主辦機構：國民健康署 承辦機構：國家衛生研究院 癌症研究所 TCOG 簡報日期：102 年 11 月 01 日

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1 主辦機構：國民健康署 承辦機構：國家衛生研究院 癌症研究所 TCOG 簡報日期：102 年 11 月 01 日
103 年度 癌症診療品質認證 醫院說明會 主辦機構：國民健康署 承辦機構：國家衛生研究院 癌症研究所 TCOG 簡報日期：102 年 11 月 01 日

2 大綱 103 年認證作業程序重點說明 103 年認證基準評分重點說明 問題與討論 申請資格 申請程序 認證方式 實地認證程序 認證作業流程
認證基準評量項目 認證任務分組 認證等級評定 認證資格效期 資料審閱區間 重要宣導事項 103 年認證基準評分重點說明 問題與討論

3 103 年 認證作業程序重點說明

4 申請資格 至少需同時符合下列第一、二點條件： 新制醫院評鑑合格之醫療機構。
99 年（含）以後之任一年度申報至癌症登記資料庫新診斷癌症個案數達500例以上之醫院。 醫院評鑑採院區合併評鑑者，癌症診療品質認證亦須採院區合併申請認證。

5 申請程序 103 年 3 月 1 日至 103 年 3 月 31 日下午五點前，填妥「癌症診療品質認證申請表」一份及「癌症診療品質認證－醫院自評書」一式三份（其中二份請勿裝訂）及電子檔一份，寄達健康署所委託之機構（以郵戳為憑），以完成報名之申請。 請於前述期限內至「癌症診療品質認證網路申報系統」（網址： 4 月 8 日前完成補件。

6 認證方式 認證資格審查 由健康署所委託之機構，依本程序規定初審各申請醫院所送資料，經初審不合資格者，將由健康署通知申請醫院，不再進行實地認證。 自評書資料審查 通過資格審查之醫院，由受委託機構將該院自評書逕送負責之認證委員進行書面審查。 審查意見將由受委託機構於實地認證前以電子郵件方式通知醫院之聯絡人。 請於認證當日之簡報時間進行意見回覆。

7 認證方式（續） 實地認證日期 通過資格審查之醫院，將由健康署通知醫院實地認證日期。
將配合醫策會103年度聯合訪查行程排定，循例約在5～6月間公告，6～10月間進行認證。 實地認證作業 依基準及書面資料進行實地訪查。 至癌症照護單位訪視並與相關醫療人員晤談。

8 認證方式（續） 實地認證作業（續） 病歷抽樣審閱：部分基準除書面資料審閱外，尚需輔以病歷內容查核。包含下列部份：
事前抽審：由受委託機構於認證當天上午 9：00 前以電子郵件或傳真通知醫院選取之個案資料，請醫院於收到通知後 2 小時內備妥病歷並置於認證現場。 隨機抽審：認證委員保有當日隨機調閱住院、門診或經多專科團隊會議討論個案病歷之權利，但加抽病歷以不超過應抽審病歷數之 50% 為原則。

9 實地認證程序 進 行 程 序 時間分配 備 註 實地認證會前會 30 分鐘 地點：請醫院安排。 召集委員致詞並 介紹認證委員 5 分鐘
進 行 程 序 時間分配 備 註 實地認證會前會 30 分鐘 地點：請醫院安排。 召集委員致詞並 介紹認證委員 5 分鐘 醫院代表說明並致詞 醫院簡報及意見回覆 僅需依委員審查意見進行回覆。 請保留 5 分鐘予委員發問。 實地訪查與訪談 （含午餐時間，預計 12：30～13：20） 300 分鐘 相關資料及抽查病歷請置於會場並清楚標示資料內容。 由認證委員與院方討論，各自進行訪查與面談。 委員交換意見及 整理書面資料 40 分鐘 與院方綜合座談 20 分鐘 認證委員講評、院方提出說明。

10 認證作業流程 醫療機構 申請認證 認證資格 審查 自評書資料審查 實地認證 合格證明 於國民健康署網頁公布 認證結果 通過 符合 不符合
發給評定結果及建議事項 合格證明 於國民健康署網頁公布 認證結果 通過 符合 不符合 補件 未通過 不(及)補件 有條件通過 複評 不通過 自認證結果核定年度後 第二年起可重新提出申請 不通過

11 認證基準評量項目 項 次 評量項目合計 第一章、癌症診療品質相關單位之設置與運作 4 項 第二章、癌症登記資料庫之管理與運作 6 項
項 次 評量項目合計 第一章、癌症診療品質相關單位之設置與運作 4 項 (1 項加分項目) （1 項必要項目） 第二章、癌症登記資料庫之管理與運作 6 項 第三章、癌症診療管理 17 項 （6 項必要項目） 第四章、癌症照護品質 第五章、癌症資訊及預防、篩檢計畫提供 2 項 第六章、醫學研究 1項（加分項目） 總 計：36 項 必要項目：10 項，加分項目：2 項

12 認證任務分組 項 次 分 組 第一章、癌症診療品質相關單位之設置與運作 管理 1.1，1.2，1.3，1.4
項 次 分 組 第一章、癌症診療品質相關單位之設置與運作 管理 1.1，1.2，1.3，1.4 第二章、癌症登記資料庫之管理與運作 2.1，2.2，2.3，2.4，2.5，2.6 第三章、癌症診療管理 醫療 3.1，3.2，3.3.1，3.3.2，3.3.3， 3.3.4，3.4，3.5，3.6.1，3.6.2， 3.7.1，3.7.2，3.8，3.9 護理 3.6.3，3.6.4 3.10 第四章、癌症照護品質 4.1，4.2，4.3，4.4，4.5，4.6 第五章、癌症資訊及預防、篩檢計畫提供 5.1，5.2 第六章、醫學研究 6.1 備註：基準2.2及4.4由國民健康署提供數據資料。

13 認證等級評定 通 過 有條件 通 過 不通過 全部評分項次中，Rating A ≧ 10 項
通 過 全部評分項次中，Rating A ≧ 10 項 且 Rating A + Rating B ≧ 26 項 且 Rating D + Rating E ＝ 0 項 且 10 項必要項目應達Rating B（含）以上， 其中 5 項須達 Rating A 有條件 通　過 不符合通過條件，但 Rating A + Rating B > 10 項 且 Rating D ≦ 3 項 且 Rating E ＝ 0 項 不通過 全部評分項次中，Rating A + Rating B ≦10 項 或 Rating D ≧ 4 項 或 Rating E ≧ 1 項

14 認證等級評定（續） 認證總評分結果分為通過、有條件通過及不通過。 各章任一必要項目（必）評分未達 B 者，則認證等級不得為通過。
必要項目：1.2，2.4，3.2，3.3.3，3.5，3.6.2，3.6.3，3.10，4.1，5.1。

15 認證資格效期 通 過 有條件 不通過 認證結果 資 格 有 效 期 間 舉 例 4 年，期滿需重新申請認證
舉　例 通　過 4 年，期滿需重新申請認證 於99年申請認證並通過，結果核定年度（效期）自100年1月1日至103年12月31日，則民國103年需重新申請認證 有條件 1 年，須於隔年提出複評申請。若未於規定時間內提出或複評結果仍未通過，則視為「不通過」 於102年申請認證且為有條件通過，結果核定年度（效期）自 103年1月1日至103年12月31日，則民國103年需提出複評申請 不通過 自認證結果核定年度後第 2 年，始得再次提出認證申請 於101年申請認證但不通過，結果核定年度為102年，需至103年始得再次提出認證申請

16 資料審閱區間【重要】 首次申請認證醫院 前一年認證結果為「有條件通過」醫院 非首次申請 認證醫院 自 評 書 102年 1 月 至
自 評 書 102年 1 月 至 102 年 12 月 101年 1 月 認證現場 102 年 1 月 103 年認證前 2 個月 上一次認證結果 核定年度 103 年認證前2個月 申 請 類 別 料 審 閱 區 資 間

17 重要宣導事項-1 醫院如為電子病歷或需以電子系統檢閱相關文件及表單時，請院方於實地認證現場預備 2 台電腦供委員使用。
實地訪查時，請勿照相及錄音、錄影(需經委員同意），並請協助事先於病歷上標註相關內容。

18 重要宣導事項-2 自評書 字體應清晰，若屬縮版或掃瞄文件，請還原大小，且務必力求文件之 正確性與即時性。

19 103年 癌症診療品質認證 基準及評分說明

20 第一章 癌症診療品質相關單位 之設置與運作

21 癌症防治醫療機構應成立全院性跨科部之癌症委員會（或類似單位），由具癌症診療相關專長之醫療及行政等人員組成。
基準1.1 癌症防治醫療機構應成立全院性跨科部之癌症委員會（或類似單位），由具癌症診療相關專長之醫療及行政等人員組成。 評分說明 Rating E：未設有全院性之癌症委員會（或類似單位）。 Rating D：設有全院性之癌症委員會（或類似單位），但未有實際運作之事實。 Rating C： 設有全院性之癌症委員會（或類似單位），並明定組織章程且具實際運作之事實。 委員會成員由具癌症診療專長之醫師、醫師以外之醫療相關人員及其他行政單位人員等共同組成。 醫師及非醫師成員之年度平均整體出席率各須達50%。

22 基準1.1（續） Rating B：符合 C，且 主席須為醫院主管。 委員會之成員組成至少須包含以下：
評分說明 Rating B：符合 C，且 主席須為醫院主管。 委員會之成員組成至少須包含以下： 【醫 師 成 員 】：含放射診斷科、病理科、外科系、（腫瘤）內科及放射腫瘤科等部門代表。 【非醫師成員】：含醫院管理、護理、藥劑及營養等部門代表。 Rating A：符合 B，且 有專責人員負責癌症委員會（或類似單位）之會議及基準 1.2 中四大任務之協調工作。 醫師及非醫師成員之年度平均整體出席率各須達75 %。

23 基準1.1（續） 全院之組織架構圖（須標明該委員會於全院組織架構圖之位置）。
準備文件 全院之組織架構圖（須標明該委員會於全院組織架構圖之位置）。 委員會之組織架構圖及組織章程（需敘明成立宗旨、角色功能及運作方式等）。 委員會成員名單（含成員的單位與職稱，臨床成員請註明該成員之癌症診療專長）。 重點 不規定醫院成立之癌症品質相關單位名稱，但層級須為全院性。任務為監督執行單位，執行單位由各醫院自行決定。

24 基準1.1（續） 重點 本項次精神在於評估全院性之癌症委員會（或類似單位）是否確實達成監督功能，將視醫院規模及實際運作模式進行評核，不強制醫院需成立實體之「癌症中心」。 「專責人員」評分重點為評估該人員能確實擔任該任務之協調者，而非評估其四大任務實際執行功能。 癌症委員會成員，若為代理出席則不列入出席率計算。 若醫院未設置放射腫瘤部門，則無需將放射腫瘤科列為委員會成員。

25 現況說明與常見問題 癌委會成員未達基準規範（缺乏某部門成員）。 專責人員未確實執行四大任務之協調工作。

26 提 醒 不規範專責人員之職務別及層級。專責人員主要工作為協調院內癌症相關業務與部門，故由醫師或行政人員擔任皆可，委員將視提供之專責人員工作內容資料與該人員進行訪談，以確認是否落實專責人員之角色職責。 癌委會委員及專責人員之任命應有明確之文件紀錄，其可由院長任命（有聘書）或於癌委會中指派（有會議紀錄）皆可。 建議癌委會之負責人及四大任務專責人員，盡量於實地認證當天出席並協助。

27 基準1.2 必要項目 癌症委員會（或類似單位）應定期召開會議，並達成下列任務： （1）規劃、督導與評估機構內各項癌症相關計畫，並訂定年度重要工作、目標、優先順序、執行策略和相關機制。 （2）督導癌症登記資料庫管理工作。 （3）督導院內同儕審查機制，以評估癌症診療與照護品質。 （4）每年對癌症病人治療成果進行檢討與分析，並公佈癌症診療與照護報告。

28 基準1.2 必要項目（續） Rating E：未召開癌症委員會（或類似單位）會議。
基準1.2 必要項目（續） 評分說明 Rating E：未召開癌症委員會（或類似單位）會議。 Rating D：有召開癌症委員會（或類似單位）會議，但未達 Rating C 之要求。 Rating C： 至少每三個月召開會議並有紀錄可查，會議內容包含基準所列任務。 至少達成三項任務，並視需要照會相關單位協助執行，以落實會議決議事項。 Rating B：符合 C，且 會議紀錄應包含上次會議決議辦理情形。 至少達成三項任務，且其中ㄧ項任務需具定期追蹤及檢討改善機制。

29 基準1.2 必要項目（續） Rating A：符合 B，且 評分說明 上述任務全數達成。 其中二項（含）以上任務具定期追蹤及檢討改善機制。
基準1.2 必要項目（續） 評分說明 Rating A：符合 B，且 上述任務全數達成。 其中二項（含）以上任務具定期追蹤及檢討改善機制。 準備文件 委員會之會議紀錄及相關附件，紀錄包含前列1～4項任務內容並對相關任務進行分類彙整（建議醫院可將各任務相關資料以資料夾分別陳列）。 督導院內同儕審查的機制及相關資料。 最近三年之年度癌症診療與照護報告或全院性年報（年報非指各癌症個案數的統計資料或癌症登記年報，需進一步依據個案統計資料提出癌症診療品質提升說明，至少應包含六大癌。）

