社区卫生服务机构 医疗质量管理及控制 四川省社区卫生协会全科专委会.

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1 社区卫生服务机构 医疗质量管理及控制 四川省社区卫生协会全科专委会

2 四川全科医学QQ: 366509923 微信公众号：SCQKYX

3 解读依据及 主要参考 四川省示范社区卫生服务中心评估指标体系 2012年成都市卫生局医院核心质量考核评价标准 2014年区域性社区卫生服务中心医疗质量控制标准及评价体系研究课题 四川省关于农村医疗情况的调研（2014） 四川卫生和计划生育统计年鉴（2013） 3

4 概论

5 医疗质量基础 核心为医疗服务的及时性、有效性和安全性；同时强调病人的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果以及医疗的连续性和系统性。
构成要素： 1、服务过程的有效性与舒适性（技术质量） 2、资源的利用效率（经济效益） 3、危险管理(发现和避免与医疗服务相关的损害、伤害和疾病) 4、病人的满意程度

6 医疗质量基础 医疗质量管理控制要素： 由人员、技术、物资、规章制度和时间五个要素组成。 而人是医疗质量要素中首要因素 技术是医疗质量的根本 随着医疗市场的出现和医学模式的转变，医疗质量内涵不断扩大。

7 医疗质量基础 医疗质量管理三部份 基础质量管理：主要是对医疗工作需求的各要素所进行的质量管理，包括人员、时间、技术、设备、物资和信息六个方面。基础质量管理工作主要是通过思想教育、质量教育、管理规章制度的落实和奖惩来进行。

8 医疗质量基础 医疗质量管理三部份 环节质量管理：主要是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理，包括病人从就诊到入院、诊断、治疗、疗效评价及出院等各个医疗环节的管理。目前，环节质量管理主要集中在一些关键性环节和重点对象。

9 终末质量管理：医疗活动终了，以数据、分析研判等为依据综合评价医疗终末效果的优劣。
医疗质量基础 医疗质量管理三部份 终末质量管理：医疗活动终了，以数据、分析研判等为依据综合评价医疗终末效果的优劣。

10 医疗质量基础 医疗质量管理的三级网络： 个体质量控制 科窒质量控制 院级职能部门的质量控制

11 医疗质量基础 医疗质量管理的三级网络： 个体质量控制：各级医务人员都应当对其进行的所有工作进行自我管理，同时也强调相互监督，形成一种协调约束机制。它是落实全员参与管理、全过程管理的基本保证。

12 医疗质量基础 医疗质量管理的三级网络： 科室质量控制：由科主任、高年资主治医师或住院总医师、护士长组成的医疗质量小组。科主任的技术水平和管理能力决定该学科的质量水平。因此，提高科主任的质量管理水平是加强科室质控的关键。

13 院级职能部门的质量控制：形成医院质量管理委员会及相关职能部门的组织，负责对医院医疗质量进行研究决策和组织协调。
医疗质量基础 医疗质量管理的三级网络： 院级职能部门的质量控制：形成医院质量管理委员会及相关职能部门的组织，负责对医院医疗质量进行研究决策和组织协调。

14 医疗质量基础 服务质量管理： 医院主要是提供医疗服务是一种全方位满足服务对象卫生需求的综合性服务。概括起来一是物态服务，二是意态服务。前者是医院服务中的“硬件”，后者是医院服务中的“软件”，其中包括服务方向、服务功能、服务价值、服务意识、服务态度、服务规范等，均需进行有效管理。

15 医疗质量基础 院感制度 医疗制度 （14项核心） 护理制度 医政及服务管理制度 医疗质量和医疗安全核心制度

16 医疗质量基础 医 疗 制 度 14项医疗核心制度 1、首诊负责制度 2、三级医师查房制度 3、疑难病例讨论制度 4、术前病例讨论制度
5、死亡病例讨论制度 6、危重病人抢救制度 7、会诊制度 8、查对制度 9、病历书写规范与管理制度 10、交接班制度 11、医疗技术准入制度 12、手术分级管理制度 13、医患沟通制度 14、临床输血管理制度 医 疗 制 度 14项医疗核心制度

17 医疗质量基础 护理核心制度 护理质量管理制度 病房管理制度 抢救工作制度 分级护理制度 护理交接班制度 查对制度 给药制度 护理查房制度
患者健康教育制度 护理会诊制度 病房消毒隔离 制度 护理安全管理制度 报告和管理制度 护理安全（不良事件） 术前访视、术后回访制度 医疗质量基础

