輻射傷害之醫療處置 程紹智 台北慈濟醫院 核子醫學科.

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1 輻射傷害之醫療處置 程紹智 台北慈濟醫院 核子醫學科

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3 NPP HPL/ Lab HPL/ Lab/ Ind

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5 內容綱要 輻射傷害簡介 輻傷病患處置前準備作業 輻傷醫療處置

6 輻傷的種類 輻射曝露(irradiation) 輻射污染(contamination) 混合型(combined)

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8 輻射曝露 a粒子 b粒子 x射線、c射線 中子 密封射源 輻射源在身體外面，輻射由體外射入身體。

9 急性輻射症候群 劑量 發作時間 潛伏期持續時間 臨床表現 > 2 Gy 2天內 1-3 星期 血液疾病 > 6 Gy 幾小時內
< 1星期 胃腸症狀 >10 Gy 幾分鐘內 無 心血管及中樞神經

10 輻射造血系統傷害 嗜中性球 淋巴球 血紅素 血小板 days 14 12 400 10 300 16 8 12 6 200 8 4 100
16 8 12 6 200 8 4 100 4 2 days

11 輻射對胃腸系統的急性傷害 6-7 Gy即有症狀 腸黏膜上皮細胞受損 腸壁潰瘍、壞死、穿孔 腹瀉、便血 脫水、電解質不平衡、營養不良
腸炎、細菌感染、腹膜炎、敗血症

12 輻射對神經-心血管系統的急性傷害 > 10 Gy即有症狀
症狀: 嘔吐、嗜睡、意識不清、步態不穩、抽搐 低血壓 (治療效果不佳) 淋巴球數目接近零

13 急性局部輻射傷害 3 Gy: 掉髮 6 Gy: 紅疹，與燙傷無法區別 10-15 Gy: 乾性脫皮 20-50 Gy: 濕性脫皮

14 輻射污染 體表污染 氣體 體內污染 污染之液體 污染之固體 如：粉塵

15 車諾比核能電廠事故二十週年影響 空氣清新、森林茂盛(24 genes/32植物基因受損)、大量動物(同位素殘餘多) 。
燕子：白化症20% (一般1%)、繁殖力低、 一年活率15% (一般40%)。 穀倉燕：19代genes異常(一般10 X)。 老鼠：貧血、免疫病、生殖力低、12代後畸形仍多。 740萬人受影響：92%輕微(零值理論9000人死亡) 。 生殖力、先天畸形、流產：無不同。 兒童甲狀腺癌大增。 心裡影響>身體影響。

16 內容綱要 輻射傷害簡介 輻傷病患處置前準備作業 輻傷醫療處置

17 　 前準備- 啟動應變小組 院長

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19 　　　輻傷醫療現場分區

20 醫療作業準備-三區規劃內外管制 一般 病房 隔離 病房C 計量室 更衣室 淋浴區 檢傷區 淋浴區 手術 治療區 中心 作業室 隔離
病房A,B 護理站

21 醫療作業準備-急救醫療用品

22 醫療作業準備-安管用品 Geiger-Muller (G-M) counter Ionization chamber
Alpha detector (optional) 備份電池 輻射警戒貼紙及麥克筆

23 醫療作業準備-輻射監測儀 1.測量背景輻射值(background radiation level) 2.備妥各種偵檢器材
3.個人輻射計量器

24 醫療作業準備-除污用品 -不透水膠布覆蓋之器械台 -沖洗用無菌生理食鹽水 -除污床 -3% hydrogen peroxide
-不透水膠布覆蓋之器械台 -沖洗用無菌生理食鹽水 -除污床 % hydrogen peroxide 裝污水之容器 裝污水之容器 -內襯塑膠袋之大型垃圾桶 -密封且冷藏之玉米粉及 -小鉛筒 洗衣粉各半混合物 -急診創傷病歷 肥皂與洗髮精(不具潤 -輻射污染記錄單 濕成分者) -病患罩袍 毛巾 -被毯

