主辦機構：國民健康署 承辦機構：國家衛生研究院 癌症研究所 TCOG 簡報日期：104年10月02日

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1 主辦機構：國民健康署 承辦機構：國家衛生研究院 癌症研究所 TCOG 簡報日期：104年10月02日
104年度 癌症診療品質認證 醫院檢討會 主辦機構：國民健康署 承辦機構：國家衛生研究院 癌症研究所 TCOG 簡報日期：104年10月02日

2 大綱 認證作業程序檢討 認證基準檢討 綜合討論

3 認證作業程序檢討

4 認證申請資格 至少需同時符合下列第一、二、三點條件： 一、 醫院評鑑合格以上之醫院。
二、 100 年（含）以後之任一年度申報至癌症登記資 料庫新診斷癌症個案數達 500 例以上之醫院。 三、 首次申請認證之醫院需參與健康署辦理之「醫院 癌症診療品質提升計畫」滿二年（含）以上，且 最近一個年度之申請類別為分項1-15。 四、 醫院評鑑採院區合併評鑑者，癌症診療品質認證 亦須採院區合併申請認證。

5 認證申請類別-新增 非醫學中心及全癌年度新診斷個案數未達1,500 例 醫學中心或全癌年度新診斷個案數 1,500 例（含）以上
部分基準將依申請類別差異，而有不同評分標準

6 申請程序 104年3月1日至104年3月27日下午五點前，備妥： 如有相關資料或證明文件未及備齊，應於4月8日前完成補件。
「癌症診療品質認證申請表」一份(如附件一) 「癌症診療品質認證－醫院自評書」一式五份（其中四份請勿裝訂）及電子檔一份 認證前一年度腫瘤個案管理護理師之管案名單（請另行造冊） 寄達健康署所委託之機構(以郵戳為憑)，以完成報名申請。 如有相關資料或證明文件未及備齊，應於4月8日前完成補件。

7 實地認證程序 進 行 程 序 時間分配 備 註 實地認證會前會 30 分鐘 地點：請醫院安排。 召集委員致詞並 介紹認證委員 5 分鐘
進 行 程 序 時間分配 備 註 實地認證會前會 30 分鐘 地點：請醫院安排。 召集委員致詞並 介紹認證委員 5 分鐘 醫院代表說明並致詞 醫院簡報及意見回覆 以回覆委員自評書審查意見為主。 請保留5分鐘予委員發問。 實地訪查與訪談 （含午餐時間，預計 12：30～13：20） 300 分鐘 相關資料及抽查病歷請置於會場，並清楚標示資料內容。 由認證委員與院方討論，各自進行訪查與面談。 委員交換意見及 整理書面資料 40 分鐘 與院方綜合座談 20 分鐘 認證委員講評、院方提出說明。

8 認證作業流程 醫療機構 申請認證 認證資格 審查 自評書資料審查 實地認證 合格證明 於國民健康署網頁公布 認證結果 通過 符合 不符合
發給評定結果及建議事項 合格證明 於國民健康署網頁公布 認證結果 通過 符合 不符合 補件 未通過 不(及)補件 有條件通過 複評 不通過 自認證結果核定年度後 第二年起可重新提出申請 3 週 不通過

9 認證基準檢討

10 認證基準評量項目 項 次 評量項目合計 第一章 癌症委員會（或類似單位） 之組織運作與任務 4項 第二章 癌症登記資料庫之管理與運作 3項
項 次 評量項目合計 第一章 癌症委員會（或類似單位） 之組織運作與任務 4項 第二章 癌症登記資料庫之管理與運作 3項 第三章 癌症診療服務 12項 第四章 癌症照護品質 5項 第五章 癌症篩檢及相關資源服務 （1項加分項目） 總 計 27項 加分項目：1項

11 認證等級評定 認證總評分結果分為通過、有條件通過及不通過 通過 全部評分項次中，Rating A≧9項 且Rating C≦4項
且Rating D＝0項 有條件通過 未達「通過」標準， 但優於「不通過」標準 不通過 全部評分項次中，Rating C≧13項 或Rating D≧2項

12 第一章 癌症委員會（或類似單位） 之組織運作與任務
104年度癌症診療品質認證基準及評分說明 第一章 癌症委員會（或類似單位） 之組織運作與任務

13 癌症防治醫療機構應成立癌症委員會（或類似單位 ）並定期召開會議，規劃年度重要工作或改善方案 ，訂定目標、執行策略及優先順序。
基準1.1 癌症防治醫療機構應成立癌症委員會（或類似單位 ）並定期召開會議，規劃年度重要工作或改善方案 ，訂定目標、執行策略及優先順序。 評分說明 Rating D：未達 Rating C 之標準。 Rating C： 癌症委員會（或類似單位）每季須至少召開 一次會議，且癌委會成員之年度平均整體出席率 至少達75%。 癌症委員會（或類似單位）會議中，至少針 對兩項年度重要工作或改善方案進行討論，並訂 定適切的改善目標，且視需要照會或交辦相關單 位據以執行。 13

14 癌症委員會（或類似單位）須定期檢核年度 重要工作或改善方案之方向及進度。 前項事宜須於後續一年內之會議中，至少進 行一次追蹤與檢討。
基準1.1（續） 評 分 說 明 Rating B：符合 C，且 癌症委員會（或類似單位）須定期檢核年度 重要工作或改善方案之方向及進度。 前項事宜須於後續一年內之會議中，至少進 行一次追蹤與檢討。 Rating A：符合 B ，且 年度重要工作或改善方案已達目標值。 若未達年度目標值之項目，癌症委員會（或 類似單位）須進行相關檢討並擬定後續計畫 。 參與認證醫院應提供正確且完整之醫院自評 書，供認證委員事前審閱。 14

