癌症：全球的关注 关于癌症的流行病学 1998年10月修订.

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1 癌症：全球的关注 关于癌症的流行病学 1998年10月修订

2 Dr.L.Martin Jerry MD PhD 世界卫生组织癌症控制合作中心 Tom Baker 癌症中心，加拿大，卡尔加里
世界卫生组织癌症控制合作中心是1993年由Dr. Jerry 在卡尔加里的Tom Baker 癌症中心建立的。Tom Baker癌症中心是加拿大Alberta省的癌症控制机构Alberta Cancer Board的一个分支。通过咨询服务，它帮助计划、建立以及评价各个国家的癌症控制规划。此中心也从事关于癌症控制规划的管理科学的研究。它还与卡尔加里大学医学院的肿瘤学系合作。它已经参与了加拿大萨斯喀彻温省、南Alberta、新加坡、哥斯达黎加、古巴、越南、印度及巴基斯坦的咨询和工程。 世界卫生组织癌症控制合作中心 Tom Baker 癌症中心，加拿大，卡尔加里

3 癌症：全球的关注 癌症的流行病学 1990 2000 2010 六千万死亡 八千万死亡 2/3在只有5%资源的发展中国家
六千万死亡 八千万死亡 2/3在只有5%资源的发展中国家 四千万的死亡可以防止 癌症呈现出一个多大的世界范围的健康问题，前景并不乐观，一个正在增长的挑战 每年，世界上有九百万人被诊断为癌症，有五百万人死于癌症。在发达国家，这是位于心血管疾病之后的排名第二的死因，占全球死因的10%以上。通常它被看作是发达国家的问题，但是一半以上的癌症被发现在占世界人口四分之三的发展中国家。

4 癌症是什么？ 癌症的生物学 癌症的社会学 癌症是什么，这个问题的答案，提供了癌症控制的科学基础。
分子生物学的最新进展使得我们知道了癌症的基因基础：癌基因和控制它们表达的抑癌基因。癌症的生物学基础得到了极大的重视。但是癌症的本性也需要同等重要的社会学基础，这也是癌症控制的本质之一。

5 癌症的生物学（1） 许多疾病；一个疾病的进程 细胞生长和分化的紊乱
肿瘤的推移会导致一百多种有共同的生物学和博物学起源的恶性疾病的发生。身体内所有可以进行有丝分裂和细胞分裂的细胞都有可能被感染。癌症与其他的疾病也有关联。有些感染会导致癌症：例如血吸虫以及肝吸虫中的华枝睾吸虫都有可能导致膀胱癌。有些也有毒素的原因：例如间皮瘤，一种起源于胸膜的肿瘤，因为长期暴露在石棉下而使得胸腔布满石棉（石棉沉着病）。然而不同于普遍的看法，原位的损伤不太可能是癌症的起因。 作为细胞生长、分化和发展的基础性紊乱，癌症本质上是细胞水平上的基因紊乱。大多数肿瘤被包膜所包裹，在行为上为良性。偶尔它们也许会因为化妆品或质量效应而产生症状。我们所说的“癌症”通常是指那些在显微镜下形态不正常的恶性肿瘤。它们呈现出不受控制的自由生长，产生原位浸润，破坏组织，接着进行转移或散布到局部淋巴结最后进入血流。大多数癌症细胞在血道转移的过程中被杀死。

6 癌症的生物学（2） 宿主抵抗的角色 结果 宿主 肿瘤 抵抗力 平衡
宿主 肿瘤 肿瘤在人体宿主内不能像在组织中那样自由生长。宿主表现出防御，一般的叫做宿主抵抗。宿主和肿瘤细胞或微生物之间有自我平衡的相互作用，基于它们与它们生长的宿主微环境之间的动态平衡，这是种子和土壤假说最新的译文。肿瘤发生于生长的异常，分化则基于基因结构、调节和表达的改变。转化、浸润、转移、克隆和异质性的结果产生了肿瘤的恶性行为。但是它生长的结果依然依赖于它与宿主防御的相互作用——进展、休眠或衰退。这个过程是动态的、慢性的，在随着肿瘤增长宿主抵抗也随之变化的相互平衡中。 抵抗力 平衡

