disseminated intravascular coagulation DIC

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1 disseminated intravascular coagulation DIC
弥散性血管内凝血 disseminated intravascular coagulation DIC 广州中医药大学 病理学教研室 中医学（本）、针推（本）、护理（本）适用

2 讲授内容 概念 病因和发病机制 诱发因素 分期和分型 机能代谢变化----临床表现 防治的病理生理基础

3 一、概 念 凝血因子 血小板 激活 致 微血栓 凝血系统 病 形成 因 血液 血液 子 凝固性 凝固性 激活 纤溶系统 出血 休克
微循环 障碍 休克 器官功能障碍

4 [概 念] DIC是指在某些致病因素作用下，凝血因子和血小板被激活，在微血管内广泛形成微血栓，既而发生消耗性凝血功能障碍和继发纤溶系统功能亢进的病理过程。 主要表现为出血、休克、多系统器官功能障碍和溶血性贫血等 血栓形成或单纯性出血都不能被称为DIC

5 患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。 妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏95次/分、细数；尿少。 实验室检查（括号内是正常值）：Hb70g/L（110~150），RBC2.71012/L（3.5~5.0 12/L），外周血见裂体细胞；血小板85 109/L（100~300 109/L），纤维蛋白原1.78g/L（2~4g/L）；凝血酶原时间20.9秒（12~14），鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性（阴性）。尿蛋白+++，RBC++。 4h后复查血小板75 109/L，纤维蛋白原1.6g/L。 典型病例

6 讲授内容 概念 病因和发病机制 诱发因素 分期和分型 机能代谢变化----临床表现 防治的病理生理基础（自学）

7 DIC的病因 cause 病因很多,主要有四大病因 感染性疾病 恶性肿瘤 产科意外 创伤及手术

8 感染性疾病 细菌感染、败血症 病毒性肝炎 流行性出血热 病毒性心肌炎

9 肿瘤性疾病 消化系统 胰腺癌、结肠癌、食管癌、胆囊癌、肝癌、胃癌 血液系统 白血病 泌尿系统 前列腺癌、肾癌、膀胱癌
女性生殖系统 绒毛膜上皮癌、卵巢癌、 子宫颈癌、恶性葡萄胎

10 产科意外 流产 妊娠中毒症 子痫及先兆子痫 胎盘早期剥离 羊水栓塞 子宫破裂 宫内死胎 腹腔妊娠 剖腹产手术

11 创伤及手术 严重软组织创伤 挤压综合征 大面积烧伤 前列腺、肝、 脑、肺、胰腺等脏器大手术、器官移植术等

12 589例DIC患者的病因分析 病因 DIC发病数 占DIC发病总数百分率 感染性疾病 217 36.84% 恶性肿瘤 166 28.18%
感染性疾病 % 恶性肿瘤 % 产科意外 % 创伤及手术 % 病因 DIC发病数 占DIC发病总数百分率 589例DIC患者的病因分析 医源性因素 % 其 它 % 注:华中科技大学同济医学院血液病研究所提供

13 凝血功能异常！ 血液凝固性先升高----表现为微血栓形成； 再转变为血液凝固性降低----表现为出血。 DIC的基本特点是什么？

14 DIC的发病机制 凝血 抗凝血 1.内源性凝血系统 （Ⅻ因子激活开始） 2.外源性凝血系统 （TF入血开始）

15 Ⅲ（TF） Ⅻ Ⅻa 外源性 内源性 凝血系统 凝血系统 凝血酶原 激活物形成 凝血酶形成 凝血酶原凝血酶 纤维蛋白形成
固相激活 酶相激活 Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ Ⅲ（TF） TF-Ⅶ、Ca2+ 外源性 凝血系统 内源性 凝血系统 凝血酶原 激活物形成 凝血酶形成 纤维蛋白形成 ⅩⅩa 凝血酶原凝血酶 (Ⅴ、Ca2+、PL) 纤维蛋白原纤维蛋白

16 凝血 抗凝血 1.内源性凝血系统 1.完整的血管内皮 （Ⅻ因子激活开始） 2.外源性凝血系统 （TF入血开始） 3.单核吞噬系统作用
2.血流速度相对较快 3.单核吞噬系统作用 4.生理性抗凝物质 ATⅢ、肝素、蛋白C、TFPI 5.纤溶系统 DIC的发生是由于凝血力量超过抗凝血力量！

17 DIC的发病机制 一、组织损伤（激活外源性凝血系统） Ⅹ Ⅹa 肺、脑、胎盘、肿瘤细胞等含有丰富TF！ 血管外层结构恒定表达TF；
TF-Ⅶa Ca2+ TF 释放 组织损伤 磷脂 主要由此机制引起的DIC在哪些科多见？ 外科，妇产科，肿瘤科。