15 基準1.1 現況說明與常見問題 年度重要工作或改善主題的選取，缺乏選擇該主題原 因之陳述、執行策略、成果及後續檢討等敘述。
年度重要工作或改善主題的選取，缺乏選擇該主題原 因之陳述、執行策略、成果及後續檢討等敘述。 年度重要工作或改善方案非為全院性之持續改善主題。 會議紀錄中，無法看出癌委會對院內各項癌症相關計 畫之監督功能。 針對未達年度目標值之項目，癌委會未落實進行相關 檢討並擬定後續計畫。 選取與基準相關之改善主題，其擇取理由、背景未於 癌委會會議紀錄中呈現。 自評書有多處項目或數據誤植，建議資料送出前應仔 細檢閱。

16 癌症委員會（或類似單位）應規劃或督導院內同儕審查機制，以確保癌症診療與照護品質。
基準1.2 癌症委員會（或類似單位）應規劃或督導院內同儕審查機制，以確保癌症診療與照護品質。 評分說明 Rating D：未達 Rating C 之標準。 Rating C：癌症委員會（或類似單位）會議中已 針對同儕審查應辦理項目之提報資料進行討論 ，並訂定適切的改善目標。 Rating B：符合 C，且 癌症委員會（或類似單位）須定期檢核改善 目標及執行進度。 前項事宜須於後續一年內之會議中，至少進 行一次追蹤與檢討。 16

17 若未達目標值者，癌症委員會（或類似單位 ）須針對回報之改善方案或結果進行討論與建議。
基準1.2（續） 評分說明 Rating A：符合 B，且 已達年度目標值。 若未達目標值者，癌症委員會（或類似單位 ）須針對回報之改善方案或結果進行討論與建議。 17

18 基準1.2 現況說明與常見問題 癌委會未針對團隊所提之相關改善方案確實討論並 提出建議，且應評估必要提報事件之提報機制與流 程是否嚴謹。
癌委會未針對團隊所提之相關改善方案確實討論並 提出建議，且應評估必要提報事件之提報機制與流 程是否嚴謹。 癌委會會議紀錄中，未能呈現對「同儕審查應辦理 項目」所提報資料之相關討論、建議、協助或裁示 等內容記載。

19 癌症委員會（或類似單位）應督導癌症登記資料庫 管理工作，且每年對癌症病人治療成果進行檢討分 析，並公布癌症診療與照護報告。
基準1.3 癌症委員會（或類似單位）應督導癌症登記資料庫 管理工作，且每年對癌症病人治療成果進行檢討分 析，並公布癌症診療與照護報告。 評分說明 Rating D：未達 Rating C 之標準。 Rating C： 癌症委員會（或類似單位）會議中已針對癌 症登記資料庫管理工作之提報資料進行討論 ，並訂定適切的改善目標。 癌症委員會（或類似單位）已針對彙整之癌 症診療與照護報告內容進行討論。 19

20 癌症委員會（或類似單位）須定期檢核改善目 標及執行進度。 前項事宜須於後續一年內之會議中，至少進行 一次追蹤與檢討。
基準1.3（續） 評分說明 Rating B：符合 C，且 癌症委員會（或類似單位）須定期檢核改善目 標及執行進度。 前項事宜須於後續一年內之會議中，至少進行 一次追蹤與檢討。 癌症委員會（或類似單位）應整體檢視癌症診 療與照護報告之彙整資料後回饋多專科團隊，並 於每年公布癌症診療與照護報告，且內容應符合 重點1（2）所列原則。 20

21 若未達目標值者，癌症委員會（或類似單位 ）須針對回報之改善方案或結果進行討論與建議。
基準1.3（續） 評分說明 Rating A：符合 B，且 已達年度目標值。 若未達目標值者，癌症委員會（或類似單位 ）須針對回報之改善方案或結果進行討論與建議。 21

22 基準1.3 現況說明與常見問題 未達目標值者，癌委會應針對團隊回報之改善方案或 結果進行討論與建議。

23 癌症防治醫療機構應針對院內常見癌症建立核心測量指標監測機制，並據以進行診療照護品質之檢討與改善。
基準1.4 癌症防治醫療機構應針對院內常見癌症建立核心測量指標監測機制，並據以進行診療照護品質之檢討與改善。 評分說明 【非醫學中心及全癌年度 新診斷個案數未達1,500例 醫院適用】 Rating D：未達 Rating C 之標準。 Rating C：多專科團隊已 針對院內常見 6 種癌別之 診療核心測量指標數據進 行分析及討論。 【醫學中心或全癌年度新 診斷個案數1,500例 (含) 以上醫院適用】 Rating C：多專科團隊已 針對院內常見 8 種癌別之 診療核心測量指標數據進 行分析及討論。 23

24 基準1.4（續） 評分說明 Rating B：符合C，並自 Rating C 之分析資料， 至少選取 2 種癌別， 針對未達閾值之指標， 進行檢討並擬定改善措 施。 Rating A：符合 B，且上 述改善措施已確實執行 並有成效。 Rating B：符合C，並自 Rating C 之分析資料， 至少選取 4 種癌別， 針對未達閾值之指標， 進行檢討並擬定改善措 施。 Rating A：符合 B，且 上述改善措施已確實執 行並有成效。 針對院內常見 6 種癌別 之期別存活率指標進行 分析並擬定改善方案。 24

25 基準1.4 現況說明與常見問題 癌委會應整體檢視癌症診療與照護報告之資料後， 針對未達閾值之指標回饋各多專科團隊，由團隊進 行檢討，且擬定適切之改善措施後確實執行。 癌別的選取未先針對較需改進項目，例如與同儕相 比落差較大之指標。

