道）功能已发生异常。随着病情加重，气道狭窄，阻力增加，常规通气功能检查可有不同程度异常。缓解期大多恢复正常。疾病发展，气道阻力增加成为不可逆性气道阻塞。

11 临床表现 一、症状 多缓慢起病，病程较长，反复急性发作而加重。主要症状有慢性咳嗽、咳痰、喘息。刚开始症状轻微，如吸烟、接触有害气体、过度劳累、气候变化或受凉感冒后，则引起急性发作或加重。或由上呼吸道感染迁延不愈，演变发展为慢支。到夏天气候转暖时多可自然缓解。

12 咳嗽 支气管粘膜充血、水肿、或分泌物积聚于支气管腔内均可以引起咳嗽，咳嗽严重程度视病情而定，一般晨间咳嗽较重，白天较轻，晚间睡前有阵咳或排痰。

13 咳痰 由于夜间睡眠后管腔内蓄积痰液，加以副交感神经相对兴奋，支气管分泌物增加，因此，起床后或体位改变引起刺激排痰，常以清晨排痰较多，痰液一般为白色粘液或浆液泡沫性，偶可带血。急性发作伴有细菌感染时，则变为粘液脓性，咳嗽和痰量亦随之增加。

14 喘息或气促 部分患者有支气管痉挛而出现喘息，常伴有哮鸣音。早期无气促现象，反复发作数年，并发阻塞性肺气肿时，可伴有轻重程度不等的气促，先有劳动或活动后气喘严重时则喘甚，生活难以自理。

15 临床表现 二、体征 早期可无任何异常体征，急性发作期可有散在的干、湿啰音，多在背部及肺底部，咳嗽后可减少或消失，啰音的多寡或部位不一定。喘息型者可听到哮鸣音及呼气延长，而且不易完全消失。并发肺气肿时有肺气肿体征。

16 临床表现 三、临床分型和分期 人的呼吸道受到长期的外界刺激可引起气道不同部位病理改变，在支气管发生病变，若无气道阻塞等并发症时，称慢性支气管炎；如在小气道发生病变，称小气道疾患；如合并不可逆气道阻塞，则称慢性阻塞性肺疾病（COPD)

17 临床分型 （一）分型 可分为单纯型和喘息型两型。单纯型主要表现为咳嗽、咳痰；喘息型（实际上为慢性支气管炎合并哮喘）除有咳嗽、咳痰外尚有喘息，伴有哮鸣音，喘鸣在阵咳时加剧，睡眠时明显。

18 临床分期 （二）分期 按病情发展可分为三期：
（二）分期 按病情发展可分为三期： 1、急性发作期 指一周内出现脓性或粘液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现，或咳、痰、喘等症状任何一项明显加剧。 2、慢性迁延期 指有不同程度的咳、痰、喘症状迁延一个月以上者。 3、临床缓解期 经治疗或临床缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽，少量痰液，保持两个月以上者。

19 实验室和其他检查 （一）、X线检查 早期可无异常。病变反复发作，引起支气管管壁增厚，细支气管或肺泡间质炎症细胞浸润或纤维化，可见两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以下肺野较明显。 （二）、呼吸功能检查 早期常无异常。如有小气道阻塞时，最大呼气流量-容量曲线在50%-25%肺容量时，流量明显降低，它比第一秒用力呼气量更为敏感；闭合容量可增加。发展到气道狭窄或有阻塞时，就有阻塞性通气功能障碍的肺功能表现，如第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值减少（＜70%），最大通气流量减少（＜预计值的80%）；最大流量-容量曲线减低更为明显。

20 实验室和其他检查 （三）、血液检查 慢支急性发作期或并发肺部感染时，可见白细胞计数及中性粒细胞增多。喘息型者嗜酸性粒细胞可增多。缓解期多无变化。 （四）、痰液检查 痰涂片或培养可见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌、奈瑟球菌等。涂片中可见大量中性粒细胞，已破坏的杯状细胞，喘息型者常见较多的嗜酸性粒细胞。

21 诊断 1、根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续3个月，连续2年或以上，并排除其他心肺疾病（如肺结核、尘肺、哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心力衰竭等）时，可作出诊断。 2、如每年发病持续不足3个月，而有明确的客观检查依据（如X线、呼吸功能）亦咳诊断。

22 鉴别诊断 1、支气管哮喘 喘息型慢支应与支气管哮喘相鉴别。哮喘常于幼年或青年突然起病，一般无慢性咳嗽、咳痰史，以发作性哮喘为特征。发作时两肺满布哮鸣音，缓解后可无症状。常有个人或家族过敏性疾病。喘息型慢支多见于中老年人，一般以咳嗽、咳痰伴发喘息及哮鸣音为主要症状，感染控制后症状多可缓解，但肺部可听到哮鸣音。典型的病例不难区别，但哮喘并发慢支和（或）肺气肿时，可诊断COPD。 2、嗜酸细胞性支气管炎 临床症状类似，X线检查无明显改变或肺纹理增加，支气管激发试验阴性，临床上容易误诊。诱导痰检查嗜酸细胞比例增加（大于30%）可以诊断。

