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急性白血病
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正常血细胞分化 造血干细胞 BFU-E、CFU-E 原幼红 网红、RBC 多向祖细胞 CFU-G 原幼粒 成熟粒细胞 CFU-GM
CFU-M 原幼单 单核细胞 CFU-Meg 原幼巨核 成熟巨核 血小板 淋巴系干细胞 前B细胞 原幼B淋巴细胞 B细胞 T细胞 前胸腺细胞 原幼T淋巴细胞 造血干细胞 造血祖细胞 原始幼稚细胞 成熟细胞
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常见造血系统恶性肿瘤 白血病 急性 急性淋巴细胞白血病（ALL） 急性非淋巴细胞白血病（ANLL或AML） 慢性 慢性粒细胞白血病（CML）
慢性淋巴细胞白血病（CLL） 淋巴瘤 霍奇金淋巴瘤（HL）； 非霍奇金淋巴瘤（NHL） 浆细胞病 多发性骨髓瘤；巨球蛋白血症；重链病 骨髓增殖性疾病 真性红细胞增多症；原发性血小板增多症；特发性骨髓纤维化；慢性粒细胞性白血病
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造血系统恶性克隆性疾病 自我更新增强 分化障碍 凋亡受阻
概述 造血系统恶性克隆性疾病 自我更新增强 分化障碍 凋亡受阻
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性质及分类 造血干细胞的恶性克隆性疾病 急性白血病（AL） 急性淋巴细胞白血病（ALL） 急性非淋巴细胞白血病（ANLL） 慢性白血病
慢性粒细胞白血病（CML） 慢性淋巴细胞白血病（CLL） 少见类型白血病：如毛细胞白血病（HCL） 幼淋巴细胞白血病（PLL）等
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发病情况 2.76/10万，儿童及35岁以下成人的恶性肿瘤中居第一。 AL：CL约5.5：1
成人中ANLL>ALL>CML>CLL
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病因及发病机制 病毒：人类T淋巴细胞病毒，EB，HIV 电离辐射 化学因素：苯，乙双吗啉，烷化剂
遗传因素：单卵孪生中另一人发病率为1/5，是双卵孪生的12倍。Downs综合征发病率比正常人高20倍 其他血液病：如MDS（尤其RAEB及RAEBt），淋巴瘤
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分类方法 FAB分类 形态学 MIC分类 形态学morphology 免疫学immunology 细胞遗传学cytogenetics
MIC+分子生物学molecular biology
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FAB分类——ANLL(M0~M7） M0(急性髓细胞白血病微分化型) 骨髓原始细胞>30%，无嗜天青颗粒及Auer小体，髓过氧化酶(MPO)及苏丹黑B阳性细胞＜3％；电镜下，MPO(+)；CD33或CDl3等髓系标志可呈(+)，淋巴系抗原通常为(-)，血小板抗原(-)。 Ml(急粒未分化型) 原粒细胞(I型+Ⅱ型)占骨髓非红系有核细胞（NEC）的90%以上，其中至少3%细胞为MPO(+)。 M2(急粒部分分化型) 原粒细胞占骨髓NEC的30％一89％，单核细胞＜20％，其他粒系细胞＞10％。
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FAB分类——ANLL M3(急性早幼粒细胞白血病) 骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主，占NEC中>30％。
M4Eo 除M4型各持点外，Eo在NEC中≥5％。 M5(急性单核细胞白血病) 骨髓NEC中原单核、幼单核及单核细胞≥80％。如果原单核细胞≥80 ％为M5a，＜80％为M5b。
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FAB分类——ANLL M6(急性红白血病) 骨髓中幼红细胞≥50％，NEC中原始细胞(Ⅰ型+Ⅱ型) ≥30％。
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FAB分类——ALL L1 原始和幼淋巴细胞以小细胞为主。 L2 原始和幼淋巴细胞以大细胞为主。
L3（Burkitt）：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主．大小较一致， 细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱染色深。
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临床表现 起病急，多数1月之内 正常造血功能受抑表现 贫血 感染 部位（口腔、咽峡、肺、肛周），致病菌（G+orG-，继发真菌）
出血 PLT减少，DIC，白细胞淤滞等引起；主要的死亡原因之一。
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临床表现 白血病细胞增殖浸润的表现 淋巴结和肝脾肿大 骨关节疼痛：胸骨中下段压痛 粒细胞肉瘤、绿色瘤 牙龈增生（尤其M4及M5），皮肤结节
中枢神经系统白血病 CNSL 睾丸白血病
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实验室检查 血象 WBC可增高、正常或减低，多数可见幼稚细胞；正细胞性贫血；程度不一的血小板减少
骨髓象 原始细胞占有核细胞≥30%；原始细胞为主，少量成熟粒细胞，中间阶段细胞缺如，即裂孔现象；Auer小体见于ANLL。
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实验室检查——细胞化学染色
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免疫学检查 --流式细胞仪
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免疫学检查 B系ALL： CD79a、CyCD22 、 CD19、CD20 、CD10等
T系ALL：CD3、TCR-αβ、Tdt、CD5、CD2等 ANLL：MPO、CD13、CD33、CD15、CD14、CD117等