18 管理与控制

19 专委会的共识 . 基层应该重点强调基本医疗能力建设而不是一味偏向公卫。 . 基层应该以“医疗服务安全可靠”指标为抓手部署一切工作。
社区卫生服务的基本医疗能力建设是解决群众看病贵看病难的关键环节，也是基层赖以生存发展的根本，同时更是开展公共卫生服务工作的核心技能。 . 基层应该重点强调基本医疗能力建设而不是一味偏向公卫。 . 基层应该以“医疗服务安全可靠”指标为抓手部署一切工作。 . 积极推进基层全科医学学术及实用诊疗技能全面建设。 19

20 专委会的共识 切实推动基层强化医疗质量和安全建设 20 （一）切实提高社区卫生服务基本诊疗能力。
3. 强化医疗质量和安全。医务人员全部具备相应执业资质，规范开展常见病、多发病诊疗活动，优化诊疗流程，注重医疗质量和医疗安全，强化合理用药。加强护理、临床检验、医学影像等质量管理，防范医源性感染和医院感染，医疗废物和污水、污物实行无害化处理。 （二）基本医疗服务安全可靠。 医务人员业务水平高，常见病、多发病能够得到有效诊治；护理服务及时得当，检查检验项目必需、结果阳性率高且可靠；临床用药安全、有效、价廉；医院感染管理较规范；中医药服务简、便、验、廉；康复和计划生育服务便捷有效。 20

21 专委会的共识 切实推动基层强化医疗质量和安全建设 21 （三）密切社区卫生服务机构和群众的联系。
1.积极转变服务模式。组建由全科医生、护士、公共卫生人员等参加的全科医生团队，包村到户，定期开展以家庭医生式服务为导向的医疗服务，对辖区居民进行个性化连续动态综合的健康管理。 4.实施基层首诊制度。实行基层首诊、双向转诊制度，为急危重症患者提供向上级医疗机构转诊的绿色通道，为上级医疗机构恢复期患者入院进行康复治疗提供便利条件。 21

22 计划 Plan 实施 Do 检查 Check 处理 Action
管理与控制 计划 Plan 实施 Do 检查 Check 处理 Action 医疗质量管控必须形成PDCA循环的管理模式

23 管理与控制 管控必须求真、务实、落地，循环往复。 结合目前医疗机构评审体系“ABC”及PDCA流程检查。 A B C 优 秀 良 好 合 格
优 秀 良 好 合 格 有持续改进，成效良好 有监管有结果 有机制且能有效执行 PDCA PDC PD 管控必须求真、务实、落地，循环往复。 结合目前医疗机构评审体系“ABC”及PDCA流程检查。

24 管理与控制 科室自查 诊疗 医疗文书书写、常规检查的 操作 及时性与完备性 手术或有创检查的适应症 特殊检查的使用标准
并发症 特殊检查 并发症处理的及时性与有效性 特殊检查的使用标准 手术或有创检查的适应症 医疗文书书写、常规检查的 及时性与完备性 （一）自查的内容： 24

25 规 章 制 度 管理与控制 社区卫生服务中心最基本规章制度 1 1 2 3 4 5 首诊负责制、查房制度、护理制度
疑难病例讨论制度、会诊制度、抢救制度 2 死亡病例讨论制度、查对制度 3 病历书写基本规范与质量管理制度 4 交接班制度、知情同意制度、双向转诊制度等 5

26 管理与控制 社区卫生服务中心门诊质量检查 门诊质量检查 35岁及以上 门诊病历 首诊测血压 处方质量 出诊登记 双向转诊 检查申请单 登记
…… 发热、腹泻 以及传染病 报告登记 门诊病历 处方质量 犬伤处理 检查申请单 报告单质量 门诊质量检查

27 管理与控制 护理 质量 检查 社区卫生服务中心护理质量检查 严格执行 查对制度 抢救药品 配备情况 检查 器材完好率 书写 护理文书 其它
规范 输液管理 护理 质量 检查 检查 器材完好率 书写 护理文书 其它 检查

28 管理与控制 院内感染 管理 社区卫生服务中心院内感染管理 一次性医疗物品管理落实情况 医疗废弃物处理合规情况 无菌技术操作执行情况等
消毒隔离措施落实情况

29 合理 用药 医疗 费用 管理与控制 社区卫生服务中心合理用药和医疗费用控制 抗生素处方比例 静脉点滴处方比例 激素使用适应症等
门诊次均诊疗费用 住院病人次均费用 医疗 费用 有效地切断了收入与绩效挂钩

30 管理与控制 社区卫生服务中心服务对象的回访 服务对象的回访 出院回访 慢性病管理 回访 辅助检查 危急值回访 转诊转院

31 管理与控制 社区卫生服务中心院级管控流程 第一步 第二步 第三步 第四步 绩效考核 监督检查 整改分析 提升完善
制定考核标准，建立奖惩制度，各种质量指标完成情况将纳入绩效考核。 对日常检查中发现的工作质量缺陷、隐患，由相应的科室和部门分析发生的原因并整改。 消除安全隐患，控制医疗风险，提高医疗质量。 对重点质量完成情况进行监督检查

