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宫腔粘连临床诊疗中国专家共识 扬 州 市 妇 幼 保 健 院 王亦雄
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专家共识解读 由于国内对IUA研究的资料有限，缺乏大样本量随机对照试验的研究证据，本共识参考2010年美国妇科腹腔镜医师协会发布的关于IUA 的临床指南，结合我国的具体临床实践，对目前学术界公认的治疗方法进行归纳总结。随着临床诊疗方法的提高和循证医学证据的完善，本共识也将不断修订更新。
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宫腔粘连（IUA） 宫腔粘连（intrauterine adhesions，IUA）是妇科常见、对生育功能严重危害并且治疗效果较差的宫腔疾病，严重影响女性生殖生理及身心健康。 1894年Asherman将其定义为“损伤性闭经” 目前发病率居高不下：多次人工流产、刮宫 表现：月经量减少、继发不孕
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发生机制 确切发病机制尚不清楚，发生于子宫内膜基底层损伤后子宫肌壁间的相互粘附 纤维细胞增生活跃学说 神经反射学说 其他发病因素
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纤维细胞增生活跃学说 任何原因使子宫内膜基底层损伤造成的上皮细胞及间质细胞再生障碍、新生血管形成受阻、成纤维细胞增生以及细胞外基质过度沉积等，均可导致纤维结缔组织增生，瘢痕形成。
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神经反射学说 认为子宫颈内口是一特殊的神经分布区宫腔手术或搔刮所引起的反射性神经痉挛并且呈持续痉挛状态，可能引起宫腔积血、闭经、月经过少等临床症状；同时，还可能使子宫内膜失去对卵巢激素的反应。
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其他与发病相关的因素包括 （1）ER表达异常；（2）子宫内膜干细胞增殖分化异常；（3）宫腔微环境改变与纤维化微环境增强；（4）信号通路调节异常（5）其他，如粘连性纤维母细胞诱发的炎症反应。
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诊断 宫腔镜检查：首选方法 能在直视下观察宫腔形态特征，了解粘连的性质、部位、程度和范围并进行粘连评分，为预后评估提供参考依据。
能在直视下观察宫腔形态特征，了解粘连的性质、部位、程度和范围并进行粘连评分，为预后评估提供参考依据。 子宫输卵管造影：假阳性率较高 超声及MRI检查：三维超声
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子宫输卵管造影 可同时了解宫腔形态及输卵管通畅情况，与宫腔镜诊断相比，其阳性预测值仅约50%。由于子宫腔内的气泡、黏液及子宫内膜碎片等均可造成影像学报告上充盈缺损的假阳性征象，因此，对于子宫腔内病变如IUA、子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤及子宫畸形等诊断的假阳性率高达74.4%。
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经阴道超声检查 简单、无创伤、可多次重复实施。与宫腔镜检查相比，其对无积血形成的周边型粘连（not complete IUA）诊断的敏感度仅为52%。与之相比，经阴道三维超声检查则可以显示子宫腔整体形态及子宫内膜连续性，能够测量子宫内膜厚度及内膜下血流。有研究认为，三维超声诊断IUA的敏感度可达100%。
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MRI检查 可分层评估子宫颈粘连时的宫腔上部情况，但由于其价格昂贵，应用于IUA诊断的报道甚少，尚不能评价其应用价值（证据等级IIb或IIc）。
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分级评分标准
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治疗 无临床症状且无生育要求的IUA患者不需要手术治疗 虽有月经过少，但无生育要求，且无痛经或宫腔积血表现者，也不需要手术治疗
不孕、反复流产、月经过少且有生育要求的患者，宫腔粘连分离术可作为首选治疗手段。
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治疗目的 恢复攻强解剖学形态及宫腔容积 治疗相关症状（不孕、疼痛等） 预防再粘连形成 促进子宫内膜再生修复 恢复生育能力
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TCRA 治疗IUA的标准术式 TCRA的原则是分离、切除瘢痕组织，恢复宫腔解剖学形态，有效保护残留子宫内膜。有效保护残留子宫内膜是IUA分离手术中须臾不可忽视的环节，残留子宫内膜的面积（取决于粘连的范围、程度，即粘连分级评分）直接影响手术效果
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TCRA能量器械的选择 机械分离法 能量介入分离法
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机械分离法 是在宫腔镜直视下通过非能量器械如微型剪刀、扩张棒进行的粘连分离操作。优点是可以避免能量器械对瘢痕周围正常子宫内膜的电热效应及损伤、减少创面渗出、降低术后再粘连形成。 此法不适用于中、重度IUA手术
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能量介入分离法 宫腔镜手术主要能源形式是高频电，分为单极和双极电路循环，通过能量介入的作用电极（针状、环形）进行粘连瘢痕组织的分离、切除，简单易行，止血效果确切，是中、重度IUA治疗，特别是周边型肌性粘连的分离不可或缺的治疗选择。
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缺点 当然，能量介入在分离、切除粘连瘢痕组织的同时，其组织热效应也不可避免地对周围的正常或残留子宫内膜造成损伤及破坏，甚至还有可能大片破坏残留内膜，进一步减少宫腔内膜的余量；不仅如此，重度IUA时大面积手术创面还有可能增加炎性因子及粘连相关因子的渗出，增加术后再粘连及瘢痕形成风险。
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提高IUA手术安全性的措施 避免子宫穿孔 警惕灌流液过量吸收-体液超负荷-低钠血症 其他影响IUA分离手术安全的因素