26 104年度癌症診療品質認證基準及評分說明 第二章 癌症登記資料庫之管理與運作

27 基準2.1 癌症防治醫療機構每年新診斷癌症個案中，每五百 案應至少編制零點五名合格癌症登記人力，並依中 央衛生主管機關所訂之內容、格式與時程，將資料 申報至中央主管機關所委託之單位。 評分說明 Rating D：未達 Rating C 之要求。 Rating C：年度新診斷癌症個案，每五百案應至少 編制零點五名合格癌症登記人力，且實際執行登 錄業務。 Rating B：符合 C，且 所有登錄業務皆由該等人員執行。 申報完成率、查詢補正率與邏輯待查回覆率 ≧95%。 27

28 基準2.1（續） Rating A：符合 B，且 評分說明
年度新診斷個案≦3,000 例至少有1名癌症登記人員 通過癌登進階級認證；年度新診斷個案 ＞3,000 例至少有2名癌症登記人員通過癌登進階級認 證。 申報完成率、查詢補正率與邏輯待查回覆率≧98%。 28

29 基準2.1 現況說明與常見問題 未有進階級癌登人員。

30 癌症防治醫療機構應制定癌症登記資料庫品質管理機制，且確實執行。
基準2.2 癌症防治醫療機構應制定癌症登記資料庫品質管理機制，且確實執行。 評分說明 【非醫學中心及全癌年度新 診斷個案數未達1,500例醫院 適用】 Rating D：未達 Rating C 之要求。 Rating C：已制訂癌症登記 資料庫品質管理機制 ，且據以執行。 Rating B：符合C，且針對 內部審查及（外部）稽核 發現之異常及疑義欄位， 設有處理流程且確實執行。 【醫學中心或全癌年度新診 斷個案數1,500例 (含)以上醫 院適用】 30

31 基準2.2（續） 評分說明 Rating A：符合B，且針 對監測結果進行統計分 析及檢討後，將討論結 果（或改善方案）提交 癌症委員會（或類似單 位）。 Rating A：符合 B，且 針對監測結果進行統計 分析及檢討後，將討論結 果（或改善方案）提交癌 症委員會（或類似單位）。 運用癌症登記資料庫所 提供之資料於院內癌症診 療品質提升。 31

32 基準2.2 現況說明與常見問題 未針對癌登相關審查結果進行統計分析並 落實檢討。

33 癌症防治醫療機構應確保癌症登記申報資料之正確性與完整性。
基準2.3 癌症防治醫療機構應確保癌症登記申報資料之正確性與完整性。 評分說明 Rating D：認證現場抽審之登錄資料正確率＜80%。 Rating C：80%≦認證現場抽審之登錄資料正確率 ＜85%。 Rating B：85%≦認證現場抽審之登錄資料正確率達 ＜95%。 Rating A：認證現場抽審之登錄資料正確率≧95%。 33

34 104年度癌症診療品質認證基準及評分說明 第三章 癌症診療服務

35 本章有關癌別數之選取範圍係以男女十大 癌症發生率之癌別（有申報長表者）為主 ，列舉如下：大腸直腸癌（C18 - C21）、肝癌 （C22）、肺癌（C33 - C34）、乳癌（C50）、子宮 頸癌（C53）、子宮體癌（C54）、卵巢癌（C56） 、口腔癌（含口咽及下咽等）（C00 - C06；C C10；C12 - C14）、鼻咽癌（C11）、食道癌（C15） 、胃癌（C16）、攝護腺癌（C61）、膀胱癌（ C67）及惡性淋巴瘤（M-code ）等。

36 癌症防治醫療機構應依據實證醫學並經由院內共識制訂常見癌別之診療指引，且據此制定治療計畫書執行臨床診療。
基準3.1 癌症防治醫療機構應依據實證醫學並經由院內共識制訂常見癌別之診療指引，且據此制定治療計畫書執行臨床診療。 評分說明 【非醫學中心及全癌年度 新診斷個案數未達1,500例 醫院適用】 Rating D：未達 Rating C 之標準。 Rating C：至少須訂有六 種癌別之診療指引，且指 引須符合重點 2 所列原則。 【醫學中心或全癌年度新 診斷個案數1,500例 (含) 以上醫院適用】 Rating C：至少須訂有八 種癌別之診療指引，且指 引須符合重點 2 所列原則。 36

37 基準3.1（續） 評分說明 Rating B：符合 C，且
除Rating C 之六種癌別外， 另增加二種癌別之診療指 引，且指引須符合重點 2 所列原則。 針對其中六種癌別之診 療指引及治療計畫書遵循 設有監測機制。 Rating A：符合B，且監測 結果於統計後，交由各多 專科團隊進行分析檢討， 並將討論結果（或改善方 案）提交癌症委員會（或 類似單位）。 至少須訂有十種癌別之 診療指引，且指引須符合 重點 2 所列原則。 針對上述十種癌別之診 療指引及治療計畫書遵循 設有監測機制。 37

38 基準3.1 現況說明與常見問題 診療指引之制訂，未依據實證醫學精神、未參酌國 情，或未經院內共識討論並留有相關團隊會議紀錄 佐證。
診療指引之制訂，未依據實證醫學精神、未參酌國 情，或未經院內共識討論並留有相關團隊會議紀錄 佐證。 未落實「依據診療指引進行與期別相關之主要檢查」 之監測。 診療指引監測結果未涵蓋所有相關因素之分析(例如： 病人拒絕或副作用過大…等)