32 专委会建议

33 专委会的建议 33 基层的基本医疗管理体系建设要求 . 社区卫生服务中心院级管理部分应该建立 1、医疗质量与安全的管理组织架构
1.1医疗质量与安全管理委员会 下设职能部门，如医务科 1.2护理质量与安全管理委员会 下设职能部门，如护理部 1.3临床药事与治疗管理委员会 下设职能部门，如药剂科 1.4医院感染管理委员会 下设职能部门 如院感科 33

34 专委会建议 34 基层的基本医疗管理体系建设要求 . 社区卫生服务中心院级管理 医疗质量相关的制度建设部分应该具备
1突发事件应急医疗救援预案 2留观病历的制度和流程 3急诊患者优先住院的流程和制度 4住院患者出院随访制度和流程 5围手术期管理制度和流程 6知情告知的管理和制度 7特殊药品管理和制度 8疫苗管理和使用制度 9.疫苗管理和使用制度 10.医疗核心制度：首诊负责制度等不低于13个制度执行。 11.医院岗位职责及制度 34

35 专委会的建议 2、诊疗技术规范 2.1医疗技术规范：体格检查、血压测量、胸腔穿刺、腰椎穿刺、腹穿、CPR等
基层的基本医疗管理体系建设要求 .社区卫生服务中心院级管理部分 2、诊疗技术规范 2.1医疗技术规范：体格检查、血压测量、胸腔穿刺、腰椎穿刺、腹穿、CPR等 2.2护理操作规范：如测量体温、脉搏、呼吸、血压测量、皮内注射、皮下注射、肌肉注射、静脉输液技术操作规程等 2.3院感技术规范：如手卫生等 35

36 1.建立健全质量控制与安全控制标准及相关数据库。 2.达到如下管理指标：
专委会的建议 基层的基本医疗管理体系建设要求 院级管理部分 1.建立健全质量控制与安全控制标准及相关数据库。 2.达到如下管理指标： 门诊日志书写合格率≥95%、门诊处方合格率≥98%、住院病历书写合格率≥95%、入院与出院诊断符合率≥85%、手术前后诊断符合率≥95%。 36

37 专委会的建议 37 基层的基本医疗管理体系建设要求 . 院级管理部分 药事管理有关指标：
1）抗生素使用比例：含有抗生素处方数/抽查处方总数×100%≦30%。 2）注射剂使用比例：含有注射剂处方数/抽查处方总数×100%≦30%。 3）平均每张处方用药品种数：抽查处方药品总数/抽查处方总数×100%≦5。 工作效率：1.医师日均担负诊疗人次≧9。2.医师日均担负住院床日≧1.5。3.病床使用率≧65%。 37

38 专委会的建议 38 基层的基本医疗管理体系建设要求 . 科室部分 1、科室管理 1.1年度工作计划、总结 1.2科室人力资质（含排班本等）
1.3科室专业的诊疗规范 1.4三基培训与考核 2、科室数据库的建立（卫统表的数据） 2.1诊断质量 如：入出院诊断符合率 2.2治疗质量 如：治愈好转率 抢救成功率 院感发生率， 2.3工作量与工作效率 如：日均医师担负人次、日均医师担负住院床日，床位使用率 38

39 专委会的建议 39 基层的基本医疗管理体系建设要求 . 科室部分 2.4其他指标 如：十大安全目标
目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。 目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。 目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。 目标五：提高用药安全。 目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。 目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。 目标八：防范与减少患者压疮发生。 目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。 目标十：鼓励患者参与医疗安全。 39

40 专委会的建议 基层的基本医疗管理体系建设要求 . 个人部分 1、理论 核心制度的理解、执行，危急值报告的流程，科室相关诊疗规范的理解与执行，如高血压诊疗常规，合理用药相关知识，围手术期相关管理规定、医务人员个人职责等 2、技能 正确的血压测量， CPR、常见急诊院前急救、止血、包扎固定、转运、洗手、心电图的识别、洗胃术、呼吸球囊操作、清创缝合、换药、穿脱隔离衣、生命体征监测（重点是血压测量）。 40

