性传播疾病 中国医科大学附属第一医院皮肤科 李久宏.

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1 性传播疾病 中国医科大学附属第一医院皮肤科 李久宏

2 淋 病

3 淋病由淋病奈瑟菌（Neisseria gono-rrhoeae, 简称淋球菌）感染引起，主要表现为泌尿生殖系统的化脓性感染，也可导致眼、咽、直肠感染和播散性淋球菌感染。淋病潜伏期短，传染性强，可导致多种并发症和后遗症。

4 病因和发病机制 淋球菌呈卵圆形或肾形，无鞭毛、芽孢，常成对排列，接触面平坦或稍凹陷，直径约 μm，革兰染色阴性。淋球菌的适宜生长条件为温度35℃～36℃，pH7.2～7.5，含5%～7%CO2的环境。

5 病因和发病机制 淋球菌离开人体后不易生长，对理化因子的抵抗力较弱，42℃可存活15分钟，52℃只能存活5分钟 ，60℃ 1分钟内死亡；在完全干燥的环境中1～2小时即死亡 ，但在不完全干燥的环境和脓液中则能保持传染性10余小时甚至数天；对一般消毒剂很敏感 ，1∶4000硝酸银溶液7分钟死亡，1%苯酚1～3分钟死亡 ，0.1升汞溶液亦可使其迅速死亡。

6 病因和发病机制 人是淋球菌的唯一天然宿主。淋球菌主要侵犯黏膜，尤其对单层柱状上皮和移行上皮所形成的黏膜有亲和力。淋球菌感染后侵人男性前尿道、女性尿道及宫颈等处，通过其表面菌毛含有的粘附因子粘附到柱状上皮细胞的表面进行繁殖，并沿生殖道上行，经柱状上皮细胞吞噬作用进入细胞内繁殖 ， 导致细胞溶解破裂；淋球菌还可从黏膜细胞间隙进人黏膜下层使之坏死。

7 病因和发病机制 淋球菌内毒素及外膜脂多糖与补体结合后产生化学毒素 ， 能诱导中性粒细胞聚集和吞噬，引起局部急性炎症，出现充血、水肿、化脓和疼痛；如治疗不及时淋球菌可进入尿道腺体和隐窝，成为慢性病灶。近年来研究表明淋球菌的菌毛和外膜主要蛋白具有抵抗中性粒细胞、巨噬细胞杀伤作用的能力。

8 传播途径 淋病主要通过性接触传染，淋病患者是其传染源。少数情况下也可因接触含淋球菌的分泌物或被污染的用具（如衣裤、被褥、毛巾、浴盆、坐便器等）而被传染。女性（包括幼女）因其尿道和生殖道短，很易感染；新生儿经过患淋病母亲的产道时，眼部被感染可引起新生儿淋菌性眼炎；妊娠期女性患者感染可累及羊膜腔导致胎儿感染。

9 临床表现 淋病可发生于任何年龄，但多发于性活跃的中青年。潜伏期一般为2~10天，平均3~5天，潜伏期患者具有传染性。

10 临床表现——无并发症淋病 男性急性淋病：早期症状有尿频、尿急、尿痛，很快出现尿道口红肿，有稀薄粘液流出，24小时后病情加重，分泌物变为黄色脓性，且量增多。可有尿道刺激症状，有时可伴发腹股沟淋巴结炎。包皮过长者可引起包皮炎、包皮龟头炎或并发嵌顿性包茎 ； 后尿道受累时可出现终末血尿、血精、会阴部轻度坠胀等，夜间常有阴茎痛性勃起。一般全身症状较轻，少数可有发热、全身不适、食欲不振等。

11 临床表现——无并发症淋病 女性急性淋病 ：60%的妇女感染淋病后无症状或症状轻微，好发于宫颈、尿道。淋菌性宫颈炎的分泌物初为粘液性，后转为脓性，体检可见宫颈口红肿 、触痛 、脓性分泌物；淋菌性尿道炎、尿道旁腺炎表现为尿道口红肿，有压痛及脓性分泌物，主要症状有尿频、尿急、尿痛，体检可见尿道口潮红 、黏膜水肿 、尿道口脓性分泌物，挤压尿道旁腺可有脓液渗出；淋菌性前庭大腺炎表现为单侧前庭大腺红肿、疼痛，严重时形成脓肿，可有全身症状和发热等。

