现场流行病学及调查方法 四川省疾控中心 刘伦光 2010年5月.

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1 现场流行病学及调查方法 四川省疾控中心 刘伦光 2010年5月

2 主要内容 流行病学 现场流行病学 现场调查的准备、实施、完成 现场流行病学调查的步骤 现场流行病学调查的方法 现场流行病学调查的资料分析

3 流行病学的产生 流行病学的产生就首先来源与现场 1835年的伦敦宽街霍乱 接种牛痘预防天花 流行病学的发展也与现场密切相关 吸烟与肺癌的调查
流行病学的分支和应急情况的出现，形成了现场流行病学 1976年,费城军团病

4 流行病学是一门科学 研究与疾病和健康相关因素的科学 疾病的发生不是随机的，是有一定原因的 疾病的分布不是随机的，是有一定规律的
了解原因，发现规律，采取措施 减少疾病，增加健康，延长寿命

5 流行病学是方法学 技术和技巧 与其它学科的结合产生新的学科，如分子流行病学、遗传流行病学等 是实验室的补充，也是实验室的指导
是询证医学的主要支持

6 流行病学的五个三 研究对象的三层次 疾病、伤害、健康 任务的三阶段 揭示现象、找出原因、提供措施 工作深度的三个范畴
描述、分析、实验流行病学 三种基本方法 观察法、实验法、数理法 流行病学学科的三大要素 原理、方法、应用

7 现场流行病学产生的背景 突发公共卫生事件 新发、再肆虐传染病暴发和流行 不明原因疾病暴发和流行 生物恐怖、恶作剧事件等应急
危害大：人民生命健康、经济、政治、社会 政府重视 媒体关注 公众关心

8 现场流行病学定义 Gregg MB 等认为，现场流行病学就是流行病学在下列情形下的应用—— 突发：要解决的问题具有突发性，出乎预料
应急：必须尽快对问题做出正确反应 现场：必须亲赴现场解决问题 限制：调查深度可能受限（必须及时地采取措施）

9 现场流行病学定义 Last JM 认为：现场流行病学就是流行病学在公共卫生服务和社区人群等现场工作中的实践
主要解决如何进行流行和暴发调查、如何采取措施保护和增进公众健康等问题 面对应急性问题，必须立即作出反应，还要结合应急性问题的解决，对公共卫生措施作出评价 其任务不仅是及时提交调查结果，还必须采取措施改进人群健康

10 吴系科教授认为：流行病学调查分为应急性调查和预先有计划的调查两类，应急性现场调查是
控制和预防疾病的必要措施 揭露“病因暂时未明疾病”实质的手段 寻求“病因暂时未明疾病”病因线索的入口 该类调查就是现场流行病学

11 现场流行病学定义 以突发公共卫生事件应急为目的 采用现代流行病学和其它学科的理论和方法，及时做出科学的调查结论，并采取有效的控制措施
流行病学应用于疾病预防控制实践，同时吸取其他相关学科理论和方法，而逐渐形成和发展起来的交叉学科 流行病学向群体和宏观应用方面发展而产生的分支

12 Field Epidemiology 现场流行病学？ 现场+流行病学 应急流行病学？ 应急+流行病学

13 现场流行病学的基本要素 科学的研究、推理和逻辑性分析 研究对象是人群而非个体 研究范围包括所有的健康问题，而不仅是生物学上的疾病
最终目的是通过现场流行病学调查，分析后，采取一系列预防控制措施来解决有关健康问题

14 现场调查与一般调查的比较 特 征 现场调查 一般调查 假 设 调查之初无明确假设 可以先有假设 资料来源 医院、门诊病历、学校等保健卡
特 征 现场调查 一般调查 假 设 调查之初无明确假设 可以先有假设 资料来源 医院、门诊病历、学校等保健卡 预调查后问卷获得 样本大小 通常较少 由公式计算 足够大 实验标本 环境和生物标本可能被丢弃 有计划 采样收集

15 根据资料对要解决的全部问题作出判断后再采取措施
特征 现场调查 一般调查 公众传媒 受关注，易产生偏倚 很少受影响 合作程度 合作对象常与事件有关,易产生偏倚 影响小 重点 更关注控制措施效果 更关注调查结果 控制措施 收集＋分析资料＋采取措施（一旦掌握充分资料时，就应采取有效的措施） 根据资料对要解决的全部问题作出判断后再采取措施