41 专委会建议：. 医护质量管理 41 .建立健全并严格执行医疗质量管理核心制度、医疗护理技术操作规程和规范。
c.建立健全以下医疗管理制度并落实； （1）首诊负责制度、医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、急诊会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、医生交接班制度、新技术准入制度、病历管理制度、分级护理制度等医疗核心制度，并成册可用； （2）医疗缺陷管理制度及防范措施； （3）突发公共卫生事件应急制度、突发公共卫生事件管理制度； （4）医疗废物管理制度； （5）药事管理（药品管理制度、药品不良反应监测报告等）制度； （6）传染病疫情报告制度、传染病疫情管理制度； B、职能部门（医务科 护理部）对医疗护理相关的检查资料（培训、检查） A、职能部门有无监管，有质控方案及持续改进举措及记录 41

42 专委会建议. 医护质量管理 42 .建立健全并严格执行医疗质量管理核心制度、医疗护理技术操作规程和规范。
C、严格执行查对制度，规范输液管理；熟练掌握各种疾病的护理，严格执行各项护理技术操作规程；执行分级护理标准，做好病房护理管理，正确书写各种护理文书，如：体温单、医嘱单、医嘱记录、护士交班、护理记录等；护理管理部门至少每季度对各护理单元的护理质量检查1次，每次检查有记录、有反馈和改进措施。护理人员能熟练掌握并开展口腔护理、静脉输液、各种注射等常见护理技术操作以及其并发症的预防和处理措施。护士能及时、准确观察判断患者病情变化，及时报告医师并主动采取措施；对有跌倒/坠床风险的患者，使用警示标示，制定防范措施。 （1）护理技术操作合格率（合格标准为80分）100%； （2）基础护理合格率（合格标准为80分）100%； （3）一级护理合格率（合格标准为80分）≥80%； （4）护理文书书写合格率（合格标准为80分）≥90%； （5）年褥疮发生次数0； B、对关乎护理安全的 设置相关控制指标（如护理不良事件、身份确定、压疮、防跌倒、药物安全） A、1.对控制指标的定期分析、提出整改措施 2.配合全科医生进行全科健康管理及延伸护理操作。 42

43 专委会建议. 医护质量管理 43 C、科室有管理文档，病历及健康档案，有无细化到科室的相关指南；有无出院后访视制度。
2.住院诊疗管理：有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范等，用于指导医生的 诊疗活动。建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并认真落实。 C、科室有管理文档，病历及健康档案，有无细化到科室的相关指南；有无出院后访视制度。 B、诊疗活动符合医院诊疗规范（看病历）（出院后是否访视、相关记录，如健康教育处方）及落实情况，有出院健康教育。 A、1.职能部门定期监测，持续整改。健康教育是否体现个性化。 2.医院HIS系统住院病历和健康档案管理能够交互；全面反映全科诊疗及健康管理流程。 43

44 有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。
专委会建议：. 医护质量管理 加强手术管理：为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。 有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。 C、有健全的围手术期相关制度，术前讨论，知情同意（麻醉、手术） 手术审批、围手术期管理、手术安全核查、手术风险评估。 B、严格执行围手术期管理制度 保证手术安全。有手术目录或者分级目录、手术麻醉授权、手术分级、手术病人交接、术前审批。 A、职能部门监管整改措施、预防使用抗生素 44

45 C、（参考文件：处方管理办法、病历书写规范，统一检查要点和方法、基层容易出现的问题） B、针对上述指标医院有定期质量检查报表
专委会建议：. 医护质量管理 质量控制指标：门诊日志书写合格率≥95%。 门诊处方合格率≥98%。 住院病历书写合格率≥95%。入院与出院诊断符合率≥85%。 手术前后诊断符合率≥95%。 C、（参考文件：处方管理办法、病历书写规范，统一检查要点和方法、基层容易出现的问题） B、针对上述指标医院有定期质量检查报表 A、对不达标者有持续改进措施 45

46 专委会建议：. 医护质量管理 5.有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施 【C】 1.在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，由护士长和/或护师或以上职称人员合理构成、职责明确。 2.有年度护理质量工作计划。 【B】符合“C”，并 1.护理质量与安全管理委员会定期召开会议。 2.护理质量工作计划落实到位。 3.设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。 【A】符合“B”，并 对各科室落实的成效有评价与再改进的具体措施。 46

47 专委会建议：医护质量管理 47 开展医护人员在职继续教育培训和考评。 【C】
卫生技术人员按照要求（25分/年；初级25分2类，中级5分1类，20分2类。） ）完成继续教育学分,继续教育达标率(实际达标的卫生技术人员数/卫生技术人员总数×100％) ≧ 90% ； 【B】 1.继续教育相关资料：方案、计划、总结、继续教育档案完备。 2.根据机构发展需要制定中长期继续教育规划和年度培训计划； 3.有人力资源发展规划，符合医院功能任务和整体发展规划要求。 【A】 1.有人才梯队建设计划，符合持续发展需要。 2.有人力资源配置原则与工作岗位设置方案。 3.有人力资源配置调整方案与调整程序。 4.近三年机构人员职称及文凭晋级百分比持续增长。 47