39 癌症防治醫療機構應提供院內治療之癌症病人專屬之治療計畫書，且病人首次療程之治療方式符合治療計畫書。
基準3.2 癌症防治醫療機構應提供院內治療之癌症病人專屬之治療計畫書，且病人首次療程之治療方式符合治療計畫書。 評分說明 Rating D：未達Rating C之標準。 Rating C：現場抽審病歷中，≧75%已有治療計畫 書，且正確填載所有基本必要項目。 Rating B：符合C，且現場抽審病歷中 ≧85%已有治療計畫書，且正確填載所有基本 必要項目。 ≧75%之治療計畫書係依據院內診療指引制訂， 且病人首次療程之治療方式符合治療計畫書。 39

40 基準3.2（續） 評分說明 Rating A：符合B，且現場抽審病歷中 全數皆有治療計畫書，且正確填載所有基本必要 項目。
≧85%之治療計畫書係依據院內診療指引制訂，且 病人首次療程之治療方式符合治療計畫書。 ≧85%之病人遇有病情變化時，能根據動態更新治 療計畫書。 40

41 基準3.2 現況說明與常見問題 抽審病歷中，部份治療計畫書之基本必要項目填寫不完整。
未能依據指引訂定治療計畫或未依照原訂計畫進行治療者， 亦未於病歷中載明原因。 抽審病歷中，病人首次療程符合計畫書或根據動態更新治療 計畫書之比例低於基準要求。 抽審病歷中，部份病歷之診斷書寫不完整。 部份計畫書內容屬事後完成，與基準精神不符。

42 癌症病人之病歷記載應正確詳實並包含以下重點： 基準3.3.1 主治醫師需於（電子）病歷記載正確詳實之臨床或病理分期。
評分說明 Rating D：病歷評分指數＜70%。 Rating C：70%≦病歷評分指數＜80%。 Rating B：80%≦病歷評分指數＜90%。 Rating A：病歷評分指數≧90%。 重點 重點項目為（電子）病歷之（1）固定位置 （2）正確詳實記載臨床或病理分期。 42

43 須記載主要治療方式之副作用（或合併症）及因應處置。
基準3.3.2 須記載主要治療方式之副作用（或合併症）及因應處置。 評 分 說 明 Rating D：病歷評分指數＜60%。 Rating C：60%≦病歷評分指數＜75%。 Rating B：75%≦病歷評分指數＜85%。 Rating A：病歷評分指數≧85%。 重 點 本項基準涵蓋主要治療方式：外科手術（含侵入性 治療）、癌症治療藥物（含標靶治療與特殊途徑給 藥）及放射線治療等，應記載之重點項目如下： （1）治療後所產生之特殊或常見副作用及合併症。 （2）副作用需有等級或頻率之描述。 （3）針對 Gr. III 以上副作用之因應處置。 43

44 基準3.3.2 現況說明與常見問題 部份抽審病歷缺少手術後合併症或化學治療副作 用之評估記錄。

45 在診療與追蹤過程中，應適當及完整記錄病人治療與病程之改變。
基準3.3.3 在診療與追蹤過程中，應適當及完整記錄病人治療與病程之改變。 評分說明 Rating D：病歷評分指數＜70%。 Rating C：70%≦病歷評分指數＜80%。 Rating B：80%≦病歷評分指數＜90%。 Rating A：病歷評分指數≧90%。 重點 應記載之重點項目如下： （1）疾病病程的變化。 （2）腫瘤對治療之反應評估（如：完全緩解、部 分緩解、穩定或惡化）。 （3）治療方式改變原因（如：副作用、復發或其 他更理想治療方式等）。 45

46 基準3.3.3 現況說明與常見問題 部分抽審病歷未記載疾病病程之變化，階段性療程 結束時，未進行定期性評估且於病歷中呈現評估結 果。
部分抽審病歷未記載疾病病程之變化，階段性療程 結束時，未進行定期性評估且於病歷中呈現評估結 果。 治療方式改變（如化療藥物更換），未於病歷中說 明原因。

47 基準3.4 癌症防治醫療機構應成立多專科醫療團隊，並定期召開團隊會議進行個案討論。 評分說明
【非醫學中心及全癌年度新診斷 個案數未達1,500例醫院適用】 Rating D：未達 Rating C 之 標準。 Rating C： 至少應成立涵蓋六種癌 別之多專科醫療團隊，並依 據適當頻率召開團隊會議 。且各癌別提送多專科團隊 討論個案之百分比皆≧10%。 多專科團隊應建立必要 提報事件檢討機制。 【醫學中心或全癌年度新診斷個 案數1,500 例 (含) 以上醫院適用】 至少應成立涵蓋八種癌 別之多專科醫療團隊，並依 據適當頻率召開團隊會議 。且各癌別提送多專科團隊 討論個案之百分比皆≧10%。 47

48 基準3.4（續） 評分說明 Rating B：符合 C，且 至少成立涵蓋八種癌別 之多專科團隊，並依據適 當頻率召開團隊會議。
至少成立涵蓋八種癌別 之多專科團隊，並依據適 當頻率召開團隊會議。 確實執行團隊建立之必 要提報事件檢討機制。 各癌別提送多專科團隊 討論個案之百分比皆≧15%， 其中屬事前討論之個案達 該癌別個案總數之10%。 現場抽審病歷中，≧60% 個案能將討論結果呈現於 病歷上。 至少成立涵蓋十種癌別 之多專科團隊，並依據適 當頻率召開團隊會議。 48

