唐江山主任临证经验介绍 罗源县中医院 陈 霖.

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1 唐江山主任临证经验介绍 罗源县中医院 陈 霖

2 陈霖简介 为第三批全国老中医药专家唐江山主任医师的学术继承人，第三批全国优秀中医临床人才研修项目学员，福建省脾胃学会委员，罗源县中医院副院长，脾胃专科学科带头人，参编著作2部，在CN级刊物发表论文20多篇。

3 唐江山主任中医师 福 建 省 名 中 医 全 国 名 老 中医药专家传 承 工 作 室 建设项目专家
第三批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师 全 国 名 老 中医药专家传 承 工 作 室 建设项目专家 福 建 省 名 中 医

4 善用经方 亦重时方 病证结合 衷中参西 崇尚脾胃 顾护脾胃 师古不泥 博采众长 灵活配伍 一药多用
善用经方 亦重时方 病证结合 衷中参西 崇尚脾胃 顾护脾胃 师古不泥 博采众长 灵活配伍 一药多用 主要内容

5 一、善用经方 亦重时方

6 △经典是中医学的指南。经方是古代医家千锤百炼的临床经验总结。 经典著作是研习中医的必读著作，是中医学的指南。通过学习经典，不但可以学到古代医家千锤百炼的经验，而且可以比较系统地了解和掌握中医基础理论的全貌。能继承者始能创新，否则便成为无源之水，无根之木。

7 作为临床医生如果忽视对经典著作的掌握和研究，也就无法熟练而准确地精选古方治疗，特别是受历代医家赞誉的经方，其病机精辨 ，组方简练，配伍严密，药力精专，一旦选方切中病机，疗效往往极其显著。

8 △经方不仅能治疗慢性病，而且在攻克急危疑难疾病方面有很大潜力。 ⑴桂枝加附子汤治疗汗证 邓某，女，39岁。2013年12月28日初诊。主诉：产后汗出不止10天。患者10天前顺产一男孩，产后至今，白昼时时汗出，进食后汗出量多，湿透衣衫，每日均更衣3－4件。自服“玉屏风颗粒”未见好转。诊见：面色无华，时时汗出，进食加剧，伴恶风，心悸，肢冷，口渴喜饮，饮食尚可，小便色清，大便2日未解，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。

9 中医诊断：汗证 阴阳俱虚 治 法：扶阳益阴，固表止汗 方 药：桂枝加附子汤合牡蛎散加减 桂枝9g 白芍9g 甘草3g 制附子（先煎）9g 黄芪15g 乌梅12g 麻黄根12g 煅牡蛎（先煎）30g 生姜3片 浮小麦30g 大枣5枚 煅龙骨（先煎）30g 2剂。水煎服，每日1剂。

10 一周后电话随访，患者诉汗出已止。 按：汗证有阴阳虚实之分，临床以气阴亏虚为多见本案患者因产后体虚而致多汗，临床并不少见。但因患者汗出量多，渗漏不止，故当属漏汗。根据《伤寒论》第22条“太阳病，发汗遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”故选用桂枝加附子汤以扶阳益阴，调和营卫，合牡蛎散及龙骨、乌梅以加强益气养阴，固表敛汗之功，诸药合用，使阴阳得以调和，腠理得以固密。

11 ⑵桃花汤治疗便血 张某，男，40岁，2010年7月3日初诊。主诉：晕厥1次，排黑便3天。患者因较为劳累，三天前解黑便2次后昏倒于厕，后急诊住院。血常规检查Hb为50g/l，大便OB为阳性，诊断为急性上消化道出血，经给予西药补液、制酸、止血等治疗三天，仍排黑便，每日2-3次，要求服中药治疗。诊见：精神疲倦，面色苍白，头晕心悸，肢端欠温，小便正常，大便色黑，舌淡苔白，脉细无力。既往有类似病史，曾行胃镜提示：十二指肠溃疡。

