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异常分娩 昆医附一院 妇产科 田玉芹 2014年4月
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目的要求 1、掌握产力异常、产道异常及胎位异常的常见原因和处理原则。 2、熟悉异常分娩的临床表现。
3、熟悉产力、产道、胎儿及精神心理因素在分娩过程中的相互影响。 4、了解异常分娩对母儿的影响。
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影响分娩的主要因素 产力 产道 胎儿 精神心理因素
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异常分娩定义 任何一个或几个因素异常 使分娩进程受阻 称异常分娩(abnormal labour） 俗称难产(dystocia)
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产力异常 Abnormal Uterine Action
主要是子宫收缩力异常，分为 宫缩乏力 宫缩过强
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强直性子宫收缩 子宫痉挛性狭窄环 不协调性 协调性（急产） 继发性 原发性 不协调性（高张性） 协调性（低张性） 子宫收缩过强 子宫收缩乏力 子宫收缩力异常
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宫缩乏力(uterine inertia)
协调性（低张性宫缩乏力） 不协调性（高张性宫缩乏力）
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原因 产道和胎儿因素 精神因素 体质和内分泌因素 电解质异常 子宫因素 药物因素 其它因素
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临床表现
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协调性宫缩乏力 宫缩具有节律性、对称性、和极性 弱而无力 持续时间短而间隙时间长 多属继发性宫缩乏力
易致潜伏期延长、活跃期延长、第二产程延长或滞产。
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不协调性宫缩乏力 宫缩极性倒置 底部不强而下段强 宫缩间歇消失，宫壁不能完全放松 自觉腹痛剧烈 多属原发性宫缩乏力 不伴宫口扩张，属无效宫缩
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二者鉴别要点 低张性 高张性 发生率 约占4% 1% 发生时间 加速期多见 潜伏期多见 临床特点 间歇时无痛 间歇时仍痛 胎儿窘迫 出现晚
出现早 镇静效果 不明显 明显 催产素效果 良好 不佳
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原发性宫缩乏力 产程一开始即出现宫缩乏力 往往是不协调性宫缩乏力 宫口不能正常扩张 需与假临产鉴别
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原发宫缩乏力与假临产鉴别 给以强镇静剂(杜冷丁) 若可使宫缩停止则为假临产 若不能停止则为原发宫缩乏力
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继发宫缩乏力 临产早期时宫缩正常 进入活跃期或第二产程时减弱 往往表现为协调性宫缩乏力
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产程异常表现 潜伏期延长：超过16小时 活跃期延长：超过8小时 活跃期停滞：宫口不扩张达2小时以上
第二产程延长：初产妇超过2小时，经产妇超过1小时胎儿尚未娩出 第二产程停滞 胎头下降延缓 胎头下降停滞 滞产：总产程超过24小时
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产程延缓及停滞示意图 —— 正常 – – – 异常 (1)潜伏期延长 (2)活跃期延长 (3)活跃期停滞 (4)第二产程延长
—— 正常 – – – 异常 (1)潜伏期延长 (2)活跃期延长 (3)活跃期停滞 (4)第二产程延长 宫颈扩张(厘米) 产程时间(小时)
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对母儿的影响 对母体的影响：疲惫、脱水、感染、产后出血甚至子宫破裂、生殖道瘘等 对胎儿影响：胎儿窘迫、胎死宫内、新生儿各种并发症等
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预防1 产力异常常伴发产道及胎位异常，应针对病因预防。 孕期准备： 加强孕期保健；
加强产前检查，及时发现并纠正胎位异常，及时诊断子宫及胎儿异常。
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预防2 软产道的准备： 适时终止妊娠 ： 首次孕期检查应常规检查软产道有无先天发育异常及后天性疾病。 判定临产时应充分评估宫颈成熟状况 。