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避免子宫穿孔 与其他宫腔手术一样，没有证据表明超声监护或联合腹腔镜手术能够防止子宫穿孔的发生。但是，联合超声和（或）腹腔镜手术时能显著降低子宫穿孔的发生率。
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流液过量吸收-体液超负荷-低钠血症 IUA分离手术时难免损伤子宫肌层血管使之破裂、开放，由于膨宫压力的作用，短时间内大量灌流介质的吸收可能出现体液超负荷、左心功能衰竭、肺水肿等。当灌流介质为非电解质介质液体时，大量吸收进入体循环可能导致电解质平衡紊乱、稀释性低钠血症、脑水肿甚至抽搐、死亡
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其他影响IUA分离手术安全的因素 凡是影响宫腔手术安全性的因素均应给予重视，并在施术前制定防治预案
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IUA的手术后管理 IUA分离手术后预防再粘连的措施 :使用宫内节育器 ,宫腔支撑球囊 ,生物胶类材料 促进子宫内膜再生修复的措施
雌激素:常用的雌激素剂量为戊酸雌二醇2~4mg/d 或等效激素，可同时联合其他辅助治疗措施 羊膜 干细胞研究
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IUA手术后的随访形式及时间 TCRA术后进行宫腔镜二次探查术已达成共识，AAGL推荐，术后2~3个月进行宫腔形态的再次评估，也有术后1周或1个月进行宫腔镜二次探查的报道。 月经周期及经期，月经量的评估参考月经失血图（pictorial blood loss assessment chart，PBAC）进行随访评估。
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使用宫内节育器的利与弊 （1）目前对于宫内节育器（intrauterine device， IUD）在预防宫腔再粘连形成中的价值，观点尚不一致。 （2）释放孕激素的IUD可能对子宫内膜产生抑制作用，不推荐其作为IUA分离手术后宫腔的“隔离装置”
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支持使用IUD的观点认为 IUD可在一定程度上阻隔宫腔创面贴附，减少再粘连形成。使用IUD可使IUA分离手术后的整体自然妊娠率和活产率达到47.2%和28.0% 中、重度IUA术后放置IUD可将再粘连形成率降到35%。但月经改善率为28.5%～100.0%，不同研究之间差异很大。
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不主张使用IUD的研究认为 放置的IUD是宫腔异物，不仅可能引起过度的炎症反应，还有发生异常出血、宫腔感染、嵌顿及子宫穿孔等的风险， 放置IUD的患者总体月经改善率为62.7%，但总体妊娠率仅22.5%，并且术后重复治疗率也明显升高
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宫腔支撑球囊的应用及疗效 （1）宫腔支撑球囊通过屏障效应阻隔创面之间的相互贴附，能够降低IUA分离手术后再粘连的形成。
（2）推荐放置宫腔支撑球囊预防再粘连形成通常球囊内注液或注气量≤5ml，留置时间5～7d。
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宫腔支撑球囊可明显降低治疗后的IUA评分，减少再粘连形成。目前临床所用球囊的形态与宫腔并不适宜，很难达到完全阻隔创面的效果，仍需研发适合宫腔形态的球囊；
另外，若对球囊内注液或注气量掌握不当，还有可能造成宫腔内压力过高，过度压迫子宫内膜，造成内膜缺血坏死，影响内膜再生修复；并且，由于球囊放置的原因还将增加住院时间等。
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雌激素的作用及用法 （1）雌激素能够促进子宫内膜生长与再生，有助于创面修复。
（2）临床上雌激素的使用剂量尚不统一。常用的雌激素剂量为戊酸雌二醇2～4mg/d 或等效激素，可同时联合其他辅助治疗措施
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剂量与时限 激素治疗时限通常为2～3个周期，戊酸雌二醇4mg/d或等效激素，连续使用21d，后7～10d加用孕激素周期用药；
生理剂量雌激素更有利于子宫内膜损伤后的修复。由于雌激素发挥作用必须在有足够残留子宫内膜的基础上，因此，对于子宫内膜破坏严重、宫腔内几乎无正常内膜残存的患者，使用高剂量雌激素和过高的雌激素环境都是无益的。
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羊膜 新鲜羊膜或冻干羊膜对于IUA分离手术后促进创面修复和子宫内膜再生的证据，尚不足以说明其使用价值
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干细胞研究及存在的问题 干细胞能否成为子宫内膜再生修复的“捷径”，目前的研究证据仍不足以说明。
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生物胶类材料的作用及疗效 生物胶类材料对预防再粘连形成有一定作用，但其对妊娠率的影响尚不清楚
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IUA手术后的随访形式及时间 IUA分离手术后应进行宫腔镜二次探查术，明确宫腔形态、子宫内膜状态并排除影响妊娠的因素。
对于TCRA术后进行宫腔镜二次探查术已达成共识，术后2～3个月进行宫腔形态的再次评估，进行随访评估。
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IUA手术后与生育的衔接 轻度IUA，未合并子宫腔以外的原因和男方因素时，可尝试自然受孕或人工授精；伴有子宫腔以外因素时应及早行辅助生殖技术治疗 中、重度IUA治疗后子宫内膜厚度（增殖晚期）达到7mm以上时，可考虑辅助生殖技术治疗
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参与讨论“宫腔粘连临床诊疗中国专家共识”的专家组22位成员：
专家组秘书：甘露（首都医科大学附属北京妇产医院） 执笔专家：段华、夏恩兰 来源：《中华妇产科杂志》2015年第12期 页
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