第五章 急性放射病 放射医学系 周美娟.

Presentation on theme: "第五章 急性放射病 放射医学系 周美娟."— Presentation transcript:

1 第五章 急性放射病 放射医学系 周美娟

2 急性放射病 (acute radiation sickness，ARS)
机体在短时间(数秒－数天)内受到大剂量(＞1Gy)电离辐射照射引起的全身性疾病。

3 什么情况下发生急性放射病？ 核弹袭击：原子弹、氢弹、中子弹 ＞万吨核爆时受屏蔽的人员 千吨级核时伤员 在严重放射性污染通过或久留人员
核弹袭击：原子弹、氢弹、中子弹 ＞万吨核爆时受屏蔽的人员 千吨级核时伤员 在严重放射性污染通过或久留人员 核事故：核电厂、核反应堆 辐射事故： 总之，凡是利用核能的地方，都有可能发生ARS

4 苏联切尔诺贝利核电厂事故

5 反应堆概况 压力管式石墨慢化沸水堆，堆芯由直径12m，高7m，重约1700tn的石墨砌体、金属铀燃料和压力管等组成。反应堆内共装设1659根燃料棒，其输出热功率为3200MW。

6 该反应堆的主要缺点 ‡ 运行时石墨砌体温度达700℃，易燃、遇水产生易燃气体； ‡ 冷却剂存在相的转化有可能形成空泡正反应性效应；
‡ 在堆的金属构件和石墨砌体中积累大量能量，紧急停堆时热功率下降较慢； ‡ 没有安全壳。

7 事故经过 ‡ 按预定计划于 停堆检修； ‡ :00整操作人员降低反应堆功率，14:00关闭了堆芯紧急冷却系统；23:10又降功率，原定降到 MW，误操作降到30MW以下； ‡ 规定不得少于15根的安全棒被抽得不到10根； ‡ :00，将反应堆功率稳定在200MW； ‡ :23.30’’，达到停堆水平，要求立即停堆却未停堆，操作人员反而关闭了8号发电机的事故紧急调节阀等安全保护系统。

8 ‡ 当反应堆的功率开始迅速上升时，试图将所有的控制棒和应急控制棒插入堆芯紧急停堆，但由于控制棒受阻未能插入堆芯底部，堆芯失水融毁，核燃料因热量聚集过多炸成碎块。
‡ 紧急注入水后，使得过热的蒸汽与烧融元件、包壳和石墨发生反应，产生大量的氢气、甲烷和一氧化碳，这些易燃高爆炸性气体与氧气结合，发生猛烈的化学爆炸，1000tn重的堆顶盖被掀起，堆内所有的管道破裂，反应堆厂房倒塌，导致堆芯进一步破坏，熊熊烈火达十层楼高，大量的放射性物质因热效应升腾到1km以后才水平传输。

9 补救工作 ‡ 调用300多架次军用直升机空投了5000tn碳化硼、白云石、砂土和铅等混合物覆盖反应堆体和吸收气溶胶颗粒
‡ 30多处起火，数小时后才将大火扑灭 ‡ 调用300多架次军用直升机空投了5000tn碳化硼、白云石、砂土和铅等混合物覆盖反应堆体和吸收气溶胶颗粒 ‡ 为防止堆底部结构破坏，修建了人工排热通道 ‡ 修建混凝土结构将整个反应堆封闭。

10 事故影响 1 大撤退：从核电厂周围30Km内10万多人。 2 203个应急救援人员受大剂量照射并复合热烧伤及皮肤β烧伤，死亡31人。
3 直接经济损失30亿美元，另外堆停运费、减少发电的损失、发放防辐射、放射性污染等补助，总损失额超过300亿美元。 4 事故后1年内对北半球地区国家居民导致超有效剂量当量照射，对苏联、保加利亚、奥地利、希腊、罗马尼亚、法国、英国等欧洲国家中，照射剂量为天然本底照射的5.4—31.7%，对我国的照射约为天然本底照射的0.33%。

11 事故原因分析 1、反应堆本身设计不合理，本身安全考虑不足； 2、工作人员责任心差，违反操作规程。

12 国内核事故 1954－－1987：特大事故92起（32例骨髓型及2例肠型急性放射病，直接死亡2人，间接死亡3人）；
1987－－1994：放射事故269起，造成受照人员865人，直接死亡5人。