12 临床表现——无并发症淋病 淋菌性肛门直肠炎：主要见于男性同性恋者，女性可由淋菌性宫颈炎的分泌物直接感染肛门直肠所致。轻者仅有肛门瘙痒、烧灼感，排出粘液和脓性分泌物，重者有里急后重，可排出大量脓性和血性分泌物。 淋菌性咽炎：多见于口交者。表现为急性咽炎或急性扁桃体炎，偶伴发热和颈淋巴结肿大，有咽干、咽痛和吞咽痛等表现。

13 临床表现——无并发症淋病 淋菌性结膜炎：成人多因自我接种或接触被分泌物污染的物品所感染，多为单侧；新生儿多为母亲产道传染，多为双侧。表现为眼结膜充血水肿，脓性分泌物较多，体检可见角膜呈云雾状，严重时角膜发生溃疡，引起穿孔，甚至导致失明。

14 临床表现——淋病并发症 男性淋菌性尿道炎患者因治疗不当或酗酒、性交等影响，导致感染进一步发展并蔓延至后尿道，引起后尿道炎 、前列腺炎 、精囊炎、附睾炎等；炎症反复发作，形成瘢痕后可引起尿道狭窄，部分发生输精管狭窄或梗阻，也可导致不育。

15 临床表现——淋病并发症 淋菌性前列腺炎：急性者有发热、尿频及会阴部疼痛，直肠指检示前列腺肿大，压痛明显，分泌物检查可发现上皮细胞、少数脓细胞和淋球菌，如不及时治疗可形成脓肿；慢性患者一般无明显自觉症状，起床后第一次排尿时尿道口有封口现象。

16 临床表现——淋病并发症 淋菌性精囊炎：急性时有发热、尿频、尿痛，终末尿浑浊并带血，直肠指检可触及肿大的精囊，并有剧烈触痛；慢性者无自觉症状，直肠检查可触及精囊发硬。 淋菌性附睾炎：多为单侧，可有发热、阴囊红肿、疼痛，同侧腹股沟和下腹部有反射性抽痛，尿液常浑浊。

17 临床表现——淋病并发症 女性淋病的主要并发症为淋菌性盆腔炎（包括急性输卵管炎、子宫内膜炎、继发性输卵管卵巢脓肿及破裂后所致的盆腔脓肿、腹膜炎等），误诊误治者很容易发展为盆腔及附件感染，反复发作可造成输卵管狭窄或闭塞，可引起宫外孕、不孕或慢性下腹痛等。

18 临床表现——淋病并发症 播散性淋球菌感染 少见，约占淋病患者的
播散性淋球菌感染 少见，约占淋病患者的 1%～3％ ，常见于月经期妇女 。淋球菌通过血管 、淋巴管播散全身 ，可发生菌血症，病情严重 ，若不及时治疗可危及生命 。临床表现有发热 、寒战 、全身不适，常在四肢关节附近出现皮损，开始为红斑，以后发展为脓疤、血疤或中心坏死，散在分布，数目常不多；还可发生关节炎、腱鞘炎、心内膜炎、心包炎、胸膜炎、肝周炎及肺炎等。诊断主要根据临床表现和血液、关节液、皮损等处淋球菌培养为阳性结果。

19 诊断和鉴别诊断 本病主要根据病史（性接触史、配偶感染史、与淋病患者共用物品史或新生儿的母亲有淋病史等）、典型临床表现和实验室检察结果进行诊断。 本病应与非淋菌性尿道炎、念珠菌性阴道炎及滴虫性尿道炎等进行鉴别。非淋菌性尿道炎临床表现较轻，淋球菌检查阴性；需注意的是临床上二者常并存，导致患者迁延不愈。

20 治 疗 1、淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠炎 头孢曲松250mg一次肌注，或大观霉素2.0g（宫颈炎4g）一次肌注，或环丙沙星500mg一次口服，或氧氟沙星400mg一次口服。 2、淋菌性咽炎 头孢曲松250mg一次肌注，或环丙沙星500mg一次口服，或氧氟沙星400mg一次口服。