23 鉴别诊断 3、肺结核 常有发热、乏力、盗汗及消廋等症状。痰液抗酸杆菌及胸部X线检查可以鉴别。
4、支气管肺癌 多数有数年吸烟史，顽固性刺激性咳嗽或过去有咳嗽史，近期咳嗽性质发生改变，常痰中带血。有时表现为 反复同一个部位的阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗未能完全消退。痰脱落细胞学、胸部CT及纤维支气管镜等检查，咳明确诊断。

24 鉴别诊断 5、肺间质纤维化 临床经过缓慢，开始仅有咳嗽、咳痰，偶有气短感。仔细听诊在胸部下后侧可闻及爆裂音。血气分析示动脉血氧分压降低，而二氧化碳分压可不升高。 6、支气管扩张 典型者表现为反复大量咯浓痰，或反复咯血。X线胸部拍片常见肺野纹理粗乱或呈卷发状。高分辨螺旋CT检查有助诊断。

25 慢支的并发症 1、阻塞性肺气肿 是慢性支气管炎最常见的并发症；
1、阻塞性肺气肿 是慢性支气管炎最常见的并发症； 2、支气管肺炎 慢性支气管炎症蔓延至支气管周围肺组织中，患者有寒战、发热,咳嗽增剧，痰量增多，且呈脓性。 3、支气管扩张 慢性支气管炎反复发作，支气管粘膜充血、水肿，形成溃疡，管壁纤维组织增生，管腔或多或少变形，导致支气管扩张。

26 治疗 针对慢支的病因、病期和反复发作的特点，采取防治结合的综合措施。在急性发作期和慢性迁延期应以控制感染和祛痰、镇咳为主。伴发喘息时，应予解痉平喘治疗。对临床缓解期宜加强锻炼，增强体质，提高机体抵抗力，预防复发为主。应宣传、教育患者自觉戒烟，避免和减少各种诱发因素。

27 急性发作期的治疗 （一）控制感染 视感染的主要致病菌和严重程度或根据病原菌药物敏感试验选用抗菌药物。轻者可口服，较重者用肌注或静脉输注抗菌药物。常用的有青霉素、红霉素、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、头孢菌素等。 （二）祛痰、镇咳 对急性发作患者在抗感染的同时，应用祛痰、镇咳药物，以改善症状。迁延期患者尤应坚持用药，以求消除症状。常用药物有氯化铵合剂、溴已新。中成药止咳也有一定的疗效。对老年体弱无力咳痰者或痰量较多者，应以祛痰为主，协助排痰，畅通呼吸道。应避免应用强镇咳剂，如可待因等，以免抑制中枢加重呼吸道阻塞和炎症，导致病情恶化。

28 急性发作期的治疗 （三）解痉、平喘 常选用氨茶碱、特布他林（喘康速）等口服或用沙丁胺醇（舒喘林）、异丙托溴铵等吸入剂或雾化吸入。若气道舒张剂使用后气道仍有持续阻塞，可试用糖皮质激素，泼尼松20-40mg/天。 （四）气雾疗法 生理盐水气雾湿化吸入或加溴已新、异丙托溴铵，可稀释气管内的分泌物，有利排痰。

29 缓解期的治疗 (1)坚持锻炼身体： 在慢性发病期所采用的一些锻炼不但要坚持,而且因病人的体力有所恢复, 锻炼的强度可以适当地增加。 (2)重视感冒的防治： 感冒可使缓解期的病人旧病复发。在一个较长的时期内(至少1年),定期进行感冒的预防治疗是很重要的,可用感冒疫苗,或服用预防感冒的中草药

30 缓解期的治疗 （3)继续药物治疗： 一部分慢性发作期的病人,经过一个较短时期的药物治疗,可转入缓解期。这时,咳、痰、喘、炎等四种症状基本消失,但这不等于气管内的病理改变已经完全恢复正常 ,还应连续服药一个时期。 (4)扶正培本： 在发作期,治疗是以攻邪为主,在缓解期则以扶正为主来培养身体的抵抗力,防止病情复发。平时自汗多,畏寒怕冷者可用玉屏风散:黄芪10g,防风10g,白术10g

31 康复护理 ①耐寒锻炼： 反复感染的患者，机体局部及全身 免疫机能减退，耐寒能力下降，同时惧怕受凉，穿衣多，易出汗，户外活动少。对气候变化的适应能力很差，极易发生呼吸道感染。进行耐寒锻炼能提高机体的防御能力，增强呼吸道免疫力，减少呼吸道感染。耐寒锻炼应从夏季开始，增加户外活动的时间，气候转冷也要坚持锻炼。尽量延迟穿棉衣戴口罩的时间，但应注意随气候变化及时增减衣服，防止感冒。