7 癌症的生物学（3） 癌症发展的阶段 健康的细胞 发育异常 原位癌 局部癌 第一阶段 局部扩散 第二阶段或第三阶段 全身病变 第四阶段
局部癌 第一阶段 局部扩散 第二阶段或第三阶段 全身病变 第四阶段 癌症有其特征的演化历史。健康的细胞首先发育异常，在显微镜下可见到细微的形态异常，显示了转化的开始。第二阶段是原位癌，形态异常和增殖这两大特征都有表现，但没有基底膜的浸润，癌变依然被局限在原发位置。最早期阶段的癌变是可以医治的，可以从筛选程序中检测出来，例如子宫颈癌的PAP涂片。局部癌是第一期病变，肿瘤出现浸润及对局部组织的破坏形成了原发病灶。然后，肿瘤细胞浸润到局部淋巴管，散布到局部（第二期）或作为次级肿瘤扩散到局部淋巴结（第三期）。最后肿瘤细胞浸润到血流，通过血道转移预示了第四期病变的开始。每种肿瘤在各个阶段的长度有所不同：黑色素瘤通常有清楚的局部期，而乳腺癌从发病开始就是全身性的。分期与存活率相关，而且也为预后及治疗方案的设计提供了基本的指导。

8 癌症的生物学（4） 癌症是一种组织病理性的诊断 生物标记的重要性 诊断和发现
癌症的诊断应当是病理学家对癌症组织活检的组织病理性诊断。不幸的是并不是每个诊断都这样做，有些只是基于临床的发现，有的做的甚至更少。癌症可以与其他的疾病相似。此外，癌症统计依赖于死亡证明书的准确度，有的时候癌症并没有被适当的指出是死亡的原因。生物标记在癌症管理中扮演了越来越重要的角色。这些标记的大多数不是只针对癌细胞的，有的也在正常细胞中表达，也有可能在良性情况下过度表达。这样，标记不能用在对群体的癌症检查中。

9 癌症的生物学（5） 含义 三分“法则” 三分之一可以预防；三分之一可以治疗（发达国家为二分之一）
筛查的重要性：越早的诊断意味着更大的治愈可能性 癌症的生物学对癌症治疗有重要的含义。在细胞水平是缺陷基因控制的问题，其正在本质上就是遗传的严重失调。但是遗传性的癌症如视网膜母细胞瘤并不常见。相反，癌症常常是由于外界影响而获得的，这就是说，它是潜在的可以避免的。利用当前的方法，理论上可以避免2/3的癌症，但实际上大概1/3可以避免。在发展中国家，1/3的癌症可被治愈，在发达国家，这个数字接近于1/2。

10 癌症的社会学（1） 癌症是一种生活方式的疾病 癌作为生活方式的后果而产生 生活条件 工作条件
作为一种生活方式的疾病，癌症起于暴露在致癌原下的生活条件。 这种暴露由以下两种情况产生： 人们的居住条件 人们对世界的改变

11 癌症的社会学（2） 人们的居住 地理和时间的变化 环境危害 习惯： 烟草——肺癌 饮食——胃癌 食品保存——胃癌或肝癌 病毒：肝癌
习惯： 烟草——肺癌 饮食——胃癌 食品保存——胃癌或肝癌 环境危害 病毒：肝癌 癌症显示了地理和时间的可变性。在不同的地域和时间油不同类型的癌症。这些类型与习惯和环境危害有关。 习惯： 在20世纪的后半，烟草导致了北美和欧洲的肺癌。 饮食的习惯成为日本、中国北部、智利和欧洲东部胃癌发病的原因。这种肿瘤与社会经济学水平相关。对于移民到美国的日本人来说，他们的下一代胃癌的发病率会降低。 食品的保存方式与西非和东南亚的胃癌和肝癌相关。酸渍的技术和发酵食品中黄曲霉毒素的污染是其原因。 环境危害 病毒：乙肝病毒与肝癌相关

12 癌症的社会学（3） 人类对世界所作的改变（工业） 致电离辐射 制造业：染料和石棉
人类对世界的改造造成的癌症的危险因子可以被看作是工业的代价： 致电离辐射： 19世纪的后叶，欧洲中部的Joachimsthal和Schneeburg矿中大半的矿工死于肺癌。20世纪上半在美国科罗拉多高原上，铜、铅和锌矿的工人中也有高肺癌发病率。以上两种情况中，疾病是由于暴露在矿中的放射线而被诱导的。最典型的发生在铀矿中。 制造业： 对各式各样物质的加工可以导致癌症。一个例子是染料中的β-萘胺所导致的膀胱癌， 在欧洲和北美都有流行直到职业卫生健康主动控制对染料的暴露为止。如今，在南亚又出现这种趋势，工业化使得环境中的危险因素增加，对于生活和工作在此处的人们情况并不乐观。另外，在加拿大的魁北克有石棉暴露的例子；在土耳其，有毛沸石的例子，这两例都与间皮癌有关。