30 基準1.2 必要項目（續） 確認委員會已進行規劃並督導執行單位達成所述四大任務。
基準1.2 必要項目（續） 重點 確認委員會已進行規劃並督導執行單位達成所述四大任務。 評分說明之「達成任務」，係指醫院已針對基準所列任務進行策略規劃並據以執行，院方需提供會議紀錄作為佐證資料。 應設置督導「癌症診療品質認證基準」所列同儕審查應辦理項目的追蹤與檢討機制（含診療指引遵循、治療計畫書、抗癌藥物處方遵循、病理報告格式品質、癌症影像診斷報告格式品質及放射線治療政策與程序指引等之監測）。 上述同儕審查項目於監測中，若發現重大診療事件，須將檢討改善紀錄呈交癌委會核備。

31 現況說明與常見問題 各執行單位多能將執行與監測結果提交癌委會，但癌委會對於四大任務缺乏明確督導、定期追蹤及針對執行不力項目提出具體檢討改善方案之功能（會議紀錄未呈現）。 某一項任務未達成或未追蹤檢討（例如：院內同儕審查機制之督導及查核不足等)。

32 提醒-1 癌委會除可透過討論、規劃而選定年度重要工作，進而進行檢討改善；亦可從相關團隊（或單位）依各項基準規定呈交相關資料至癌委會核備時，自此選取執行不力之項目進行檢討改善。 相關團隊（或單位）將監測結果進行檢討改善後呈交癌委會核備，若有執行不力或需癌委會協助進行溝通協調之處，則須於癌委會中提出報告，並有會議紀錄可查。倘若執行順利，則僅於癌委會會議紀錄附件之會議簡報檔中呈現該次會議的核備項目，但未於會議紀錄中留有相關文字敘述，亦可接受。

33 提醒-2 『同儕審查應辦理項目』（基準3.1、3.2、3.6.1、3.7.2、3.8及3.9）須由醫師負責，但未要求由醫師執行所有工作事項。例如：指引遵循率或治療計畫書之監測，可由個管師協助確認部分項目，但最後負責人須為醫師。癌委會需督導（包含追蹤及檢討）院內同儕審查機制、確認『同儕審查應辦理項目』由醫師負責，並設有專責人員職司統籌、協調與溝通，方視為達成基準1.1任務三。 癌症診療與照護報告應涵蓋所有癌別，且需進一步依據個案統計資料提出癌症診療品質提升說明，至少應包含六大癌 。 33

34 癌症委員會（或類似單位）每年應指定至少二項品質改善主題，且有評量方法及改善機制，並製成書面紀錄。
基準1.3 癌症委員會（或類似單位）每年應指定至少二項品質改善主題，且有評量方法及改善機制，並製成書面紀錄。 評分說明 Rating E：未訂定相關改善主題。 Rating D：未達 Rating C 之要求。 Rating C：已執行二項之癌症醫療品質改善主題並訂有品質測量方法。 Rating B：符合 C，且 其中一項改善主題為運用癌症登記資料庫所取得之存活率相關數據於提升癌症照護品質。 其中一項改善主題具有檢討改善機制（PDCA）。 Rating A：符合 B，且兩項改善主題皆具有檢討改善機制（PDCA）。

35 基準1.3（續） 準備文件 年度執行之癌症照護品質改善計畫及相關佐證資料。 重 點 需為全院性之持續改善主題，非單一疾病或單一單位之改善方案（存活率相關改善主題，不在此限），內容需呈現主題名稱、選擇該主題原因、執行策略、執行成果、後續檢討與改善等摘要敘述，且應於癌症委員會議中進行討論，確認其為全院性癌症病人照護品質重要議題，並有會議紀錄佐證（可為數年之持續性改善主題，但如為多年期主題則應有期中分析檢討）。 如訂定與認證基準相關之改善主題需至少符合以下之一： （1）訂立高於基準要求之改善目標。 （2）因基準執行不力，在進行評估與檢討後呈送癌委會 ，方可選定。

36 現況說明與常見問題 品質改善主題之選取，未呈現選取理由、測量評估方法，以及改善目標值。
未有運用癌症登記資料庫所取得之存活率相關數據於提升癌症照護品質。

37 提醒 健康署自99年起，每年皆回饋醫院有關期別存活率數據，故醫院可針對其中一項癌別之數據（可擇取低於全國平均值之數據、或院內存活率數據不佳之癌別）進行檢討改善並有紀錄可查。 對於近年來才開始進行長表登錄之醫院，可能僅有1～2年的數據。故基準僅要求運用癌症登記資料庫所取得之存活率相關數據作為品質改善主題，並不要求必須使用5 年存活率數據。

38 癌症委員會（或院內教育委員會）每年應提供醫療專業人員必要之癌症教育訓練。
基準1.4 加分項目 癌症委員會（或院內教育委員會）每年應提供醫療專業人員必要之癌症教育訓練。 評分說明 需符合以下，方可加分： 每年至少需提供下列教育訓練： （1）AJCC 或其他癌症分期之運用 （2）院內診療指引之推廣及運用（如：運用診療指引為癌症病人擬定相關治療計畫） （3）癌症病情告知相關主題 全年每項活動至少應舉辦 4 小時（含）以上，且具相關佐證資料。

39 基準1.4 加分項目（續） 準備文件 癌症委員會（或院內教育委員會）提供每年之癌症教育活動課程列表及相關紀錄。
基準1.4 加分項目（續） 準備文件 癌症委員會（或院內教育委員會）提供每年之癌症教育活動課程列表及相關紀錄。 上述課程活動之人員參與記錄（請依職務別或部門分類）及統計分析數據。 重點 上述教育訓練之主要參與對象至少需包含： （1）AJCC或其他癌症分期之運用：各職級醫師、癌登人員、個案管理師。 （2）院內診療指引之推廣及運用：各職級醫師、個案管理師、護理師。 （3）癌症病情告知相關主題：各職級醫師、個案管理師、護理師。

40 基準1.4 加分項目（續） 可接受醫院之兩個院區用視訊的方式舉行教育訓練課程，但兩個院區皆須有簽到等佐證資料。
基準1.4 加分項目（續） 重點 可接受醫院之兩個院區用視訊的方式舉行教育訓練課程，但兩個院區皆須有簽到等佐證資料。 如醫院同仁利用網路視訊教學自行上網學習，則院方需提供實質的教育課程（即有講師授課，非自行下載課程簡報閱覽），並有學習紀錄可查（如：上課人數）方可接受。 主辦單位應為院層級（如：癌委會、醫教會）提供給全院性參與之教育活動，如為各部門單位自行舉辦（如：各科別團隊、癌登小組）之教育課程則不列入。

41 現況說明與常見問題 教育訓練課程或時數未達基準要求。

42 提醒 健康署雖有支持學會以「工作坊」形式，辦理「癌症病情告知」相關教育訓練。但此訓練課程僅作為需受訓人員選擇課程的管道之一，並未具有強制性。因此，院內可自行舉辦「癌症病情告知」相關教育訓練，且課程內容與講師亦由醫院自行決定即可。

43 第二章　 癌症登記資料庫之管理與運作

44 提醒 自98年1月1日起新診斷癌症之癌症登記長表申報已由 6 癌擴大至大腸直腸癌、肝癌、肺癌、乳癌、子宮頸癌、子宮體癌、子宮未明示部位、卵巢癌、口腔癌（含口咽及下咽等）、主唾液腺癌症、鼻咽癌、食道癌、胃癌、攝護腺癌、膀胱癌、血液腫瘤，上述癌症均須依癌症登記長表規定申報，申報資料如不符規定，除基準2.1外，第二章其餘項次評分均為 D。 首次申請癌症診療品質認證之醫院，其上述癌別應至少2年以上採癌症登記長表規定申報，申報資料如不符規定，除基準2.1外，第二章其餘項次評分均為 D。

45 癌症防治醫療機構每年新診斷之癌症個案中，每五百案應至少編制零點五名合格癌症登記人力。
基準2.1 癌症防治醫療機構每年新診斷之癌症個案中，每五百案應至少編制零點五名合格癌症登記人力。 評分說明 Rating E：未達 Rating D 之要求。 Rating D：具有足夠合格癌登人員，但該等人員未執行登錄業務，僅由接受過癌登訓練課程的人員執行登錄業務。 Rating C：具有足夠合格癌登人員，且所有登錄業務皆由該等人員專責執行；如前項配置之人力無法負荷現有登錄業務時，應由已接受癌登訓練課程的人員協助登錄。 Rating B：符合 C，並由合格專任之癌登人員執行登錄業務。

46 基準2.1（續） 評分說明 Rating A：符合 B ，年度新診斷個案 3,000 例（含）以 下至少有 1 名癌症登記人員通過癌登進階級認證；年度新診斷個案 3,000 例以上至少有 2 名癌症登記人員通過癌登進階級認證。 準備文件 癌登人員基礎認證及進階級認證合格證書影本。 認證前一年度之癌登訓練課程時數證明（視需要）。 上述人員工作職務說明書面資料。 癌登人力分布圖（如：以甘特圖敘明資料審閱區間之人力分布情形）。【首次申請認證醫院，提供 102 年 1 月至本次實地認證前二個月之分布圖；非首次申請認證醫院，則提供上次認證結果核定年度至本次實地認證前二個月之分布圖】

47 基準2.1（續） 合格：領有癌症登記基礎級認證合格證照。
重點 合格：領有癌症登記基礎級認證合格證照。 專任：該人力僅從事中央主管機關所指之癌症登記登錄業務（含癌登欄位登錄、複閱及複閱結果之統計分析與檢討改善）。 專責：該人力除從事中央主管機關所指之癌症登記登錄業務，同時兼任其他工作。 「接受癌登訓練課程的人員」係指每年接受癌登相關課程時數至少20小時，且已上過癌登入門課程，而登錄長表者尚需完成該癌之進階課程。 癌登訓練課程時數認定，比照健康署「癌症登記技術人員繼續教育學分認定原則」辦理。

48 基準2.1（續） 備註 癌症個案數採用癌症登記資料庫最近可取得年度之前一年度新診斷癌症病人數為基準（如：103年認證，則以各院申報之100年新診斷癌症病人數為計算基準）。 請勿將分院或其他院區癌登人力納入統計（申請並符合本、分院合併認證規範之醫院不在此限）。

49 現況說明與常見問題 雖具有足夠癌登人力，但未由合格癌登人員執行登錄業務。 尚未有癌登人員通過進階級認證。

50 癌症防治醫療機構應於個案到院確診一年內完成資料登錄，並依中央衛生主管機關所訂之內容、格式與時程，將資料提報至癌症登記資料庫。
基準2.2 癌症防治醫療機構應於個案到院確診一年內完成資料登錄，並依中央衛生主管機關所訂之內容、格式與時程，將資料提報至癌症登記資料庫。 評分說明 Rating E：未達 Rating D 之要求。 Rating D：95%≦邏輯待查回覆率＜98%，且90%≦申報完成率與查詢補正率＜95%。 Rating C：邏輯待查回覆率≧98%，且95%≦申報完成率與查詢補正率＜98%。 Rating B：邏輯待查回覆率≧98%，且申報完成率與查詢補正率任一項≧98%，另一項≧95%。 Rating A：申報完成率、查詢補正率與邏輯待查回覆率≧98%。

51 基準2.2（續） 計算方式以癌症登記資料庫可取得最近三個年度（99～101年）之申報完成率、查詢補正率與邏輯待查回覆率平均值進行評分。
重點 計算方式以癌症登記資料庫可取得最近三個年度（99～101年）之申報完成率、查詢補正率與邏輯待查回覆率平均值進行評分。 前一年認證結果為「有條件通過」醫院之計算方式以癌症登記資料庫可取得最近一個年度（101年）之申報完成率、查詢補正率與邏輯待查回覆率數據進行評分。 備註 以下以101年為例，說明各年度申報完成率、查詢補正率與邏輯待查回覆率之計算方式： (1) 完成率計算公式：( A / B ) × 100%（以101年為例） A：99 年已申報之個案數（癌症登記資料庫最近可取得年度之個案數）。 B：99 年醫院已申報個案數 + 99年催收名單中應申報未申報個案數。

52 基準2.2（續） (2) 補正率計算公式：( E+F ) / D × 100% (以101年為例)
備註 (2) 補正率計算公式：( E+F ) / D × 100% (以101年為例) D：99年待查名單回覆為需申報、或未回覆個案數。 E：99年待查名單需申報已申報個案中，診斷年非99年個案數。 F：99年待查名單需申報已申報個案中，診斷年為99年個案數。 【查詢補正率定義】：健康署比對最近一年癌症登記資料檔與重大傷病檔、死亡檔及子宮頸切片檔，函附各院疑似漏報個案名單，請各院於該公函到院日期一個月內查詢並完成補申報。

53 基準2.2（續） (3) 邏輯待查回覆率：( G / H ) × 100% (以101年為例) G：99年醫院待查回覆次數。
備註 (3) 邏輯待查回覆率：( G / H ) × 100% (以101年為例) G：99年醫院待查回覆次數。 H：99年原始邏輯待查次數。 【邏輯待查回覆率定義】：申報醫院經自行邏輯偵測後，針對被勘出為「邏輯待查」欄位者於邏輯偵測報表上說明或提供相關佐證報告之回覆比率。 2. 本項次由國民健康署提供數據，認證當天請委員依此數據進行評分。