48 专委会建议：检验放射管理 48 1.能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。 【C】
1.有本院适用的危急值界值表，临床危急值报告制度及流程。 包括重要的检查（验）结果等报告的范围。 2.危急值报告应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查 （验）结果和报告者的信息。 3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。 4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。 【B】符合“C”，并 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进 措施。 2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过 网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。 【A】符合“B”，并 定期对危急值报告进行评估分析，修订、整改、以确保患者安 全。有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。 48

49 专委会建议：检验放射管理 49 .由具备临床检验和放射专业资质的人员进行质量控制活动。 【C】
2.有检验士（放射技师）或以上的员工任科室质量管理员，负责本科室的质量与 安全管理具体工作。 3.有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标。 4.有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。 5.建立质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等。 6.有质量与安全监控指标，并定期进行量化评估，检验室实行室内质控。 7.有医疗安全（不良）事件报告。 8.有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。 【B】符合“C”，并 1.开展质量与安全管理，落实相关措施，有完整工作资料。 2.质量体系完整，质量与安全监控指标覆盖全面，能监控分析前、中、后关键流程。 3.大型X线设备检查阳性率≥50%，影像临床诊断符合率≥90%。 【A】符合“B”，并 1.科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进。 2.质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。 49

50 专委会建议：检验放射管理 50 .医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，
取得《放射诊疗许可证》，在许可范围内开展放射诊疗工作。 .提供规范的医学影像诊断报告。落实审核制度、疑难病例分析与读片制度、 重点病例随访与反馈制度。 【C】 医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》,取得《放射诊 疗许可证》。有包括审核制度、疑难病例分析与读片制度、重点病例随访与反馈制度在内的科室 管理制度及与临床沟通制度。 2.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。 3.影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。 4.有提供影像报告时限要求。 5.每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。 6.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。 7. X 线摄影、超声检查提供24小时×7天的急诊检查服务。 【B】符合“C”，并 1.有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。 2.有疑难分析及随访、反馈记录，科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。 【A】符合“B”，并 有定期与临床沟通的机制；职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量 与诊断医师技术能力评价内容。 50

51 专委会建议：检验放射管理 51 .放射诊疗设备和场所设置规范醒目的电离辐射标示标志。
.依据《放射诊疗管理规定》、《放射工作人员职业健康管理办法》等有关规章、 规范、标准，制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、工作人员职业健康防护等相关制度，并有执行记录。 【C】 1.有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。 2.有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。 3.影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。 4.影像科人员按照规定每年进行健康检查。 5. 放射科设置合理，现场标识规范齐全，员工熟悉相关制度。 【B】符合“C”，并 1.影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响，指导受检者进行防护。 2.有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。 3.有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。 4.有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。 5. 有设备检测检修记录，设备完好。 【A】符合“B”，并 1.有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。 2.有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。 3.无放射安全（不良）事件。 51

52 专委会建议：检验放射管理 52 .医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，
取得《放射诊疗许可证》，在许可范围内开展放射诊疗工作。 （查相关记录） .提供规范的医学影像诊断报告。落实审核制度、疑难病例分析与读片制度、 重点病例随访与反馈制度。 （查相关记录、有无与临床的沟通记录本） .放射诊疗设备和场所设置规范醒目的电离辐射标示标志。 （查现场） .依据《放射诊疗管理规定》、《放射工作人员职业健康管理办法》等有关规章、 规范、标准，制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、工作人员 职业健康防护等相关制度，并有执行记录。 有测量放射量的工具并正确佩戴、有无医务人员定期体检报告 52

53 专委会建议：医院感染管理 53 1.建立医院感染管理组织，有专人管理。开展医院感染管理知识培训与教育。 医疗废物处置符合国家规定。 【C】
1.在院感委员会指导下的专人负责，有组织和规章制度。 2.有院内感染控制方案，医疗废弃物分类处置流程。 3.有消供室或外包合同，有特殊垃圾转运协议、排污许可证。 【B】 1.每年两次院感工作会议，两次院感培训。有记录、简报。 2.按制度正确操作废弃物的分类、储存、处理、转运、交接登记。 3.每年两次疾控对重点科室重点部位空气、物体表面、员工的手采样分析报告。 【A】 1.近一年来无院感责任事件发生。采样分析报告合格。 2.院感管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈， 有持续改进措施。 53

