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孕产妇四大死因 出血 感染 妊娠合并心脏病 妊娠期高血压疾病.

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1 孕产妇四大死因 出血 感染 妊娠合并心脏病 妊娠期高血压疾病

2 妊娠期高血压疾病 一、高危因素与病因 二、病理生理变化及对母儿的影响 三、分类与临床表现 四、诊断 五、鉴别诊断 六、预测 七、预防
hypertensive disorder complicating pregnancy 一、高危因素与病因 二、病理生理变化及对母儿的影响 三、分类与临床表现 四、诊断 五、鉴别诊断 六、预测 七、预防 八、治疗

3 概述 妊娠特有疾病,强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠之间的因果关系。是孕产妇及围生儿病率及死亡率的主要原因。

4 特 点 1、妊娠特有疾病。 2、先有体征,后有症状。 3、重症时,发展迅速,预后不佳。

5 一、高危因素与病因 1、高危因素 初产妇、孕妇年龄小于18岁或大于40岁、多胎妊娠、妊娠期高血压疾病及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、营养不良、低社会经济状况……

6 2、病因 ◆ 免疫机制 ◆ 胎盘浅着床 ◆ 血管内皮细胞受损 ◆ 遗传因素 ◆ 营养缺乏:以白蛋白减少为主的低蛋白血症、钙、镁、锌、硒等缺乏
◆ 胰岛素抵抗

7 二、病 理生理变化 及对母儿的影响 (一)基本病理改变 全身小动脉痉挛 各系统各脏器灌流减少

8 (二)主要脏器病理改变 1 脑:脑部小动脉痉挛 颅内高压、脑溢血 2 心血管:冠状动脉痉挛 缺血、心衰 右心衰 左心衰 呼吸困难 颈 怒 肝
1 脑:脑部小动脉痉挛 颅内高压、脑溢血 2 心血管:冠状动脉痉挛 缺血、心衰 呼吸困难 右心衰 左心衰

9 (二)主要脏器病理改变 3、肾脏:肾小管血管内皮细胞 肿胀 受损 少尿、无尿 蛋白尿 肾衰

10 (二)主要脏器病理改变 4、肝脏:肝被膜下出血、黄疸 5、胎盘:小动脉痉挛 胎盘灌流受阻 子宫螺旋动脉栓塞 胎儿发育迟缓 蜕膜坏死
胎盘灌流受阻 子宫螺旋动脉栓塞 胎儿发育迟缓 蜕膜坏死 胎儿宫内窘迫 胎盘早剥

11 (三)对母儿的影响 孕产妇:脑溢血、心衰、肺水肿、急性肾衰、肝功能障碍、产后出血、产后循环衰竭、外伤等。
胎儿:胎儿窘迫、胎儿发育迟缓、死胎、死产、新生儿死亡等。

12 (一)1978年世界卫生组织建议分类法(5版教材)
三、分类与临床表现 (一)1978年世界卫生组织建议分类法(5版教材)

13 三、分类与临床表现 (二)6版教材新分类法 1、妊娠期高血压 2、子痫前期 轻度 3、子痫 重度 4、慢性高血压并发子痫前期
5、妊娠合并慢性高血压 轻度 重度

14 三、分类与临床表现 1、妊娠期高血压(gestational hypertension) (二)6版教材新分类法
BP≥140/90mmHg,妊娠期首次出现,并于产后12周恢复正常;尿蛋白(-);患者可伴有上腹部不适或血小板减少,产后方可确诊。

15 三、分类与临床表现 2、子痫前期(pre – eclampsia)
(二)6版教材新分类法 2、子痫前期(pre – eclampsia) (1)轻度 BP≥140/90mmHg,孕20周以后出现;尿蛋白≥300mg/24h或(+)。可伴有上腹不适、头痛等症状。 (2)重度 BP≥160/110mmHg;尿蛋白≥2.0g/24h或(++);血肌酐>106µmol/L;血小板<100×109/L;微血管病性溶血(血LDH升高);血清ALT或AST升高;持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍;持续性上腹不适。

16 三、分类与临床表现 (二)6版教材新分类法 3、子痫(eclampsia) 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释

17 三、分类与临床表现 (二)6版教材新分类法 4、慢性高血压并发子痫前期(pre-eclampsia superimposed uponchronic hypertension) 高血压孕妇妊娠20周前无尿蛋白,若出现尿蛋白≥300mg/24h;高血压孕妇20周前突然尿蛋白增加,血压进一步升高或血小板<100×109/L。

18 三、分类与临床表现 5、妊娠合并慢性高血压 (二)6版教材新分类法 (chronic hypertension)
BP≥140/90mmHg,孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。