54 癌症防治醫療機構應制訂癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法且確實執行。
基準2.3 癌症防治醫療機構應制訂癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法且確實執行。 評分說明 Rating E：未制訂癌症登記資料標準作業流程。 Rating D：未達 Rating C 之要求。 Rating C：已制定癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法，且癌症登記資料庫由專責醫師負責督導管理。 Rating B：符合 C，且定期召開業務協調（或相關）會議 ，並針對會議決議事項進行追蹤考核，亦備有會議資料可查。 Rating A：符合 B，並運用資料庫所提供之資料於院內癌症診療品質提升，且能提出確實之佐證資料。

55 基準2.3（續） 癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法。 實際執行督導管理的過程紀錄（如：相關會議紀錄、申請紀錄之彙整資料等）。
準備文件 癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法。 實際執行督導管理的過程紀錄（如：相關會議紀錄、申請紀錄之彙整資料等）。 癌症登記資料庫使用於癌症照護品質提昇之相關佐證資料。 重點 癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法應包含資料蒐集、處理、保護及申請運用之標準作業流程。

56 基準2.3（續） Rating A 所述之「佐證資料」為：
重點 Rating A 所述之「佐證資料」為： 運用「癌症登記資料庫之資料」或據此「於 3 年內發表的文獻」或「年報分析資料」於： （1）提出院內品質改善計畫。 （2）或進行診療指引修訂或其他相關流程改造。 （3）或作為提升癌症照護品質之依據。 且於癌委會中核備，並有會議紀錄可循者。 單純登記年報及未發表之碩、博士論文不列入，但若已符合上述情形，且以此資料做為指標回饋至癌委會討論，進而作為提升癌症照護品質之依據，且有會議紀錄佐證即可列入。

57 現況說明與常見問題 已制訂癌症登記資料庫申請辦法，但未定期召開業務協調會議或未對釋出後癌登資料之運用與回饋進行定期追蹤 。
未有運用資料庫資料於院內癌症診療品質提昇之佐證資料。

58 提醒 若選定之主題為運用癌症登記資料庫所取得之存活率相關數據於提升癌症照護品質，可同時作為基準 1.3 及 2.3之評分依據。
本項基準之精神在於以癌症資料庫之數據或資料作為指標，可先提至「多專科醫療團隊會議」進行討論，但須將會議決議回饋至癌委會，且癌委會須發揮其監督功能，進而提升癌症照護品質。

59 癌症防治醫療機構應制定癌症登記資料庫內部品管審查辦法，據以確保登錄資料之正確性與完整性。
基準2.4 必要項目 癌症防治醫療機構應制定癌症登記資料庫內部品管審查辦法，據以確保登錄資料之正確性與完整性。 評分說明 Rating E：未制訂癌症登記資料庫內部品管審查辦法。 Rating D：未達 Rating C 之要求。 Rating C：有完整癌症登記資料庫內部品管審查辦法，且據以執行並有佐證資料可循。 Rating B：符合 C，並針對審查發現之異常及疑義欄位，進行統計分析並訂立改善措施，且有佐證資料可循。 Rating A：符合 B，且確實執行改善措施，並有後續成效評值及紀錄可查。 準備文件 癌症登記資料庫內部品管審查辦法。 癌症登記資料庫原始審查紀錄。 癌症登記資料庫審查結果之統計分析資料。 相關檢討改善機制及成效評值之佐證資料。

60 基準2.4 必要項目（續） 完整的癌症登記資料庫內部品管審查辦法，應包括下列重點：
基準2.4 必要項目（續） 重點 完整的癌症登記資料庫內部品管審查辦法，應包括下列重點： （1）訂有長、短表內部品管審查辦法且定期進行品 質管控，以維持癌登資料的可信度。 （2）長、短表內部品管審查辦法須敘明審查對象、審查比率、審查頻率、審查方法、審查欄位等。 （3）審查範圍需為全欄位之審閱。 （4）審查比率至少達Class1~2之癌症個案的百分之十 。 （5）「癌症分期」項目需由醫師進行複閱。 需針對資料庫內部品管審查結果（例如：不一致或疑義欄位）提出檢討改善機制，並提報至癌委會。

61 現況說明與常見問題 未落實癌登內部之同儕審查工作。 已進行資料庫內部審查，但缺少對異常及疑義欄位進行統計分析、檢討改善及後續成效評值 。

62 提醒 基準 2.4 乃資料庫之內部品管審查，2.5 則為癌症委員會對資料庫正確及完整性之外部稽核，故兩者之抽審機制應不同。因機制不同，故醫院不應提供相同之抽審名單，但亦無須完全規避，以達雙重監督之目的，故建議可採取亂數表的方式進行兩份名單之抽審。 若醫院僅有一位癌登人員時可由醫師協助複閱，但該名醫師需遵從院內訂定的審查辦法進行全欄位之審閱，或可委託外院癌登人員的方式進行同儕複閱，且須將審查結果彙整進行檢討改善及回饋，方可達成本基準之精神。

63 Rating E：未制定癌症登記資料庫稽核辦法。 Rating D：未達 Rating C 之要求。 Rating C：
基準2.5 癌症委員會（或類似單位）應建立癌症登記資料庫稽核辦法，並至少每年抽取百分之十的癌症個案（Class1~2）進行資料審閱，並將審閱過程及結果作成書面紀錄。 評分說明 Rating E：未制定癌症登記資料庫稽核辦法。 Rating D：未達 Rating C 之要求。 Rating C： 有完整癌症登記資料庫稽核辦法，且據以執行並將審閱過程及結果作成書面紀錄。 認證現場抽審之登錄資料正確率＜ 80%。

64 能針對審查發現之異常及疑義項目，進行統計分析並訂立改善措施，且有佐證資料可循。 認證現場抽審之登錄資料正確率達80 ~ 95%。
基準2.5（續） 評分說明 Rating B：符合 C ，且 能針對審查發現之異常及疑義項目，進行統計分析並訂立改善措施，且有佐證資料可循。 認證現場抽審之登錄資料正確率達80 ~ 95%。 Rating A：符合 B ，且 確實執行改善措施，並有後續成效評值及紀錄可查 。 認證現場抽審之登錄資料正確率＞ 95%。

65 癌症委員會（或類似單位）之癌症登記資料庫稽核辦法。 癌症登記資料庫原始稽核紀錄（含稽核日期、稽核者姓名、稽核內容及稽核結果等）。
基準2.5（續） 準備文件 癌症委員會（或類似單位）之癌症登記資料庫稽核辦法。 癌症登記資料庫原始稽核紀錄（含稽核日期、稽核者姓名、稽核內容及稽核結果等）。 年度所抽審百分之十之癌症個案（Class 1~ 2）名單（名單請註明癌別、癌症分期Stage、病歷號碼及身份證號碼）。 癌症登記資料庫稽核結果之統計分析資料。 相關檢討改善機制及成效評值等佐證資料。

66 完整的癌症登記資料庫稽核辦法，應包括下列重點： （1）訂有長、短表稽核辦法且定期進行品質監測。
基準2.5（續） 重點 完整的癌症登記資料庫稽核辦法，應包括下列重點： （1）訂有長、短表稽核辦法且定期進行品質監測。 （2）長、短表稽核辦法須敘明稽核對象、比率、頻率、方法及欄位等。 （3）每年至少隨機抽取百分之十的癌症個案 （Class 1~2）進行資料審閱。 （4）範圍需為全欄位之審閱。 （5）稽核小組負責人資格需為醫師，但不要求由醫師審閱全部欄位，惟「癌症分期」項目仍需由醫師進行審閱。

67 登錄資料正確率：（K / L）× 100 % K：登錄資料正確之欄位數 L：認證委員抽審欄位數 基準2.5（續） 評分標準：
備註 登錄資料正確率：（K / L）× 100 % K：登錄資料正確之欄位數 L：認證委員抽審欄位數 評分標準： 認證委員將從各院癌委會所抽取之 10% 癌症個案（Class 1~2）名單中，隨機抽取已登錄長表之癌症病歷共六本，審核其特定登錄欄位，即院內登錄資料與癌症登記工作小組提供之資料進行比對，並計算正確欄位數之比率。

68 認證委員請依衛生福利部國民健康署於民國 96 年公告之「台灣癌症登記摘錄手冊」之部分癌症登記收錄欄位進行病歷抽審。審查欄位如下：
序號 欄位名稱 欄位 起 迄 2.13 腫瘤大小 Tumor Size 96 98 3.4 臨床 T Clinical T 115 117 2.14 區域淋巴結檢查數目 Regional Lymph Nodes Examined 99 100 3.5 臨床 N Clinical N 118 119 2.15 區域淋巴結侵犯數目 Regional Lymph Nodes Positive 101 102 3.6 臨床 M Clinical M 120 121 3.7 臨床期別組合 Clinical Stage Group 122 124

69 審查欄位（續） 序號 欄位名稱 欄位 起 迄 3.10 病理 T Pathologic T 127 129 其他分期系統
Other Staging System －FIGO 3.11 病理 N Pathologic N 130 131 －BCLC （101年起適用） 3.12 病理 M Pathologic M 132 133 3.13 病理期別組合Pathologic Stage Group 134 136 其他分期系統Other Staging System －血液腫瘤histology

70 現況說明與常見問題 資料庫外部稽核機制應與基準2.4（同儕內部審查機制）分開執行。 癌委會派任之稽核醫師未落實癌登分期之審查職責。

71 提醒-1 重點1.（5）提及之「稽核小組負責人」，須由癌委會指派或任命 。
內部審查或外部稽核時，如遇審查醫師與主治醫師對於癌登欄位coding看法不一，各院需建立討論機制（如：提交多專科團隊會議討論、諮詢學會或癌症登記工作小組），並將結果彙整供相關人員參考及呈交癌委會核備。

72 提醒-2 自 99 年 1 月 1 日起之新診斷個案，其病歷記載及癌症登記申報皆需依 AJCC 第 7 版內容，正確詳實記載臨床及病理期別資料。因此，評分將以 AJCC 第 7 版內容進行評核。 103年認證抽審名單為醫院於102年進行複閱的名單（即101年新診斷的個案）。

73 癌症防治醫療機構應定期追蹤癌症登記資料庫建置之癌症個案（含 Class 0～3），並作成書面紀錄。
基準2.6 癌症防治醫療機構應定期追蹤癌症登記資料庫建置之癌症個案（含 Class 0～3），並作成書面紀錄。 評 分 說 明 Rating E：未制訂追蹤辦法。 Rating D：已制定追蹤辦法，但未確實執行。 Rating C：已制定各癌追蹤辦法，並據以執行追蹤。 Rating B：符合 C，且可提供完整之個案追蹤紀錄。 Rating A：符合 B，且 應彙整各癌症個案追蹤文件並製成完整追蹤報告，且於癌症診療與照護報告中具體呈現追蹤成果。 針對個案追蹤成果設有檢討改善機制。 準備 文件 癌症個案追蹤辦法。 個案實際追蹤紀錄及相關檢討改善資料。

74 基準2.6（續） 追蹤辦法由醫院自訂，內容需包含： （1）追蹤對象：全數癌症別個案分類 Class 0~3之病人。
重點 追蹤辦法由醫院自訂，內容需包含： （1）追蹤對象：全數癌症別個案分類 Class 0~3之病人。 （2）追蹤頻率：個案分類 Class 1~2 之病人確診後一年內，依各癌別特性自訂追蹤頻率（至少 2 次）；一年後每年至少追蹤一次（至少 5 年）。個案分類 Class 0 及 3 之病人由醫院自訂。 （3）追蹤工具。 （4）追蹤單位：由醫院自訂負責追蹤之單位（例如：確診後一年內由腫瘤個案管理師負責追蹤；一年後則由癌登人員協助追蹤）。 （5）結案原則。 （6）追蹤率及失聯率定義。

75 現況說明與常見問題 未於癌症診療與照護報告中具體呈現個案追蹤結果。 個案追蹤紀錄不完整或數據有誤，未針對追蹤成果制定檢討改善機制。

76 提醒 需針對全數癌症別之個案訂定追蹤辦法，但不需針對各癌分別制定追蹤辦法。
基準規範病人確診後一年內，必須依各癌別特性自訂追蹤頻率（至少2次）。主要目的為確保病人在積極治療期，能有專人及時介入協助病人接受相關治療。癌登資料的追蹤已事隔一年，無法達到基準精神。故多數醫院由個管師進行確診後一年內之個案追蹤，若醫院未配置個管師，則由醫院自訂負責追蹤之單位。

77 第三章 癌症診療管理

78 癌症防治醫療機構應由多專科團隊，依據實證醫學原則制訂不同癌症之診療指引，且視需要定期檢視或改版，並據以執行臨床癌症之診療。
基準3.1 癌症防治醫療機構應由多專科團隊，依據實證醫學原則制訂不同癌症之診療指引，且視需要定期檢視或改版，並據以執行臨床癌症之診療。 評分說明 Rating E：未訂立任何診療指引。 Rating D：未達 Rating C 之要求。 Rating C：至少制訂六大癌之診療指引。 Rating B：符合 C，且 指引須經院內公告並視需要定期檢視或改版。 至少制訂八種癌症之診療指引，並針對其中六種癌症之診療指引遵循設有監測機制。