49 基準3.4（續） 評分說明 Rating A：符合 B，且
必要提報事件於各多專 科團隊進行檢討後，將討 論結果（或改善方案 ）彙整提交至癌症委員會 （或類似單位）。 各癌別提送多專科團隊 討論個案之百分比皆 ≧20%，其中屬事前討論 之個案達該癌別個案總數 之15%。 核心成員（指科別）出 席率皆≧80%。 現場抽審病歷中，≧80% 個案能將討論結果呈現於 病歷上。 必要提報事件於各多專科團隊進 行檢討後，將討論結果（或改善方 案）彙整提交至癌症委員會（或類 似單位）。 各癌別提送多專科團隊討論個案 之百分比皆≧20%，其中屬事前討 論之個案達該癌別個案總數之15%。 核心成員（指科別）出席率皆 ≧80%。 現場抽審病歷中，≧80%個案能 將討論結果呈現於病歷上。 年度新診斷個案數（Class 0~3） 達500例（含）以上之癌別，應每 週開會一次，且至少有二個癌症別 每週召開一次會議。 49

50 基準3.4 現況說明與常見問題 未確實執行必要提報事件之檢討機制，無法呈現團 隊對此事件之討論或建議。
未確實執行必要提報事件之檢討機制，無法呈現團 隊對此事件之討論或建議。 必要提報事件所呈現資料皆屬事件報告，缺乏針對 該案例之討論及未來改善建議。

51 癌症防治醫療機構應依據實證醫學並經由院內共識制訂院內通用癌症治療藥物處方，並有適當機制確保上述處方開立過程之安全性。
基準3.5 癌症防治醫療機構應依據實證醫學並經由院內共識制訂院內通用癌症治療藥物處方，並有適當機制確保上述處方開立過程之安全性。 評分說明 Rating D：未達 Rating C 之標準。 Rating C： 至少須訂有六種癌別之癌症治療藥物處方， 並建立全院一致之處方（Prescription）開立格式， 且處方須符合重點 2 所列原則。 已建立癌症治療藥物處方開立之標準作業流 程。 51

52 基準3.5（續） 評分說明 Rating B：符合 C，且
除Rating C之六種癌別外，另增加一種癌別之癌症 治療藥物處方，並針對其中五種癌別之癌症治療藥 物處方遵循與開立格式設有監測機制。 現場抽審病歷中，≧80%病人首次療程之癌症治療 藥物處方符合全院一致之處方（Prescription）開立 格式。 Rating A：符合 B，且 除Rating C之六種癌別外，另增加兩種癌別之癌症 治療藥物處方，並針對其中六種癌別之癌症治療藥 物處方遵循與開立格式設有監測機制。 監測結果於統計後，交由各多專科團隊進行分析檢 討，並將討論結果（或改善方案）提交癌症委員會 （或類似單位）。 52

53 基準3.5 現況說明與常見問題 癌症治療藥物處方： 未依據實證醫學精神或未標註主要參考文獻
雖參考NCCN或其他Peer Review Article，但未與 國內醫療保險給付現況配合 未經過院內共識討論修訂並呈現相關紀錄 部分癌別之Adjuvant、Neoadjuvant出現誤植，顯 多專科團隊會議討論不足 未將處方區分如Adjuvant、Neoadjuvant、CCRT、 Metastatic regimen等。 癌症治療藥物處方中未規範療程次數，監測機制 中亦無對此進行監測。

54 藥劑部門應提供適當之標準作業規範，以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑。
基準3.6【醫療組與護理組共評】 藥劑部門應提供適當之標準作業規範，以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑。 評分說明 Rating D：未達 Rating C 之標準。 Rating C： 已建立抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範。 執行抗癌化學治療注射劑調劑之藥事人員，須接 受相關教育訓練。 Rating B：符合 C，且 確實遵循標準作業規範執行業務。 針對癌症治療藥物處方開立異常（或疑義處方 ）設有監測機制及處理流程且確實執行。 針對抗癌化學治療注射劑之調劑異常設有監測機 制及處理流程且確實執行。 54

55 基準3.6【醫療組與護理組共評】（續） 評分說明
Rating A：符合B，且能針對異常事件進行統計分析 ，回饋發生單位進行檢討，並將討論結果（或改善 方案）提交癌症委員會（或類似單位）。 55

56 基準3.6 醫療組評分 護理組評分 藥事人員之相關教育訓練 異常事件（處方開立異常或疑義處方及調劑異常）之監測
抗癌化學治療注射劑調劑標準作業 抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護 抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護

57 基準3.6 現況說明與常見問題 部份抗癌化學治療注射劑調劑單上，複核藥師未簽名。
藥師監測發現疑義處方時，直接手寫修改於處方單上， 造成護理端取得之處方與藥師端不相符之情形發生。 藥事人員未落實執行化學治療處方之審查。針對處方內 容有疑義，僅以電話聯繫主治醫師，未留下紀錄。 未落實藥劑、傳送、護理三方間藥物傳送之核對。 化療廢棄物垃圾桶未密閉。

58 護理部門應提供適當之標準作業規範，以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑給藥，並提供病人及家屬護理指導。
基準3.7 護理部門應提供適當之標準作業規範，以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑給藥，並提供病人及家屬護理指導。 評分說明 Rating D：未達 Rating C 之標準。 Rating C： 已建立抗癌化學治療注射劑給藥標準作業規 範。 執行抗癌化學治療注射劑給藥之護理人員， 須接受相關教育訓練。 58

59 基準3.7（續） 評分說明 Rating B：符合 C，且 確實遵循標準作業規範執行給藥，並對於使用抗 癌化學治療注射劑治療及照護過程中，病人所產 生之特殊或常見副作用給予護理指導及後續評值， 並記載於護理紀錄中。 針對給藥異常及外滲事件設有監測機制及處理流 程且確實執行。 Rating A：符合 B，且 現場抽審病歷之護理紀錄中，≧80%有記載治療及 照護過程中所產生之特殊或常見副作用及護理指 導與後續評值。 能針對異常事件進行統計分析，回饋發生單位進 行檢討，並將討論結果（或改善方案）提交癌症 委員會（或類似單位）。 59