18 二、内皮细胞损伤(激活内源性凝血系统) 原因： 感染、缺氧、 酸中毒等。 VEC损伤为什么 会导致DIC？
血小板附着受损的内皮细 胞表面（单箭头指示）。 正常内皮细胞（电镜扫描） 原因： 感染、缺氧、 酸中毒等。 内毒素可直接损伤VEC，或通过TNF、IL-1、PAF、C5a介导VEC的损伤。 VEC损伤为什么 会导致DIC？

19 1.胶原暴露，激活内源性凝血系统； 2.释放组织因子，激活 K PK 外源性凝血系统； Ⅻ Ⅻa 形成激肽
血管结构示意图 2.释放组织因子，激活 外源性凝血系统； K PK Ⅻ Ⅻa 胶 原 固相激活 3.触发纤溶系统 形成激肽 4.内皮细胞释放的促凝和抗凝物质失平衡 受损EC产生PAF、vWF等凝血因子； EC产生的抗凝物质有： PGI2、血栓调理蛋白（TM）

20 三、血小板的激活 ①

21 血栓形成过程 血小板粘附在内皮下胶原 血小板不可逆聚集并释放

22 血小板激活的同时使GPⅠb、GPⅡb/Ⅲa被激活 。
血栓形成过程 GPⅠ b通过vWF使血小板与胶原结合； GPⅡb/Ⅲa是纤维蛋白原的受体，作用： ①通过“搭桥”使血小板聚集； ②通过信号转导，使血小板细胞骨架再构筑，导致变形、聚集。

23 血小板激活的同时使GPⅠb、GPⅡb/Ⅲa被激活 。 GPⅠ b通过vWF使血小板与胶原结合； GPⅡb/Ⅲa是纤维蛋白原的受体，作用：
①通过“搭桥”使血小板聚集； ②通过信号转导，使血小板细胞骨架再构筑，导致变形、聚集。 激活的血小板表达带负电荷的磷脂，促进血凝块。 磷脂 凝血酶↑↑ 凝血因子 凝块 血细胞 血小板 纤维蛋白网 血小板在DIC发病中一般起继发作用。

24 图示在ADP作用下，血小板变形。 图示微血栓内的血小板

25 四、血细胞大量破坏 1. 红细胞破坏 ② RBC大量损伤的原因：异型输血，恶性疟疾。 RBC破坏释放ADP；暴露出磷脂，促进DIC发展。

26 2. 白细胞受损 ③ 内毒素引起肾DIC 内毒素作用后，中性白细胞、单核细胞合成组织因子增加，触发凝血，促进DIC发展。

27 五、其他促凝物质的作用 蛇毒、蛋白酶（出血性胰腺炎、恶性肿瘤）等物质进入血液，直接或间接激活凝血酶或其它凝血因子(Ⅹ)，促进DIC发生、发展。 蛇毒含有促凝成分或直接激活凝血酶。 蛋白酶可通过激活凝血因子而启动内、外凝血系统。 病因多通过多种途径导致DIC发生、发展！

28 讲授内容 概念 病因和发病机制 诱发因素 分期和分型（自学） 机能代谢变化----临床表现 防治的病理生理基础（自学）

29 DIC的诱发因素 一、单核吞噬系统功能障碍 （正常时具有防止凝血和避免纤溶亢进双重作用） 清除激活的凝血因子削弱 例如：
巨噬细胞吞噬 （正常时具有防止凝血和避免纤溶亢进双重作用） 清除激活的凝血因子削弱 例如： 长期大剂量使用糖皮质激素；内毒素性休克；严重的酮症酸中毒

30 DIC的诱发因素 一、单核吞噬系统功能障碍 二、肝功能严重障碍 三、血液高凝状态 四、微循环障碍：休克、巨大血管瘤。
1. 肝脏枯否细胞是单核吞噬系统重要组成部分； 2. 肝脏产生蛋白C、ATⅢ等抗凝物； 3. 肝能合成凝血因子，灭活某些活化的凝血因子 三、血液高凝状态 妊娠、酸中毒等。 四、微循环障碍：休克、巨大血管瘤。

31 讲授内容 概念（重点） 病因和发病机制（重点） 诱发因素 分期和分型 机能代谢变化----临床表现 防治的病理生理基础（了解）

32 一、 DIC的分期 （一）高凝期 （二）消耗性低凝血期 血液处于高凝状态，各脏器微循环内有不同程度的微血栓形成.
有出血症状，也可有休克或某些脏器功能障碍的表现 （三）继发性纤维蛋白溶解期 出血症状十分明显，严重患者有多器官功能衰竭和休克的临床症状.

