第三节 慢性鼻炎.

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1 第三节 慢性鼻炎

2 定义 慢性鼻炎是鼻黏膜及黏膜下层的慢性炎症。其主要特点是炎症持续三个月以上或反复发作，迁延不愈，间歇期亦不能恢复正常，且无明确的致病微生物，伴有不同程度的鼻塞，分泌物增多，鼻黏膜肿胀或增厚等障碍。

3 分类 根据慢性鼻炎的病理和功能紊乱的程度，可分为慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎，二者病因相同，且后者多由前者发展、转化而来，在病理组织学上没有绝对界限，常有过渡型存在。 　　慢性单纯性鼻炎是以鼻黏膜肿胀、分泌物增多为特征的鼻黏膜慢性炎症。 　　慢性肥厚性鼻炎是以黏膜、黏膜下层甚至骨质的局限性或弥漫性增生肥厚为特点的鼻腔慢性炎症。

4 病因 局部因素 （1）急性鼻炎反复发作或治疗不彻底，鼻黏膜未恢复正常，而演变成慢性鼻炎。
（2）鼻腔及鼻窦的慢性炎症，或临近感染灶的影响，如慢性扁桃体炎、腺样体肥大等，鼻黏膜长期受到脓性分泌物的刺激，促使发生慢性鼻炎。 （3）鼻中隔偏曲、鼻腔狭窄、异物及肿瘤妨碍鼻腔通气引流，使病原体容易局部存留，以致反复发生炎症。 （4）鼻腔用药不当或全身用药的影响，如长期滴用血管收缩剂引起鼻黏膜舒缩功能障碍，血管扩张，黏膜肿胀。

5 病因 全身因素： （1）慢性鼻炎常为一些全身性疾病的局部表现，如贫血、结核、糖尿病、风湿病、急性传染病后及慢性心、肝、肾疾病等，均可引起鼻黏膜长期淤血或反射性充血。 （2）营养不良，如维生素A、C缺乏，可致鼻黏膜肥厚，腺体退化。 （3）内分泌失调，如甲状腺功能低下可引起鼻黏膜水肿；青春期、月经期和妊娠期鼻黏膜即可发生充血、肿胀，少数可引起鼻黏膜肥厚。 （4）烟酒嗜好或长期过度疲劳，可致鼻黏膜血管舒缩功能障碍。 （5）免疫功能障碍，如自身免疫性疾病、艾滋病、脉管炎、囊性纤维化及器官移植或肿瘤患者长期使用免疫抑制剂等。

6 病因 职业和环境因素： 　职业或生活环境中长期吸入各种粉尘，如煤、岩石、水泥、面粉、石灰等可损伤鼻黏膜纤毛功能。各种化学物质及刺激性气体（如二氧化硫、甲醛及乙醇等）均可引起慢性鼻炎。另外环境中温度和湿度的急剧变化也可导致本病。

7 病理 慢性单纯性鼻炎：　鼻腔黏膜深层动脉和静脉慢性扩张，尤以下鼻甲海绵状血窦变化最明显。血管和腺体周围有以淋巴细胞和浆细胞为主的炎性细胞浸润，黏膜腺体功能活跃，分泌增多。鼻甲粘膜肿胀，但粘膜下组织无明显增生性改变。 慢性肥厚性鼻炎：　鼻腔黏膜固有层的动静脉扩张，静脉及淋巴管周围有淋巴细胞和浆细胞浸润。由于静脉及淋巴管回流受阻，静脉的通透性增高，黏膜固有层水肿，继而纤维组织增生、黏膜肥厚，当病变累及骨膜时，产生成骨细胞从而使下鼻甲骨增生肥大。如病变继续发展，由于纤维组织增生压迫，引起血循环障碍，可形成局限性水肿，发展成息肉样变。鼻黏膜上皮纤毛蜕变、脱落，变成假复层立方上皮。

8 慢性单纯性鼻炎临床表现 （1）鼻塞：其特点为：①间歇性：白天、夏季、劳动或运动时鼻塞减轻，而夜间、静坐或寒冷时鼻塞加重；②交替性：侧卧时下侧鼻腔阻塞，上侧鼻腔通气较好，当转向另一侧卧位时，另一侧鼻腔又出现鼻塞。 （2）多涕：多为半透明的黏液性鼻涕，继发感染后可有脓涕。鼻涕可向后经后鼻孔流入咽喉部，引起咽喉不适、多“痰”及咳嗽等症状。小儿患者由于鼻涕长期刺激鼻前庭及上唇，可出现鼻前庭炎及湿疹。 （3）由于鼻塞，可有间断嗅觉减退、头痛不适及说话时鼻音等。 查体：鼻黏膜肿胀，表面光滑，以下鼻甲最为明显，鼻甲柔软，富有弹性，用探针轻压成凹陷，移开后立即恢复。鼻黏膜对血管收缩剂敏感，滴用后下鼻甲肿胀可在3～5分钟内消退。鼻腔内有较粘稠的黏液性分泌物，多聚集于鼻底、总鼻道或下鼻道。