60 基準3.7 現況說明與常見問題 副作用評估工具應有一致要求（嚴重度、頻率）。
未依據病人需求（如未針對病人使用化學治療藥物 之特性），給予個別性的副作用評估與護理指導。 副作用之「等級」、「頻率」未具體記載，難以落 實後續評值。

61 Rating D：未達 Rating C 之標準。 Rating C： 已建立院內解剖病理品質提升小組（或類似 單位），且實際運作。
基準3.8 為確保癌症病理診斷品質，應設有解剖病理品質提升小組（或類似單位），並建立病理切片同儕（院內或院際）複閱機制及統一完整之癌症病理組織報告，且有督導及監測機制。 評分說明 Rating D：未達 Rating C 之標準。 Rating C： 已建立院內解剖病理品質提升小組（或類似 單位），且實際運作。 已制定適合機構之同儕複閱機制及病理報告 格式，且確實執行。 61

62 在治療前完成惡性腫瘤（含原位癌）診斷確認 之複閱。 對十種報告格式品質設有監測機制，且確實執 行。
基準3.8（續） 評分說明 Rating B：符合 C，且 在治療前完成惡性腫瘤（含原位癌）診斷確認 之複閱。 對十種報告格式品質設有監測機制，且確實執 行。 設有臨床對病理診斷的討論回饋或向外諮詢之 機制。 分子病理檢驗項目須由通過國內（外）相關單 位分子病理檢驗認證之實驗室執行。 62

63 對於病理報告複閱與報告格式之監測結果進行 統計分析及檢討後，將討論結果（或改善方案） 提交癌症委員會（或類似單位）。
基準3.8（續） 評分說明 Rating A：符合 B，且 對於病理報告複閱與報告格式之監測結果進行 統計分析及檢討後，將討論結果（或改善方案） 提交癌症委員會（或類似單位）。 於院內執行分子病理檢驗者，須參加台灣病理 學會或其他學會核可之能力測試，並針對不符合 之測試結果設有檢討改善機制。 63

64 基準3.8 現況說明與常見問題 對於病理報告複閱與格式之監測結果未確實檢討。

65 為提昇癌症影像診斷品質，醫學影像部門應建立統一完整之癌症影像診斷報告與設有臨床醫師間討論機制，且有督導及監測。
基準3.9 為提昇癌症影像診斷品質，醫學影像部門應建立統一完整之癌症影像診斷報告與設有臨床醫師間討論機制，且有督導及監測。 評分說明 Rating D：未達 Rating C 之標準。 Rating C：已制定符合重點1所列六種癌別之癌症 影像診斷報告格式，並確實執行。 Rating B：符合 C，且 另增加二種癌別之影像診斷報告格式，並針 對其中六種癌別之報告格式品質設有監測機制， 且確實執行。 設有臨床對影像診斷的討論回饋或向外諮詢 之機制。 65

66 對於影像診斷報告格式之監測結果進行統計分 析及檢討後，將討論結果（或改善方案）提交癌 症委員會（或類似單位）。
基準3.9（續） 評分說明 Rating A：符合 B，且 對於影像診斷報告格式之監測結果進行統計分 析及檢討後，將討論結果（或改善方案）提交癌 症委員會（或類似單位）。 現場抽審病歷中，≧90%之影像診斷報告符合院 內自訂格式。 66

67 基準3.9 現況說明與常見問題 未制訂統一之癌症影像診斷報告格式。即使是描述型的報告 格式亦應包含中華民國放射線醫學會公告之必要項目，且同 一個癌別應有同樣的格式規範。 僅統一以條列式呈現報告內容，有關應呈現之內容項目則未 進行統一。 部分抽審病歷中，影像診斷報告不符院內自訂之格式。 診斷報告格式之監測結果未落實相關檢討改善，或未將討論 結果(或改善方案)未交癌症委員會。

68 放射線治療部門應針對常見癌症制訂放射線治療政策與程序之指引，確實執行並進行監測，且於醫院病歷呈現完整之新病人評估紀錄與完成紀錄。
基準3.10 放射線治療部門應針對常見癌症制訂放射線治療政策與程序之指引，確實執行並進行監測，且於醫院病歷呈現完整之新病人評估紀錄與完成紀錄。 評分說明 Rating D：未達 Rating C 之標準。 Rating C： 至少制訂乳癌、口腔癌（含口咽及下咽）、 肺癌、直腸癌及子宮頸癌等五種癌別之根治性目 的（Curative Intent）放射線治療政策與程序之指 引，且指引須符合重點 1 及 2 所列原則。 現場抽審病歷中，≧80%已有新病人評估紀錄 與完成紀錄。 68

69 除Rating C提及之五種癌別外，另增加鼻咽癌之 根治性目的放射線治療政策與程序之指引，並針 對其中四種癌別設有監測機制。
基準3.10（續） 評分說明 Rating B：符合 C，且 除Rating C提及之五種癌別外，另增加鼻咽癌之 根治性目的放射線治療政策與程序之指引，並針 對其中四種癌別設有監測機制。 現場抽審病歷中，≧90%已有新病人評估紀錄與 完成紀錄。 現場抽審病歷中，≧80%符合「總劑量」及「總 治療時間及次數」之規範。 69

