白血病 龙游县人民医院 涂金明.

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1 白血病 龙游县人民医院 涂金明

2 血液病常见的四大临床表现 贫血 出血 感染 浸润 掌握好这四大临床表现，血液病就掌握了一半。

3 白血病 leukemia 定义 克隆性起源 多能干细胞或很早期的祖细胞（髓系或淋系）突变 造血系统恶性肿瘤
某一系列血细胞特别是白细胞异常肿瘤性增生， 在体内各组织、器官（骨髓、肝、脾、淋巴结） 中广泛浸润， 外周血中白细胞有质和量的异常，红细胞和血小板减少， 导致贫血、出血、感染和浸润等征象。 医学课件园

4 Clone-指来自于单个祖细胞或分子所形成的许多相同的细胞群或分子群（箭头所指为K562细胞克隆形成的Colony）
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5 白血病的病理生理 Pathophysiology
造血干细胞 造血祖细胞 原始细胞 成熟细胞 成熟细胞 白血病干细胞 正常血细胞 白血病细胞 医学课件园

6 白血病的病因发病机制（危险因素） 病毒感染 白血病动物细胞注射给正常同种动物而发生
病毒感染 白血病动物细胞注射给正常同种动物而发生 白血病、动物白血病病毒(C型RNA逆转录病毒) 人类T细胞白血病病毒（HTLV-I）的成功分离 电离辐射 放射线医师（~42年10倍、49~58年4.8倍）、 居里夫人及女儿白血病死亡 接受大剂量X线者(强直性脊柱炎)9~10倍、 1945年广岛长崎原子弹爆炸2Km以内地区 3年后发病率分别增加 30~17 倍 化学物质 苯可诱发实验动物白血病3~20倍。 苯作业（橡胶、制革、装修） 染发剂 药物：氯霉素、乙双吗啉、 抗肿瘤药（拓扑异构酶II抑制剂 烷化剂） 遗传因素 家族性白血病、婴儿白血病、同卵双胞胎 遗传性疾病(Down、 Fanconi、） 医学课件园

7 白血病分类(classification of leukemia)
依据：骨髓白血病细胞成熟程度 急性白血病(acute leukemia, AL) (骨髓白血病细胞停滞在原始 及早期阶段) 慢性白血病(chronic leukemia, CL) (骨髓白血病细胞停滞在较晚期阶段) 急性淋巴细胞性白血病(acute lymphoblastic leukemia, ALL) 急性非淋巴细胞白血病(acute non-lymphoblastic leukemia, ANLL) 慢性粒细胞白血病(chronic myeloid leukemia, CML) 慢性淋巴细胞白血病(chronic lymphoblastic leukemia, CLL) 医学课件园

8 白血病的分类 特殊类型 低增生性、毛细胞 嗜酸粒细胞性、嗜碱、浆细胞 淋巴瘤

9 外周血白细胞总数多少 白血性（白细胞增多性）： ＞15×109/L 常能找到白血病细胞 ＞100×109/L 高白细胞性
非白细胞性（白细胞不增多性）： 外周血没或难找到白血病细胞

10 急性白血病：临床表现 贫血：早期即可出现，病情发展而加剧 出血：广泛，颅内出血致死原因。DIC 发热、感染：病原菌、细菌、、真菌、病毒
部位口腔、咽、肺、皮肤、肛周、败血症 浸润：肝、脾、淋巴结。 骨、关节 皮肤、粘膜 眼 睾丸 中枢神经系统

11 实验室检查 血象 骨髓象 细胞化学 染色体 免疫组化 基因检测 早幼粒细胞白血病

12 急性粒细胞白血病

13 过氧化物酶染色

14 急性单核细胞白血病

15 红白血病

16 急性淋巴细胞白血病

17 染色体和基因 血生化：尿酸 、凝血机制异常（DIC） 脑脊液：压力 蛋白 糖 白血病细胞

18 诊断 症状 体征 血象 髓象 染色体 免疫组化 基因检测

19 鉴别诊断 低白细胞性：AA MDS ITP 高白细胞性：类白 传单 淋巴瘤 风湿热

20 急性白血病治疗 一般治疗——支持治疗 抗白血病治疗——化学治疗 特殊类型白血病的治疗 髓外白血病的防治 其他治疗方法——造血干细胞移植
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21 一般治疗 医学课件园