13 急性放射病的分型、分度 骨髓型急性放射病 肠型急性放射病 脑型急性放射病 受照 剂量 Gy 1-10 轻度1-2 中度2-4
轻度 中度2-4 重度 极重度6-10 >10 >50 主 要 表 现 主要损伤造血血液系统，在造血抑制和破坏的基础上发生以全血细胞减少为主的造血障碍综合症，主要临床表现在出血和感染 主要损伤胃肠道，小肠黏膜上皮广泛的变性、坏死，黏膜大面积脱落。临床表现是高烧、呕吐、反复腹泻、血水样便。 小脑颗粒细胞、脑干部细胞大面积固缩坏死、脑循环障碍，出现水肿，主要表现为多发性点状出血。临床表现为共济失调、肌张力增加和振颤、强直性或痉挛抽搐、昏睡、眼震（CNS五大症状）

14 临床表现及其病理基础 &骨髓型急性放射病 &肠型急性放射病 &脑型急性放射病诊断

15 骨髓性急性放射病 （ bone marrow form of acute radiation sickness）
*具有明显的阶段性： 初期、假逾期、极期、恢复期 轻度骨髓型急性放射病 中、重度骨髓型急性放射病 极重度骨髓型急性放射病

16 初期： 定义:患者受照后出现症状到症状缓解这段时间 主要症状：神经系统先兴奋，以后转为抑制，胃肠功能紊乱，造血功能障碍，代谢紊乱。
病理表现：淋巴细胞迅速降低 白细胞一过性增加 中重度骨髓型急性放射病

17 假逾期(latent phase) 定义：初期之后，由于机体的代偿作用，症状缓解 或消失的阶段。
主要症状：病人除了稍感疲乏外，无其他明显的症 状，精神状态明显好转。 病理表现：造血机能迅速恶化，外周血有形成分迅速减少，减少程度和病情平行。 假逾期的长短也是判断病情轻重的一个指标，轻度20-35d, 中度20d, 重度10d。 中重度骨髓型急性放射病

18 极期 (critical phase) 进入极期的标志：体温升高、食欲降低、 呕吐腹泻、全身衰竭。 主要症状：造血功能的严重障碍 严重感染
明显的出血 严重的物质代谢障碍 中重度骨髓型急性放射病

19 造血功能的严重障碍 造血功能障碍是骨髓型急性放射病的特征，也是出血和感染的基础。
骨髓相：极度衰竭，有核细胞减少，网状细胞、浆细胞、脂肪细胞等造血支持细胞的相对数增加 血象：WBC达最低值、淋巴细胞绝对数减少，相对数增加、RBC，Hb，PIT均减少。 中重度骨髓型急性放射病

20 严重的感染 特点：早期：口腔G+球菌为主:牙龈炎,咽峡炎,扁桃体炎 晚期：G-杆菌为主:肺炎，尿路、肠道感染
乏炎细胞性的炎症反应，红肿不明显， 而出血坏死严重，渗出少。 感染是引起死亡的第一位原因，可加重出血 中重度骨髓型急性放射病

21 明显的出血 病理基础：PIT数量明显减少，功能下降； 凝血因子减少； 血管壁通透性、脆性增加 特 点：全身广泛性出血，一般内脏出血
特 点：全身广泛性出血，一般内脏出血 早于体表出血。 出血越广泛、量越多，病情就越重 中重度骨髓型急性放射病

22 恢复期 定义：机体逐步好转的时期（照射后35～60天）
骨髓相：恢复早期呈岛状分布（单一或混和造血灶）各系细胞以红系恢复最快，中幼红增加尤为明显 血象：随骨髓相的恢复，外周血象开始恢复，网织红增加最明显。 网织红的增加是观察ARS的造血恢复的敏感指标 中重度骨髓型急性放射病

23 轻度骨髓型急性放射病 *症状少，病情轻，一般不出现脱发、感染； *分期不明显，无明显的极期； *造血功能轻度障碍；
*预后良好，一般两个月内自行恢复

24 极重度骨髓型急性放射病 *初期症状出现更早、更快、更重，假逾期很短，或者没有假逾期；
*造血损伤更重，一般要输入外源造血干细胞才能完成造血重建，既进行骨髓移植； *极期症状重； *治疗难度大，预后差。