胎儿及宫颈不成熟往往使引产失败，胎儿过熟、颅骨变硬，失去变形通过产道能力，均增加宫缩乏力及异常分娩的发生。
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处理
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协调性宫缩乏力处理
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第一产程处理 消除思想顾虑，纠正水盐平衡 必要时予镇静剂充分休息 加强宫缩：人工破膜、安定或杜冷丁静推、缩宫素静滴、前列腺素使用等
若产程仍无进展或胎儿窘迫应行剖宫产
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如何加强宫缩？ 灌肠：开塞露塞肛。 条件：有便秘史，初产妇，宫口﹤4cm，未破膜。 效果：促进肠蠕动，排出粪便和积气，刺激宫缩。
不常规推荐。
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如何加强宫缩？ 人工破膜：宫口≥2~3cm，产程进展缓慢或停滞而无明显头盆不称或严重的胎位不正者可破膜。
作用：有利于胎头下降后直接压迫子宫下段，反射性地加强宫缩和产程进展。 注意：防止脐带脱垂。
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缩宫素静滴注意事项 须专人守侯或胎心电子监护仪连续监护
2.5u加入0.9%NS500ml内,从4-5滴/分开始,不宜超过30滴/分，宫缩持续40-60秒、间隔2-3分钟。 无明显头盆不称
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禁用或慎用缩宫素 明显头盆不称 子宫过度膨胀（慎用） 严重心肺功能不全 疤痕子宫 胎儿窘迫
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缩宫素并发症 最严重者为过敏 羊水栓塞（破膜、宫缩强、羊水粪染） 伴有大量补液可致水中毒
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第二产程处理 若无头盆不称应加强宫缩促进产程进展 当双顶径已过坐骨棘平面，即先露达S+2 以下应待其自然分娩必要时阴道手术 助产
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第三产程处理 防止产后出血: 胎儿前肩娩出后立即给宫缩剂，肌注或静脉给药。
种类有缩宫素、卡贝缩宫素、欣母沛、卡孕栓、益母草针等，根据出血情况选择使用。 预防感染：
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不协调性宫缩乏力处理 1、着眼调节宫缩，恢复正常节律性和极性 ① 应予强镇静剂（哌替啶、吗啡、地西泮）使产妇充分休息，多能恢复协调性宫缩
②然后按协调性宫缩乏力处理。 2、未恢复协调宫缩前禁用缩宫素 3、若未能纠正或伴胎儿窘迫或头盆不称均应剖宫产
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宫缩过强 协调性宫缩过强 不协调性宫缩过强
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协调性宫缩过强 总产程不足3小时，称急产 经产妇多见
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对母儿影响 产道撕裂 产褥感染 胎盘滞留或产后出血 胎儿窘迫、新生儿窒息或死亡 新生儿颅内出血、产伤、感染
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处理 有急产史者应提前住院 提前作好接产及抢救新生儿窒息的准备 产后仔细检查软产道 加强抗感染 预防颅内出血
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不协调性宫缩过强 强直性子宫收缩（tetanic contraction of uterus）
子宫痉挛性狭窄环（constriction ring of uterus）
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子宫下段及生理与病理缩复环的形成 足月妊娠子宫 第一产程初子宫 第二产程初子宫 即将破裂子宫 非孕子宫
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子宫痉挛性狭窄环
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强直性子宫收缩 几乎均为外界因素造成 产妇烦躁不安、腹痛、拒按 胎位、胎心不清 可有先兆子宫破裂征象 处理：①及时予宫缩抑制剂
②若梗阻造成，应立即剖宫产 ③若胎死宫内，可乙醚吸入麻醉， 若不能缓解应剖宫产
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子宫痉挛性狭窄环 多因精神紧张、过度疲劳、宫缩剂使用不当、粗暴阴道操作所致 产妇烦躁不安、持续腹痛、产程停滞、胎心时快时慢 此环不随宫缩上升
处理：①停止刺激 ②予镇静剂或宫缩抑制剂 ③恢复正常可待其阴道分娩 ④若不能缓解或胎儿窘迫应立即剖宫产 ⑤若胎死宫内，可乙醚麻醉阴道分娩