25 醫療作業準備-個人防護

26 內容綱要 輻射傷害簡介 輻傷病患處置前準備作業 輻傷醫療處置

27 輻射意外醫療處置

28 輻傷基本處理 原則：醫療處理優於污染防治；先輻射後污 染；體內、體外污染同時處理
過程：A ~ E A：呼吸道（含頸椎固定） B：出血 C：循環 D：活動性 E：輻射曝露

29 輻傷醫療計畫 1.未受污染傷患之處置 (1). 傷患即使暴露於輻射，只要未受污染，則對他人沒有任 何的危險，因此可視同一般傷患處置
　　　　　輻傷醫療計畫 1.未受污染傷患之處置 (1). 傷患即使暴露於輻射，只要未受污染，則對他人沒有任 何的危險，因此可視同一般傷患處置 (2). 若該類傷患懷疑曾暴露於輻射，抵院後盡快抽血檢驗全 血球計數、白血球分類(CBC & White classification) 與淋巴球計數(Absolute lymphocyte count)，並且收 集尿液以做分析。檢体收集之時刻必需清楚地記錄

30 2.受污染傷患之處置 (1). 無意識者：評估昏迷指數、急救→送開刀房或病房 　　　→沿途清除污染 (2). 外傷無法自行活動者：沿管制線送至輻傷中心→醫 療處理、收集各項檢體→照相→對每一處除污→偵 測→乾淨推床→病房 (3). 無外傷或輕傷可自行活動者：淋浴、包紮傷口→ 採樣、收集檢體(血、尿、糞便等)→偵測→病房

31 輻傷基本處理

32 檢傷分類 1.在急診室或輻傷中心前設立檢傷分類站 2.目的：a.訂定治療計畫 b.合理分配人力物力 c.減少醫療資源重置及浪費
3.分類：污染及無污染

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34 受傷或開口污染之偵測 2.攝入性污 染取樣偵測 1. 吸入性污染取樣偵測 3. 初步沖洗和除污 4. 醫務室醫師處理 5. 體內劑量偵測

35 Radiation Dose vs. Time to Onset of Vomiting
無臨床症狀或2小時後方有嘔吐:曝露劑量＜2 Gy 在1～2小時內有嘔吐者: 曝露劑量 2～4 Gy 在1小時內有嘔吐: 曝露劑量 4～6 Gy 在30分鐘內有嘔吐: 曝露劑量 6～8 Gy 數分鐘內有嘔吐: 曝露劑量＞8 Gy

36 Table 2. Determining approximate radiation dose based on lymphocyte count
Ka value Estimation dose (Gy) % confidence limits (Gy) a Determine initial lymphocyte count ( L1) and subsequent counts at 6 or 12 hours (L2). Take natural log of quotient of L1/L2. Divide result by the time change in 24 hours to determine K value].

37 輻傷醫療-體外除污 原則 (1). 除非是因醫學上之禁忌症如過敏性皮膚、皮膚紅 腫，否則需除污到輻射背景值以下(<100 cpm)
輻傷醫療-體外除污   原則 (1). 除非是因醫學上之禁忌症如過敏性皮膚、皮膚紅 腫，否則需除污到輻射背景值以下(<100 cpm) (2). 優先除污：傷口、高污染部分 (3). 儘量以簡單對皮膚刺激最少的方法來除污 (4). 以溫水沖洗受污染處，為了預防噴濺，請勿以高壓水噴洗 (5). 深部、傷口、攝取或吸入性污染由醫護人員執行，表皮污染可在醫師監督下，由保健物理人員執行 (6). 洗淨後以毛巾擦乾，再做輻射線之評估，清洗除污時務必小心不可讓液体流入眼、耳、鼻、口等腔洞處