33 DIC各期特点及实验室指标变化 凝血功能 纤溶 血栓 出血 实验室检查 高凝期 (高凝) (低凝) - + ++ ++ + ± - + ++
凝血酶原时间(PT） 凝血酶时间(TT） 血小板计数（PLT) 纤维蛋白原含量 (Fg) 高凝期 (高凝) (低凝) - + ++ ++ + - + ++ 消耗性低凝期 PT TT PLT Fg 继发纤溶亢进期 3P试验（+） FDP D-二聚体（+）

34 一、 DIC的分型 （一）急性DIC （二）亚急性DIC （三）慢性DIC 可在数小时或1~2天中发病 可在几天到数周内逐渐形成
以休克和出血为主，进展迅速，病情凶险，病死率高。 （二）亚急性DIC 可在几天到数周内逐渐形成 （三）慢性DIC 较少见。发病缓慢，病程较长， 临床表现不明显或 较轻

35 讲授内容 概念 病因和发病机制 诱发因素 分期和分型 机能代谢变化----临床表现 防治的病理生理基础（自学）

36 DIC的机能代谢变化---- 出血、休克、器官功能障碍、贫血 一、出血 DIC出血（腹主动脉瘤术后）

37 DIC出血的临床特点： DIC出血的发生机制 致病因素 出血 1.发生率高，80%患者 以出血为最初症状。 激活凝血系统 纤溶系统激活
激肽释放酶、 组织释放 2.广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释； 纤溶酶 加重血小板、 凝血因子消耗 微血栓形成 消耗血小板、 凝血因子 出血 FDP (Y, E) 3.出血形式多样 4.常规的止血药无效。

38 引起出血的机理 （1）大量血小板、凝血因子被消耗，血液转入低凝状态 （2）继发性纤溶系统的激活 （3）FDP（纤维蛋白原降解产物）形成
（4）微血管壁的损伤 细菌毒素、缺氧使毛细血管壁受损，通透性增高 3P试验（鱼精蛋白副凝试验）：检查X片段 D-二聚体检查

39 二、休 克 休克 DIC是通过启动休克的3个始动环节引起休克的！ 致病因素 凝血系统激活 微血栓形成 出血 心泵功能 有效循环血量
激肽、补体、 纤溶系统激活 血管扩张、外周阻力，通透性 微血栓形成 回心血量 心泵功能 休克

40 三、器官功能障碍 DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓大量形成！ ●肾----肾功能障碍 ●心----心泵功能障碍 ●肾上腺皮质—--
心肌中的微血栓 ●肺----呼吸功能障碍 ●肾----肾功能障碍 ●心----心泵功能障碍 ●肾上腺皮质—-- 华-佛综合症 ●垂体----席汉综合症 肝内微血栓

41 肺内微血栓 肺泡 肾内微血栓 （纤维蛋白特殊染色）

42 四、贫血----微血管病性溶血性贫血 机制：1.RBC挂在纤维蛋白丝上，再不断受血流的冲击而引起红细胞破裂 2.红细胞变形能力下降，脆性增加 3.机械损伤 DIC血象（裂体细胞） 新月形、盔形、星形

43 RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）

44 [临床表现] 进行性贫血、伴不同程度发热、黄疸、血红蛋白尿、红细胞计数减少，网织红细胞增多，外周血涂片可见形态特殊的红细胞碎片(盔甲形、星形、新月形)称为裂体细胞

45 讲授内容 概念 病因和发病机制 诱发因素 分期和分型 机能代谢变化----临床表现 防治的病理生理基础（了解）

46 弥散性血管内凝血的防冶原则 ● 防治原则—综合防治 （1）防治原发病 （2）改善微循环、减少血小板和红细胞的凝集
（3）阻断凝血过程的启动和进行，重建凝血与纤溶 间的动态平衡 （4）中医中药治疗

47 典型病例 试分析该病例DIC的 证据、发病机制、诱发因素和分期。
患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。 妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏95次/分、细数；尿少。 实验室检查（括号内是正常值）：Hb70g/L（110~150），RBC2.71012/L（3.5~5.0 12/L），外周血见裂体细胞；血小板85 109/L（100~300 109/L），纤维蛋白原1.78g/L（2~4g/L）；凝血酶原时间20.9秒（12~14），鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性（阴性）。尿蛋白+++，RBC++。 4h后复查血小板75 109/L，纤维蛋白原1.6g/L。 诊断：胎盘早期剥离 弥散性血管内凝血 休克 试分析该病例DIC的 证据、发病机制、诱发因素和分期。

48 谢谢大家！