16 现场流行病学的基础是监测 被动监测 依据法规，向卫生部门提供数据，我国传染病防治法规定的传染病的报告 主动监测
卫生机构主动收集发病及与发病相关的信息或要求法定报告人定期报告疫情。在疾病流行时，最常采用的是主动监测 被动监测＋主动监测

17 监测系统 医疗保健机构 公共卫生机构 报告 事件 数据 分析 & 解释 评价 反馈 干预/行动 信息 决策

18 What is CDC? Count 计数，发病数 Divide 除、比，计算发病率 Compare 比较，发病率 暴露因素

19 现场流行病学调查的目的 控制和预防疾病的进一步蔓延 得到更多的有关宿主、病因和环境之间相互作用的信息
提供依据以制定相应的政策和策略，预防类似事件发生 提供经商定的或法定的委托服务 通过质量评估和人员直接交往，加强原有区域监测系统或建立新的监测体系

20 突发公共卫生事件流行过程 首例 发病 首例 就诊 流行病学确认 开始 应急 报告 检测 采样 控制机会

21 现场流行病学在应对中的作用 现场流行病学 首例 发病 首例 就诊 开始 应对 检测 结果 采样 潜在的病例预防

22 现场流行病学的组成 现场调查 医学知识和技能 实验室检查 流行病学统计学

23 现场流行病学调查需要了解 谁(who)? 什么时候(when)? 发生了什么(what)? 发生在什么地方(where)?
为什么发生(why)? 怎么办(how)?

24 人 地 时 三间分布 描述流行病学分析 综合信息分析 病 原 ? 传染来源? 传播途径?

25 现场流行病学的特点 亲临现场 着眼群体 重在实用 尽快处理

26 现场流行病学调查的组织和管理 调查前准备工作 调查实施阶段 现场调查结束

27 调查前准备工作 得到有关部门的正式要求或请求，初步情况的了解，明确目的或要求 配备行政和专业技术人员组成调查组
初步明确具体的任务和细节，决定要携带的物品和器材 及时联系，了解当地能提供什么资源；需要调查组提供什么资源 决定由谁指导调查工作，谁对调查进行全面监督和最终负责，如何合作

28 需要携带的物品 调查取材的器材 ,采样用品 疫点疫区处理器械 预防治疗药物及个人预防用品 调查表 参考资料（专业、法律等） 宣传资料
调查取证工具 个人防护、电脑、打印机、照相机，参考资料、钱

29 调查实施阶段的原则 时效性原则 :“迅速”比“完整”更加重要 优先性原则:从实际出发，解决那些需要优先解决的问题
科学性原则 :设计、过程及调查报告都必须是严谨科学的

30 调查实施阶段 调查组的成员，在现场是提供帮助的，而非现场总管 调查前，召开一次工作会议 听取情况汇报 可能的话，提出建议
商定下一步工作和人员安排和培训 亲自进行预调查和现场调查 随时掌握工作进展，必要时调整调查方案，及时采取控制措施

31 调查实施阶段 坚持列出必须完成的任务清单，每天检查 经常与同事、当地负责人等交流，每天开组务会 如果现场需要，应毫不犹豫寻求帮助
避免事先定出离开日期，或因个人家庭原因提前返回 作出非职权范围内管理情况的诊断后，不能立即离开现场，应在接替者来，工作交接完毕，得到一致的结论后才能离开

32 现场调查结束 完成数据的收集、清理和初步分析工作，并形成初步的意见和建议 召开调查情况反馈会 通报现场工作结束
汇报工作进行情况、结果、初步的分析 提出今后工作的建议，下阶段工作内容 书面的形式递交给当地 调查组满意，当地满意

33 现场调查结束 对参加调查工作的同事予以感谢，对当地在工作中的帮助表示谢意 尽快地完成调查的最终报告 及时反馈给现场
向主管部门汇报，向有关部门通报 将结果用于制定相关政策和措施的依据 通过多种形式和渠道把调查的结果予以发表或公布

34 现场调查的步骤 确定流行或问题的存在 确定诊断标准和病例定义 核实病例并计算病例数 按时间、地点、人群分布来描述疾病 确定高危人群
建立假设以解释致病的特异性暴露因子，并检验假设 利用事实验证假设 使现场调查更系统完善 准备书面报告 采取控制和预防措施