79 基準3.1（續） 評分說明 Rating A：符合 B，且 至少制訂十種癌症之診療指引，並針對其中六種癌症之診療指引遵循設有監測機制。 將監測結果進行統計分析及檢討改善後，呈交癌委會（或類似單位）核備。 準備文件 最新版次之癌症診療指引。 多專科團隊討論 / 修訂之會議紀錄及相關參考資料。 定期公告之相關佐證資料。 診療指引遵循之監測辦法、監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄。

80 基準3.1（續） 重點 診療指引需符合以下原則： （1）依據實證醫學精神，並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article），若引用醫院之資料庫資料，則需提供分析及討論紀錄。 （2）參酌國情並經院內共識討論，且有相關會議紀錄佐證。 （3）定期檢視改版（至少每年一次，且明確標示制訂或修訂日期）。 （4）團隊共識後所訂之指引，應提送癌委會核備後公告。

81 六大癌係指：肝癌、肺癌、乳癌、大腸直腸癌、子宮頸癌、口腔癌。
基準3.1（續） 重點 Rating A 所指之十種癌症必須包含淋巴癌。淋巴癌需含三種國內常見亞型淋巴癌（如：何杰金氏淋巴瘤Hodgkin lymphoma、瀰漫性B細胞淋巴瘤Diffuse large B cell lymphoma、濾泡型淋巴瘤 Follicular lymphoma）。 備註 六大癌係指：肝癌、肺癌、乳癌、大腸直腸癌、子宮頸癌、口腔癌。

82 現況說明與常見問題 診療指引缺乏具體之團隊共識討論紀錄。
已設有監測機制，但未落實監測，或未針對監測結果進行統計分析並回饋主責醫師或於團隊會議中進行檢討改善。

83 提醒-1 為方便醫院人員閱讀，建議設有改版前後之對照表或標示出修訂處。 診療指引遵循非僅指治療計畫執行之監測，尚包含診斷部分。
診療指引之遵循監測主要為醫師端（病人端可於治療計畫書監測中進行）。 【試舉一例，僅供參考】： 可確認治療計畫書是否遵照診療指引制訂，部分未遵循原因可能為： 1. 急診刀（故術前 work-up 未完成） 2. 病人90歲（故術後未再規劃R/T 或C/T） 3. 醫師未按照指引，原因…等

84 提醒-2 目前監測機制由醫院自訂： 僅供參考： 各癌之符合遵循率定義不同，由各團隊自訂。
醫院作法 備註 審前一個月之病歷 審前一季（4月份看1、2、3月） 多數醫院採此法 審半年前（第三季審第一季） 僅供參考： 各癌之符合遵循率定義不同，由各團隊自訂。 個管每週監測自己負責之癌別，醫師於 6 月審查 1~3 月病歷，抽審比例是 10 抽 3。

85 基準3.2 必要項目 Rating E：未制訂癌症治療計畫書格式。 Rating D：未達 Rating C 之要求。
基準3.2 必要項目 癌症防治醫療機構應提供院內治療之癌症病人專屬之治療計畫書。 評分說明 Rating E：未制訂癌症治療計畫書格式。 Rating D：未達 Rating C 之要求。 Rating C：已依癌症別制定院內統一之癌症治療計畫書格式，所抽查之病歷70 %需有治療計畫書，且填載所有基本必要項目。 Rating B：符合 C，且 抽查之病歷有50%（含）依據院內診療指引（或實證醫學或經團隊會議）制訂治療計畫書，並依據治療計畫書進行後續治療。 至少針對其中六種癌症之治療計畫書設有監測機制，且確實執行亦有紀錄可查。

86 將監測結果進行統計分析及檢討改善後，呈交癌委會（或類似單位）核備。
基準3.2 必要項目（續） 評分說明 Rating A：符合 B，且 遇有病情變化時能根據動態更新計畫書。 將監測結果進行統計分析及檢討改善後，呈交癌委會（或類似單位）核備。 準備文件 機構制訂之癌症治療計畫書格式。 認證前一年度醫院全癌新診斷個案（Class 1~2）名單（請以癌別分列，並排除原位癌個案）。 治療計畫書監測辦法、監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄。

87 基準3.2 必要項目（續） 病歷抽審機制：病歷抽審對象：認證前一年度之全癌新診斷個案（Class 1~2）。【隨自評書一併繳交】
基準3.2 必要項目（續） 重點 病歷抽審機制：病歷抽審對象：認證前一年度之全癌新診斷個案（Class 1~2）。【隨自評書一併繳交】 （1）病歷抽審方式：現場抽審。醫院須於收到抽審名單後 2 小時內將病歷送達認證現場，若因病歷延遲送達，影響委員評分時，由醫院自行負責。 （2）應審閱之病歷數：依癌症登記資料庫最近可取得年度之新診斷癌症個案數為基準（如下表） （3）加抽病歷數：不得超過應抽審病歷數之半數。 個案數（人） 審閱病歷數（本） 1, 以下 6 1,001~2,000 9 2, 以上 12

88 基準3.2 必要項目（續） 一般需提供（或更新）病人專屬治療計畫書時程： （1）診斷後或初次治療時 （2）初次復發時
基準3.2 必要項目（續） 重點 一般需提供（或更新）病人專屬治療計畫書時程： （1）診斷後或初次治療時 （2）初次復發時 （3）主要治療方式或藥物處方改變時 計畫書之基本必要項目（minimum requirement）： （1）基本資料 （2）診斷 （3）癌症既往史 （4）分期 （5）共病（comorbidity）及重要影響預後因子 （6）預定之治療計畫（手術須呈現術式、化療須呈現regimens、放療須呈現dose）

89 治療計畫書需符合評分 C 之要求，方可繼續評分 B 第一點之審查。
基準3.2 必要項目（續） 重點 治療計畫書需符合評分 C 之要求，方可繼續評分 B 第一點之審查。 治療計畫書非指病人同意書及治療摘要（summary note），且可於書面（電子）病歷中查閱。 若病人因故無法依據預定治療計畫進行後續治療時，需於病歷中說明記載。 需針對治療計畫書之格式完整性及遵循進行監測。

90 現況說明與常見問題 治療計畫書寫不完整（化療未呈現regimen、R/T未呈現dose、手術未呈現術式、缺乏共病及重要影響預後因子等）。
部分抽審病歷之治療計畫與診療指引不符，或是後續治療不符合原訂計畫，且未於病歷敘明原因。 遇有病情變化時，未依據動態更新計畫書。 已設有監測機制，但未能針對監測結果進行統計分析及檢討改善。

91 提醒-1 應有填寫日期，最好可以看出治療順序。
基準精神強調治療計畫書上應呈現以「病人為中心」之完整治療模式，且在主要治療前即完成，而非治療完成後以補填方式完成。 因各癌別之原位癌特性不同，醫院自行決定該癌別之原位癌病人是否填寫治療計畫書。 不同癌別可因其不同的特性，於格式上做適當的修正；但同一癌症之格式需全院一致，且均須包含基本必要項目。 91

92 提醒-2 病人若因 toxicity 或其他原因，導致無法依照治療計畫書預定之療程完成治療時，僅需於病歷上載明原因即可，不需修改計畫書。
不需將電子病歷系統內之治療計畫書印成書面，或請負責醫師簽名。但電子化之治療計畫書應置於全院正式系統中。 病人確診後即轉院者，或外院診斷後僅來院尋求第二意見之病人，可不需填寫治療計畫書。

93 提醒-3 當原始制定之治療計畫必須被改變時，即為動態，例如：疾病復發、原訂治療方式無效、原訂治療造成嚴重合併症或副作用等。動態並非指原訂計畫之延續，例如：手術後依據病理分期擬定化學治療或放射線治療計畫。

94 癌症病人之病歷記載應正確詳實並包含以下重點： 基準3.3.1 主治醫師需於（電子）病歷記載正確詳實之臨床或病理分期。
評分說明 Rating E：病歷評分指數 ＜ 20 %。 Rating D：20 % ≦ 病歷評分指數 ＜ 40 %。 Rating C：40 % ≦ 病歷評分指數 ＜ 60 %。 Rating B：60 % ≦ 病歷評分指數 ＜ 80 %。 Rating A：病歷評分指數 ≧ 80 % 。

95 重點項目為（電子）病歷之（1）固定位置（2）正確詳實記載臨床或病理分期。 「固定位置」係指全院統一規定之書寫位置。
基準3.3.1（續） 重點 重點項目為（電子）病歷之（1）固定位置（2）正確詳實記載臨床或病理分期。 「固定位置」係指全院統一規定之書寫位置。 「正確詳實」：依據病歷中原發腫瘤大小或淋巴結數目（或大小）記載病人之臨床或病理分期，至少需呈現TNM 到第一碼。 若為手術開刀之個案須呈現正確之AJCC（或其他）病理分期，如個案未進行手術，則需有正確之臨床分期。

96 基準3.3.1（續） 評分指數計算方式為： 【例如】 備註
某醫院抽查 12 本病歷，其中 7 本符合 2 項重點、4本符合 1 項重點、1 本全不符合，得分即為： [ ( 2×7 + 1×4 + 0×1 ) / ( 2×12 ) ] × 100 % ＝18 / 24 × 100 %＝75 % 故評分為Rating B。 病歷抽審機制：同3.2。 「審查項目完整度」×「符合審查病歷數」 「重點項目」 × 「應抽審病歷數」 × 100 %

97 現況說明與常見問題 部分抽審病歷未於全院統一之固定位置填寫正確臨床或病理分期。

98 提醒 電子病歷可利用專門欄位或專區呈現癌症TNM分期資訊。
部分醫院可能誤解基準意義，將「固定位置」設於出院病歷摘要與門診紀錄等處。事實上，出院病歷摘要與門診紀錄本就有癌症分期記錄，但此處所指癌症分期固定位置係指Initial staging，且經主治醫師確認或團隊討論過最正確之分期。

99 Rating E：病歷評分指數 ＜ 20 %。 基準3.3.2 Rating D：20 % ≦ 病歷評分指數 ＜ 40 %。
記載診療與照護過程中之副作用或合併症。 評分說明 Rating E：病歷評分指數 ＜ 20 %。 Rating D：20 % ≦ 病歷評分指數 ＜ 40 %。 Rating C：40 % ≦ 病歷評分指數 ＜ 60 %。 Rating B：60 % ≦ 病歷評分指數 ＜ 80 %。 Rating A：病歷評分指數 ≧ 80 % 。

100 本項基準涵蓋主要治療方式（手術、抗癌藥物等），應記載之重點項目如下： （1）治療後所產生之副作用或合併症。 （2）副作用等級或頻率之描述。
基準3.3.2（續） 重點 本項基準涵蓋主要治療方式（手術、抗癌藥物等），應記載之重點項目如下： （1）治療後所產生之副作用或合併症。 （2）副作用等級或頻率之描述。 （3）針對副作用的因應處置。 無副作用，亦需註明，不得空白未寫。輕微副作用，已記錄等級及頻率即可。 副作用之評估及記載以療程為單位（含癌症就醫門、住診）。

101 基準3.3.2（續） 評分指數計算方式為： 【例如】 備註
某醫院抽查 12 本病歷，其中 8 本符合 3 項重點、3本符合 2 項重點、1 本符合 1 項重點，得分即為： [ ( 3×8 + 2×3 + 1×1 ) / ( 3×12 ) ] × 100 % ＝31 / 36 × 100 %＝86 % 故評分為Rating A。 病歷抽審機制：同3.2。 「審查項目完整度」×「符合審查病歷數」 「重點項目」 × 「應抽審病歷數」 × 100 %

102 現況說明與常見問題 部分病歷未確實記載治療中之副作用或合併症，或有副作用紀錄，卻未評估等級或頻率及後續因應之描述 。

103 提醒 Toxicity survey sheet 可協助副作用記載， 但無法呈現完整的記載項目（缺乏副作用的因應處置等），建議仍應於門診紀錄中載明相關記錄。 103

104 在診療與追蹤過程中，應適當及完整記錄病人治療與病程之改變。 Rating E：病歷評分指數 ＜ 20 %。
基準 必要項目 在診療與追蹤過程中，應適當及完整記錄病人治療與病程之改變。 評分說明 Rating E：病歷評分指數 ＜ 20 %。 Rating D：20 % ≦ 病歷評分指數 ＜ 40 %。 Rating C：40 % ≦ 病歷評分指數 ＜ 60 %。 Rating B：60 % ≦ 病歷評分指數 ＜ 80 %。 Rating A：病歷評分指數 ≧ 80 % 。

105 基準 必要項目（續） 重點 應記載之重點項目如下： （1）疾病病程的變化。 （2）腫瘤對治療反應之情形（如：完全緩解、部分緩解、穩定或惡化）。 （3）治療方式改變原因（副作用、復發或其他更理想治療方式等）。 部分Neoadjuvant 治療，無法評估其治療成效，可於病歷中註明「尚無法評估治療效果」。