32 康复护理 ② 加强营养：患者因病程长，胃肠功能弱，进食少，体质消耗大，必然营养缺乏，微量元素不足，造成患者抗病能力低下和治疗效果差，故应增加热量的摄入量。每日膳食中优质蛋白质(如瘦肉、鱼类)不应少于1.0 g/kg。老年患者多伴脂肪代谢紊乱，应限制动物性脂肪摄入量。有明显二氧化碳潴留者应减少糖进量。多进食新鲜蔬菜和水果，必要时给予多种微量元素、维生素及氨基酸治疗。

33 康复护理 ③增强细胞免疫功能：除耐寒锻炼和加强营养外，可给予转移因子、干扰素、卡介苗、支气管菌苗及扶正固本的中药治疗，以增加机体的免疫功能，预防呼吸道感染。慢阻肺患者最好在每年冬天注射一次流感疫苗，减少流感引发疾病的可能。还有一种疫苗是肺炎球菌预防疫苗，每5年注射一次，对预防肺炎有好处。这两种疫苗虽然不是针对慢阻肺的，但可以有效减少慢阻肺急性加重 。

34 康复护理 ④正确应用吸入疗法 吸入给药是哮喘治疗的最佳给药途径。《全球哮喘防治创议（GINA）》和《中国支气管哮喘防治指南》均推荐吸入疗法为哮喘的主要治疗方法，通过吸入治疗可使患者在缓解期中完全可以和正常人一样的生活。常用的吸入药物有以下两大类：

35 康复护理 1.β2受体兴奋剂 常用的有舒喘灵、喘乐宁、喘康速等。是支气管舒张药，该类药物起效快，主要用于缓解哮喘的临床症状，临床常用于哮喘急性期。 2.类固醇制剂 ：常用的有必可松、必可酮、普米克等。具有很强的抗炎作用，是目前控制气道慢性炎症最基本、最有效的药物，它能阻断气道炎症反应中的多个环节， 是哮喘治疗的一线用药。

36 康复护理 吸入治疗注意事项： 1、吸入剂勿喷在喉咙后方，这不是吸入剂抵达肺部的正确方式。如果你看到水气由嘴巴跑出，表示你的方法错误。张开嘴巴，拿起吸入剂，约距离嘴巴2--3厘米，深深地慢慢吐气，然后在你开始吸气后的半秒内，按下吸入剂。在喷入后仍继续吸气然后憋气3--5秒

37 康复护理 2、喷过第一次后，气道会打开，但如果紧接着喷第二次，是没有什么加强作用的。如果等2--5分钟再喷第二次，则可以有加强的效果。注意，支气管扩张剂是强效药，如过量能产生严重副作用。 3、吸入药物后注意漱口，以减少口腔粘膜对残留药物的吸收。

38 康复护理 ⑤其他一般治疗 ⑴戒烟 ； ⑵做好环境保护：避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响； （3）腹式呼吸训练：重建生理性的腹式呼吸；
⑷睡前服用制酸剂：哮喘可能由胃液逆流，即胃酸反流进食道而发生。吃太饱睡觉也可能引发哮喘病。平躺时，胃里的一些食物可能跑进呼吸道。睡前可以先将床头及枕头垫高，以预防胃液逆流，必要时可服用制酸剂，以降低胃酸

39 几个治疗误区 误区1、锻炼的运动量越大越好 慢阻肺的病人进行适当的户外活动是必须的，但是一定要适度，不要过劳，如散步、太极拳等。运动的方式和运动量的大小需要在康复医师的指导下进行才能起到帮助治疗的效果。天气寒冷季节不宜晨练，以免寒冷空气刺激呼吸道引发哮喘。

40 治疗的误区 误区2、吸氧有助于慢阻肺患者的治疗
有的患者在家中自备吸氧设备，遇到不舒服，就自己在家里吸氧。事实上，只有重症病人才会缺氧，因此大多数患者并不需要吸氧。而且在家中偶尔进行短时间的吸氧也不会起到多少治疗的作用。只有重症慢阻肺患者有比较明显的低氧和二氧化碳增高时，即出现呼吸衰竭和并发肺源性心脏病时，才有必要进行吸氧，此时每天15小时以上的吸氧才能达到治疗效果。

41 治疗的误区 误区3、长期吸入激素可导致严重不良反应
不少患者对吸入激素存在着过度恐惧，哮喘缓解期时不使用或间断使用吸入糖皮质激素。事实上吸入药物的颗粒小，可直达发病的小支气管内，且药物的用量小，进入全身血液的活性成分少，安全性高，用药后及时漱口更可减少激素的全身吸收，在推荐剂量下长期吸入激素，副作用很小

42 治疗的误区 误区4、抗生素能预防慢支发作 不少患者感冒后立刻口服抗生素预防慢支发作，实际上多种抗生素反复、交替或错误配伍使用可致菌群失调及增加了条件致病菌感染的机会，导致二重感染及产生耐药性，加大了治疗难度。应在医生指导下严格掌握使用指征，按医嘱用药。

43 预后 慢支如无并发症，预后良好。如病因持续存在，迁延不愈，或反复发作，容易并发阻塞性肺气肿，甚至肺源性心脏病而危及生命。