35 确定流行或问题的存在 病例和情况是否超过平常估计值或是异常增高 相关的资料来判断，包括传染病和某些非传染病的周、月、年的发病数对比
确定实际发病数是否超过预期或平常水平 是真实的增高还是人为的增高

36 确定诊断标准和病例定义 病例的主要临床表现是否一致 实验室诊断的必要性 建立明确的病例定义 时间、地点或人群的限制（流行病学史）
主要的临床表现 必要的实验室和特殊检查 疑似病例的标准、临床诊断病例的标准、实验室确诊病例的标准

37 核实病例并计算病例数 采用诊断标准和病例定义来确定病例 了解疫情或情况的大小 运用多种方法发现病人 排除非病例 与疾病有关资料的收集
用个案调查表进行调查

38 传染病谱冰山图示 1+2 表示临床医师的视野 海平面 1+2+3+4+5 表示流行病学 医师的视野
1．医院报告病例 2．医院漏报病例 3．不就诊病例 4．隐性感染者 ．病原携带者．

39 Completeness of case identification, reporting, and investigation of shigellosis

40 所需调查资料（个案调查表） 识别信息：姓名、电话号码、住院号等 人口学信息：年龄、性别、职业、地址等
临床信息：发病日期、临床症状及体征、实验室检查结果等 危险因素信息：针对某种怀疑疾病需要调查的信息如可能的传染源、宿主、媒介、危险因素等 信息来源

41 个案调查和处理 疾病发生的全过程 可能的感染来源 家人和周围人有无相同情况，如有，可能或共同的感染来源 首例病例的调查应详细
注意特殊病例提示可能的感染来源 是否采取处理措施，如何采取

42 其他所需调查资料 一般情况 人口学资料（人口数和人口构成） 现场与暴露因素有关的资料 可能与疾病有关的材料 边收集并整理分析，随时增加新资料

43 按时间、地点、人群分布来描述疾病 对资料的初步整理和分析 形成疾病发生的可能假设 了解疫情发生发展的动态，初步判定疫情的走势和发展
随时调查，经常更新和补充 多种分析和比较，只呈现有意义的

44 1848年9月伦敦金色广场地区霍乱病例和水井分布图
WORK HOUSE CARNABY STREET MARSHALL STREET REGENT STREET GREAT PULTENEY STREET BREWERY BERWICK STREET BROAD STREET SILVER STREET X POLAND STREET GOLDEN SQUARE N S E W PUMP B PUMP PUMP C PUMP A

45 全国累计报告的HIV感染者按地理分布 (截至2002年底)
1-500 >10000 HIV感染者数

46 思考题 病例的地理分布应当按照下列的那种原则做表或画图? A.每一个病例的住处 B.按照工作、学习或其它白天主要活动的场所
C.作出诊断的卫生机构 D.疾病最初发生的地方 E.有显著意义的“地点”

47 依阿华州某市痢疾爆发病例发病3天内在密西西比河游泳位置示意图
垃圾处理厂 航道 伊利诺斯州 露营公园 早期分析，表明病例没有居住聚集性，所以追溯可能的传染源和传播途径时，饮水史没有提供有用的线索。但是，后来发现许多病例的发生与在位于密西西比河旁的一个露营公园附近游泳有关。 最后流行病学医师证实，是由于接触该处河水引起。公园附近的水被位于上游5公里处的城市污水处理厂严重污染，并且从露营公园河边的水样中培养分离出宋内氏痢疾杆菌。 依阿华州 依阿华州某市痢疾爆发病例发病3天内在密西西比河游泳位置示意图

48 发病的时间分布图 了解疫情发生发展的过程 根据发病时间分布图了解疾病和疫情的性质
对不明原因疾病，结合其它资料计算潜伏期，并通过潜伏期进行诊断 对诊断或疑似的疾病根据潜伏期推算可能的暴露时间

49 连续性的同源 发病时间分布图流行曲线类型 点源 人－人传播

50 暴露发生期的推算 适用于同源暴露和已知的疾病 从早期病人的发病时间前推一个最短潜伏期的时点 从后期病人的发病时间前推一个最长潜伏期的时点
两个时点之间的时间段则为可能的暴露时间 也可用发病的高峰前推一平均潜伏期，以此时点周围作为暴露的时间段