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染色体及基因改变
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染色体及基因改变 染色体异常 基因重排 白血病类型 t(15;17)(q22;q21) PML-RARα M3
AML1-ETO M2 Inv(16)(p13;q22) CBFβ-MYH11 M4Eo T(9;22)(q34;q11) BCR-ABL ALL，CML
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鉴别诊断 骨髓增生异常综合征 类白血病反应 巨幼细胞性贫血 急性粒细胞缺乏症恢复期
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一般治疗 防治感染 消毒隔离；G(M)-CSF缩短粒细胞缺乏期；经验性抗生素使用
成分输血 浓缩RBC；血小板悬液输注，维持血小板计数至少≥10×109/L 防治尿酸肾病 水化碱化尿液，别嘌呤醇，尤其高白细胞者或大剂量化疗者 营养支持
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治疗 一般治疗 抗白血病治疗 诱导缓解治疗：联合化疗 缓解后治疗： 联合化疗 髓外白血病的防治 造血干细胞移植
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完全缓解标准 白血病的症状和体征消失 中性粒绝对值＞1.5×l09 /L，血小板≥100×109/L，外周血细胞分类中无白血病细胞；
原粒细胞 (原单核+幼单核细胞或原淋巴+幼淋巴细胞)≤5％，红细胞及巨核细胞系列正常。 无奥氏小体 无髓外白血病
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ALL的治疗 诱导缓解 长春新碱（VCR）和泼尼松（Pred）组成的VP方案是ALL诱导缓解的基本方案
成人ALL需加柔红霉素（DNR）和门冬酰胺酶（L-ASP）组成VDLP方案 VCR：2mg，d1，8，15，21 DNR：30mg/m2，d1-3，15-17 L-asp：10000u，d19-28 Pred：1mg/kg，d1-28 缓解率约80~90%
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ALL的治疗 缓解后治疗 全身化疗： 巩固强化：HDAra-C、HDMTX 维持治疗：6-MP+MTX
ALL患者CNSL发生率33-50%。预防CNSL多采取定期鞘内注射MTX。CNSL的治疗可采取鞘内化疗(MTX、Ara-c等)、CNS放疗、选用能透过血脑屏障的化疗药物全身化疗等措施
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HSCT： All异基因HSCT治愈率40-65%
CR1 高危ALL CR2 ALL 复发难治ALL
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AML的治疗 诱导缓解 DA（柔红霉素+阿糖胞苷）（3+7）方案为标准方案 DNR：45mg/m2，d1-3
Ara-C：100mg/m2，d1-7 缓解率50-80% NVT、IDA可替代DNR 国内也常用HA诱导缓解
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AML的治疗 诱导缓解 M3患者采用ATRA±DA诱导缓解 CR率70-95%
ATRA（25-45mg/m2/d）可诱导PML-RARa阳性的白血病细胞分化成熟 头痛、发热、肝功损害、口干、关节痛、颅内压增高、多浆膜腔积液为常见的不良反应 DIC 的防治 亚砷酸
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AML的治疗 缓解后治疗 按细胞遗传学对AML进行危险情况分组实施缓解后治疗
高危：首选HSCT，如-5/5q-，-7/7q-，+8，复杂核型 低危：首选HDAra-C为主的联合化疗，复发后再行HSCT，如t(8;21)，t(16;16)，inv(16) 中危：HSCT和高剂量化疗均可，如正常核型 M3患者化疗与ATRA、As2O3交替维持治疗 CNSL发生率较ALL低，预防次数应减少
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复发和难治性AML的治疗 HDAra-C联合化疗 启用新药联合化疗：如氟达拉滨 预激化疗：G-CSF+阿克拉霉素+Ara-C
免疫性治疗：抗CD33单抗
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预后 单纯支持治疗，平均生存期3个月 经有效化疗及造血干细胞移植，近半数可长期存活
预后与年龄、就诊时WBC计数、白血病类型、免疫表型、染色体核型等有关
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小结 白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病 急性 ALL：L1~L3 ANLL或AML：M0~M7 慢性 CML和CLL
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小结 急性白血病临床表现为： 起病急； 贫血、感染、出血等正常造血功能受抑的表现；
肝脾淋巴结肿大、骨疼（胸骨压痛）、牙龈肿、皮肤结节及CNSL、睾丸白血病等白血病细胞增殖浸润的临床表现
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小结 诊断依靠血象和骨髓像，尤其原始细胞占有核细胞≥30%，M3可染色体诊断t（15；17）或基因诊断（PML-RARa）
治疗包括一般治疗、诱导缓解治疗和缓解后治疗 完全缓解标准
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小结 诱导缓解： ALL：VP（长春新碱+泼尼松）+柔红霉素和/或门冬酰胺酶 AML：DA（柔红霉素+阿糖胞苷） M3：ATRA/砷剂+化疗
缓解后治疗包括全身化疗、髓外白血病的防治及造血干细胞移植等
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感谢诸位！
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