13 癌症的社会学（4） 改变生活方式的重要性 预防和检查的重要性 国家水平上癌症控制的公共卫生策略需要 癌症控制的暗示
预防；检查及早期诊断；治疗；减轻 癌症的这些社会因素对癌症控制计划的规划有重要的意义。它们滋生于人类为达到生物、心理和社会需要而发展出的行为模式。这些模式，依次产生会影响癌症发病路的不同的生活方式。它们对烟草、毒品、酒精依赖性的发展，食品加工、储藏、食用的方式，以及某些私人交往的风险如性观念等产生影响。举烟草这个例子来说，当烟草用来咀嚼时口腔癌占大多数，当烟草用来吸时肺癌占多数。癌症模式的改变与人种的迁徙也有关。有例子发现，迁徙造成的生活方式改变也会对癌症发病率产生影响。当墨西哥人迁到美国时他们呈现出迁徙后新国家的癌症发病率。生活方式的改变可以降低癌症的发病，这是真的非常有可能的。但是这种改变非常难以形成，正如烟民戒烟一样。在健康宣扬和预防上有一个重点在行为科学方面的大型研究，研究在种群水平上生活方式的改变。

14 癌症的原因 疾病控制中重要的外部因素 1.物理因素的致癌作用 离子辐射——X射线、放射线 非离子辐射——阳光 物理物质——石棉、污染
在癌症病因学中生物因素多指致癌作用的四大外部因素：物理、化学、生物因素和饮食。 物理因素： 离子辐射 包括宇宙辐射和地球内部的放射线。更重要的来源是医疗诊断和治疗过程中照射放射线的积累，另外就是商业和职业的原因。照射也可以发生在战争中，例如二战中广岛和长期的原子弹爆炸。其中，白血病、乳腺癌、肺癌和甲状腺癌是较典型的，然而胃癌、结肠癌、膀胱癌以及潜在的人体其它系统的癌变也可以出现。 非离子辐射 来源于太阳系，特别是紫外线与基本鳞状上皮皮肤癌及恶性黑素瘤相关。某些遗传性的皮肤类型（如凯尔特人的皮肤）则危险更大。有时商业贸易如（tanning parlors）也会有危险。 粒子 也很重要。石棉导致癌症与纤维的长度和粗糙程度有关。空气污染时粒子的危险程度则与它们的大小和沉积在肺的亲和力有关。

15 癌症的原因 疾病控制中重要的外部因素 2.化学因素的致癌作用 引发和促进 工业照射 习惯
吸食烟草的习惯遍布世界，因此控制化学因素致癌的因素，就会减少大部分的癌症发病。化学因素致癌的过程包括引发和促进两步。致癌元中有一独特的性质，即芳香族亲电子试剂在化学上非常活跃，经常会参与新陈代谢的产生。 有些有药学来源，例如怀孕时为避免流产而服用的乙酚（二乙基己烯雌酚），会使出生的女孩患阴道癌。 其他来源于习惯，如吸食烟草（口腔癌、肺癌及其他的癌症）或饮酒（头颈部的癌症）。 工业中以及职业中的暴露也很重要。

16 癌症的原因 疾病控制中重要的外部因素 3.生物因素的致癌作用 病毒 寄生虫
5%的人类癌症是由病毒引起的。但病毒在动物癌症中占了更大的比例，在实验研究中动物病毒对原癌基因的鉴定起了关键的作用。DNA和RNA病毒都属于其中。 乙肝病毒（HBV）导致原发性肝癌。疫苗被用来给易感人群众的孩子防止感染。 EB病毒(the Epstein Barr Virus)与鼻咽癌相关。 人乳头瘤病毒（HPV），特别是16亚型，与子宫颈癌相关。这种病毒也会导致一种良性瘤——疣。有些寄生虫的感染也与癌症相关。 血吸虫的感染或许与膀胱癌有关。这是由被钉螺污染的疫水所传播的。 肝吸虫病，华枝睾吸虫，与胆囊和肝胆管的癌症相关。

