門診特定藥品重複用藥 費用核扣方案 中央健康保險署中區業務組 105年2月25日.

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1 門診特定藥品重複用藥 費用核扣方案 中央健康保險署中區業務組 105年2月25日

2 報告大綱 法源依據 實施範圍 提前領藥規範 方案作業流程 Q&A

3 法源依據_1 重複用藥不予支付之依據 「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」第19條第9款：保險醫事服務機構申報非屬於住院診斷關聯群之案件，經審查有用藥種類與病情不符或有重複者，應不予支付不當部分之費用，並載明理由。 「全民健康保險藥物給付項目及支付標準」之藥品給付規定通則第9條：本保險處方用藥有下列情況者視為重複用藥，不予給付： 為達相同之治療目的，使用兩種以上同一治療類別 (或作用機轉) 之藥品，視為重複用藥。 為達相同之治療目的，使用兩種以上不同治療類別 (或作用機轉) 之藥品，而未能增加療效；或其併用不符合一般醫學學理，且無文獻佐證。 但下列情形除外： a.長短效的藥品搭配使用或不同劑型配合使用，且其使用方法符合各項藥品藥動學或藥理性質之特色者。b.緊急傷病情況下之合併使用者，且其併用符合一般醫學學理。c.本標準藥品給付規定有特別規定者。

4 法源依據_2 重複用藥歸責對象之依據 「全民健康保險法」第64條：醫師開立處方交由其他保險醫事服務機構調劑、檢驗、檢查或處置，經保險人核定不予給付，且可歸責於醫師時，該費用應自該醫師所屬之醫療機構申報之醫療費用核減之。 「全民健康保險特約醫事服務機構合約」第17條第7款乙方申請之藥事費用，有其他應可歸責於乙方之事由者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣。

5 重複領藥說明 基於保險公平給付及不重複給付原則，保險對象領藥後，因處方箋或藥品遺失、毀損，再就醫重複領取之藥品，應由保險對象自行負擔。
法源依據：健保法第 57 條｢保險對象不得以同一事故重複申請保險給付之規定」

6 實施範圍

7 實施藥品範圍 降血壓藥物(口服) 降血脂藥物(口服) 降血糖藥物(不分口服及注射) 抗思覺失調藥物 安眠鎮靜與抗焦慮藥物 抗憂鬱症藥物
核扣不同處方同成分同劑型之重複用藥費用

8 實施時程&歸責對象 104年第4季 105年第3季 同保險醫事服務機構核扣階段 同保險醫事服務機構 處方(調劑)重複用藥案件
案件類型 核扣對象 院所自行調劑 交付藥局調劑 一般案件、慢連箋案 同保險醫事服務機構 處方(調劑)重複用藥案件 一般案件、慢連箋第1次 同保險醫事服務機構處方重複用藥案件 處方 院所 藥費 v 藥事服務費 交付 藥局 104年第4季 105年第3季 跨醫事機構核扣階段 案件類型 核扣對象 院所自行調劑 交付藥局調劑 一般案件、慢連箋案件 跨(同) 保險醫事服務機構處方(調劑)重複用藥案件 一般案件、慢連箋第1次 跨(同) 保險醫事服務機構處方 重複用藥案件 處方 院所 藥費 v 藥事服務費 交付 藥局

9 核扣原則 依病人處方就醫(調劑)日期歸戶排序，逐筆判斷病人之餘藥日數，依下列公式核減：
重複用藥之藥費＝該醫令處方(調劑)區間與病人餘藥區間重疊日數＊該醫令每日平均藥費 重複用藥之藥事服務費＝該案件申請之藥事服務費

10 提前領藥規範

11 慢性病連續處方箋法源 「全民健康保險醫療辦法」 慢性病用藥處方及調劑相關規定
第23條：本保險處方箋有效期間，自處方箋開立之日起算，一般處方箋為三日遇例假日順延），慢性病連續處方箋依各該處方箋給藥日數計，至多九十日；處方箋逾期者，保險醫事服務機構不得調劑。同一慢性病連續處方箋，應分次調劑；每次調劑之用藥量，依前條規定。 第24條：保險對象持慢性病連續處方箋調劑者，須俟上次給藥期間屆滿前十日內，始得憑原處方箋再次調劑。 前項保險對象如預定出國、返回離島地區、為遠洋漁船船員出海作業、國際航線船舶船員出海服務或罕見疾病病人，得於領藥時出具切結文件，一次領取該慢性病連續處方箋之總給藥量。

12 慢連箋提前領藥規範_1 持慢性病連續處方箋領藥，提供切結文件，一次領取2個月或3個月用藥量案件 H8(預定出國) HA(返回離島地區)
HB(已出海為遠洋漁船作業船員) HC(已出海為國際航線船舶作業船員) HD(罕見疾病病人)

13 慢連箋提前領藥規範_2 依「全民健康保險醫療辦法」第23條第1項規定，慢性病連續處方箋之有效期間依該處方箋總給藥日數計算，未逾總給藥屆滿日者，保險對象仍可領取各次用藥。 惟第2次、第3次領藥，仍須俟上次給藥期間屆滿前十日內，始得再次調劑。所稱上次給藥期間係指病人領藥後之用藥期間，故可領藥日為上次給藥期間屆滿日之前一日起計算10日。

