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外科见习报告 才宗 张郗 赵泽
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住院病历 一般资料： 姓名：冯天赐 性别：男 年龄：68岁 婚姻状况：已婚 职业：农民 籍贯：甘肃 民族：汉族
姓名：冯天赐 性别：男 年龄：68岁 婚姻状况：已婚 职业：农民 籍贯：甘肃 民族：汉族 病史叙述者：病人本人 可靠程度：可靠 入院时间：2010年5月26日 医疗费用：合作医疗
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主诉：持续上腹部疼痛9天 现病史：患者9天前进食后出现上腹部疼痛，呈持续性，无加重、无心慌胸闷及胸口疼痛，不伴有腰背部及肩部疼痛，呕吐一次，为胃容物，无发热、皮肤及巩膜无3，无腹泻，腹胀，尿频及尿痛，遂就诊于秦安县医院，未行特殊治疗，又就诊于天水市人民医院，治疗效果良好（具体不详）。目前发热。体温38.2℃，未诉特殊不适，今为进一步诊疗遂来我院。门诊以“急性腹膜炎”收入我院。患者自发病以来神志清、精神可、夜休可、小便无明显异常，大便一次，体重无明显变化。
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既往史：40年前因阑尾炎在当地医院行阑尾切除术，术后未诉特殊不适，10年前因脑血拴在当地医院治疗，治疗效果良好，2年前在当地医院诊断为冠心病，自服药物治疗（具体药物不详）。效果良好。否认肝炎，结核等慢性传染病史，否认高血压、糖尿病史，否认食物、药物过敏史，否认手术史，否认输血史。
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个人史：生于原籍。无外地久居史及疫区久居史，无毒物及特殊药物接触史，无烟酒等不良嗜好。适龄结婚，配偶体键，夫妻关系和睦，子女体健。
家族史：否认高血压、糖尿病家族史，否认家族中类似疾病史，否认家族遗传病史。
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检查 体格检查：体温38.2℃，脉搏87次/分，呼吸20次/分，血压126/80mmHg。发育正常，神志清晰，精神可，查体合作。无其他阳性体征。 专科检查：腹稍膨隆，无局限性隆起、静脉曲张、胃肠行及蠕动波。左上腹部压痛，无反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未及， Murphy’s征阴性。腹部叩诊呈鼓音、移动性浊音阴性、肝区无叩痛。肠鸣音正常。约3次/分，未闻及血管杂音。
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辅助检查 尿淀粉酶（天水市第一人民医院，2010-5-18）：1540u；
B超（天水市第一人民医院， ）：肝胆胰脾未见明显异常，腹腔内少量积液。
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医疗诊断： 急性胰腺炎 诊断依据： 老年男性，急性起病，上腹部疼痛，呈持续性，伴有气短。既往有冠心病史。
医疗诊断： 急性胰腺炎 诊断依据： 老年男性，急性起病，上腹部疼痛，呈持续性，伴有气短。既往有冠心病史。 查体：体温38.2℃，腹稍膨隆，左上腹部压痛，未触及包块。肝脾肋下未及，Murphy’s征阴性。腹部叩诊呈鼓音、移动性浊音阴性、肝区无叩痛，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常。 尿淀粉酶：1540u B超：肝胆胰脾未见明显异常，腹腔内少量积液
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鉴别诊断： 1.胃十二直肠穿孔 隆起上腹部刀割样疼痛，可有面色苍白，出冷汗，脉搏细速血压下降，全腹压痛，反跳痛、腹肌紧张，立为X线片可见隔下新月状断离气体影。 2.急性胆囊炎 突发性右上腹部阵发性绞痛，伴恶心呕吐，右上腹可有压痛反跳痛肌紧张。血清转氨酶升高，B超可见胆囊增大、胆壁增厚甚至有双边征，及胆内结石光团 3.急性肠梗阻： 腹痛、呕吐、腹胀，停止自肛门排气排便，X线可见液平面及胀肠样，诊疗计划，积极完善相关检查，明确诊断，给予禁饮食，补液，对症及支持治疗。
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护理问题及措施： 1.舒适的改变：疼痛 绝对卧床休息：可取屈膝侧卧位、禁食、胃肠减压，以减少胰腺的分泌，减少多胰腺及周围组织的刺激。尊医嘱给予抗胰酶腰。解痉药或止痛药。
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护理问题及措施： 2.有体液不足的危险 与呕吐、禁食等有关。
2.有体液不足的危险 与呕吐、禁食等有关。 密切观察病情，每2到3小时巡视病人，记录病人代谢情况，谨防体液失衡。留置导尿，记录尿量。 3.营养失调:低于机体需要量 与呕吐、禁食、胃肠减压和大量消耗有关。 维持营养素维持供给：观察病人的营养状况，如皮肤弹性，上臂皮皱厚度，体重等。禁食期间。根据医嘱给予营养支持。
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护理问题及措施 4.潜在并发症: 感染 加强观察和基础护理：监测病人体温和血白细胞计数；协助并鼓励病人定时翻身，深呼吸、有效咳嗽及排痰；加强口腔和尿道口护理。根据医嘱合理应用抗菌药物。
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护理问题及措施 5.知识缺乏 指导患者减轻疼痛的方法，解释禁食水的意义，关心和照顾其生活。
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