12 中医诊断：便血 脾胃虚寒 治 法：温中健脾，收敛止血，兼以化瘀 方 药：桃花汤加减 赤石脂（先煎）30g 白芨30g 海螵蛸30g 地榆15g 三七粉（冲服）6g 山药30g 炮干姜6g 炙甘草6g 生晒参（另炖）10g 2剂。每日1剂，水煎服。 同时配合输血、补液等治疗。

13 服药2剂，大便转为棕灰色，再进1剂，大便转黄，后大便OB复查3次均为阴性，胃镜检查报告：十二指肠球部溃疡。

14 按：桃花汤出自《伤寒论》第320条“少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。”本方由赤石脂、干姜、粳米三味药组成，用于虚寒性便脓血。老师常用于治疗消化性溃疡出血，尤其是反复出血，辨证为脾胃虚寒者。取赤石脂温涩之味，以收敛止血、敛疮生肌，炮姜炭易干姜温中止血，山药易粳米益脾胃，配合人参益气固脱，白芨、地榆、三七以收敛、化瘀止血。诸药合用，达到温中益气，止血化瘀之功。

15 △经方是时方的基础，时方是经方的发展，两者合用，更胜一筹。 四逆散合四君子汤治疗肠易激综合征 肠易激综合征（IBS）是临床上常见的功能性疾病。老师认为IBS的基本病机为脾胃虚弱，肝失条达，肝木乘土，肝脾不和，脾失健运，肠道传导失职。肝脾不和是IBS的核心病机，调和肝脾是IBS最基本的治法。他认为四逆散虽然是调和肝脾的基础方，但其偏于舒肝理气，而健脾益气之功不足，为增强健脾益气之功，老师每以四逆散与四君子汤合用，名为二四汤，作为治疗IBS基础方。

16 陈某，男，20岁，学生。2013年6月15日初诊。主诉：反复腹泻1+年。患者因学习紧张、劳累，近1年多来反复腹泻，每于食后或精神紧张时即腹痛腹泻，泻下糊状便，曾行肠镜检查未发现异常，服“蒙脱石散”、“整肠生”等药可暂时缓解。诊见：腹痛欲泻，泻后痛减，大便糊状，时夹粘液，未见脓血，口粘口苦，饮食量少，睡眠尚可，小便正常，舌质红苔黄腻，脉左关小弦，右关缓。

17 中医诊断：泄泻 肝郁脾虚、湿热内蕴 治 法：疏肝健脾、清利湿热， 方 药：二四汤加减 柴胡9g，白芍(炒) 15g，白术(土炒)15g，陈皮6g，党参9g，防风(炒)9g， 炙甘草3g，诃子肉（煨）9g， 黄连6g，木香(后入) 9g，野麻草30g，茯苓15g，3剂，每日1剂，水煎服，并嘱患者注意劳逸结合，调畅情志。

18 二诊(2013年6月19日)，患者诉无腹痛，大便已正常，舌红苔薄腻，脉缓，药已见效，守方再服3剂。 三诊(2013年6月21日)，患者病情稳定，无腹痛无腹泻，舌淡红苔薄白，脉缓，嘱服参苓白术散继续调治1个月以健脾固本，巩固疗效。

19 二、病证结合 衷中参西

20 △病证结合，可以提高辨证论治的疗效，提高中医对疾病预后判断的准确性。 △每种疾病的发生发展，均有其基本规律，针对基本规律，制定基本方，结合不同兼症、舌脉等表现，再稍作辨证，临床使用既方便也有效，且能体现中医简便验廉的特色。 △抗萎平异汤治疗慢性萎缩性胃炎癌前病变

21 黄芪、党参、白术→健脾益气 枳壳、徐长卿、莪术、刺猬皮、木蝴蝶→行气活血 白花蛇舌草、蒲公英、天花粉→清热解毒 石斛、天花粉→养阴益胃
黄芪、党参、白术→健脾益气 枳壳、徐长卿、莪术、刺猬皮、木蝴蝶→行气活血 白花蛇舌草、蒲公英、天花粉→清热解毒 石斛、天花粉→养阴益胃 抗萎平异汤治疗慢性萎缩性胃炎癌前病变 抗萎平异的基本药物组成与功效 扶正祛邪 攻补兼施