38 傷口除污 使用鉗子將覆蓋傷口之紗布移除

39 將移除之輻射污染物 置入塑膠袋中 塑膠袋上標明姓名、 日期、時間及以cpm 為單位的劑量讀數

40 偵檢受輻射污染傷口部位 之計讀值 計讀值以cpm為單位紀 錄

41 清洗受污染部位 傷口之方法與一 般傷口相同 未受污染之皮膚 需加以覆蓋以防 除污過程污染擴 散

42 週邊覆蓋防水布

43 以膠布黏貼固定之

44 清洗傷口過程可用吸水綿墊以防止水液激濺

45 以4x4 紗布輕覆 清洗過之受污染 傷口 處置過程確保污 染不致擴散

46 移除底下襯墊

47 再次偵檢受污 染傷口並紀錄 讀數 與初次讀數紀錄 比對後再次清洗 清洗降低讀數至 合理背景值但以 三次為限

48 包紮受污染傷口

49 體內除污 藍) 、肺灌洗 (2) 刺激排出→瀉劑、利尿劑 (3) 稀釋→大量穩定碘
　 體內除污 (1) 減少進入→洗胃、抗酸劑 (胃乳、普魯氏 藍) 、肺灌洗 (2) 刺激排出→瀉劑、利尿劑 (3) 稀釋→大量穩定碘 (4) 螯合劑→DTPA、BAL、deferoxamine、 NaHCO3 etc.

50 體內污染治療所需備用藥劑 Iodine KI (potassium iodide) 立即給予碘片(130 mg)，連續七天每天一錠
核種 投與藥劑 用量及用法 作用原理 Iodine KI (potassium iodide) 立即給予碘片(130 mg)，連續七天每天一錠 阻斷甲狀腺吸收 Rare earths Plutonium Transplutonics Yttrium Zn-DTPA Ca-DTPA ml的5% D/W點滴液含1gm Ca-DTPA (Zn-DTPA)靜脈注射60分鐘以上 螯合作用 Uranium Bicarbonate 2瓶Sod. Bicarbonate加入1000c.c. N.S.，以125cc/hr的速率點滴注射；口服Bicarbonate錠劑以每4小時服用一次，每次2錠，直至尿液酸鹼度達到pH8-9為止 尿液乙醯化，降低急性腎小管壞死可能性 Cesium Rubidium Thallium Prussian Blue [Ferrihexacyano- Ferrate (II)] 1 gm的Prussian Blue加入 ml水中，每天服用三次，持續數天 阻斷腸胃道吸收，預防再循環 Tritium Water 強迫飲用液體 稀釋作用

51 碘片之使用條件 核子事故發生時，若預估受曝露人員之甲狀腺可能接受100毫西弗以上輻射劑量時，即可由主管單位建議服用碘片。

52 碘化鉀片 甲狀腺 攝入穩定碘使甲狀腺對於碘之需求飽和，而阻制放射性碘之吸收。

53 碘片攝入時機 效果較佳 效果不佳 放射性碘之攝入時間點

54 DTPA之使用時機 發生Plutonium, Americium, Berkelium, Curium, Californium 體內污染時，若預估受曝露人員可能接受500毫西弗(50侖目)以上之輻射劑量時，即應使用(可溶性Plutonium salts特別有效)。 初污染(< 6 hr): Ca > Zn DTPA (10:1) 污染>24 hr: Ca = Zn DTPA (長期治療:Zn DTPA)。

55 　　　　DTPA之效用 DTPA(血中半衰期約20-30分鐘)含不穩定複合物(Ca,Zn)可與transuranium ions交換，形成穩定複合物(螯合作用)，再經由尿液排出體外(約12小時)。 注射後立即有螯合作用，且越早使用效果越佳。 超過1 mCi的Americium污染，經Ca/Zn DTPA四年長期治療，99%被移除。

56 DTPA使用注意事項 注射前實施尿液分析。 一次注射1g (IV or IM)，不建議分次使用。 注射時，需監測血壓。
假如出現腹瀉，則停用。

57 DTPA(Ca)之使用禁忌 < 18 Y 懷孕婦女(死或畸胎) 腎病症候群或腎功能障礙 骨髓抑制
Uranium or Neptunium污染時(Ca/Zn DTPA皆為禁忌,增加骨骼毒性)

58 結 論 輻射意外若發生，自現場緊急救護，至後送急診醫療、及至醫學中心作長期追蹤診療，所有參與救護的人員其職責均環環相扣，必須人人發揮應有的功能，始能令輻射意外事件之處理臻於圓滿。