106 基準3.3.3 必要項目（續） 備註 評分指數計算方式為： 【例如】 「審查項目完整度」×「符合審查病歷數」
基準 必要項目（續） 備註 評分指數計算方式為： 【例如】 某醫院抽查 9 本病歷，其中 4 本符合 3 項重點、2 本符合 2 項重點、 2 本符合 1 項重點、1 本全不符合，得分即為： [ ( 3×4 + 2×2 + 1×2 + 0×1 ) / ( 3×9 ) ] × 100 % ＝18 / 27 × 100 %＝67 % 故評分為Rating B。 病歷抽審機制：同 3.2 。 「審查項目完整度」×「符合審查病歷數」 「重點項目」 × 「應抽審病歷數」 × 100 %

107 現況說明與常見問題 1. 部分抽審病歷未呈現疾病之病程變化或治療反應等記錄。

108 提醒 所有治療在階段性療程結束時，主責醫師需針對治療反應進行即時性評估（或追蹤時進行病程之定期性評估），且呈現於病歷紀錄上。
上述評估非僅指化學治療或放射線治療。如病人只接受手術切除，亦應於手術後一段時間內，評估並記錄是否有復發或轉移。

109 放射治療醫師應於醫院病歷完整記載病人治療前之評估紀錄、治療期間之副作用（或合併症）及完成紀錄。
基準3.3.4 放射治療醫師應於醫院病歷完整記載病人治療前之評估紀錄、治療期間之副作用（或合併症）及完成紀錄。 評分說明 Rating E：病歷評分指數 ＜ 20 %。 Rating D：20 % ≦ 病歷評分指數 ＜ 40 %。 Rating C：40 % ≦ 病歷評分指數 ＜ 60 %。 Rating B：60 % ≦ 病歷評分指數 ＜ 80 %。 Rating A：病歷評分指數 ≧ 80 % 。 準備文件 認證前一年度接受根治性目的（curative intent）之放射線治療個案名單（請以癌別分列）。 轉介流程及紀錄（視需要）。

110 基準3.3.4（續） 重點 已完成根治性目的（curative intent）之放射治療個案應在醫院病歷中呈現以下記載：
（1）新病人評估紀錄：至少應包含病人簡史、理學檢查、重要檢查結果、診斷評估及治療計畫。 （2）放射治療期間之副作用及相關處置。 （3）完成紀錄：應至少包含照射部位、劑量、治療期間。 此處病歷係指全院性之醫院病歷，非指放射治療科專用病歷。 未設置放射腫瘤部門者，應建立病人轉介機制，並於病歷中呈現重點 1 所述（1）與（3）之文件，且完成紀錄中應記載放射治療期間之重要副作用（頻率等級），則最高可評分為 C。

111 基準3.3.4（續） 重點 副作用之評估及記載以療程為單位（含癌症就醫門、住診）。 備註 評分指數計算方式為： 【例如】
某醫院抽查 9 本病歷，其中 2 本符合 3 項重點、3 本符合 2 項重點、3 本符合 1 項重點、1 本全不符合，得分即為： [ ( 3×2 + 2×3 + 1×3 + 0×1 ) / ( 3×9 ) ] × 100 % ＝15 / 27 × 100 %＝56 % 故評分為Rating C。 病歷抽審機制：同3.2。 「審查項目完整度」×「符合審查病歷數」 「重點項目」 × 「應抽審病歷數」 × 100%

112 現況說明與常見問題 部分抽審病歷之新病人評估記錄未包含基準要求項目。
轉介醫院未確實回饋相關照護資訊（如：新病人評估紀錄之記載不完整、放射治療期間之重要副作用未於完成紀錄中記載 ） 。

113 提醒 不要求另外制定一份新病人評估表，若於會診單或 progress note 中完整呈現基準要求之評估項目亦可。但放射治療科醫師必須在治療前詳細評估病患，而非治療結束後才一併補齊。

114 癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行。 Rating E：未成立任何癌別之多專科團隊。
基準3.4 癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行。 評分說明 Rating E：未成立任何癌別之多專科團隊。 Rating D：未達 Rating C 之要求。 Rating C：已成立六大癌症別之多專科團隊，且各團隊至少每月召開兩次會議，並有相關佐證資料。 Rating B：符合 C，且 已成立含八種癌症別之多專科團隊，各團隊至少每月召開兩次會議，並有相關佐證資料。 核心成員（指科別）出席率皆達70 %以上。

115 已成立十種癌症別之多專科團隊（含淋巴癌），各團隊至少每月召開兩次會議，並有相關佐證資料。
基準3.4（續） 評分說明 Rating A：符合 B，且 已成立十種癌症別之多專科團隊（含淋巴癌），各團隊至少每月召開兩次會議，並有相關佐證資料。 其中二個癌症別須每週召開一次會議。 準備文件 多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄。

116 基準3.4（續） 重點 團隊定義：不以單一特定癌症別為規範，醫院可依據下表所示將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊。亦可形成單一癌別團隊，惟腫瘤部位明顯由院內不同成員診療者，不應歸屬同一團隊。 多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外，亦可修正診療指引及定期工作檢討，或進行相關個案教學。 若因病人數目太少而無個案討論，雖可註明「無討論個案」，但仍需召開會議，且有會議紀錄佐證。 核心成員出席率以科別計算，至少應包含以下表列之成員科別。

117 基準3.4（續） 重點 評分計算基準：未滿一年期間以其所佔之時間比率換算。評分標準依各年度獨立計算，需每年度皆達該項評分標準才予給分。
開會頻率自訂為每週一次者，若遇國定假日、醫學會或天然災害等特殊狀況，得於會議紀錄中載明，從寬解釋（不列入分子及分母中計算）；若為每月召開兩次會議者，需擇期補召開會議（每年需至少召開24次會議）。 以下狀況評分最高為 B： （1）年度新診斷個案數＜50例之癌別（除六大癌外），每月召開一次多專科團隊會議。 （2）六種（含）以上癌別共同召開之「聯合討論會議」。

118 癌症及團隊彙整表 癌別 可合併團隊別 團隊核心成員 1.大腸直腸癌 大腸直腸癌 【消化道癌症】 影像診斷、病理、外科、（腫瘤）內科、放射腫瘤
2.肝癌 肝癌 影像診斷、病理、外科、（腫瘤）內科 3.肺癌 肺癌 【胸腔癌】 4.乳癌 乳癌 影像診斷、病理、外科、腫瘤內科、放射腫瘤 5.子宮頸癌 子宮頸癌 【婦癌：可加入子宮體癌、卵巢癌】 影像診斷、病理、婦產（癌）、放射腫瘤 6.口腔癌 (含口咽癌及下咽癌) 口腔癌 【頭頸癌】 影像診斷、病理、切除與重建之外科（如耳鼻喉科、口腔外科、整形外科…等）腫瘤內科、放射腫瘤

119 癌症及團隊彙整表（續） 癌別 可合併團隊別 團隊核心成員 7. 胃癌 胃癌 【消化道癌症】 影像診斷、病理、外科、（腫瘤）內科
8. 攝護腺癌 攝護腺癌 【泌尿道癌】 影像診斷、病理、泌尿、腫瘤內科、放射腫瘤 9. 膀胱癌 膀胱癌 10.食道癌 食道癌 【胸腔癌】 影像診斷、病理、外科、（腫瘤）內科、放射腫瘤 11.鼻咽癌 鼻咽癌 【頭頸癌】 影像診斷、腫瘤內科、放射腫瘤、耳鼻喉科 12. 淋巴癌 淋巴癌 【造血癌症】 影像診斷、病理、血液（腫瘤）、放射腫瘤 （腫瘤）內科：腫瘤內科或癌別相關內科任一即可，但兩者皆有更佳。

120 現況說明與常見問題 未成立含六大癌別之多專科團隊。 部分癌別之多專科團隊開會頻率或核心成員出席率未達基準規範。

121 提醒-1 若醫院未設置放射腫瘤部門，需請合作醫院之放腫科醫師出席團隊會議且計算其出席率，並依基準規範進行評分。
基準所列為「癌症別」，非「團隊別」。建議不需將大腸直腸癌團隊拆成「大腸癌」及「直腸癌」團隊；或個案數僅個位數之淋巴癌獨立成單一團隊。 若屬聯合團隊，僅需一份簽到單及會議紀錄，不需再依癌別分列資料。若屬獨立團隊，即便成員相同，仍須有個別之簽到單及會議紀錄。 121

122 提醒-2 六大癌症別（乳癌、肝癌、肺癌、口腔癌、子宮頸癌、大腸直腸癌）之多專科團隊，至少每月召開兩次會議（即使個案數＜50例）。除進行個案討論外，亦可針對該癌別之科學新知或篩檢執行成效進行討論。 122

123 Rating E：六大癌症別中任一癌未提交個案討論。 Rating D：未達 Rating C 之要求。 Rating C：
基準3.5 必要項目 全院性之癌症委員會（或類似單位）應針對不同癌症別訂定每年平均應提多專科團隊討論之百分比，且「討論個案」中至少應有一半以上之比例著重於問題解決、治療前評估、癌症分期或治療策略。 評分說明 Rating E：六大癌症別中任一癌未提交個案討論。 Rating D：未達 Rating C 之要求。 Rating C： 多專科團隊應建立病人提報討論與重大診療事件檢討機制。 六大癌症別個案提送多專科團隊討論之百分比皆≧10%。

124 基準3.5 必要項目（續） Rating B：符合 C，且 確實執行團隊建立之病人提報討論與重大診療事件檢討機制。
基準3.5 必要項目（續） 評分說明 Rating B：符合 C，且 確實執行團隊建立之病人提報討論與重大診療事件檢討機制。 八種癌症別個案提送多專科團隊討論之百分比皆≧10%，且其中屬事前討論者達該癌症別個案總數的5%，並能將事前討論之結果呈現於病歷上。 Rating A：符合 B，且 將重大診療事件之檢討改善報告呈交癌委會（或類似單位）核備。 十種癌症別個案提送多專科團隊討論之百分比皆≧10%，且一半以上（含）之癌症別，其團隊個案討論率≧20%，其中屬事前討論者達該癌症別個案總數的10%，並能將事前討論之結果呈現於病歷上。

125 多專科團隊建立之病人提報討論與重大診療事件檢討機制。 重大診療事件之檢討改善報告。 多專科團隊討論率定義：
基準3.5 必要項目（續） 準備文件 多專科團隊會議紀錄。 多專科團隊建立之病人提報討論與重大診療事件檢討機制。 重大診療事件之檢討改善報告。 重點 多專科團隊討論率定義： 分母：認證前一年度各癌別之新診斷（含原位癌且個案分類為 Class 1~3）個案數。 分子：認證前一年度經多專科團隊討論之該癌別個案數。

126 重大診療事件之定義由各專科團隊自行規範，建議可包括： （1）輔助性化療或根治性放療造成死亡之個案。 （2）根治性手術 30 天內死亡之個案。
基準3.5 必要項目（續） 重點 重大診療事件之定義由各專科團隊自行規範，建議可包括： （1）輔助性化療或根治性放療造成死亡之個案。 （2）根治性手術 30 天內死亡之個案。 （3）明顯違反院內自訂之診療指引者。 符合下列任一項者皆可列入討論： （1）病理、影像檢查結果之呈現與再確認。 （2）病人治療方式之多科討論。 （3）其他如病人營養、副作用、心理支持等治療相關事宜。

127 （2）新診斷已開始治療個案，但討論增加或改變治療之必要性。 （3）已診斷且完成治療，討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理。
基準3.5 必要項目（續） 重點 事前討論定義： （1）新診斷尚未治療個案。 （2）新診斷已開始治療個案，但討論增加或改變治療之必要性。 （3）已診斷且完成治療，討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理。 （4）末期病人討論支持性或緩和性治療之必要性。

128 多專科團隊應建立個案提交團隊討論之程序，於執行同儕審查機制時若發現重大診療事件，應提至團隊檢討，並將相關報告呈交癌委會（或類似單位）核備。
基準3.5 必要項目（續） 重點 會議紀錄中僅記錄被討論病人之姓名，而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神，不得列入「討論個案數」之計算。個案討論需（1）於（電子）病歷上呈現討論結果（conclusion or recommendation） （2）於會議紀錄上呈現討論的過程（process）。兩者皆符合方可列入計算。 多專科團隊應建立個案提交團隊討論之程序，於執行同儕審查機制時若發現重大診療事件，應提至團隊檢討，並將相關報告呈交癌委會（或類似單位）核備。

129 現況說明與常見問題 六大癌別中，有部分癌別提交多專科團隊討論之個案比例不足 10%。 抽審病歷中，有50%之事前討論結果未呈現於病歷上。
未能落實重大異常事件之提報討論機制，且討論過程過於簡略。

130 提醒 同一位病人若因病情改變或治療需要而再度提請討論時，可重複計算。
「重大診療事件」討論為內部檢討機制，僅需於團隊會議紀錄中記載，不需要呈現於病歷中。

131 癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定、開立、調劑及給藥），且落實監測並符合以下四項：
基準3.6 癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定、開立、調劑及給藥），且落實監測並符合以下四項： 基準3.6.1 經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版。 評分說明 Rating E：未制訂任何院內通用之抗癌藥物處方。 Rating D：未達 Rating C 之要求。 Rating C：至少制訂五種癌別之院內通用抗癌藥物處方。