22 1.  防治感染 卫生防护：采取严密的消毒隔离措施。注重口腔、皮肤、肛门、外阴的清洁卫生，以防交叉感染。 积极查找病原菌：如有感染迹象时，应及时查找感染部位，血尿大便等的培养及药物敏感试验。尽早应用广谱抗生素，待明确病原菌后，根据药敏试验选择有效抗生素。 增强机体抗感染能力：如重组人粒系集落刺激因子（G-CSF）或粒-单系集落刺激因子（GM-CSF）以缩短粒细胞缺乏期 医学课件园

23 严重贫血可输全血或浓缩红细胞，然而积极争取白血病缓解是纠正贫血的最有效方法。
2.  纠正贫血——输血维持Hb在60g/L以上 严重贫血可输全血或浓缩红细胞，然而积极争取白血病缓解是纠正贫血的最有效方法。 。 医学课件园

24 3.控制出血 加强鼻腔、牙龈的护理，避免干燥和损伤，一旦出血可填塞或明胶海绵局部止血。尽量减少肌肉注射和静脉穿刺。
血小板<10×109/ L 可输浓缩血小板， 保持血小板 >20×109/L。 化疗期间还须注意防治DIC

25 白血病细胞大量破坏，特别是高细胞性白血病在化疗期间，易发生高尿酸血症肾病，甚至急性肾衰竭。
4. 防治高尿酸血症肾病 白血病细胞大量破坏，特别是高细胞性白血病在化疗期间，易发生高尿酸血症肾病，甚至急性肾衰竭。 防治: 在化疗期间，应鼓励患者多饮水并碱化尿液，给予别嘌呤醇100mg tid。对少尿和无尿，应按急性肾衰竭处理。 医学课件园

26 5.维持营养和水电解质平衡 白血病系严重消耗性疾病，特别是化、放疗的副作用引起患者消化道功能紊乱，故应注意营养的补充，给患者高热量、高蛋白、易消化食物。化疗前和化疗期间还应定期作电解质检查，及时发现及时纠正水电解质平衡紊乱。

27 6 紧急处理高白细胞血症： 单主要指WBC增高，达>200×109/L，产生白细胞淤滞(leukostasis)。
症状包括：①弥散性肺浸润，呼吸窘迫；②CNS血栓栓塞性出血；③低血K+，酸中毒，高尿酸血症，肾功能不全。 处理：(as soon as possible) ①白细胞单采术(血细胞分离机) ②羟基脲1.0g，Q6h，约36h，然后进行联合化疗； ③水化(每小时尿量>100ml)，并硷化尿液。 ④别嘌呤应用。 *高WBC白血病输入浓缩RBC相对禁忌。 医学课件园

28 抗白血病治疗——化学治疗 目的：达到完全缓解并延长生存期 医学课件园

29 步骤： 巩固治疗 诱导治疗 缓解后治疗 强化治疗 维持治疗 医学课件园

30 化学治疗 完全缓解标准：症状体征消失 血象 Hb>100g/L(男)90g/L(女\儿童)
中性粒细胞>1.5 Plt>100 DC无白血病细胞 骨髓象白血病细胞<5% 化疗策略：联合用药、间歇化疗、早期巩固强化、防止复发 疗效：CR率：AML 60~85% ， ALL 72~77% 5年DFS：AML 30~40% ， ALL 50% 医学课件园

31 Hematopoietic Stem Cell Transplantation (HSCT)
造血干细胞移植 Hematopoietic Stem Cell Transplantation (HSCT) HSCT －是目前治愈白血病的唯一方法 原理 1. 大剂量化疗或放疗可以最大限度的杀灭白血病细胞 2. 供者淋巴细胞可以有抗白血病作用. 3. 强化免疫抑制剂提供免疫治疗作用 4. 种植正常的造血干细胞恢复正常造血功能 医学课件园

32 [治疗]：特异性治疗 造血干细胞移植： 骨髓 造血干细胞 外周血 胎盘脐血 同基因 异基因

33 血液异常病史，合并肥胖、糖尿病、慢性肾病
AML的预后因素 预后良好 细胞遗传学：t (8;21), t (15;17), inv (16), t (16;16), 无病态造血 残存正常核型 高水平端粒酶、caspase 3 预后差 年龄 60岁； 细胞遗传学：-5，-7，5q-, 7q-, +8, +11, t (6;9), t (3;3)/ inv (3) ,t (6;11)超2倍体，复合异常 多药耐药表型 继发于放化疗的AL或MDS 复发和合并髓外白血病 化疗达CR时间长 白细胞计数30,000/l, 原始细胞15,000/l，血小板 30,000/l 血液异常病史，合并肥胖、糖尿病、慢性肾病 乳酸脱氢酶高 医学课件园