54 专委会建议：医院感染管理 54 2.医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品。
消毒供应室、手术室、处置室、治疗室（换药室）、产房等医院感染重点部门管理规范。 3.建立健全一次性使用医疗物品消毒产品进货验货登记制度和使用管理制度。 4.严格执行注射操作规程，做到“一人一针一管一用一消毒”。 【C】 现场抽问及查看无菌观念落实程度、是否按规范操作，重点查手术器具、治疗室的消毒器具、一次性医疗用品的消毒、灭菌和用后处理是否符合规范,库房管理是否规范。 【B】 （1）医疗用品消毒、灭菌规范,手术室、治疗室、处置室、化验室、供应室符合要求； （2）医院感染率≤7%； （3）无菌手术切口感染率≤1%； （4）一人一针一管执行率100%； （5）常规器械消毒灭菌合格率100%； （6）一次性注射器、输液（血）器用后毁型率100%； 【A】、院感委员会等职能部部门的监管几持续整改记录 54

55 专委会建议：药事管理 55 1.建立药事管理制度并落实。所有药品通过省级药品集中采购平台开展采购。
有适宜的药品储备。药品的保管和使用符合规定。 3.负责向实施乡村卫生服务一体化管理的村卫生室供应基本药物。 指导村卫生室合理用药。 【C】 1.建立健全并执行保证药品质量的管理制度。 2.按照规定必须上网采购中标基本药物，每月下达采购订单不超过3次； 3.按时编制药品分期采购计划，保证药品具有一定的库存量 4.购进药品必须建立并执行入库验收制度，建立药品购进验收记录； 5.按照规定严格保管药品，保证药品质量； 6.储存药品应当按照药品属性和类别分架（分库、分区、分垛）存放； 7.每季度对药品效期进行清理，对效期在5个月以内的药品必须公示上墙； 8.对基本药物价格、举报电话等信息进行公示； 9.储备一定数量的急救药品，并及时更新； 10.执行查对制度，经核对后进行药品调配； 11.负责向辖区内村卫生室代购中标基本药物，有供应的药品记录及培训指导。 【B】 1.药事委员会及科室对药事制度实施情况定期检查和考核，有记录。 2.有药品不良反应报告制度，指定专人负责监测和报告。 【A】 1. 县级卫生行政部门年度监督检查及工作反馈。 2. 药房骨干有县级卫生行政部门药事专业继续医学教育记录和学分。 55

56 专委会建议： 药事管理 56 四川省基层医疗卫生机构药房规范化管理暂行规定 川卫办发〔2011〕772号 （一）药品质量管理岗位职责；
（二）药品购进、验收、储存、养护、出库、调配、使用等环节的管理与岗位职责； （三）特殊药品购进、储存、保管，使用管理； （四）基本药物网上采购流程与管理； （五）药品效期的管理； （六）处方管理制度（包括调配和审核处方）； （七）不合格药品和退换货药品的管理； （八）药品不良反应、用药错误和药品损害监测报告的管理； （九）中药饮片购进、验收、储存、养护和出库复核管理； （十）药品拆零管理制度； （十一）药品质量事故处理与报告制度； （十二）人员培训与人员健康体检的管理； （十三）安全卫生管理； （十四）与药品质量有关设施设备（如温度调控设备、冰箱、冷柜、去湿机、温湿度计等）使用的管理； 56

57 专委会建议：药事管理 57 2.建立处方点评、审查制度并落实。强化合理用药指导培训， 促进临床用药安全、有效、经济。 【C】
有处方点评、审查制度制度、有合理用药指导培训方案。 【B】 有定期开展点评、审查、合理用药指导工作记录，不少于每季度一次。 【A】 包括药事委员会在内的职能部门监管及持续改进举措。 57

58 专委会建议：药事管理 58 4.特殊药品（包括医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射性药品）
的存放和使用符合规定。疫苗的流通、储运、领发、登记及使用等符合有关规定。 【C】 1.制定并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序，建立完善的特殊药品报废销毁制度。 2.有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法。 3.购用麻醉药品、精神药品、放射性药品均有药品监督部门的批准； 4.现场查看特殊药品（包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射性药品）的采购、保管和存放符合有关规定，做到五专：专人负责、专柜加锁、、专用处方、专册登记，专帐记录，帐物相符。 5.相关员工知晓管理要求，并遵循。 【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率≥95%。 58

59 专委会建议：药事管理 59 5.药事管理有关指标： 1）抗生素使用比例：含有抗生素处方数/抽查处方总数×100%≦30%。
2）注射剂使用比例：含有注射剂处方数/抽查处方总数×100%≦30%。 3）平均每张处方用药品种数：抽查处方药品总数/抽查处方总数×100%≦5。 检查方法：等距抽样法随机抽取2014年某月处方100份及住院病历20份进行统计。 59