21 治 疗 3、淋菌性眼炎 新生儿：头孢曲松25-50mg／(kg·d)（单剂不超过125mg）静脉或肌注，连续7天，或大观霉素40mg／(kg·d)肌注，连续7天。 成人：头孢曲松l .0g/d肌注，连续7天，或大观霉素2.0g/d肌注，连续7天。同时应用生理盐水冲洗眼部，每小时1次。

22 治 疗 4、妊娠期淋病 头孢曲松250mg一次肌注，或大观霉索4.0mg/kg一次肌注。禁用喹诺酮类和四环素类药物。
5、儿童淋病 头孢曲松125mg一次肌注，或大观霉素40mg/kg一次肌注；体重大于45kg者按成人方案治疗。

23 治 疗 6、淋菌性附辜炎头孢曲松250-500mg/d肌注，连续10天，或大观霉素2.0g/d肌注，连续10天
7、淋菌性盆腔炎 头孢曲松500mg/d肌注、连续10天，大观霉素2.0g / d肌注，连续10天；应加用甲硝唑800mg/d，分2次口服，或多西环素200mg/d,分2次口服，连续10天。

24 治 疗 8、播散性淋病头孢曲松1.0g/d肌注或静脉注射，连续10天以上，或大观霉素4.0g/d，分2次肌注，连续10天以上。淋菌性脑膜炎疗程约2周，心内膜炎疗程要4周以上。

25 治 疗 9、若考虑同时有衣原体或支原体感染时，应在上述药物治疗中加用多西环素200mg/d，分2次口服，连服7天以上或阿奇霉素1.0g，一次口服。 10、为预防发生新生儿眼病，应用1％硝酸银眼药水滴眼。

26 判愈标准 治疗结束后2周内，在无性接触情况下符 合如下标准为治愈： ①症状和体征全部消失 ②在治疗结束后4-7天作淋球菌复查阴性

27 非淋菌性尿道炎

28 非淋菌性尿道炎（nongonococcal urethritis, NGU）指经性接触传染的有明显尿道炎症，但尿道分泌物中检查不到淋球菌的一组感染性疾病，因女性患者经常表现为宫颈炎症和尿道炎症，所以又称为非淋菌性泌尿生殖道炎。

29 目前西方国家由沙眼衣原体感染引起的泌尿生殖道感染已成为最常见的STD之一；我国自2001年以来报告的非淋菌性尿道炎发病率已超过淋病，位居全国监测的8种STD的首位。非淋菌性尿道炎有时可与淋菌性尿道炎同时发生，在STD 防治工作中占有重要地位。

30 病因和发病机制 沙眼衣原体（Chlamydiatrachomatis, CT）是非淋菌性尿道炎最常见的病原微生物，其次是生殖支原体（Mycoplasma genitalium, MG）和解脲支原体（Ureap-lasma urealyticum, UU），偶由阴道毛滴虫、单纯疱疹病毒等引起。

31 病因和发病机制 沙眼衣原体D～K血清型与非淋菌性尿道炎的发病有关。衣原体有独特的发育周期，在细胞内生长繁殖，呈球形，可见到三种颗粒结构：始体为繁殖型，无感染性；原体为感染型，有致病性；中间体为发育中的过渡阶段，无致病性。

32 病因和发病机制 衣原体对热敏感，在56℃-60℃可存活5-10分钟，但在-70℃可存活达数年之久；常用消毒剂（如0.1％甲醛液、0.5％石炭酸和75％乙醇等）均可将其杀死。

33 病因和发病机制 支原体是最小的原核细胞生物，无细胞壁，其形态呈多形性，以二分裂的繁殖方式为主。有些支原体的细胞膜外有一种多聚糖形成的荚膜，有毒性，是支原体的致病因素之一。

34 病因和发病机制 支原体在自然界有80余种，对人有致病性的有五种：肺炎支原体、发酵支原体、解脲支原体、人型支原体和生殖支原体，后三者与非淋菌性尿道炎的发病有关。目前认为解脲支原体的致病性与其血清型有关，如4型的致病性比较明显。支原体的抵抗力与细菌相似，55℃时5~15分钟可被杀死，一般消毒剂也容易将其杀死，但在低温或冷冻干燥条件下可长时间存活