9 慢性肥厚性鼻炎临床表现 （1）鼻塞：较重，多为持续性。有闭塞性鼻音，嗅觉减退。鼻涕不多，为黏液性或黏脓性，不易擤出。 （2）肥大的下鼻甲后端如压迫咽鼓管咽口，可出现耳鸣及听力下降。 （3）由于长时间的张口呼吸以及鼻腔分泌物的刺激，易发生慢性咽喉炎。 （4）多伴有头痛、头昏、失眠及精神萎靡等症状。 查体：长时间炎症可导致鼻黏膜增生、肥厚，成暗红色或淡紫色。下鼻甲黏膜肥厚，下鼻甲骨亦可肥大，下鼻甲表面不平呈结节状或桑葚状。探针轻压下鼻甲有硬实感并且不易出现凹陷，或凹陷出现但不易恢复。对血管收缩剂反应差，鼻黏膜不收缩或收缩甚微。有时鼻底或下鼻道可见黏液或黏脓性分泌物。

10 慢性单纯性鼻炎治疗 病因治疗：找出全身、局部和环境等方面的致病原因，积极治疗全身疾病或排除之。对鼻中隔偏曲者进行矫正手术，积极治疗慢性鼻窦炎等。加强锻炼身体，改善营养状况，治疗全身慢性疾病，提高机体免疫力。 局部治疗： （1）局部糖皮质激素鼻喷雾剂：局部糖皮质激素可以在炎症的各个阶段都发挥强大的抗炎、抗水肿效应, 并能促进损伤的纤毛上皮修复, 是目前治疗鼻黏膜炎症性疾病的一线药物。 （2）减充血剂：只有在慢性鼻炎伴发急性感染时才可使用减充血剂滴鼻，1～2次/天，并且一般应用时间不宜超过7～10天，此类药物长期使用可引起药物性鼻炎。儿童可短期应用浓度较低的此类药物。盐酸萘甲唑啉类减充血剂（滴鼻净）很容易引起药物性鼻炎并对鼻黏膜造成不可逆的损伤，应慎用。 （3）封闭疗法：可作迎香穴和鼻通穴封闭；也可作鼻丘或双侧下鼻甲前段黏膜下注射。但此种方法目前已很少应用。 （4）针灸疗法：针刺迎香穴和鼻通穴。 （5）对于鼻腔分泌物过于黏稠者，可应用消毒的温生理盐水冲洗鼻腔。

11 慢性单纯性鼻炎治疗 全身药物治疗 （1）如果炎症比较明显并伴有较多的分泌物倒流，可以考虑口服小剂量大环内酯类抗生素，即常规剂量的一半，连续应用1～3个月。近年来，一些临床研究发现，长期小剂量大环内酯类抗生素治疗慢性鼻炎取得了较好疗效，体外试验发现大环内酯类抗生素治疗鼻腔鼻窦慢性炎症的作用机制是抗炎作用而不是抗菌作用。十四环大环内酯类药物，如红霉类、罗红霉类、克拉霉素等具有抗炎性作用。 （2）中成药治疗：也可考虑应用霍胆丸、苍耳子、香菊片等中成药。

12 慢性肥厚性鼻炎治疗 保守治疗（同单纯性鼻炎） 手术治疗
（1）下鼻甲切除术：通过手术切除下鼻甲的一部分，使鼻甲组织变小，可以降低鼻腔阻力，改善鼻腔通气的状态。 ①下鼻甲黏膜部分切除术：对于下鼻甲黏膜肥厚的患者可考虑此手术。根据下鼻甲黏膜肥厚的部位和程度切除部分下鼻甲。 ②下鼻甲黏膜下骨切除术：对于下鼻甲肥大或下鼻甲过度向内伸展的患者可行此手术。切除部分下鼻甲骨质，保留下鼻甲黏膜及粘膜下组织，通过减小下鼻甲向内的弯曲度，达到很好的减容效果，既可以解除鼻塞症状，又不破坏鼻腔对空气的加温、加湿等生理功能，是一种疗效好的微创手术。 （2）低温等离子、激光（CO2激光、YAG激光等）、微波下鼻甲手术：可通过消融肥大的下鼻甲黏膜或黏膜下组织，使鼻甲组织变小，从而改善鼻塞的症状。此方法简便易行，但可能会引起术后鼻腔干燥。 （3）下鼻甲骨折外移术：下鼻甲骨局部肥大或向内过度伸展者可行此手术。将器械置于下鼻道，骨折下鼻甲，将下鼻甲向鼻腔外侧壁移位，总鼻道由此变宽而改善鼻塞症状。缺点是减容效果有限，对较重的慢性鼻炎效果欠佳。

13 知识链接点 1.两种慢性鼻炎病理特点有何区别？ 慢性单纯性鼻炎： 鼻黏膜充血，下鼻甲明显，细胞浸润，分泌增加。 慢性肥厚性鼻炎：
鼻黏膜的黏膜下层，骨膜和骨增生肥厚，以下鼻甲明显。

14 知识链接点 2. 两种慢性鼻炎临床特点有何不同？ 慢性单纯性鼻炎： （1）鼻塞 ：间歇或交替 （2）多涕 （3）偶有头痛、头昏等不适。
（4）查体：下鼻甲黏膜肿胀，表面光滑、柔软、富有弹性，对血管收缩剂敏感，鼻腔内可见有粘稠涕。 慢性肥厚性鼻炎 （1）鼻塞： 多为持续性。 （2）涕少，粘液或粘脓性 （3）一般有闭塞性鼻音、耳鸣及耳闷，伴有头痛、头昏、咽干、咽痛等。 （4）查体 鼻黏膜暗红色、肥厚，表面不光滑，可呈结节状、桑椹状，局部黏膜弹性差，对血管收缩剂不敏感或无反应。