70 除Rating B提及之六種癌別外，另增加一種癌別 之根治性目的放射線治療政策與程序之指引，並 針對其中五種癌別設有監測機制。
基準3.10（續） 評分說明 Rating A：符合 B，且 除Rating B提及之六種癌別外，另增加一種癌別 之根治性目的放射線治療政策與程序之指引，並 針對其中五種癌別設有監測機制。 現場抽審病歷中，全數個案皆有新病人評估紀 錄及完成紀錄。 現場抽審病歷中，≧90%符合「總劑量」及「總 治療時間及次數」之規範。 監測結果須進行統計分析後，由放射線治療部 門進行檢討，並將討論結果（或改善方案 ）提交癌症委員會（或類似單位）。 70

71 基準3.10 現況說明與常見問題 未確實訂立標準作業程序（不符合重點1）。 監測機制未符合基準重點6之要求。
現場抽審病歷中，符合「總劑量」及「總治療時間 及次數」之規範者未達90%。

72 104年度癌症診療品質認證基準及評分說明 第四章 癌症照護品質

73 癌症防治醫療機構應制訂下列照護作業準則，並提 供相關教育訓練，且護理人員須據此照護作業準則 提供癌症病人照護服務。
基準4.1 癌症防治醫療機構應制訂下列照護作業準則，並提 供相關教育訓練，且護理人員須據此照護作業準則 提供癌症病人照護服務。 （1）嗜中性白血球低下。 （2）血液管路。 （3）口腔黏膜炎。 （4）癌症疼痛。 評 分 說 明 Rating D：未達 Rating C 之標準。 Rating C：已建立上述四項照護作業準則，且作 業準則須符合重點 1 所列原則。 73

74 提供護理人員上述四項照護作業準則之教育訓 練課程並有課後評值。
基準4.1（續） 評分說明 Rating B：符合 C ，且 提供護理人員上述四項照護作業準則之教育訓 練課程並有課後評值。 能評估病人需求後，依據照護作業準則提供照 護相關護理指導，並視需要回饋至主責醫師。 Rating A：符合B，且針對上述四項照護作業準則 之執行，定期進行監測及檢討改善，並有佐證 資料。 74

75 基準4.1 現況說明與常見問題 照護作業準則之制訂不符合基準重點1之原則，亦 不宜由一個人進行編修。
照護作業準則之制訂不符合基準重點1之原則，亦 不宜由一個人進行編修。 未明確訂定監測主題及目標值，以致難以進行後續 檢討改善。 針對監測結果，未有相關檢討改善機制。

76 癌症照護病房應訂定癌症照護品質監測主題，並建立品質提升之改善機制。
基準4.2 癌症照護病房應訂定癌症照護品質監測主題，並建立品質提升之改善機制。 評分說明 Rating D：未達 Rating C 之標準。 Rating C：訂有一項癌症照護品質監測主題並建立 適切之指標，且持續監測，並有改善措施。 Rating B：訂有二項癌症照護品質監測主題並建立 適切之指標，且持續監測，並有改善措施。 Rating A： 訂有三項癌症照護品質監測主題並建立適切之指 標，且持續監測，並有改善措施。 至少一項照護品質監測主題有成效分析。 76

77 基準4.2 現況說明與常見問題 未能選擇適切之品質監測主題，並依實際執行狀況及評 估結果適時的調整監測計畫。
未能選擇適切之品質監測主題，並依實際執行狀況及評 估結果適時的調整監測計畫。 病房應針對癌症專科特性及病人需求訂定監測主題，且 根據主題訂定適切指標，而非主題名稱與監測指標內容 皆相同。 監測主題未能有後續成效分析。

78 癌症防治醫療機構應建立院內安寧緩和照護轉介服務系統。
基準4.3 癌症防治醫療機構應建立院內安寧緩和照護轉介服務系統。 評分說明 Rating D：未達 Rating C 之標準。 Rating C： 已建立安寧緩和照護轉介服務系統。 醫護人員能瞭解轉介服務機制之運作，且確實執 行個案轉介。 Rating B：符合 C，且達成下列任一項目： 該院住院癌症病人死亡前6個月內曾接受安寧緩 和照護涵蓋率達 50%（含）以上。 設置安寧病房，且有完整安寧緩和照護團隊（包 含醫師、護理人員、社工人員、心理人員或宗教人 員）。 78

79 基準4.3（續） 評分說明 Rating A：符合B，且 該院住院癌症病人死亡前6個月內曾接受安寧緩和 照護涵蓋率達60%（含）以上。
該院住院癌症病人死亡前6個月內曾接受安寧緩和 照護涵蓋率達60%（含）以上。 設有完整安寧緩和照護團隊（包含醫師、護理人員、 社工人員、心理人員或宗教人員）。 提供安寧病房、安寧居家照護、安寧共同照護等轉 介機制中任兩項服務。 79

80 基準4.3 現況說明與常見問題 安寧療護涵蓋率未達基準要求。

81 癌症防治醫療機構應建立院內腫瘤個案管理照護制度及癌症個案管理指標之監測機制。
基準4.4 癌症防治醫療機構應建立院內腫瘤個案管理照護制度及癌症個案管理指標之監測機制。 評分說明 Rating D：未達 Rating C 之標準。 Rating C： 已建立腫瘤個案管理照護制度，並訂定以病 人照護為中心且符合重點3所列之腫瘤個案管理 護理師職責與工作規範。 從事病人個案管理相關工作之腫瘤個案管理 護理師，須接受腫瘤個案管理相關教育訓練 。 年度全癌新診斷個案數，每400例應至少編制 一名專任腫瘤個案管理護理師。 81