132 基準3.6.1（續） 評分說明 Rating B：符合 C，且 經院內公告並視需要定期檢視或改版。 至少制訂六種癌別之處方，並針對其中三種癌別之抗癌藥物處方遵循設有監測機制。 Rating A：符合 B，且 至少制定七種癌別之處方，並針對其中四種癌別之抗癌藥物處方遵循設有監測機制。 將監測結果進行統計分析及檢討改善後，呈交癌委會（或類似單位）核備。

133 抗癌藥物處方遵循之監測辦法、監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄。
基準3.6.1（續） 準備文件 最新版次之抗癌藥物處方。 會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）。 定期公告之相關佐證資料。 抗癌藥物處方遵循之監測辦法、監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄。 重 點 本基準所指院內通用抗癌藥物處方至少應含輔助（Adjuvant）、新輔助（Neoadjuvant）與合併化學及放射線治療處方（Concurrent Chemoradiotherapy, CCRT）。 處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）、劑量、給藥方式。

134 （2）參酌國情並經院內共識討論，且有相關會議紀錄佐證。 （3）定期檢視改版（至少每年一次，且明確標示制定或修訂日期）。
基準3.6.1（續） 重 點 抗癌藥物處方需符合以下原則： （1）依據實證醫學精神，並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article），若引用醫院自身資料庫之資料，則需提供分析及討論紀錄。 （2）參酌國情並經院內共識討論，且有相關會議紀錄佐證。 （3）定期檢視改版（至少每年一次，且明確標示制定或修訂日期）。 （4）會議共識後所訂之處方，應提送癌委會核備後公告。

135 現況說明與常見問題 部分化學治療處方未定期檢視改版，且抽審病歷發現實際使用的處方與院內制定的版本不一致。
處方之建立未經由多專科團隊討論，部份重要之處方未列入處方集中。 未落實監測機制或未針對監測結果進行統計分析及檢討改善。

136 提醒 團隊會議討論過之修訂意見應同步反應至最新版次之處方集中。
對於已普遍有Adjuvant（或Neoadjuvant）及CCRT處方共識之癌症，即應訂立處方。 「院內公告」非僅指院內發文公告之形式，公文公告、電子郵件方式告知或於團隊會議中報告等，亦符合公告推動之精神。 若個案因病情需要增減劑量或更改治療藥物，應在病歷上敘明原因。 抗癌藥物包含口服抗癌藥物及標靶藥物。

137 制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性。
基準 必要項目 制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性。 評分說明 Rating E：未建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程。 Rating D：未達Rating C之要求。 Rating C：已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程，並針對基準 所訂定之抗癌藥物處方，訂立全院一致之處方（prescription）開立格式。 Rating B：符合 C，經院內公告並針對處方（prescription）開立過程中遵循標準作業流程的情況，建立監測機制，且有紀錄可循。 Rating A：符合 B，將監測結果進行統計分析及檢討改善後，呈交癌委會（或類似單位）核備。

138 基準3.6.2 必要項目（續） 準備文件 抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄。
基準 必要項目（續） 準備文件 抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄。 監測結果之統計分析及檢討改善紀錄。 重 點 確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等，皆訂有標準作業流程並實際遵循。 準備文件1.所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於化療處方之複核。若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時，則需有主治醫師（或專科醫師）複核，方可調配之機制。 處方（prescription）開立格式內容需包含：藥物名稱、劑量、稀釋液、給藥途徑及速率。

139 現況說明與常見問題 已訂定抗癌藥物處方，但未全面監測。 未針對監測結果，進行統計分析及後續檢討改善。

140 提醒 「專科醫師」係指內科或外科專科醫師，非指次專科醫師。
委員雖建議醫院推動化療醫囑模組化，但未建立電子醫囑之醫院並不會因此扣分。僅需確保處方一致性，即同一種 regimen 在不同科別仍應有相同給藥方式。

141 提供適當之標準作業規範，以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑。
基準 必要項目 提供適當之標準作業規範，以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑。 評分說明 Rating E：未建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範。 Rating D：未達 Rating C 之要求。 Rating C：已建立抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範。 Rating B：符合 C，且確實遵循標準作業規範執行業務，並有監測機制及相關佐證資料。 Rating A：符合 B，且能針對異常事件進行統計分析，回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循，並呈交癌委會（或類似單位）核備。 141

142 抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法。 抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄。
基準 必要項目（續） 準備文件 抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法。 抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄。 抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄。 異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄。 142

143 基準3.6.3 必要項目（續） 抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範，應包含以下重點並註明參考資料：
基準 必要項目（續） 重點 抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範，應包含以下重點並註明參考資料： （1）藥物儲存、調劑者資格、調配設備（含個人安全防護設備）、運送作業、意外處理及廢棄物處理。 （2）抗癌化學治療注射劑之備藥、調配需有另一位藥師複核。 （3）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之設備下由藥事人員調配完成，且勿因排氣造成環境污染之虞。 抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄，至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓、微粒計數、微生物、風速測試等項目之監測）。 143

144 抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分，並按照藥物個別儲存條件存放。冰箱應有持續的溫度監控，並有異常溫度處理方法。
基準 必要項目（續） 重點 抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分，並按照藥物個別儲存條件存放。冰箱應有持續的溫度監控，並有異常溫度處理方法。 不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑，重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序，並有完整設備提供使用。 廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定。 144

145 基準3.6.3 必要項目（續） 有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 ( spill kits ) 基本配備如下表：
基準 必要項目（續） 重點 有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 ( spill kits ) 基本配備如下表： （1）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備 生物安全櫃 等級為Class II B或Class III。 手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口，例如：外科手套 護目鏡或面罩 護目鏡（視需要，一般眼鏡可替代護目鏡）。 口罩 至少為外科醫用口罩。 隔離衣 防水，需每日更換。 隔離帽 透氣之不織布材質。 鞋套 145

146 基準 必要項目（續） 重點 （2）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下： 手套、單面吸水襯墊、雙層塑膠袋、護目鏡（一般眼鏡可替代護目鏡）、擦手紙或紗布、防水隔離衣、警告標誌、活性碳口罩、可拋棄式小鏟子或夾子（視需要）、可密封之收納容器（視需要）。 146

147 現況說明與常見問題 化學治療注射劑未能於符合安全標準之設備下進行調配，例如： 化療藥品調劑硬體空間設備，氣密有未達安全管控之虞。
調配室前室與調配室之連結空間，門控未管制。 化療藥品調配相關設備的品管監控，未依照標準作業規範落實監測並據以改善。

148 提醒 基準並未要求醫院需增加一名藥師人力同步進行複核。如藥單送至藥局，先由 A 藥師針對處方單進行初步檢視並備妥藥物送進調劑室，再由 B 調劑藥師確認藥物無誤後進行調配，即可接受。 若由藥事人員將化療藥品抽入針筒，再由護理人員於病房單位加入點滴，則委員將評估醫院之化療注射劑調劑作業規範，是否能確保操作過程中無潑灑或滲漏之風險等狀況，再給予評分。 不要求藥劑部與護理部的潑灑處理箱內配備之包裝與廠牌需一致，重點在於相關基本配備需在效期內，且具備安全性與功能性即可。

149 提供適當作業規範，以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥。
基準3.6.4 提供適當作業規範，以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥。 評分說明 Rating E：未建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範。 Rating D：未達到 Rating C 之要求。 Rating C：已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範。 Rating B：符合 C，且確實遵循標準作業規範執行給藥，並有監測機制及相關佐證資料。 Rating A：符合 B，且能針對異常事件進行統計分析，回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循，並呈交癌委會（或類似單位）核備。 149

150 基準3.6.4（續） 抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法。 準備文件 抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄。
異常事件（給藥異常、外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄。 重點 抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料： （1）藥物儲存、個人安全防護設備、意外處理及廢棄物處理。 （2）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員於病人單位核對後複簽，始能進行給藥。 150

151 基準3.6.4（續） 每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善。 化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝。
重點 每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善。 化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝。 廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定。 護理人員給藥之基本防護設備如下表。 手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口，例如：外科手套 。 護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡。 口罩 至少為外科醫用口罩 。 隔離衣 防水，需每日更換。 151

152 化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準3.6.3所訂規範 。 病房選取原則：
基準3.6.4（續） 重點 化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準3.6.3所訂規範 。 備註 病房選取原則： 機構設有腫瘤專屬病房：由機構擇取一個「腫瘤專屬病房」，認證委員現場擇取一個「一般病房」，但後者至少須涵蓋一項十大癌症疾患。 機構未設腫瘤專科病房：由機構及認證委員各自擇取一個病房，該病房所收治患者需為十大癌症之一。 152

153 現況說明與常見問題 未對異常事件之監測結果進行統計及原因分析，並回饋至發生單位檢討改善 。

154 提醒 基準並未規定異常事件通報與後續檢討改善需用何種方式。若醫院設有異常事件通報之標準作業流程，並針對相關事件進行檢討改善，且將相關紀錄應彙整回饋至相關業務單位，即可接受。

155 為提升解剖病理品質，癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫：
基準3.7 為提升解剖病理品質，癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫： 基準3.7.1 應建立解剖病理品質提升小組（或類似單位）及病理切片同儕（院內或院際）複閱機制，並確實執行。 評分說明 Rating E：未建立院內解剖病理品質提升小組。 Rating D：未達 Rating C 之要求。 Rating C： 已建立院內解剖病理品質提升小組，且確實執行任務。 已制定適合機構之同儕複閱機制，且確實執行。

156 基準3.7.1（續） Rating B：符合 C，且在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄。 評分說明
Rating A：符合 B，且 對於病理檢驗過程及報告有疑義者，進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查。 分子病理檢驗項目需由通過國內（外）相關單位分子病理檢驗認證的實驗室執行。 準備文件 解剖病理品質提升小組（或類似單位）成員名單及相關會議資料。 院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄。 複閱過程及報告有疑義者之統計分析及檢討改善紀錄。 執行分子病理檢驗項目之實驗室通過國內（外）認證之證明文件（視需要）。

157 基準3.7.1（續） 基準精神在於確保病人安全，院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認，以確保病人之權益。
重 點 基準精神在於確保病人安全，院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認，以確保病人之權益。 複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法： （1）由專科醫師進行複閱。 （2）設有科內複閱會議。 暫不要求複閱外院轉入之病理切片報告，且本項複閱機制是指 permanent section。 衛生主管單位許可之分子病理檢驗項目係指Her-2 / neu 之檢驗。 國內（外）分子病理檢驗相關認證單位例舉如下：台灣病理學會、美國病理學會（CAP）、財團法人全國認證基金會（TAF）等。

158 現況說明與常見問題 針對複閱結果有疑義或不一致者，未進行統計分析及檢討改善，且呈現相關紀錄。

159 提醒 若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例：委託台北病理中心），則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明。
病理切片同儕（院內或院際）複閱機制應針對所有癌症病人。

160 建立院內統一及完整之癌症組織病理報告，並有督導及監測機制。 Rating E：未制訂任何癌症病理報告格式。
基準3.7.2 建立院內統一及完整之癌症組織病理報告，並有督導及監測機制。 評分說明 Rating E：未制訂任何癌症病理報告格式。 Rating D：未達 Rating C 之要求。 Rating C：已制定適合機構之六大癌病理報告格式並確實執行。 Rating B：符合 C，且制訂八種癌別之病理報告格式，並針對其中六種癌別之報告格式品質設有監測機制，且確實執行亦有紀錄可查。

161 基準3.7.2（續） 評分說明 Rating A：符合 B，且 制訂十種癌別之病理報告格式，並針對其中六種癌別之報告格式品質設有監測機制，且確實執行亦有紀錄可查。 將監測結果進行統計分析及檢討改善後，呈交癌委會（或類似單位）核備。 準備文件 院內制訂之癌症病理報告格式。 癌症病理報告格式監測辦法、監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄。 重點 醫院可自行建立各癌別之病理組織報告格式，惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目。 病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性；非指診斷報告內容之正確性。

162 現況說明與常見問題 未落實報告格式之監測，並將監測結果呈報癌委會。

163 提 醒 醫院評鑑中屬同一院區者，應有一致之標準格式。

164 為提昇癌症影像診斷品質，院內醫學影像部門應制定統一及完整之癌症影像診斷報告格式，並有督導及監測機制。
基準3.8 為提昇癌症影像診斷品質，院內醫學影像部門應制定統一及完整之癌症影像診斷報告格式，並有督導及監測機制。 評分說明 Rating E：未制定任何癌症影像診斷報告格式。 Rating D：未達 Rating C 之要求。 Rating C：已制定至少四種癌別之癌症影像診斷報告格式，並確實執行。 Rating B：符合 C，且制訂五種癌別之影像診斷報告格式，並針對其中二種癌別之報告格式品質設有監測機制，且確實執行並有紀錄可查。

165 制訂六種癌別之癌症影像診斷報告格式，並針對其中三種癌別之報告格式品質設有監測機制，且確實執行並有紀錄可查。
基準3.8（續） 評分重點 Rating A：符合 B，且 制訂六種癌別之癌症影像診斷報告格式，並針對其中三種癌別之報告格式品質設有監測機制，且確實執行並有紀錄可查。 將監測結果進行統計分析及檢討改善後，呈交癌委會（或類似單位）核備。 準備文件 院內制訂之癌症影像診斷報告格式。 癌症影像診斷報告格式監測辦法、監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄。