34 Chronic Granulocytic leukemia CGL
慢性粒细胞白血病 Chronic Granulocytic leukemia CGL 医学课件园

35 定义： 慢粒是起源于多能造血干细胞的恶性增殖性 疾病。 常以外周血白细胞异常增高及骨髓中性、中晚幼粒
及杆状核粒细胞、嗜酸粒细胞、嗜碱粒细胞增多为 特征 95%患者有Ph染色体t（9；22）（q34；q11） 几乎所有患者存在 BCR/ABL 融合基因。 大多因急性变而死亡 医学课件园

36 慢性粒细胞白血病 . 慢粒特征： 白细胞↑ 脾 大↑ 骨髓粒系统↑ Ph＋染色体阳性 临床表现： 典型者：脾大、消瘦，白细胞数高↑ 发病
脾 大↑ 骨髓粒系统↑ Ph＋染色体阳性 临床表现： 典型者：脾大、消瘦，白细胞数高↑ 发病 不典型：全身症状，肝脾大，骨骼痛。 、

37 实验室检查 血象 早 15×109∕L 白细胞↑ 常在 50-200×109∕L 少 ﹥1000× 109∕L 分类，粒各阶段：嗜酸↑嗜碱↑
血小板↑ 血红蛋白和红细胞 早期↓ 晚期↓↓ 骨髓 增生度↑↑ 粒系统↑↑ 中、晚为主 原粒﹤10% NAP↓

38 实验室检查 染色体 Ph+（90%↑）

39 诊断 症状 体征—脾大 典型的血象、髓象 染色体

40 临床分期 慢性期 加速期 急变期

41 鉴别诊断 类白反应 肝硬化 淋巴瘤 骨纤

42 慢粒的鉴别诊断 类白血病反应： 1 有原发病表现——感染、肿瘤、中毒、炎症 溶血等，去除病因类白消失。
1 有原发病表现——感染、肿瘤、中毒、炎症 溶血等，去除病因类白消失。 2、 白细胞在50109/L以下，多无贫血和血小板减少 3、 NAP反应强阳性，无Ph1染色体。 4、 类白发生在各个年龄段，慢粒在儿童极少见 5、 无胸骨压痛 骨髓纤维化： 2、 红细胞异形明显，贫血多见，外周血出现有核红 3、白细胞增高多<50109/L,与脾大不平行 4、 多无胸骨压痛 1、 骨髓“干抽”，骨髓活检纤维组织增生或胶原形成。 5 无Ph染色体 其他原因引起的肝硬化、脾大。淋巴瘤 医学课件园

43 治疗 1、化疗：羟基脲 马利兰 联合化疗 Ava-c 2、干扰素 3、血细胞清除 4、干细胞移植 5、急变期治疗

44 慢粒的预后 化疗患者生存期：39~47月 5年生存率：25~50% -干扰素治疗者可平均延长生存1年
异基因移植患者：3~5年生存率60%以上，部分治愈。 预后危险因素： 脾脏大小、原始细胞数、血小板数、有核红。 医学课件园

45 慢性淋巴细胞性白血病 慢淋特征：大量单克隆性淋巴细胞 肝、脾、淋巴结 中老年人 欧美 临床表现：缓慢、早期无症状 典型常见体征—淋巴结肿大
肝、脾大 实验室检查：血象—白细胞 淋巴细胞

46 慢性淋巴细胞性白血病诊断 骨髓象：增生、淋巴细胞（小淋巴细胞）＞40% 免疫学：CD5+ CD19+ CD20+

47 鉴别诊断 淋巴结结核 淋巴瘤 慢性淋巴结炎

48 治疗 目的在改善症状，减少并发症。 对症治疗—感染 、 出血、 贫血、白细胞清除。 药物治疗—苯丁酸氮芥、环磷酰胺、 氟达拉宾
对症治疗—感染 、 出血、 贫血、白细胞清除。 药物治疗—苯丁酸氮芥、环磷酰胺、 氟达拉宾 联合化疗—COP、CHOP

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