25 第四节 诊断 两部分： 早期分类诊断 临床诊断 主要依据：病史，尤其是照射史； 初期症状和体症； 实验室检查。

26 早期分类诊断 病史：主要是照射史,诊断的重要依据,对剂量仅做粗略估算。 初期症状：指照后1~2d的症状,尤其是胃肠道症状。 有 无
恶心，食欲下降 呕 吐 腹 泻 CNS症状 有 无 轻度D>1Gy 偶有 中度D>2Gy 多次 可有 重度D>4Gy 上吐下泻 极重度D>6Gy 频吐，血水样便 肠型 脑型

27 实验室检查 外周血淋巴细胞绝对值 分型（度） 照后1-2d（x109） 照后3d 骨 髓 型 轻度 1.2 1 中度 0.9 0.75 重度
0.6 0.50 极重度 0.3 0.25 肠型和脑型 <0.3

28 临床诊断 明确受照剂量： *物理剂量测定：人体模型进行模拟实验；从个人剂量仪上读取；从患者佩带的金属或药品测量……。
*生物剂量测定：世界上公认淋巴细胞畸变率是合适的生物剂量剂，因为：1 在 Gy，存在明显的线性关系；2 可以长期稳定存在。 染色体断片、双着丝立体、着丝粒环、淋巴细胞微核率

29 临床症状 初期出现的快慢、症状的轻重、持续时间 假愈期的长短 极期的各种症状的轻重，尤其是及其开始的时间

30 化验检查 l、外用血象：WBC数量及质量的变化、粒淋比例、PIT及RBC的形态，数量变化； 2、骨髓检查：
*骨髓分裂指数：每1000个骨髓有核细胞中处于分裂状态的细胞个数。 骨髓分裂指数（照后4天,‰） 轻度骨髓型急性发射病 ＞1.8 中度骨髓型急性发射病 重度骨髓型急性发射病 极重度骨髓型急性发射病

31 WBC数量的变化

32 *骨髓相：每周检查一次 3、生化检查：血尿淀粉酶增加、尿中氨基酸含量增加、肌酸，过氧化氢酶排除增加等。 骨髓抑制 轻度骨髓型ARS 未出现
照后20-30d出现骨髓抑制，且程度较轻 重度骨髓型ARS 照后15-25d出现严重抑制 极重度骨髓型ARS 照后10d内出现严重抑制

33 1980年中科院上海原子核研究所事故 上海原子核研究所用5.3万Ci60Co辐照加工聚四氟乙烯,由于防护门安全联锁装置失灵和违章操作,致使25岁的男性工作人员“权”两次误入辐照室内工作约40秒,出钴源室即感面部发热、头晕、口唇麻木肿胀，他人见到患者结合膜及耳廓充血。半小时后开始恶心，1小时后开始呕吐，至13:00共呕吐8次。 入院后经染色体畸变、淋巴细胞微核、淋巴细胞酸磷酶等生物和现场模拟反复剂量估算，患者全身受到5.2 (4.7～6.5Gy）60Coγ线不均匀照射，以头和上身为重，确诊为重度骨髓型急性放射病。主要治疗包括：抗辐射药物、改善微循环措施、抗感染和良好护理、胎肝细胞移植、输HLA相合或半相合的新鲜全血或有形成份、抗出血措施和促进造血功能、综合对症处理。

34 入院50d内较平稳地度过了初期、假愈期、极期和恢复期，整个病程未发热、无明显感染和出血，从宏观上看不出有极期表现,这样顺利的经过在国内外同类患者病史上是罕见的
“权”于1992年2月因乏力、低热入院治疗，查体发现肝大、胸骨压痛,外周血白细胞高达328×109/L,幼稚细胞97%，经组化检查确诊为急性淋巴细胞白血病(L-Ⅱ),经数次化疗后病情缓解。1993年7月急性淋巴细胞白血病复发,于事故后12年10个月颅内白血病细胞浸润致颅内出血死亡。

35

36 南京肿瘤医院事故 1985年南京江苏省肿瘤医院 一技术员给病人进行放射治疗时，误将加速器档开关搞错，把病人每日每次照射剂量200cGy照射了200Gy，致使32例病人患中度骨髓型急性放射病并有严重局部放射性烧伤，其中3例病人直接死亡原因为急性放射病。

37

38 治 疗（1） 治疗原则：根据放射损伤的程度，采用分期分度，有指针的选用各种综合治疗的措施。
治 疗（1） 治疗原则：根据放射损伤的程度，采用分期分度，有指针的选用各种综合治疗的措施。 骨髓型急性放射病的治疗原则：以造血损伤为中心，采用分期分度，有指针的选用综合治疗的措施。