22 病证结合,不同证型辨证论治 ①偏湿热，加薏苡仁、黄连、白豆蔻、厚朴、茵陈 ②偏阴虚，去党参、莪术、徐长卿，加沙参、麦冬 ③偏虚寒，加乌药、高良姜、九香虫 ④偏瘀血，加蒲黄、五灵脂、元胡

23 抗萎平异汤中药物的现代药理学研究结果 黄芪、党参、白术→能增强机体免疫力，抑制和纠正细胞的异常增植，诱导癌前病变细胞死亡。 蒲公英→保护胃粘膜，抑制幽门螺杆菌及免疫调节作用。 莪术、刺猬皮→改善微循环，促进病变恢复与炎症吸收，促进癌前病变病理改变的逆转。 白花蛇舌草、天花粉、石斛→增强免疫系统功能，防癌抗癌。

24 △现代药理丰富了中医对中药功效的认识，在辨证论治的前提下，组方选药可参考现代药理学的研究结果，融入组方思路中，可更好地发挥中医药的优势。 △中药药理作用仅仅提供参考，而不能作为主导，中医辨证思维的方式不能变。

25 三、崇尚脾胃 顾护脾胃

26 △脾胃学说起源于《内经》，后经历代医家不断充实，使之逐步完善。如《黄帝内经》指出“人以胃气为本”、“五脏六腑皆廪气于胃”，张仲景提出“四季脾旺不受邪”，李东垣认为“内伤脾胃，百病由生”，叶天士主张“养胃阴”等等。 △脾胃在疾病发生、发展及预后转归方面起着决定性的作用

27 △脾胃气机升降失常是脾胃病的根本病机，调畅气机是治疗脾胃病的关键，以升脾气、降胃气为主，兼疏肝气、宣肺气以调畅气机再结合辨证论治，治疗脾胃病。如胃脘痛、便秘等病的治疗均以调畅气机为主，结合辨证论治。

28 对胃脘痛，根据通降失司、气机郁滞的病理基础，提出治疗胃脘痛应从通降入手，用药以轻灵流畅为要，气行则血、痰、火、湿、食等皆能消散，把理气止痛贯通辨证论治的全过程；又提出通之法，应随其因而异，创立胃脘痛10种证型分别施治，体现了共性和个性的结合，治疗用药别具一格。

29 对泄泻，认为病虽发于大肠，但其病理基础在脾，无论何种证型，始终掌握“健脾胃而固中洲”的总则，再分别配以燥湿、消导、分利、固涩等诸法，在健脾胃中也常佐以风药，如防风、羌活、升麻、柴胡之类，取“风能胜湿”、“升阳助中气”之意，并提出“涩肠止泻审时度势”的辨证观点 。

30 对便秘，根据《内经》“魄门亦为五脏使”的观点，认为本病病位虽在大肠，但其发病与肺、肝、脾、肾功能失调有密切关系。便虽出于魄门，然需气之斡旋，方能传导下行，把导气通降贯穿于各型治疗的全过程，引浊邪以出路，辨证选药必佐以枳实、莱菔子、槟榔、陈皮、沉香等行气之品，体现了了动静结合，以导行舟，气导舟行，常取立竿见影的效应。即使用攻下法，也少用大黄，因大黄易导致习惯性便秘。虚证便秘喜用大量生白术（60-90g）；实证便秘用决明子配莱菔子，或瓜蒌配芒硝;虚实并存，兼而合用。

31 △顾护脾胃宜贯穿于诊治一切疾病的始终 脾胃位居中土，能灌溉四旁，不仅全身各脏腑的营养靠脾胃化生提供，药物的吸收、发挥药效，同样依靠脾胃。因此，无论病变在哪个脏腑，其药物的作用均宜通过脾胃吸收。再转输到病变部位才能发挥作用。正如张景岳所提出“凡欲察病者，必须先察胃气，凡欲治病者，必须常顾胃气，胃气无损，诸可无恙。”