51 从流行曲线和潜伏期推算暴露日期

52 时间分布图作图规则 用时间作X轴，选择合适的时间间隔（一般一个潜伏期可划为3－6个时间间隔） 时间间隔应连续 用发病数和发病率作Y轴
单系列宜用直方图，多系列宜用线图

53 人群分布 最好使用不同人群的发病率或罹患率比较 谨慎使用构成比比较 车间 一 二 三 四 合计 发病数 10 20 30 40 100
工人数 200 400 800 1300 发病率% 7.5 5.0 7.7 车间 一 二 三 四 合计 发病数 10 20 30 40 100 构成比％

54 确定高危人群 根据疾病和人群、地区分布的特点确定高危人群 根据时间分布的特点推测高危人群的发病情况
根据三间分布的特点确定对高危人群的保护措施，对一般人群的预防措施

55 建立假设以解释致病的特异性暴露因子，并检验假设
建立病因假说 致病的原因 影响疾病发生的因素 检验假说（个案调查表） 病例对照调查研究 回顾性定群调查研究 病原的分离鉴定

56 建立假设以解释致病的特异性暴露因子，并检验假设
建立病因假说 致病的原因 影响疾病发生的因素 检验假说（个案调查表） 病例对照调查研究 回顾性定群调查研究 病原的分离鉴定

57 疾病病因的轮状模式 生 环 物 G机体 境 社会

58 病因和影响因素 宿主病因：先天、后天 环境因素：生物、物理、化学 社会因素：经济、文化、风俗

59 病例对照调查和队列调查 有比较才能有鉴别 病例和非病例的暴露差别可能就是引起发病的原因 对非病例或非暴露人群的调查同样主要
科学地选择对照人群（病例对照） 准确地划分暴露和非暴露人群（队列调查）

60 病例－对照研究 疾病 暴露，选择病例和对照，调查 其暴露情况 优点：适于难以确定目标总体的调查 罕见疾病调查 花费少，时间短 探索多种病因
疾病 暴露，选择病例和对照，调查 其暴露情况 优点：适于难以确定目标总体的调查 罕见疾病调查 花费少，时间短 探索多种病因 缺点：评价某种暴露的多种结局 不能计算相对危险度 对照选择存在争议

61 队列研究 (定群研究) 暴露 疾病，确定暴露和非暴露人群，比较其发病率 优点：可直接评价暴露与疾病的关联强度
暴露 疾病，确定暴露和非暴露人群，比较其发病率 优点：可直接评价暴露与疾病的关联强度 广泛应用于某些长潜伏期疾病的研究 可研究暴露的多种结局 适用于罕见暴露 偏倚较少 缺点：队列研究需要确定目标总体人口数 成本高

62 病例对照研究 队列研究 目标人群 目标人群 病例 对照 暴露 非暴露 暴露 非暴露 暴露 非暴露 发病 未发病 发病 未发病

63 思考题 在某次大肠杆菌O157:H7感染爆发调查中，为查明危险因素做了病例对照研究，得下列暴露因素的比值比(OR)及其95％的可信区间（CI），你认为哪种食物最有可能是该爆发的原因食品？ A. 75%病人曾吃过 鱼, OR = 2.25, 95%CI = 0.73 – 6.98； B. 94%病人曾吃过米饭,OR = 1.50, 95%CI = 0.60 – 3.74； C. 46%病人曾吃过猪肉,OR = 4.29, 95%CI = 0.39 – 47.6； D. 80%病人曾吃过鸡肉,OR = 2.00, 95%CI = 1.34 – 3.00

64 病例－对照的指标 Odds Ratio（OR）比值比：病例中暴露与某暴露因素的比与对照中暴露与该暴露因素的比，两个比值的比
OR 95％CI（95％可信限） 不包含1 X2值 P值

65 队列研究的指标 Relative Risk（RR）相对危险度：暴露组与非暴露组发病率的比，两组发病率的比
RR 95％CI（95％可信限） 不包含1 X2值 P值

66 OR值（比值比）与RR值（相对危险度） 病例 非病例 合计 暴露 80 35 115 非暴露 25 75 100 105 110 215
＝（80X75)÷（35X25） ＝6.86 95%可信限 3.6~13.1 RR=(80÷115）÷（25÷100）＝2.78 95%可信限 1.9~4.0