60 专委会建议： 药事管理 60 川卫办发〔2014〕215号 四川省卫生和计划生育委员会关于进一步 深化医疗机构抗菌药物临床应用管理的通知
（一）乡镇卫生院、社区卫生服务中心和同级民营医疗机构指标控制。 1.住院患者抗菌药物使用率不超过60%，抗菌药物使用强度不超过40DDD。 2.门诊（含急诊）抗菌药物处方比例不超过20%， 3.门诊（含急诊）静脉用抗菌药物处方比例不超过10%。 （二）村卫生室（站）、社区卫生服务站和个体诊所指标控制。 1.抗菌药物处方比例不超过20%。 2. 社区卫生服务站和个体诊所静脉用抗菌药物处方比例不超过10%。 60

61 专委会建议：诊疗能力 （1）能提供一般常见病、多发病的门诊、住院诊断、治疗 和咨询指导。 （2）提供诊断明确的慢性病门诊、住院治疗、咨询与指导。 （3）对疑难、重病症进行恰当处理，并及时会诊、转诊。 C 1.门诊与住院诊疗较为规范。2.常见病种的病历资料规范 （门诊日志、门诊病历、住院病历，健康档案中的接诊及随访记录等）。3.有危重病人相关管理制度，疑难病例讨论制度，双向转诊制度。 B.4.有本地常见病或多发病前五位病种（发病率和/ 罹患率/两周患病率）统计资料。 （由当地主管部门或者单位提供）；若无资料则可按照全国两周患病率顺位统计来管控。 5.有上述常见病种的本院适用的诊疗技术规范。 6.疑难病例讨论登记本、多科协作会诊记录，会诊时限，相关病历资料转诊记录。 A 7. 采用SOAP标准病历模板记录接诊中体现全科临床思维。 8.最好有当地人群发病流行病学调查及相应防制举措（不含社区诊断）。 9.科两级管理及质控方案及持续整改相关记录。 61

62 国家卫生服务调查的两周患病率结果 常见病诊疗常规：专委会的推荐 城乡居民两周前十五位患病的疾病依次是： 1.急性鼻咽炎 2.流行性感冒
3.急慢性胃肠炎 4.高血压 5.风湿性关节炎 6.扁桃体气管炎 7.慢性支气管炎 8.脑血管病 9.口腔疾病 10.椎间盘疾病 11.胆结石胆囊炎 12.消化性溃疡 13.糖尿病 14.贫血 15.皮炎 儿科： 1.呼吸系统疾病(主要是急性上呼吸道感染和肺炎) 2.消化系统疾病 3.传染病 常见病诊疗常规：专委会的推荐 成都市公益性基层医疗机构 20种常见病临床诊疗手册 成都市卫生局 二〇一一年十二月编撰

63 （1）国外全科诊疗常规流程及基本思路。 （2）2011版国家基本公卫项目规范要求。 （3）目前成都地区主流电子档案及HIS系统具备该功能。
专委会推荐：SOAP （1）国外全科诊疗常规流程及基本思路。 （2）2011版国家基本公卫项目规范要求。 （3）目前成都地区主流电子档案及HIS系统具备该功能。 问题 高血压 S 头痛、头晕1月余 饮酒史20年，近10年来每天2餐饮（白）酒，每次2盅（约2两） 菜肴味咸 父亲65岁死于脑中风 O 面红体胖，性格开朗 血压180/110mmHg，HR96次/分 眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强 A 根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象： 原发性高血压（Ⅱ期） 问题 高血压 P 诊断计划： 1、心电图检查、X线胸片 2、血糖、血脂测定，肾功能检查 治疗计划： 1、口服降血压药物 2、低盐饮食，逐步控制食盐量至不超过6g/d 3、低脂饮食，减少富含胆固醇食物，增食膳食纤维 4、控制饮酒 5、控制体重，增加运动量 健康教育计划： 1、有关高血压知识指导、高血压危险因素评价 2、生活方式和行为指导 3、自我保健知识指导 4、病人家属的教育 63