19 三、分类与临床表现 说明: (二)6版教材新分类法
*通常正常妊娠、贫血及低蛋白血症均可发生水肿,妊娠期高血压疾病之水肿无特异性,因此不能作为妊娠期高血压疾病的诊断标准及分类依据。 *血压较基础血压升高30/15mmHg,但低于140/90mmHg,不作为诊断依据,须严密观察。 *重度子痫前期是血压升的更高、或有明显的尿蛋白、或肾、脑、肝和心血管系统受累引起的临床症状,其临床症状和体征见下页。

20 重度子痫前期的临床症状和体征 —————————————————————————— 收缩压≥160-180mmHg,或舒张压≥110mmHg
血清肌酐升高 少尿, 24小时尿<500ml 肺水肿 微血管病性溶血 血小板减少 肝细胞功能障碍(血清转氨酶——AST、ALT升高) 胎儿生长受限或羊水过少 症状提示显著的末梢器官受累(头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛) ————————————————————————————————

21 重度子痫前期的临床症状和体征 说明: *子痫前可有不断加重的重度子痫前期,但子痫也可发生于血压升高不显著、无蛋白尿或水肿的病例。若无妊娠滋养细胞疾病,子痫很少发生在孕20周前,通常产前子痫占71%,产时子痫与产后子痫占29%。 *子痫抽搐进展迅速,前驱症状短暂,表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷;随之深部肌肉僵硬,很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张,持续约1-1.5分钟,其间患者无呼吸动作;此后抽搐停止,呼吸恢复,但患者仍昏迷,最后意识恢复,但困惑、易激惹、烦躁。

22 四、诊断 1、病史:特别询问有无头痛、视力改变、上腹不适等。
2、高血压:持续血压升高至收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg,血压升高至少出现2次以上,间隔≥6小时。慢性高血压合并子痫前期可在妊娠20周后血压持续上升。 3、尿蛋白:24小时内尿蛋白含量≥300mg或在至少间隔6小时的两次随机尿液检查中尿蛋白浓度为0.1g/L(定性+),其准确率达92%。

23 四、诊断 4、水肿:体重异常增加是许多患者的首发症状,孕妇体重突然增加≥0.9kg/周,或2.7kg/月是子痫前期的信号。
膝盖以下“+”(一双靴子) 大腿以下“++”(一条裤腿) 腹部以下“+++”(一条裤子) 全身水肿或伴腹水“++++”(一身水衣)

24 四、诊断 5、辅助检查 (1)血液检查:全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容、血粘度、凝血功能。

25 四、诊断 5、辅助检查 (1)血液检查:全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容、血粘度、凝血功能。 (2)肝肾功能测定:
(3)尿液检查:重度患者尿蛋白检查每2日一次 (4)眼底检查:视网膜小动脉痉挛程度 (5)其它:心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度、脑血流图等。

26 四、诊断 5、辅助检查 (4)眼底检查:视网膜小动脉痉挛程度

27 眼底检查 视网膜小动脉痉挛 小动脉与小静脉管径之比 由正常的2:3变为1:2、 1:3甚至1:4 视网膜小动脉痉挛

28 眼底检查 视网膜小动脉痉挛 视网膜水肿剥离 棉絮样渗出物及散在 出血点或火焰状出血

29 眼底检查 视网膜小动脉痉挛 妊娠合并原发性高血压患者的动静脉压迹 视网膜棉絮样渗出或出血

30 四、诊断 5、辅助检查 (5)其它:心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度、脑血流图等。

31 五、鉴别诊断 妊娠期高血压疾病---慢性肾炎合并妊娠 子痫---癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷

32 眼底检查 视网膜小动脉痉挛 妊娠合并慢性肾炎患者眼底动脉硬化迂曲、动静脉压迹、视网膜有棉絮样渗出或出血

33 六、预测 1、平均动脉压(MAP)测定 MAP=(收缩压+2×舒张压)÷3 MAP ≥85mmHg表示有发生子痫前期的倾向。

34 六、预测 2、翻身试验(ROT) 孕妇左侧卧位测血压直至血压稳定后,翻身仰卧5分钟再测血压,若仰卧位舒张压较左侧卧位≥20mmHg,提示有发生子痫前期倾向。

35 六、预测 3、血液流变学实验 4、尿钙测定:尿钙/肌酐比值≤0.04提示子痫前期
低血容量及血液粘度高是发生妊娠期高血压病的基础。当血细胞比容≥0.35,全血粘度>3.6,血浆粘度>1.6时,提示有发生子痫前期倾向。 4、尿钙测定:尿钙/肌酐比值≤0.04提示子痫前期