39 治 疗（2） 治疗措施 一：消毒隔离、周密护理； 二：早期使用抗放药，使用改善微循环的药； 三：极期抗感染、抗出血； 四：刺激造血机能

40 治 疗（3） 消毒隔离，周密护理 *目的：尽量减少病人受到内、外源性感染的机会。 *措施：
治 疗（3） 消毒隔离，周密护理 *目的：尽量减少病人受到内、外源性感染的机会。 *措施： ¶给病人创造消毒隔离的条件，防止外源性感染及交叉感染； ¶保持安静，避免一切不良刺激： ¶严密观察病情的发展，注意T、P、R、BP、出血情况和血象变化。

41 治 疗（4） 早期使用抗放药，改善微循环的药 *改善微循环：低分子右旋糖苷、三磷酸腺苷、COA、氢化可的松、6一氨基己 酸、对羧基苄胺。
治 疗（4） 早期使用抗放药，改善微循环的药 *改善微循环：低分子右旋糖苷、三磷酸腺苷、COA、氢化可的松、6一氨基己 酸、对羧基苄胺。 *抗放药：预防用药 机理：自由基竞争学说 混合二硫键学说 缺氧学说

42 治 疗（5） 几个常用抗放药： 半胱氨酸（CSH）：SH－OH2-CHCOOH 特点：照前短时间给药有效 药效与纯度有关
治 疗（5） 几个常用抗放药： 半胱氨酸（CSH）：SH－OH2-CHCOOH 特点：照前短时间给药有效 药效与纯度有关 静注优于皮下注射，口服无效 半胱氨（MEA）：SH－CH2－CH2－NH2 特点：药效是CSH的五倍 有效防护期短，在空气中极不稳定 制备方便，但毒性大，

43 治 疗（5） 雌激素（E）： 特点：抗放剂量范围宽，作用时间长 既可预防用药，也可治疗用药 重复给药，可延长作用时间
治 疗（5） 雌激素（E）： 特点：抗放剂量范围宽，作用时间长 既可预防用药，也可治疗用药 重复给药，可延长作用时间 能刺激造血干细胞增殖分化 氨基丙胺基乙基硫代磷酸单钠盐（WR-2721）：目前临床上用得最多，能保护PIT。

44 治 疗（6） 极期抗感染、抗出血 抗感染：在战时注意霉菌和病毒的感染 抗菌素：使用原则：有指针的预防使用抗菌素
治 疗（6） 极期抗感染、抗出血 抗感染：在战时注意霉菌和病毒的感染 抗菌素：使用原则：有指针的预防使用抗菌素 使用指针：1、WBC降到3000／mm3以下，或无 菌条件下降到1000／mm3； 2、出现明显的脱发； 3、皮肤黏膜出血； 4、出现感染灶

45 治 疗（7） 抗菌素的选择：1、 应用广普抗菌素或联合用药； 2、多途径给药，建立有效浓度，一般静脉 注射为主，合并口服等措施；
治 疗（7） 抗菌素的选择：1、 应用广普抗菌素或联合用药； 2、多途径给药，建立有效浓度，一般静脉 注射为主，合并口服等措施； 3、周期性交替使用不同种类的抗菌素，避 免长期使用一种抗菌素； 4、配合使用其他药物和生物制剂。 停药时机：体温降低至正常后3～5d， WBC上升至1500/mm3以上，一般情况良好，无明显感染征象时，可解除隔离，停用抗菌药。

46 治 疗（8） 抗出血： 药物：以新鲜的PIT悬液为佳 时机：PIT＜5万/mm3时
治 疗（8） 抗出血： 药物：以新鲜的PIT悬液为佳 时机：PIT＜5万/mm3时 用法：2～3d一次，每次PIT的量应在1～3X1011以上，连续3－5次

47 治 疗（9） 刺激进血机能 中重度骨髓型ARS：胎肝细胞移植 外周造血干细胞移植 极重度骨髓型ARS:骨髓移植

48 治 疗（10） 骨髓移植： 适应症：致死剂量和超致死剂量照射的病人即极重度骨髓型急性放射病病人。 移植时间：照后1～5d为宜
治 疗（10） 骨髓移植： 适应症：致死剂量和超致死剂量照射的病人即极重度骨髓型急性放射病病人。 移植时间：照后1～5d为宜 移植方式：自体移植（最好） 异体移植

49 谢