67 评价因果关系的标准 关联的强度：RR和OR 关联的时间顺序：暴露在前，发病在后 关联的可重复性：与其他研究的一致性
关联的合理性：生物学上言之有理 因子去除后发病率下降 因子与疾病的分布相一致 剂量-反应关系 关联的特异性

68 利用事实验证假设 事实必须合乎逻辑 暴露因素、传播途径以及侵袭的人群与该病的特征是否符合 不符合就需要重新评估

69 使现场调查更系统完善 补充调查 进一步研究方案 提高病例鉴别的敏感性和特异性 提高分子、分母的质量 复访 病原学和血清学资料
寻找更多的支持证据

70 准备书面报告 简单、明了、有序、突出重点 现场工作或业务报告 行动文件 行动记录 医疗及法律上的文件 提高调查质量 作为流行病学教材

71 采取控制和预防措施 去除或控制暴露或传染源 减少与暴露因素的接触 防止进一步暴露 保护危险人群

72 以下情况应尽快采取控制措施 疾病非常严重，引起人民生命和财产的较大损失以及造成政治影响的 拟采取的控制措施容易实行，成本较低的
怀疑危险因素仍然存在，仍在威胁人群时 所关注的事件影响敏感和脆弱人群的 在调查中发现存在的问题，不论与暴发是否有关，也应该改进的

73 采取控制和预防措施 根据调查的结果，随时采取并不断完善预防控制措施 是现场流行病学以及流行病学的目的，以达到减少疾病，增加健康
对采取的预防控制措施进行评价

74 现场流行病学调查的资料分析 在设计调查表的时候就应该考虑有关资料分析的方法及应收集的数据 通过多种途径产生假设，并收集相关的信息进行分析
好的设计是成功的基础 多用封闭性的问题，尽量避免开放性的问题

75 资料分析步骤 一般假设 确定资料以评价假设 为得到所需资料，设计调查表和资料整理表 收集资料 资料管理：数据录入和整理
描述统计学或描述流行病学： 统计数字、频数分布、构成比、率 联系的测定：简单交叉表，显著性检验，可信区间 分层分析：评价混杂因素和效应修正作用 必要时作多因素分析 必要时进一步深入分析 合理解释结果：评价因果关系 一般假设

76 现场流行病学调查资料的整理 核对 范围 逻辑 补充完整 分类判定 编码 随时进行，及时调整

77 资料分析的策略 根据最初的设计进行分析 明确要分析的暴露和结果 提供资料整理的框架和表格 由简单（描述流行病学）到复杂（分析流行病学）
由单因素到多因素分析（分层和logistic 回归）

78 某胃肠炎暴发食用不同食物的病例－对照分析 (case=92, control=100)
种类 病例暴露数 病例非暴露数 对照暴露数 对照非暴露数 OR 95% CI 蛋糕 50 42 6 94 19.0 7.4o-46.9 面包 34 58 10 90 5.3 2.4o-11.5 粥 57 35 31 69 3.6 2.0o-6.6 馒头 14 78 1.6 0.68~3.8 包子 11 81 12 88 1.0 0.41~2.4 炒饭 18 74 89 2.0 0.88~4.4 炒面 41 51 0.80 0.46~1.4 面条 80 15 85 0.85 0.38~1.9

79 相关因素的分层分析 食用蛋糕和面包 食用蛋糕和粥 蛋糕 面包 病例 对照 OR 95%CI + 9 1 37 4.4~826 - 41 5
34 11~111 20 3 28 6.9~129 22 91 参考 蛋糕 粥 病例 对照 OR 95%CI + 39 2 53 11~343 - 11 4 7.5 1.9~31 18 29 1.7 0.7~3.8 24 65 参考 ＋为食用，－为未食用

80 Logistic 回归 暴露因素 系数 标准差 调整 OR 95%CI 蛋糕 3.4 0.61 29 8.9~95 面包 3.2 0.66
24 6.7~90 粥 0.67 0.55 2.0 0.7~5.8

81 结果的解释 只是统计学上的联系 排除偏倚（信息、选择、混杂） 还需要其它方面的证据来证实联系 证据越多，联系的可能越大
找寻最多的证据来解释暴露和疾病的因果关系

82 谢谢大家！ Thank you for your attention. liulunguang@vip. sina
谢谢大家！ Thank you for your attention ! ，