166 醫院可自行建立各癌別之影像診斷報告格式，惟內容須包含中華民國放射線醫學會公告之必要項目。
基準3.8（續） 重點 基準精神在於確保病人能有正確之臨床分期，以獲得適當之治療方式，故各院可由「肺癌、直腸癌、子宮頸癌、鼻咽癌、食道癌及前列腺癌」等以影像學診斷決定治療模式之癌症別中，自行選取並制訂統一之 CT 或 MRI 報告格式。 醫院可自行建立各癌別之影像診斷報告格式，惟內容須包含中華民國放射線醫學會公告之必要項目。 報告格式編排由醫院自訂，可為描述式、條列式或摘要式，惟需經院內共識討論。 影像診斷報告格式品質係指內容格式之完整及一致性；非指診斷報告內容之正確性。

167 現況說明與常見問題 已制定影像診斷報告格式，但未落實執行。 已設有監測機制，但未確實執行，或未針對監測結果進行統計分析並執行檢討改善措施。

168 提 醒 對於診斷時不確定為癌症，故未套用相關報告格式者，不要求醫院需重發報告。部分醫院會以附加報告形式補強（不刪除原報告）。
首次申請認證醫院亦請先選取「肺癌、直腸癌、子宮頸癌、鼻咽癌、食道癌及前列腺癌」等癌別進行監測。

169 放射線治療部門應針對常見癌症制訂放射線治療政策與程序之指引，並確實執行。
基準3.9 放射線治療部門應針對常見癌症制訂放射線治療政策與程序之指引，並確實執行。 評分說明 Rating E：未訂立任何放射線治療政策與程序之指引。 Rating D：未達 Rating C 之要求。 Rating C：至少制訂乳癌、頭頸癌（含口腔、咽喉）、肺癌、大腸直腸癌及子宮頸癌之五種癌別根治性目的（curative intent） 放射線治療政策與程序之指引，並有完整討論紀錄佐證。 Rating B：符合 C，且 有院內公告且視需要定期檢視或改版。 除Rating C 提及之五種癌別外，另增加一種癌別之根治性目的（curative intent）放射線治療政策與程序之指引，並針對其中三種癌別設有監測機制。

170 基準3.9（續） 評分說明 Rating A：符合 B，且 除Rating C 提及之五種癌別外，另增加二種癌別之根治性目的（curative intent）放射線治療政策與程序之指引，並針對其中四種癌別設有監測機制。 將監測結果進行統計分析及檢討改善後，呈交癌委會（或類似單位）核備。 準備文件 最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本。 放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料。 院內公告紀錄或院內網頁公布內容。 放射線治療政策與程序指引之監測辦法、監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄。

171 （1）針對該癌別之放射治療流程：如體位設定、固定方法、模擬攝影之要求、特殊注意事項（如：呼吸調控、脹膀胱…等）。
基準3.9（續） 重點 指引需包含以下內容： （1）針對該癌別之放射治療流程：如體位設定、固定方法、模擬攝影之要求、特殊注意事項（如：呼吸調控、脹膀胱…等）。 （2）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（CTV）及治療計畫標靶體積（PTV）之定義】、各階段之放射治療劑量、放射治療次數及劑量調整原則。

172 （2）參酌國情並經科內共識討論，且有相關會議紀錄佐證。 （3）定期檢視改版（至少每年一次，且明確標示制定或修訂日期）。
基準3.9（續） 重點 指引需符合以下原則： （1）依據實證醫學精神，並於指引中註明主要參考文獻（至少為peer review article），若引用醫院自身資料庫之資料，則需提供分析及討論紀錄。 （2）參酌國情並經科內共識討論，且有相關會議紀錄佐證。 （3）定期檢視改版（至少每年一次，且明確標示制定或修訂日期）。 （4）會議共識後所訂之處方，應提送癌委會核備後公告。

173 重點 基於確保病人安全原則，監測機制至少需包含： （1）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前，對該療程進行確認及簽章負責。
基準3.9（續） 重點 基於確保病人安全原則，監測機制至少需包含： （1）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前，對該療程進行確認及簽章負責。 （2）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測。 除院內公告，醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引。 若院內放射腫瘤科成員太少（例如：只有一名醫師），則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂，惟亦須有會議紀錄及相關參考資料。 放射線治療部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者，視為未達「C」之標準。 若醫院無放射線治療部門，但有建立合作轉介機制，且能提供佐證資料者，最高可評分為「C」；無建立合作機制者評分為「E」。

174 現況說明與常見問題 放射線治療轉介至其他醫院時，仍需與轉介醫院密切合作，建立雙向溝通管道。
部分癌別之放射線治療政策指引不完整（例如：缺乏治療部位之規範）。 已設有監測機制，但未針對監測結果進行原因分析，並據此提出具體檢討改善方案 。

175 提醒 若醫院無放射腫瘤部門，病人之相關治療皆轉介至合作醫院（有簽約合作之醫院），則必須備有該合作醫院之的指引及病人接受治療之資料回饋，但不要求醫院提供簽約文件。 很多醫院放射線治療在分院或總院做，請確認相關資料在受評醫院（電子）病歷上皆可查閱。 175

176 癌症醫療防治機構應針對院內常見癌症建立核心測量指標監測機制。
基準3.10 必要項目 癌症醫療防治機構應針對院內常見癌症建立核心測量指標監測機制。 評分說明 Rating E：未建立任何核心測量指標監測機制。 Rating D：未達 Rating C 之要求。 Rating C：已建立院內常見四種癌症之核心測量指標監測機制。 Rating B：已建立院內常見五種癌症之核心測量指標監測機制，並針對其中三種癌症之相關數據進行檢討改善。 Rating A：已建立院內常見六種癌症之核心測量指標監測機制，並針對其中四種癌症之相關數據進行檢討改善。

177 各項癌症診療品質核心測量指標的統計資料及相關檢討改善文件。
基準3.10 必要項目（續） 準備文件 各項癌症診療品質核心測量指標的統計資料及相關檢討改善文件。 重點 核心測量指標至少應包含健康署公告版本，不可減少或進行修改。 103年評分方式：分析數據至少為二個年度。 177

178 現況說明與常見問題 已建立監測機制，但未針對相關數據設有檢討改善機制（未建立閾值）。
建議應確切針對未達閾值之核心測量指標數據進行檢討改善，並以國民健康署回饋之核心測量指標全國參考值，作為檢討改善之參考依據。

179 第四章　 癌症照護品質

180 癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人，並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用：
基準4.1 必要項目 癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人，並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用： （1）細胞毒性物質處理。 （2）血液管路照護。 （3）化學治療 / 放射線治療後之免疫不全。 （4）疼痛評估與處置。 評分說明 Rating E：未訂定任何癌症病人照護作業準則。 Rating D：未達Rating C之要求。 180

181 基準4.1 必要項目（續） Rating C： 參酌國內外文獻，並由院內權責單位制定上述照護準則，且有相關討論紀錄佐證。
基準4.1 必要項目（續） 評分說明 Rating C： 參酌國內外文獻，並由院內權責單位制定上述照護準則，且有相關討論紀錄佐證。 視需要定期檢視或改版。 Rating B：符合 C，且 有院內公告及教育之佐證資料。 確實執行照護準則，對其中二項照護準則之執行有持續監測及具體檢討改善。 Rating A：符合 B，且 對四項照護準則之執行有持續監測及具體檢討改善。 且監測結果呈交癌委會或院內權責單位核備。 181

182 基準4.1 必要項目（續） 最新版次之癌症照護作業準則。 院內權責單位討論 / 修訂之會議紀錄及相關參考資料。 準備文件
基準4.1 必要項目（續） 準備文件 最新版次之癌症照護作業準則。 院內權責單位討論 / 修訂之會議紀錄及相關參考資料。 定期公告、教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）。 監測辦法、監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄。 重點 細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲、安全防護、運送及廢棄物處置。 血液管路照護準則如：Port - A、Hickman、PICC。 化學治療 / 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護。 182

183 基準4.1 必要項目（續） 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理，照護準則宜包含評估工具。
基準4.1 必要項目（續） 重點 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理，照護準則宜包含評估工具。 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄。 醫院未設有放射線治療儀器設備，或放射線治療病人皆轉介至他院，仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則。 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次，且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料。 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行。 備註 訪視範圍同3.6.4。 183

184 現況說明與常見問題 四項照護作業準則之制定，未有相關討論紀錄佐證。 部分照護作業準則未落實監測或監測之內容不完整。
監測結果未呈交癌委會或權責單位核備。

185 提醒-1 院內權責單位（如護理部、醫品中心等）應定期（至少每年一次）針對準則內容進行審閱，並依據實證研究資料討論是否修訂。若決議修訂，建議相關討論紀錄宜呈現增修前後之差異及參考依據；若無需修訂（僅檢視），亦請於會議紀錄中呈現。 針對準則執行之監測結果，並不限定需以何種方式進行檢討改善（如QCC、RCA、PDCA 等），重點在於需落實持續性監測之精神。

186 提醒-2 未限制教育訓練方式（如實體課程、數位學習等），惟醫院需有相關紀錄佐證人員參與狀況以及是否具備專業知能。此外，並非每人每年皆須參與，重點在於準則若有新增或修訂處，務必使人員能清楚瞭解。 若醫院未設有放射線治療儀器設備，且需要放射線治療之病人皆轉介至他院，但因仍有機會收治放射線治療後之病人，故須具備放射線治療患者相關照護準則。

187 癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導。 Rating E：未提供任何護理指導 。 Rating D：未達 Rating C 之要求。
基準4.2 癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導。 評分說明 Rating E：未提供任何護理指導 。 Rating D：未達 Rating C 之要求。 Rating C：護理紀錄中，可呈現利用衛教單張或相關資源，提供護理指導 。 Rating B：符合 C，並能依據病人及家屬需求，提供個別性護理指導。 Rating A：符合 B，並能具體呈現完整護理紀錄。 187

188 完整護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值。 護理指導並不侷限次數，重點在具「個別性」。
基準4.2（續） 準備 文件 護理指導相關資料。 重 點 完整護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值。 護理指導並不侷限次數，重點在具「個別性」。 評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主，不進行病人訪談。 備 註 訪視範圍同3.6.4。 188

189 現況說明與常見問題 未能依據病人及家屬之需求評估，提供完善的個別性護理指導，並於護理紀錄中呈現。
雖有進行需求評估，卻未給予護理指導，或已提出護理指導卻無評估紀錄可查。 缺乏持續性之衛教評值記錄。

190 提醒 「個別性護理指導」為護理人員應經由病人需求評估，給予合適的護理指導。實地訪查時，會藉由訪談護理人員與查閱病歷記載，了解病人的問題與所接受之護理指導，以評核護理人員是否能依據病人及家屬需求，提供具個別性護理指導。 基準並未要求需定期更新衛教單張，但單張所提供之資訊需正確且符合目前之醫療照護模式。

191 病房應訂定癌症照護品質監測主題，並建立品質提升之改善機制。
基準4.3 病房應訂定癌症照護品質監測主題，並建立品質提升之改善機制。 評分說明 Rating E：未訂定癌症照護品質監測主題。 Rating D：未達 Rating C 之要求。 Rating C：訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標，且持續監測，並有具體改善措施及評值。 Rating B：訂有二項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標，且持續監測，並有具體改善措施及評值。 Rating A：訂有三項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標，且持續監測，並有具體改善措施及評值。 191

192 癌症照護品質監測主題（含監測理由、指標、目標值、頻率及對象等）。 癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）。
基準4.3（續） 準備文件 癌症照護品質監測主題（含監測理由、指標、目標值、頻率及對象等）。 癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）。 192

193 以品管的方法持續進行監測，未達目標值者需持續監測。
基準4.3（續） 重點 癌症照護品質監測主題係指癌症病房之癌症照護品質改善項目，非基準1.3之全院性品質改善計畫。但若該病房之監測結果不理想時，亦可列入病房監測主題。 需針對癌症專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題，並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神，訪查期間（3年或4年間），若有1 項主題停止監測時，必須增加新的主題。 以品管的方法持續進行監測，未達目標值者需持續監測。 備註 訪視範圍同3.6.4。 193

194 現況說明與常見問題 未針對病房特性與病人需求訂定適切之監測主題，亦未建立適切指標與目標值。
未針對監測結果進行原因分析，提出具體檢討改善措施及後續追蹤評值。 建議各項監測閾值，宜依據實際監測值進行調整。且監測方式可增加外部稽核或單位互評。

195 提醒 基準並未規定應使用何種品管方式（如QCC、RCA、FMEA 或 PDCA 等）進行品質改善。以 PDCA 為例，三項品質監測主題，應做三個 PDCA，但不要求每個 PDCA 皆需做 2 個（以上）之循環。重點在於各項主題皆需符合持續性品質監測之精神。 若監測結果已達100%，則醫院可藉由新增或修改指標、調整評估方式（如由單位自評改由院內其他單位稽核），或是依據癌症專科特性與病人需求更換主題，基準的精神在於監測主題應符合該病房的癌症病人需求。