35 临床表现 非淋菌性尿道炎多发生在性活跃人群，主要经性接触感染，男性和女性均可发生，新生儿可经产道分娩时感染，潜伏期为1-3周。

36 临床表现 男性非淋菌性尿道炎 临床表现与淋病类似但程度较轻。常见症状为尿道刺痒、刺痛或烧灼感，少数有尿频、尿痛体检可见尿道口轻度红肿，尿道分泌物多呈浆液性，量少，有些患者晨起时会发现尿道口有少量分泌物结成的脓膜封住了尿道口（“糊口”现象）或内裤被污染；部分患者可无任何症状或症状不典型，有近半数的患者在初诊时易被忽略或误诊。10％~20%患者同时合并淋球菌的感染。

37 临床表现 未经治疗的非淋菌性尿道炎经常伴有并发症，常见的有：①附睾炎：多为急性，单侧发生，常与尿道炎并存；②前列腺炎：多见亚急性前列腺炎，慢性者可表现为无症状或会阴钝痛、阴茎痛；③Reiter综合征：表现为尿道炎、结膜炎和关节炎三联征；④其他：如直肠炎、眼虹膜炎、强直性脊柱炎等。

38 临床表现 女性非淋菌性泌尿生殖道炎 主要累及宫颈；近半数患者无症状，有症状者亦缺乏特异性，仅表现为白带增多，体检时可见宫颈水肿、糜烂等。
尿道炎可表现为尿道口充血、尿频，甚至排尿困难等泌尿系统症状；沙眼衣原体可由口—生殖器接触导致咽部感染；还可引起前庭大腺炎、输卵管炎、子宫内膜炎、宫外孕、不育症，甚至肝周围炎。

39 临床表现 新生儿感染新生儿经母亲产道分娩时可感染沙眼衣原体或解脲支原体，引起结膜炎或肺炎。

40 诊断和鉴别诊断 本病主要根据病史（性接触史、配偶感染史等）、典型临床表现（男性以尿道炎为主，女性以宫颈炎主）和实验室检查结果进行诊断。
本病主要与淋球菌性尿道炎进行鉴别，此外尚需排除白念珠菌和滴虫的感染。

41 治 疗 原则上应做到早期诊断、早期治疗、规则用药、治疗方案个体化。
1、常用治疗方案 多西环素200mg/d，分2次口服，连服7-10天；或阿奇霉素1.0g饭前1小时或饭后2小时一次顿服；或美满霉素200mg/d，分2次口服，连服10天；或红霉素2.0g/d，分4次口服，连服7天。

42 治 疗 2、妊娠期非淋菌性尿道炎 红霉素2.0g/d，分4次口服，连服7天；或红霉素1.0g/d，分4次口服，连服14天；或阿奇霉素1.0g一次顿服。不宜用四环素类药物。

43 治 疗 3、新生儿衣原体眼结膜炎 红霉素干糖浆粉剂50mg/(kg·d)，分4次口服，连服2周，如有效再延长1-2周。0.5%红霉素眼膏或1%四环素眼膏出生后立即滴入眼中对衣原体感染有一定预防作用。

44 判愈标准 治愈的标准是患者的自觉症状消失，无尿道分泌物，尿沉渣无白细胞，细胞涂片也未见衣原体。在判断治愈时，一般可不作病原微生物培养。

45 尖 锐 湿 疣

46 尖锐湿疣（condylomacuminatumCA）是由人类乳头瘤病毒所致，常发生在肛门及外生殖器等部位，主要通过性行为传染。尖锐湿疣是全球范围内最常见的STD之一，国外发病率占性病的第2位，且仍有不断增加趋势；国内2002年报道发病率为12.94／10万。

47 病因和发病机制 人是人类乳头瘤病毒（HPV）的唯一宿主。目前采用分子生物学技术将HPV分为100多种亚型，引起尖锐湿疣的病毒主要是HPV-6，HPV-11，HPV-16，IIPV-18等型。HPV主要感染上皮组织，近来大量文献及基础临床研究已充分肯定HPV在肛门生殖器癌发生的致病作用，如HPV-16，HPV-18，HPV-45，HPV-56型为最常见的致宫颈癌高危型。