36 七、预防 1、建立健全三级妇幼保健网 2、加强健康教育 3、指导孕妇合理饮食与休息 4、补钙预防妊娠期高血压疾病 (每日补钙1-2克)

37 八、治疗 目的和原则:争取母体完全恢复健康;胎儿生后可存活;以对母儿影响最小的方式终止妊娠。 (一)妊娠期高血压: 1、左侧卧位休息
(每日不少于10小时)

38 八、治疗 (一)妊娠期高血压: 2、镇静 紧张、焦虑、睡眠欠佳者 地西泮2.5-5mg,每日3次,或5mg睡前口服。

39 八、治疗 (一)妊娠期高血压: 3、密切监护母儿状态 胎儿成熟度监测

40 八、治疗 (一)妊娠期高血压: 4、间断吸氧

41 八、治疗 (一)妊娠期高血压: 5、饮食:充足蛋白质、热量,不限盐和液体,全身水肿者适当限盐

42 八、治疗 (二)子痫前期: 1、休息:同前 2、镇静: (2)冬眠药物 (1)地西泮,抽搐过程中不用,以免心跳骤停。
*哌替啶50mg,异丙嗪25mg肌内注射,间隔12小时可重复,估计6小时内分娩者禁用。

43 八、治疗 (二)子痫前期: (2)、冬眠药物 氯丙嗪可使血压骤降,仅用于硫酸镁效果不佳者。
*哌替啶100mg,氯丙嗪50mg,异丙嗪50mg加入10%葡萄糖500ml内静脉滴注。 *紧急情况下,将上述1/3量加入25%葡萄糖液20ml缓慢静脉推注(>5分钟),余2/3加入10%葡萄糖250ml静脉滴注。 氯丙嗪可使血压骤降,仅用于硫酸镁效果不佳者。

44 八、治疗 (二)子痫前期: (3)、其他镇静药物
苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡等,用于子痫发作时控制抽搐及产后预防或控制子痫发作。分娩6小时前慎用,以免抑制胎儿呼吸。

45 八、治疗 (二)子痫前期: 3、解痉:首选硫酸镁 指征: *控制子痫抽搐及防止再抽搐 *预防重度子痫前期发展为子痫
*子痫前期临产前用药预防抽搐

46 硫酸镁解痉原理 抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放

47 硫酸镁解痉原理 阻断神经和肌肉间的传导,从而使骨骼肌松弛 与血管内皮合成前列环素,使血管扩张,血压下降

48 八、治疗 (二)子痫前期: 3、解痉:首选硫酸镁 方案:静脉该药结合肌内注射
静脉给药:首次25%硫酸镁20ml加入10%葡萄糖20ml,缓慢静脉注入,5-10分钟推完;继之25%硫酸镁60ml加入5%葡萄糖500ml静脉滴注,滴速1-2g/小时

49 八、治疗 (二)子痫前期: 3、解痉:首选硫酸镁 方案:静脉该药结合肌内注射
根据血压情况决定是否加用肌内注射,用法为25%硫酸镁20ml加2%利多卡因2ml,臀肌深部注射,每日1-2次。每日总量25-30g,注意检测血镁浓度。

50 八、治疗 (二)子痫前期: 3、解痉:首选硫酸镁 毒性反应:
膝反射减弱或消失,继之出现全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清,严重者呼吸肌麻痹,甚至呼吸、心跳停止,危及生命。

51 八、治疗 (二)子痫前期: 3、解痉:首选硫酸镁 注意事项: (1)定期检查膝反射是否减弱或消失 (2)呼吸不少于16次/分钟

52 八、治疗 (二)子痫前期: 3、解痉:首选硫酸镁 注意事项: (3)尿量每小时不少于 25ml或每24小时不少于600ml

53 八、治疗 (二)子痫前期: 3、解痉:首选硫酸镁 注意事项:
(4)硫酸镁治疗时需备钙剂,一旦出现毒性反应,立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml。

54 八、治疗 (二)子痫前期: 5、扩容:仅用于严重的低蛋白血症、贫血。

55 八、治疗 (二)子痫前期: 6、利尿药物:仅用于严重水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多伴潜在肺水肿者。

56 八、治疗 (二)子痫前期: 7、适时终止妊娠: (1)引产 (2)剖宫产

57 八、治疗 (三)子痫的处理: 1、子痫的处理原则:控制抽搐、纠正缺氧和酸中毒,控制血压、抽搐控制后终止妊娠。 (1)、控制抽搐
(2)、血压过高时给予降压药 (3)、纠正缺氧和酸中毒(间断面罩吸氧) (4)、终止妊娠

58 常用降压药

59 常用降压药

60 八、治疗 (三)子痫的处理: 2、护理: 3、密切观察病情变化


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