82 基準4.4（續） 評分說明 Rating B：符合 C，且 實際執行腫瘤個案管理護理師職責與工作規範。
已建立至少三項之癌症個案管理指標且設有監測機 制。 Rating A：符合 B，且 年度全癌新診斷個案數，每350例應至少編制一名專 任腫瘤個案管理護理師。 收案管理範圍包含第一次復發後於本院積極治療 （手術、化學治療、放射線治療）之癌症病人。 癌症個案管理指標監測結果於統計分析後，須回饋 多專科團隊作為個案照護檢討改善之參考；腫瘤個案 管理護理師須追蹤後續相關結果。 82

83 基準4.4 現況說明與常見問題 雖已建立腫瘤個管照護之工作規範，但實際工作內容 並未落實。
雖已建立腫瘤個管照護之工作規範，但實際工作內容 並未落實。 收案管理範圍未包含第一次復發後於院內積極治療之 個案。 個案管理指標之監測結果僅呈現統計數據，針對未達 目標值之指標缺乏檢討及原因分析且未回饋至多專科 團隊作為個案照護檢討改善之參考。

84 癌症防治醫療機構應依據癌症病人之需求提供專業營養照護或飲食衛教。
基準4.5 癌症防治醫療機構應依據癌症病人之需求提供專業營養照護或飲食衛教。 評分說明 【非醫學中心及全癌年度新 診斷個案數未達1,500例醫 院適用】 Rating D：未達 Rating C 之標準。 Rating C：已建立全院 統一之營養照會篩檢標 準與會診機制，且照護 團隊成員皆熟悉 。 【醫學中心或全癌年度新診 斷個案數1,500 例 (含) 以上 醫院適用】 84

85 Rating B：符合 C ，且 已依癌症住院病人之 需求，確實執行營養 照會，並依據營養診 斷提供適切之營養介 入照護服務。
基準4.5（續） 評分說明 Rating B：符合 C ，且 已依癌症住院病人之 需求，確實執行營養 照會，並依據營養診 斷提供適切之營養介 入照護服務。 Rating B：符合C，且 已依癌症住院病人之 需求，確實執行營養 照會，並依據營養診 斷提供適切之營養介 入照護服務。 能將收案管理資料整 理分析，並提供營養 介入或飲食衛教服務 之相關佐證資料。 85

86 基準4.5（續） 評分說明 Rating A：符合B，且 能將收案管理資料 整理分析，並提供 營養介入或飲食衛 教服務之相關佐證 資料。
能將收案管理資料 整理分析，並提供 營養介入或飲食衛 教服務之相關佐證 資料。 能針對病人的營養 問題透過各種機制 或聯合討論會等方 式達雙向溝通。 提供門診病人之營 養諮詢或飲食衛教 。 營養師能依據住院病人營養問題 形成之相關原因設定介入目標後 進行主動追蹤，並視需要修正營 養介入或飲食衛教之計畫內容。 能針對病人的營養問題透過各種 機制或聯合討論會等方式達雙向 溝通。 提供門診病人之營養諮詢或飲食 衛教。 能針對病人營養問題之資料進行 彙整，並自口腔癌（含口咽及下 咽）或消化系癌中，任選一種癌 別進行營養問題之成效分析。 86

87 基準4.5 現況說明與常見問題 未依據營養診斷提供適切之營養照護服務。 收案管理資料分析不夠完整，未呈現營養介入或飲 食衛教之分析。
收案管理資料分析不夠完整，未呈現營養介入或飲 食衛教之分析。 未有明確之雙向溝通討論機制。

88 104年度癌症診療品質認證基準及評分說明 第五章 癌症篩檢及相關資源服務

89 癌症防治醫療機構應建立院內門診電腦化主動提示服務系統。
基準5.1 癌症防治醫療機構應建立院內門診電腦化主動提示服務系統。 評分說明 Rating D：未達 Rating C 之標準。 Rating C：已建立院內四種癌症別之門診電腦化主動 提示服務系統，且實際運用。 Rating B：符合C，且將衛生福利部國民健康署提供 之四癌篩檢名冊，運用於院內門診電腦化主動提 示服務系統，並分別呈現四癌提示不成功之比率。 Rating A：符合B，且 將菸檳行為登錄資料運用於院內門診電腦化主動 提示服務系統。 針對四癌分別具有成效統計分析及檢討改善機制。 89

90 基準5.1 現況說明與常見問題 未針對四癌分別進行成效統計分析及檢討改善。

91 基準5.2 癌症防治醫療機構應建立篩檢陽性個案轉介單一窗口，並配合衛生局（所）提供社區癌症篩檢及防治相關服務。 評分說明
Rating D：未達 Rating C 之標準。 Rating C：已成立院外癌症篩檢陽性個案之複（確） 診轉介單一窗口，且對院外轉介之癌症篩檢陽性個 案提供約診服務。 Rating B：符合 C，且 對院外轉介之癌症篩檢陽性個案提供協助就診服務。 主動將複（確）診結果回饋至原轉介單位，並對須 後續診療個案提供服務。 Rating A：符合 B，且配合衛生局（所）對社區轉介之 個案提供特定門診服務及辦理社區癌症防治工作。 91

92 基準5.2 現況說明與常見問題 未落實將確診結果回饋至原轉介單位。

93 癌症防治醫療機構應依據癌症病人需求提供專業之心理照護諮詢服務。
基準5.3 加分項目 癌症防治醫療機構應依據癌症病人需求提供專業之心理照護諮詢服務。 評分說明 須符合以下條件方可評分為A： 機構已針對癌症住院病人提供情緒壓力篩檢，並 確實執行轉介會診，且由精神科醫師或心理師等提 供適切之心理諮商。 能將收案管理分析資料回饋至原團隊醫護人員。 93