48 临床表现 本病好发生于性活跃的中青年。潜伏期一般为1～8个月，平均为3个月。外生殖器及肛门周围皮肤黏膜湿润区为好发部位，男性多见于龟头、冠状沟、包皮系带、尿道口、阴茎部、会阴，同性恋者多见肛门及直肠内，女性多见于大小阴唇、阴道口、阴蒂、阴道、宫颈、会阴及肛周，少数患者可见肛门生殖器以外部位（如口腔、腋窝、乳房、趾间等）。

49 临床表现 皮损初起为单个或多个散在的淡红色小丘疹，质地柔软，顶端尖锐，后渐增多增大，依疣体形态可分为无柄型（即丘疹样皮损）和有柄型，后者可呈乳头状、菜花状、鸡冠状及蕈样状；疣体常呈白色、粉红色或污灰色，表面易发生糜烂，有渗液、浸渍及破溃，尚可合并出血及感染。

50 临床表现 多数患者无明显自觉症状，少数可有异物感、灼痛、刺痒或性交不适。宫颈部位疣体通常较小，界限清，表面光滑或呈颗粒状、沟回状，妊娠时可明显增大增多，少数患者疣体过度增生成为巨大型尖锐湿疣（Buschke-loewenstein肿瘤），常与HPV-6型感染有关，部分可发生恶变。

51 临床表现 少数患者表现为潜伏感染或亚临床感染。前者局部皮肤黏膜外观正常且醋酸白试验阴性，但通过分子生物学方法可检到HPV的存在，目前认为HPV潜伏感染是尖锐湿疣复发的主要原因之一；后者表现为肉眼不能辨认的皮损，醋酸白试验阳性，亚临床感染的存在和再活动也与本病复发有关。

52 组织病理 典型表现为表皮乳头瘤样增生伴角化不全，颗粒层和棘层上部细胞可有明显的空泡形成，胞质着色淡，核浓缩深染，核周围有透亮的晕（凹空细胞），为特征性改变；真皮浅层毛细血管扩张，周围常有较多炎性细胞浸润。

53 诊断和鉴别诊断 本病主要根据病史（性接触史或配偶感染史等）、典型临床表现和实验室检查结果（醋酸白试验、组织病理检查）进行诊断。本病需和假性尖锐湿疣、阴茎珍珠状丘疹、扁平湿疣、鲍温病样丘疹病、生殖器鳞状细胞癌和皮脂腺异位症等进行鉴别。

54 诊断和鉴别诊断 1. 假性湿疣：常发生在女性小阴唇内侧及阴道前庭，为白色或淡红色小丘疹，表面光滑，对称分布，无自觉症状；醋酸白试验阴性。
2. 阴茎珍珠状丘疹：发生在男性龟头冠状沟边缘的细小圆锥状、排列成单行或多行的白色或淡红色小丘疹，不融合，无自觉症状；醋酸白试验阴性。 3. 扁平湿疣：为二期梅毒特征性皮损，发生在肛门生殖器部位的多个或成群的红褐色蕈样斑块，表面扁平，基底宽，无蒂，常糜烂、渗出；皮损处取材在暗视野下可查到TP；梅毒血清学反应强阳性。

55 治 疗 1. 外用药物治疗 （1）0.5%足叶草毒素酊：为细胞药物。用法为每天2次外用，连用3天停药4天为1个疗程，可根据病变程度连续用1~3个疗程，治愈率较高。适用于任何部位的皮损，但应注意其致畸作用，孕妇禁用。

56 治 疗 （2）10%～25%足叶草酯酊：每周1～2次局部外用，涂药1～4小时后洗去。因刺激性较大，故应注意保护皮损周围正常组织；本药有致畸作用，孕妇禁用。 （3）50%三氯醋酸或二氯醋酸液：可通过对病毒蛋白的凝固作用破坏疣体，使疣组织坏死脱落。每周或隔周所有1次，连续用药不宜超过6周。有腐蚀性，应注意保护正常组织。

57 治 疗 （4）其他：5% 5-氟尿嘧啶每周外用1次，或5%眯喹莫特霜每周外用2～3次，睡前外用，6～10小时后洗掉，可用药16周，局部出现中度刺激症状。 2. 物理治疗 如激光、冷冻、电灼、微波等，可酌情选用，巨大疣体可手术切除。 3. 内用药物治疗 可配合所有干扰素。

58 谢 谢