196 癌症防治醫療機構應建立院內一般病房安寧共同照護之轉介服務系統。 Rating E：未建立安寧共同照護之轉介服務系統 。
基準4.4 癌症防治醫療機構應建立院內一般病房安寧共同照護之轉介服務系統。 評分說明 Rating E：未建立安寧共同照護之轉介服務系統 。 Rating D：未達 Rating C 之要求。 Rating C：已建立安寧共同照護之轉介服務系統，醫護人員能瞭解轉介系統之運作，且確實執行個案轉介，並有佐證資料。 196

197 基準4.4（續） 評分說明 Rating B：符合 C，且 安寧共同照護團隊之主治醫師每年需接受20小時安寧緩和醫療相關訓練。
至少設有一名專任護理師負責安寧共同照護業務，該員需受80小時安寧緩和醫療相關訓練且每年接受20小時安寧緩和護理繼續教育訓練。 專任護理師能將收案管理資料進行整理分析，並回饋至原轉介單位。 Rating A：符合 B，且 將收案管理資料整理分析及檢討改善後，呈交癌委會（或類似單位）核備。 該院住院癌症病人死亡前 6 個月內曾接受安寧療護涵蓋率達 50%（含）以上。 197

198 安寧緩和照護轉介及安寧共同照護作業章程（需含轉介標準、轉介流程、服務內容等）。
基準4.4（續） 準備文件 安寧緩和照護轉介及安寧共同照護作業章程（需含轉介標準、轉介流程、服務內容等）。 安寧緩和照護轉介及安寧共同照護執行紀錄（安寧共同照護表或病歷紀錄）。 專任護理師之相關教育訓練證明。 安寧共同照護團隊主治醫師每年 20 小時安寧緩和醫療相關訓練證明。 雙向回饋或溝通資料（會議或聯合個案討論會紀錄）。 轉介服務分析資料及相關檢討改善文件。 198

199 基準4.4（續） 「回饋至原轉介單位」係指對於轉介的個案能透過管道（會議或聯合個案討論會）進行討論、達到雙向溝通與檢討。 安寧療護涵蓋率：
重點 「回饋至原轉介單位」係指對於轉介的個案能透過管道（會議或聯合個案討論會）進行討論、達到雙向溝通與檢討。 安寧療護涵蓋率： 分母：癌症死亡病人於死亡前6個月內曾於該院住院者。 分子：分母中的個案於死亡前6個月內曾於該院接受安寧住院、安寧居家或安寧共同照護者。 病人於死亡前6個月內如於該院僅接受安寧居家照護者（未曾住院），則皆納入分子及分母中計算。 備註 以國民健康署最近可取得年度之安寧療護涵蓋率數 據，作為評分依據。 199

200 現況說明與常見問題 未能具體分析收案管理資料，回饋至原轉介單位，以作為後續檢討改善之依據。 有 8 家醫院安寧療護涵蓋率未達 50%。

201 提醒 「回饋至原轉介單位」之回饋方式，採病房小組會議、個案聯合討論會或多專科團隊討論會等皆可，討論結果可呈現於會議紀錄、安寧共照表單或病歷紀錄中（如：於病房討論後將結果記錄於 progress note 或各院自訂相關表格）。惟內容必須為雙方討論溝通後之建議，非安寧共照團隊單一方面之意見。 不限制安寧緩和醫療相關訓練課程需由學會舉辦，只要是相關課程皆可列入計算。

202 癌症防治醫療機構應建立院內腫瘤個案管理照護制度。 評分說明 Rating E：未建立腫瘤個案管理照護制度。
基準4.5 癌症防治醫療機構應建立院內腫瘤個案管理照護制度。 評分說明 Rating E：未建立腫瘤個案管理照護制度。 Rating D：未達 Rating C 之要求。 Rating C： 已建立腫瘤個案管理照護制度，且設有腫瘤個案管理師從事病人個案管理相關工作，該員至少需接受 50 小時腫瘤個案管理相關教育訓練。 至少應設專任腫瘤個案管理師一名，並訂定其職責與工作規範。 Rating B：符合 C ，且 年度新診斷癌症個案數（Class1~2），每 400 例應至少編制一名專任腫瘤個案管理師。 能實際執行腫瘤個案管理師之職責與工作規範。 202

203 基準4.5（續） Rating A：符合 B ，且 能將個案管理資料整理分析，並持續進行檢討改善及評值，且有資料佐證。
評分說明 Rating A：符合 B ，且 能將個案管理資料整理分析，並持續進行檢討改善及評值，且有資料佐證。 執行個案管理品質照護指標之監測，並將監測結果呈交多專科團隊核備。 準備文件 腫瘤個案管理師教育訓練證明。 腫瘤個案管理師之職責與工作規範。 個案管理資料之分析與檢討改善佐證資料。 品質照護指標監測之相關佐證資料。 重點 103年評分方式：採各院申報癌症登記之100年度新診斷個案數，評估所需人力。 203

204 基準4.5（續） 腫瘤個案管理師之職責與工作規範，建議應包含以下重點：
（1）建立癌症病人個案管理照護模式，提供整合性、持續性之個案管理照護，十大癌症病人確診後 1 年內應定期追蹤（至少 2 次）。 （2）參與多專科團隊會議，並協助個案照護相關決議事項之追蹤。 （3）執行個案管理品質照護指標之監測（如：治療計畫及診療指引之遵循、病人滿意度等）。 （4）個案管理資料之分析及檢討改善（需含確診後未完成治療個案之原因分析）。 評分 C 所指腫瘤個案管理相關教育訓練，若為相關學會認定之各醫療機構舉辦或學會舉辦之相關訓練課程皆可。 204

205 現況說明與常見問題 未完成基準要求之相關教育訓練時數。 未落實個案管理師之職責與工作規範。
未針對個案照護品質指標持續進行分析並擬定具體的改善措施。

206 提醒 由於目前各醫療機構之腫瘤個案管理師職責與工作規範迥異，重點 2 已列出建議之工作重點，請以個案管理照護為主，勿僅執行資料統計、行政庶務等業務。 現行腫瘤個案管理師人力比及基準內容係徵詢相關領域之學者專家後研擬，有關人力比，將視100～103年實地認證各院執行狀況，於下一版基準修訂時檢討。

207 癌症防治醫療機構應依據癌症病人之需求提供專業營養照護或飲食衛教 。
基準4.6 癌症防治醫療機構應依據癌症病人之需求提供專業營養照護或飲食衛教 。 評分說明 Rating E：未建立營養照會篩檢標準與會診機制。 Rating D：未達 Rating C 之要求。 Rating C：已建立全院統一之營養照會篩檢標準與會診機制，且照護團隊成員皆熟悉之。 Rating B：符合 C ，且 機構已依癌症住院病人之需求，確實執行營養照會，並依據營養診斷提供適切之營養介入照護服務。 能將收案管理資料整理分析，並提供營養介入或飲食衛教服務之相關佐證資料。 207

208 基準4.6（續） 評分說明 Rating A：符合 B ，且 營養師能依據住院病人營養問題形成之相關原因設定介入目標後進行主動追蹤，並視需要修正營養介入或飲食衛教之計畫內容。 能針對病人營養目標進行成效分析，並有相關佐證資料可查。 能將收案管理之分析資料回饋至原轉介單位，並透過各種機制或聯合討論會等方式達雙向溝通。 提供門診病人之營養諮詢或飲食衛教。 能對整理分析後之收案管理資料進行持續檢討改善及評值，且將資料呈交癌委會（或類似單位）核備。 208

209 基準4.6（續） 營養照會篩檢標準與會診機制。 營養照護紀錄表或營養飲食衛教服務（如：指導單張）之相關佐證資料。 準備文件
營養照護服務之成效分析與檢討改善之紀錄。 雙向回饋或溝通資料（會議或聯合個案討論會紀錄　 ）。 重點 確認機構針對癌症住院病人，主動提供營養篩檢，並了解各院如何啟動營養照會機制（含評估、診斷、介入及追蹤評值）施予完整之營養照護。 營養診斷應涵蓋營養問題、相關原因及佐證資料，營養介入應能提供癌症病人營養支持、營養教育及飲食指導等，並設定目標及監測項目，持續追蹤營養介入績效，且進行分析及檢討改進。 209

210 照護團隊成員（如：醫師、護理人員、個管師、專科護理師）皆為個案之營養照護提供者。
基準4.6（續） 重點 照護團隊成員（如：醫師、護理人員、個管師、專科護理師）皆為個案之營養照護提供者。 評分「 A 」之成效分析意指營養師針對營養介入目標（如：「營養介入後，體重下降速度減緩」或「進食量（intake）達到建議量」或「 BMI 上升」等 ）進行專業之分析，進而提供醫療團隊專業建議，增進照護品質。非指單純針對收案數量及基本資料進行統計之分析資料。 210

211 現況說明與常見問題 未對符合營養篩檢收案病人進行營養介入之成效分析及追蹤。 未將收案管理之分析資料回饋原轉介單位。

212 提醒 需針對全院癌症病人建立統一之營養照會篩檢標準與會診機制，但不需針對癌症別分別設立會診標準。
Rating B 與 A 之收案管理資料分析內容差異在於：Rating B 除針對收案數及基本資料進行統計分析外，尚包含個案之營養診斷與營養介入等分析；Rating A 則須進一步針對營養介入目標進行專業分析（可參閱重點 4 之說明）。

213 第五章 癌症資訊及預防、篩檢計畫提供

214 癌症防治醫療機構應建立院內門診電腦化主動提示服務系統。
基準5.1 必要項目 癌症防治醫療機構應建立院內門診電腦化主動提示服務系統。 評分說明 Rating E：未建立子宮頸癌院內門診電腦化主動提示服務系統。 Rating D：未達 Rating C 之要求。 Rating C：已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統，且實際運用。其中一項需有成效統計分析且有檢討改善機制。 Rating B：符合 C，而其中二項需有成效統計分析且有檢討改善機制。 Rating A：符合 B，而其中三項（含）以上需有成效統計分析且有檢討改善機制。

215 門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料。 基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌、口腔癌、大腸癌及乳癌。
基準5.1 必要項目（續） 準備文件 門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料。 重點 基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌、口腔癌、大腸癌及乳癌。 當日至少抽訪 2 個科別門診，以瞭解實際運作情形。如病人看診不方便訪查，可直接訪問護理人員。 精神在於系統之建立、運用及檢討改進機制 （PDCA），故不限定數據或資料之呈現方式。

216 現況說明與常見問題 已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示系 統，但未有或僅有2項癌別具成效統計分析及檢討改善機制。

217 癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口，並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務。
基準5.2 癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口，並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務。 評分說明 Rating E：未成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口。 Rating D：已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口，但對轉介之院外癌症篩檢陽性個案未提供約診服務。 Rating C：已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口，且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務。 Rating B：符合 C，且主動將確診結果申報至原轉介單位，並安排後續診療事宜。 Rating A：符合 B，且配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務，及辦理社區癌症防治工作。

218 院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件。 辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件。
基準5.2（續） 準備文件 院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件。 辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件。 重點 設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料。 應衛生局（所）邀請，配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導、提供民眾癌症篩檢服務等。 備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料，以作為評分參考。

219 提醒 醫院單一窗口提供之個案處理及後續安排記錄，皆可作為醫院「提供約診服務」及「安排後續診療事宜」之佐證文件。
評分說明所指「安排後續診療事宜」精神在於提供病人後續必要之診療服務，是否配合病人安排其指定看診醫師，則由醫院依據自訂之院外癌症篩檢陽性個案之處理流程辦理。

220 第六章 醫學研究

221 病人可透過癌症防治醫療機構內正式的機制獲得與癌症相關的臨床試驗資訊，並有執行臨床試驗或轉介之資料。
基準6.1 加分項目 病人可透過癌症防治醫療機構內正式的機制獲得與癌症相關的臨床試驗資訊，並有執行臨床試驗或轉介之資料。 評分說明 癌症登記資料庫最近可取得年度之新診斷個案數（Class1~2）＞ 2,000 例之醫療機構。須符合以下條件方可評分為 A： 醫院網站、衛教手冊或單張中提供之臨床試驗需通過 IRB 認可，並簡要提供試驗名稱及洽詢單位且定時更新。 實際執行臨床試驗。 癌症登記資料庫最近可取得年度之新診斷個案數（Class1~2）≦ 2,000 例之醫療機構，若未實際執行臨床試驗，則需符合上述第 1 點並有轉介機制及紀錄方可評分為 A。

222 基準6.1 加分項目（續） 醫院網站中與癌症臨床試驗或研究相關之訊息。 與癌症臨床試驗或研究相關之衛教手冊或單張。
基準6.1 加分項目（續） 準備文件 醫院網站中與癌症臨床試驗或研究相關之訊息。 與癌症臨床試驗或研究相關之衛教手冊或單張。 臨床試驗計畫之 IRB 通過證明。 臨床試驗之轉介機制及紀錄。 重點 需為病人可接觸之網站或衛教手冊、單張，並提供試驗名稱，洽詢單位等相關訊息且定時更新。基礎研究計畫與病人較無相關，故暫不列入。 未進行臨床試驗之醫院，可利用網路連結至其他醫院或提供衛教單張資料給病人，並設有轉介機制即已達成本項次之精神。

223 現況說明與常見問題 醫院網站未提供臨床試驗相關資訊，或所提供的資訊不夠明確（如：無連絡人、日期等）。 未有臨床試驗轉介機制。

224 問題與討論