17 癌症的原因 疾病控制中重要的外部因素 4饮食在癌症病因中的作用 饮食中的脂肪 食品的保存 饮食中的保护物质
作为生活方式的一个因素，饮食已经在全球癌症病因中扮演了重要的角色。但是对于它如何成为致癌元，我们的了解很少。近来它成为癌症研究中一个非常活跃的领域。 有研究表明，饮食中过多的脂肪摄取会增加患结肠直肠癌和乳腺癌的危险，当然，其他的癌症，如前列腺癌，也一样。 食品加工和保存的方法也有可能增加危险。已经证实，亚硝酸盐与胃癌相关。其他研究表明，某些食物中含有防癌的保护物质。这包括了某些蔬菜（十字花科）、所有的谷类（纤维）和柑橘类的水果。

18 癌基因：最终的共同通路 病毒 化学因素 辐射 发动癌基因的激活程序 激活另外的癌基因 恶性转化 避开生长调控 侵蚀 转移
外部致癌原有三大类，（在某种程度上说也包括饮食，毕竟它是怎样作用的迄今为止并不清楚），通过多个步骤达到最终的共同步骤——癌基因。 最终结果是恶性转化，然后因基因组不稳定发展为更进一步的侵蚀和转移。 恶性转化 避开生长调控 侵蚀 转移

19 癌症的原因 病因学的社会学因素 社会阶级 职业 医疗服务 生活方式 大气和水污染 社会经济学因素 工业危害 放射线和药物治疗 习惯和食品处理
生活方式和人们的居住环境决定了癌症发病的流行性。上述五组因素组成了癌症病因的社会学因素。

20 癌症病因的概括 吸烟 饮食因素 肥胖 锻炼 职业 遗传学因素 传染性因素 生殖因素 社会经济学地位 环境污染 紫外线 辐射 处方药物
电磁学领域 点击标题可以见到每种因素简介。

21 1981年美国癌症死亡原因 因素 最佳估计值 范围 烟草 30 25-40 饮酒 3 2-4 饮食 35 10-70 生殖及性行为 7
1-13 职业 4 2-8 污染 2 1-5 工业产品 1 1-2 药品及医疗产品 0.5-3 地理因素 这一页显示了癌症致病相关的危险因素。这基于1981年美国死亡率调查。从那时起至今有些微的变化，但全部的模式保持不变。这对确定优先控制癌症的哪个方面有重要的作用。 很显然大多数癌症，大概2/3到3/4，是可以预防的。因为关于饮食方面我们所知相对较少，所以药草成为癌症控制计划中最主要的部分。在印度，50%的癌症为口腔癌，其中90%与咀嚼烟草有关，吸烟则是其更为加重。相反，在北美，肺癌占了癌症的25%，其中80%-90%于吸烟有关。在撒哈拉以南的非洲以及东南亚，乙肝（HBV）病毒导致的原发性肝癌是需要控制的主要问题。黄曲霉素对食物的污染也是其中较为严重的问题。在西方，虽然酒精导致癌症，原发性肝癌却很少见。 这些数据说明，癌症是一个生活方式的疾病。如果一个人吸烟、过于肥胖、不喜食蔬菜也不做运动，那么他就具备了心血管疾病以及癌症特别是肺癌、结肠直肠癌和乳腺癌所有的致病因素！

22 癌症：全球的健康问题 在发展中国家的情况 感染：每年1600万人死于感染 癌症占世界1/20的死亡率。
感染和死亡胎儿占1/2的死亡率 癌症占世界1/20的死亡率。 因为传染病下降，非传染病如癌症则相应的增加 改善的生活水平 工业化 在发展中国家，癌症导致1/20的死亡率。生活水平的增加、人类寿命的延长、感染性疾病的减少及非感染性疾病的增加使得癌症的影响增加。

23 癌症：全球的健康问题 在发达国家的情况 ¼的全部死亡率 正在增长的死亡原因 感染和死亡胎儿占1/10的死亡率 继心血管之后第二大死亡率
心血管疾病在降低 人口老龄化 烟草 感染和死亡胎儿占1/10的死亡率 在发达国家，癌症仅次于心血管疾病为死亡率第二的疾病，占死亡病因的1/4。以下为癌症死亡率增加的三大因素： 在发达国家，心血管疾病的死亡率在减少。 人口老龄化意味着人们活的更久，癌症的出现更频繁。 烟草业的繁盛，大多是吸烟。在过去的几十年，这导致了相关癌症的频繁出现，特别是肺癌，甚至在某些发达国家甚至超过乳腺癌成为妇女癌症的首位。 相反，围产期异常和感染占了不到10%的死亡率，而且还在减少中。