64 切实掌握传染病的诊治、消毒隔离技术及转运。
专委会建议：服务能力 切实掌握传染病的诊治、消毒隔离技术及转运。 2.4.1传染病疫情报告 7 执行国家传染病报告登记制度，负责法定传染病报告和网络直报工作，要求按规定时限报告传染病信息，无漏报，传染病登记本、报告卡、门诊日志（出入院登记）、网络直报信息一致；发生疫情时配合疾控中心做好传染病现场疫点处理； 报告率＝报告卡片数/登记传染病病人数×100%； 及时率＝报告及时的传染病病人数/登记传染病病人数×100%； 一致率＝传染病报告登记、报告卡、门诊日志或出入院登记一致×100%； （1）各率均达到100%，得6分，一项不符合要求扣2分； （2）无疫情发生，得1分；若有疫情发生，记录完整，得1分；记录不完整不得分； 查看传染病上报、重点传染病管理相关资料 2.4.2重大传染病管理 3 协助专业公共卫生机构，按照相关技术要求，对重大传染病督导管理，包括肺结核病人、艾滋病感染者和病人、包虫病人、大骨节病人、麻风病人及晚血病人的追踪、随访及干预； （1）查10份结核病人档案，全部合格得2分，一份不合格扣0.2分； （2）查其他重大传染病病人管理相关记录，有记录得1分； 2.4.3腹泻、发热、犬伤门诊 按要求开设腹泻、发热、犬伤门诊，开诊率达100%；发现疫情，及时配合当地疾控中心进行疫情处理； 开设相应门诊且符合卫生学要求、有具备相应执业资格的专兼职人员负责（犬伤门诊必须具有上岗证），各得1分； 现场观察及查看相关资料 64

65 专委会建议：服务能力 65 （1）有康复服务专兼职人员。 （2）有服务场所及相关设备、设施。
5.康复服务 （1）有康复服务专兼职人员。 （2）有服务场所及相关设备、设施。 （3）辖区内80%以上残疾人建立健康档案，并有完整的工作记录。 （4）提供对有需求残疾人的康复训练、治疗以及康复健康教育指导。 有专用场所、人员及相关设备、设施： （1）有合格的专用康复场所，配备具有相应资质的人员 （2）有残疾人轮椅行走通道 （3）有残疾人活动场所以及过道、卫生间有扶手 （4）配备经济实用、便于社区使用或家庭租借的康复器材和辅助用具等 开展以下康复服务： （1）开展躯体运动功能以及生活自理能力和社会适应能力评估 （2）开展躯体运动功能以及生活自理能力和社会适应能力训练 （3）开展运动治疗、理疗、作业治疗、传统康复治疗等康复服务 （4）为社区内残疾人及其亲属举办康复知识与技能讲座，开展康复咨询及心理疏导，发放康复科普读物 （1）全面掌握辖区内残疾人的数量和康复对象的服务需求动态 （2）辖区内80%以上残疾人建立健康档案，并有完整的工作记录 65

66 工作效率：专委会建议 66 1.医师日均担负诊疗人次≧9。 2.医师日均担负住院床日≧1.5。 3.病床使用率≧65%。 建议检查标准：
（1）医师日均担负诊疗人次≥9人次/天得全分，每下降1人次扣分； （2）平均住院日达到要求得全分，每增加1天扣分； （3）病床使用率达到标准，得全分，每下降10%扣分； 66

67 医疗质量安全事件防范与处置

68 一般：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。
医疗质量安全事件报告暂行规定 一般：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。 重大：（一）造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍； （二）造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。 特大：造成3人以上死亡或重度残疾。

69 报告时限 一般：发现之日起15日内上报 重大：发现之时起12小时内上报 特大：发现之时起2小时内上报

70 华西医院医疗不良事件报告单

71 重视营造适宜的内外环境 医院外部环境营造 公共关系运用 对象： 公安机关：平安、秩序 法院：公平、自由裁量 医学会及司法鉴定机构：公正、客观、尊重医学科学 民政救助站等相关部门：积极帮助和协调 各种驻地办事处 医院内部职能部门协作 风险管控靠大家、全员风险防控协作 对象： 宣传：媒体风险、微信、微博、网络风险 保卫：人身安全 财务:赔偿款支付 医保：报销政策及公关 药剂科：退药

72 一般：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。
医疗质量安全事件报告暂行规定 一般：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。 重大：（一）造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍； （二）造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。 特大：造成3人以上死亡或重度残疾。

73 对于患者在医院门诊、病房、院区内闹事一旦涉及上述情况，建议公安机关取证后依法处理。
与警方联动 对于患者在医院门诊、病房、院区内闹事一旦涉及上述情况，建议公安机关取证后依法处理。 对于患者及家属在以上公共区域涉嫌“擦边球”，找医生“要说法”，游走在尺度边缘的，建议将患者带离现场至医教部接待室，并给予劝诫并取证。

74 动员一切力量：熟悉大病历的基本项 采取迂回包抄：围绕矛盾走避开锋芒 当事医生回避：没有必要双方口水仗 把急性变慢性：放放焦急情绪就变凉
处置技巧 动员一切力量：熟悉大病历的基本项 采取迂回包抄：围绕矛盾走避开锋芒 当事医生回避：没有必要双方口水仗 把急性变慢性：放放焦急情绪就变凉 慎言慎行补台：同行间少相煎多体谅

75 全科专委会恭祝大家五一大假 愉快阖家安康 成都