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产道异常 Abnormal Birth Canal
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骨产道异常 骨盆狭窄：骨盆的一个或几个经线缩短 临床常见：临界或相对骨盆狭窄 能否难产：与胎儿、产力、处理是否及时等有关
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正常骨盆 入口前后径 11cm 入口横径 13cm 右斜径 12.75cm 坐骨棘 坐骨棘间径 10cm
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狭窄骨盆的类型 均小骨盆(generally contracted pelvis) 扁平骨盆( flat pelvis)
漏斗骨盆(funnel shaped pelvis) 横径狭窄骨盆(transversely contracted pelvis) 畸形骨盆
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入口平面 中骨盆平面 出口平面 均小骨盆 狭 扁平骨盆 — 漏斗骨盆 横径狭窄骨盆 畸形骨盆
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骨盆狭窄分级 Ⅰ级:临界性狭窄 Ⅱ级:相对性狭窄 Ⅲ级:绝对性狭窄
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入口平面狭窄标准 骶耻外径 （ cm ） 入口前后径（ cm ） Ⅰ级 18 10 Ⅱ级 16.5-17.5 8.5-9.5 Ⅲ级 ≤16
≤ 8
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中骨盆及出口平面狭窄标准 坐骨棘间径 ( cm ) 坐骨结节间径 ( cm ) Ⅰ级 10 7.5 Ⅱ级 8.5-9.5 6-7 Ⅲ级
≤ 8 ≤ 5.5
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诊断骨盆狭窄应注意 孕妇身高、步态、腹型 估计胎儿大小 估计头盆关系 判断哪一平面狭窄
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检查头盆相称程度
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估计头盆关系 胎头跨耻征阴性——头盆相称 胎头跨耻征可疑阳性——可疑头盆不称 胎头跨耻征阳性——头盆不称
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处理 Ⅰ级狭窄，绝大多数可阴道分娩 Ⅱ级狭窄，需试产后才知能否阴道分娩 Ⅲ级狭窄，无阴道分娩可能必须剖宫产
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骨盆入口狭窄的处理 明显头盆不称（Ⅲ级）：足月活胎不能入盆，应剖宫产 轻度头盆不称（Ⅱ级）：足月活胎＜3000g需试产 试产成功可阴道分娩
试产失败需行剖宫产
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试产 宫口开3-4cm 胎膜已破 宫缩40-50秒/3-4分钟 强度40-50mmHg 试产2-4小时
试产成功：胎头下降入盆、宫口扩张、胎心正常 试产失败：胎头不能入盆、宫口扩张缓慢或伴胎儿窘迫
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一般认为入口前后径 ＞9.5cm,95%可经阴道分娩 cm,可试产 ＜8.5cm,绝大多数剖宫产 ＜5.5cm,死胎也无法出来
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中骨盆狭窄 影响胎头俯屈、内旋转 第一产程末完成内旋转 形成持续性枕横位、枕后位的主要原因
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中骨盆狭窄的处理 如胎头双顶径达坐骨棘以下即S+2以下,可经阴道分娩，必要时需助产。
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骨盆出口狭窄的处理 不应试产。 出口横径+后矢状径＞15cm，多数胎儿可经阴道分娩，有时需阴道助产。
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胎位异常 包括胎产式异常 胎先露异常 胎方位异常
约占足月分娩总数10％，其中头先露胎位异常（包括持续性枕后位、枕横位，胎头高直位，前不均倾位，额先露，面先露等）占6％～7％，臀先露占3％～4％。
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思考题 协调与不协调宫缩乏力的鉴别 如何鉴别假临产与原发宫缩乏力 潜伏期延长、第二产程延长、滞产、急产的概念 怎样处理协调性宫缩乏力
骨盆入口、中骨盆及出口狭窄的处理
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谢谢!!!
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