32 四、师古不泥 博采众长

33 △读经典要深刻理解方剂的主治病机，而不是主治疾病，这样临床上才能做到活用经方、时方，师古而不泥。

34 五苓散治疗寒湿泻 李某某，男，2岁。2013年11月9日初诊。主诉：腹泻水样便3天。患儿因不慎受凉后，近3天出现腹泻蛋花样稀便，日达5-7次，量多，不甚秽臭，伴小便量少，曾求治于西医，经服西药及静脉点滴（具体用药不详）治疗2天，病情未见好转，故又转诊于中医。诊见：泻下蛋花样稀便伴口渴尿少，哭闹不休，小便量少色清，大便腥臭，舌质淡红，苔薄白腻，指纹红，见于风关。

35 实验室检查： 血常规：WBC 4.6×109/l N0.34 L0.66 大便常规：黄色，半液状，余（一）。

36 中医诊断：泄泻 寒湿泻 治 法：散寒除湿，化气利水 方 药：五苓散加减 桂枝4g 炒白术6g 猪苓6g. 茯苓6g 泽泻9g. 炮姜2g
中医诊断：泄泻 寒湿泻 治 法：散寒除湿，化气利水 方 药：五苓散加减 桂枝4g 炒白术6g 猪苓6g 茯苓6g 泽泻9g 炮姜2g 稻香陈6g 葛根9g 乌梅6g 神曲9g 防风6g 炒白芍6g 2剂，每日1剂，水煎2次，少量多次频服。 配合口服补液盐冲服。

37 服药后，病情明显好转，腹泻由每日5-7次，减少为每日2-3次，且质较稠，量较少，同时口渴减轻，尿量增多。药已见效，继守上方，再服2剂而愈。

38 按：五苓散出自第72条《伤寒论》“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”原是主治太阳蓄水证，它具有通阳化气行水兼散寒解表之功。本案患儿属寒湿泻，应用五苓散化气行水为主，达到利前阴而实后阴的目的，体现了中医“异病同治”的治疗方法。

39 △要善于学习国医大师及当代其他医家独特的临床经验，博采众长，以达到博观约取、厚积薄发。

40 如用国医大师朱良春主任的仙桔汤治疗慢性结肠炎；用国医大师陆芷青主任的四子平喘汤治疗慢性支气管炎、肺气肿；用名老中医祝谌予主任的过敏煎治疗过敏性疾病；用名老中医杨春波主任的清化饮治疗慢性胃炎。

41 五、灵活配伍，一药多用

42 △作为临床医生不仅要精于辨证，而且要善于用药，用药如用兵，临床上必须明辨证候，详慎组方，灵活配伍，达到一药多用。

43 以黄芪为例： 1)黄芪+白芨、乌贼骨、丹参、元胡、三七组成基本方→辨证治疗消化性溃疡 2)黄芪+绞股兰、枸杞、莪术组成基本方→辨证治疗慢性萎缩性胃炎 3)黄芪+丹参、地龙、鸡血藤、川牛膝→治疗气虚血瘀中风偏瘫

44 4)黄芪+山茱萸、生地、天花粉、葛根、苍术、丹参、元参→治疗气阴两虚糖尿病 5)黄芪+半边莲、大腹皮、猪苓组成基本方→辨证治疗肝硬化腹水 6)黄芪+仙鹤草、生晒参、大枣、枸杞组成基本方→辨证治疗慢性疲劳综合征 7)黄芪+白术、茯苓、巴戟天、山茱萸、益母草、大黄、牛蒡子组成基本方→辨证治疗慢性肾炎尿毒症。

45 结 语 老骥伏枥，壮心不已。如今老师仍辛勤工作在临床第一线，为广大患者解除病痛，为中医事业传道授业。我们后学者应以老师为榜样，努力学习老师宝贵的临证经验，在继承的基础上不断创新提高。

46 谢 谢！