14 慢連箋領藥說明 7/5~8/3 開立慢性病連續處方箋(每次30日)調劑時程說明表 型態 領藥日期 給藥期間 下次可領藥期間
第2次調劑提前領藥 第1次調劑：6/1 6/1~6/30 6/20~8/29 第2次調劑：6/25 7/1~7/30 7/20~8/29 第3次調劑：7/24 7/31~8/29 第2次調劑延後領藥 第2次調劑：7/5 7/5~8/3 7/24~8/29 8/4~9/2

15 配套措施_虛擬醫令代碼_1 虛擬代碼「門診醫療費用點數申報格式」作業說明 醫令代碼
R001:因處方箋遺失或毀損，提供切結文件，且經查詢雲端查詢 系統，確定未頜取藥品。 R002：因醫師請假因素，留存請假證明資料備查。 R003：因病情變化提前回診，經認定需改藥或調整藥品劑量或 換藥。 R004：其他非屬R001~R003之提前回診或慢箋提前領取藥品， 提供切結文件或於病歷中詳細記載原因備查。 醫令類別」G ；總量、單價及點數請填0。 保險對象就醫有R00l~R004者，如為交付處方，應呈現虛擬醫令代碼，供特約藥局辨識。

16 配套措施_虛擬醫令代碼_2 虛擬代碼檢核邏輯說明 Y 代碼 處方(調劑)時若有餘藥是否視為重複用藥 當件領藥日數是否 併入餘藥日數累算
生效日期 R001 Y 接續計算 105年1月1日起 R002 N 104年 R003 重新計算 R004

17 方案作業流程

18 處方重複用藥判定流程 資料範圍：當季+上一個月 案件是否申報藥費(病人是否領藥) 處方(調劑)時病人是否有餘藥 是否符合可提前領藥之規範
提前領藥及R002、R003 1.當次案件不計重複用藥核減 2.提前領藥及 R002-日數併入病人總餘藥日數 同院所處方重複用藥案件及R001、R004 1.核扣重複日數之藥費及藥服費 (醫療院所、藥局) 2.核刪藥事服務費(交付藥局) 3.開藥日數併入病人總餘藥日數 無重複用藥 不納入資料計算範圍 資料範圍：當季+上一個月 是 否 是 否 是 否

19 作業流程_1

20 作業流程_2

21 院所檔案下載 VPN/醫療費用申報/申報案件相關檔案下載 步驟2 步驟1: 服務項目/醫療費用申報 步驟3 設定完畢後，點選查詢按鈕

22 院所回復_VPN線上說明1 下載檔案路徑：VPN/保險對象用藥管理 線上 逐案 說明

23 院所回復_VPN線上說明2

24 院所回復_VPN線上說明3 鍵入說明原因

25 院所回復_批次上傳1 至「門診用藥重複案件下載作業」項下下載REA0172_3.REA.CSV檔案(院所特定藥品用藥重複說明上傳檔，以填報用藥重複原因)。

26 院所回復_批次上傳2 『院所說明』欄位填寫重複用藥之原因存檔後至「用藥重複案件檔案上傳」區上傳檔案。
請勿變動檔案中1~6欄位所有內容，以避免上傳檔案時發生錯誤，且下載比數與上傳比數需相同。 格式為CSV檔(副檔名為.csv)，檔案名稱不支援中文、不可包含特殊符號。 『院所說明』欄位登打內容接受逗號、句號等相關符號。

27 院所回復_批次上傳3 上傳檔案(REA0172_3.REA.CSV)欄位說明 項 次 必要性 資料名稱 格式 中文名稱/資料說明 1 ＊
項 次 必要性 資料名稱 格式 中文名稱/資料說明 1 ＊ 辨識序號 X(12) 比對鍵值，請勿變動 2 年度 X(3) 民國年份 3 季別 X(1) 1:第一季 2:第二季 3:第三季 4:第四季 4 醫事機構代號 X(10) 衛生福利部核可之醫事服務機構代號 5 醫令代碼 6 重複藥費 9(10) 7 院所說明 X(400) 中文字採使用Big-5碼，至多為200個中文字。 範例： ,104,2, ,AB286491G0, 16.0,因病情調整用藥

28 院所回復_批次上傳5 上傳檔案約30分鐘後可至「重複用藥收件狀況查詢」區查詢檢核結果，若上傳失敗請修正檔案後重新上傳

29 注意事項 保險醫事服務機構未說明之個案，則視同同意核扣，逕予追扣。 若保險醫事服務機構對核定結果有疑義，可循一般申復與爭議審議流程作業。

30 特定藥品用藥重複明細暨說明表REA0172 6/ 8/13-7/29 8/8-7/15

31 Q & A

32 Q&A 路徑：VPN/下載專區/用藥管理/

33 VPN/院所資料交換區/院所交換檔案下載 資料內容：公文、宣導、申報規定
超過14天→申請→隔天下載

34 敬請指教 6.請每月至健保署 全球資訊網更新藥價