24 转变现象（1990） 世界 发展中国家（撒哈拉以南非洲） 温和的转变（拉丁美洲） 发达国家（如曼哈顿经济区） 人口（百万） 5267 510
444 798 感染性疾病 45.8% 71.3% 42.2% 9.7% 非感染性疾病 （肿瘤） (5.8%) 19.4% (1.5%) 42.8% (5.2%) 78.4% (19.1%) 外伤 11.9% 9.3% 15.0% DALYS /1000人 259 575 260 117 上两张发展中国家和发达国家的惊人比较源于转变现象，如图所示。

25 癌症：全球的健康问题 在不同的国家癌症多发于不同的部位 口腔癌 印度 胃癌 日本，中国，拉丁美洲，东欧 肝癌 非洲，东亚，西太平洋地区
口腔癌 印度 胃癌 日本，中国，拉丁美洲，东欧 肝癌 非洲，东亚，西太平洋地区 宫颈癌 印度，非洲，拉丁美洲 肺癌 北美，欧洲，上海 非洲较低 发达国家较高 在不同的国家癌症多发于不同的部位。口腔癌在印度很普遍因为那里的人咀嚼烟草。胃癌在中国、日本、南部和中部非洲（墨西哥、哥黎达斯加）以及东欧较流行。原发性肝癌只在部分非洲、东亚和西太平洋地区较流行。宫颈癌在发展中国家特别是社会经济地位较低的国家较流行。流行病调查表明，吸烟导致了发达国家肺癌的高发生率，举例来说，北美、欧洲和中国上海，但在非洲发病很低。

26 癌症：全球的健康问题 流行病学和长时期的趋势
流行病学上的癌症趋势为提升到一个高峰，而后在几十年里持续下降。长时间的调查会掩盖此疾病在某一阶段的流行病学本质。 影响范围、流行趋势和死亡率对计划癌症控制及干涉起了重要的作用。

27 癌症：全球的健康问题 癌症的社会影响 社会影响 患者，家庭和团体 社会隔绝和瑕疵 缺少工作和保险 经济独立 治疗费用
癌症不仅影响患者，同时也影响他的家庭和所在团体。在北美，过去十年内出生的人，三个中就有一个会在他的一生中患有癌症。到2000年这个数字将会使两个人中就有一个。北美人中1/4到1/5的人会死于癌症。这样北美人中，多数会遇到癌症，即使不是自己发病，也会是家里人，朋友或熟人。另外，癌症在人们的眼中等同于痛苦和死亡，这支全球性的。有时，人们会用异样的眼光看待癌症患者，这些患者会经历社会的孤立和家庭的紧张，甚至不能得到保险，还会丢掉工作，没有经济来源，如果没有健康保险则会更加加重了医疗的高费用所带来的恶果。控制癌症的计划却实施得很慢。这就是评论家不同意资源在治疗和预防中或在研究和付诸实践中分配的原因。

28 癌症：全球的健康问题 癌症的经济影响 直接消费： 间接消费： 总和： 医院，医师和其他医疗相关资源，药品 1977，美国：7百万美元
早期发病和死亡造成生产力的降低 1977，美国：1，500万美元（加10%贬值率） 总和： 1977，美国：2，200万美元或每人平均100美元 癌症对一个国家的经济负担，如图所示，为1977年美国直接和间接的消费。直接的消费大约为7百万美元，间接的为一千五百万美元，总和为两千两百万美元或平均每人100美元。直接的消费像医院、护理和药品可以被合理的估计。可以向患者提供确切的费用。间接的消费体现在生病和早死造成的劳动力丧失。这很难估计，因为这基于对未来估计的期望以及未来美元的贬值情况。在研究中假定贬值率为10%。

29 小结 癌症是一组有相同生物学特征的非感染性疾病 癌症是生活方式的疾病，包括宿主防御和基因因素 60%-80%的癌症可以避免
公共卫生学上癌症控制需要如下几点 预防；检查及早期诊断；治疗；减轻