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第二篇呼吸系统疾病 第十一章胸膜疾病 气胸 （pneumothorax） 长沙医学院内科教研室 阳旭军教授 学时数 2学时 课时数 表2学时
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一、概述 正常胸腔内没有气体，胸腔内出现气体仅在三种情况下发生： ⑴肺泡和胸腔之间形成破口 ⑵胸壁创伤产生与胸腔的交通
气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸 正常胸腔内没有气体，胸腔内出现气体仅在三种情况下发生： ⑴肺泡和胸腔之间形成破口 ⑵胸壁创伤产生与胸腔的交通 ⑶胸腔内有产气的微生物 1/40
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气胸对机体的影响 气胸→胸腔内压力↑→胸内负压变 为正压→压缩肺→静脉回心血流受阻 →产生程度不等的心、肺功能障碍
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病因和发病机制 一、继发性自发性气胸 1.肺结核 2.慢性阻塞性肺疾病 3.肺癌 4.肺脓肿 5.尘肺 6.胸膜上异位子宫内膜（月经性气胸）
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1.常规X线检查，肺部无显著病变，胸膜下（多在肺尖）可有肺大疱，破裂后形成特发性气胸
二、原发性自发性气胸 1.常规X线检查，肺部无显著病变，胸膜下（多在肺尖）可有肺大疱，破裂后形成特发性气胸 2.多见于瘦高体型的男性青壮年 3.胸膜下肺大疱的原因，可能与非特异性 瘢痕或弹性纤维先天性发育不良有关 4.脏层胸膜或胸膜粘连带撕裂，血管破裂可形成自发性血气胸 5
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诱因 1.航空、潜水作业无适当防护措施时，从高压环境突然进入低压环境 2.持续人工正压呼吸加压过高时 3.抬举重物用力过猛，剧咳、屏气、大笑
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临床类型 一、闭合性（单纯性）气胸 1.胸膜破裂口较小，随肺萎陷而关闭，空气不再继续进入胸膜腔
2.胸腔内压接近或略超过大气压，测定时可为正压或负压，视气体量多少而定 3.抽气后，压力下降而不复升，表明破口不再漏气。胸腔内残余气体将自行吸收，胸腔即可维持负压，肺随之复张
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二、张力性（高压性）气胸 1.破口呈单向活瓣或活塞作用 吸气时胸廓扩大，胸腔内压变小 呼气时胸内压升高，压迫活瓣使之关闭 每次呼吸运动均有空气进入胸腔而不能排 出，胸腔内空气越积越多，胸腔内压持续增 高，使肺脏受压，纵隔向健侧移位，影响心脏、血液回流 2.胸腔内压超过10 cmH2O，甚至高达20cmH2O, 抽气后胸内压下降，但又迅速复升。需紧急抢救处理
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张力性气胸发生机制示意图
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破口较大或因两层胸膜间有粘连或牵拉，使破口持续开启，吸气或呼气时，空气自由进出胸膜腔
三、交通性（开放性）气胸 破口较大或因两层胸膜间有粘连或牵拉，使破口持续开启，吸气或呼气时，空气自由进出胸膜腔 胸腔内测压在0 cmH2O上下波动，抽气后观察数分钟，压力维持不变 10
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临床表现 气胸对呼吸、循环功能的影响的因素 1.气胸发生前肺基础疾病及肺功能状态 2.气胸发生的速度 3.胸内积气量及压力
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诱因 持重物、屏气、剧烈体力活动，偶有睡 眠中突然发病 症状 ◆突感一侧胸痛、气促、憋气，可有咳 嗽，但痰少 ◆小量闭合性气胸通常先有气促，数小时 后渐平稳 ◆积气量大或原有较严重的慢性肺疾病 者，患者不能平卧，或健侧卧位
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◆张力性气胸迅速出现严重呼吸循环障碍，患者表情紧张、胸闷、挣扎坐起、烦躁不安、发绀、冷汗、脉速、虚脱、心律失常、奇脉、甚至意识不清、呼吸衰竭
◆原有严重哮喘或肺气肿基础上并发气胸时，胸闷及呼吸困难无明显改变，必须和原先症状仔细对比，可作胸部X线检查鉴别
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体征 呼吸运动减弱 及胸内振水声 ◆望诊：气管向健侧移位、患侧胸部隆起、 ◆触诊：触觉语颤减弱 ◆叩诊：过清音或鼓音。右侧气胸肝浊音界下降
◆听诊：呼吸音减弱或消失，液气胸时可闻 及胸内振水声 ◆血气胸时，如失血量过多可使血压下降，甚至发生失血性休克
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影像学检查 一、X线胸片 1.纵隔旁出现透光带示有纵隔气肿 2.气胸线以外透亮度增高，无肺纹可见。有时气胸显示不清晰，作呼气位胸片
3.大量气胸时，肺脏向肺门回缩，外缘呈弧形或分叶状，注意与中心型肺癌鉴别 4.大量或张力性气胸示纵隔及心脏移位 15
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5.肺结核或肺部炎症时胸膜多处粘连，发生气胸多呈局限性包裹。局限性气胸在后前位胸片易遗漏，需结合透视变动体位易见
6.液气胸可见液平面，结合透视变动体位可见液面移动 二、CT对于小量气胸，局限性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别，比X线敏感和准确
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右侧气胸，肺组 织被压缩95%以 上，被压缩肺上 缘呈弧形的细线 条影响（气胸线） 肺野无肺纹理
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外伤后大量气胸
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诊断 ◆症状 ◆体征 ◆X线
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鉴别诊断 1.支气管哮喘与阻塞性肺气肿 2.急性心肌梗死 3.肺血栓栓塞症
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4、肺大疱（肺巨型空洞、肺囊性改变） 肺大疱为圆形透光区，大疱边缘无发丝状气胸线，疱内有细小的纹理，为肺小叶或血管的遗留物。肺大疱向周围膨胀，将肺压向肺尖、肋膈角、心膈角 气胸者胸外侧的透光带，无肺纹理可见 5、其他：消化性溃疡穿孔、胸膜炎、肺癌、膈疝，有的急性胸痛、上腹痛及气促
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治疗 目的：促进患侧肺复张、消除病因、减少复发 影响因素：年龄、基础肺疾病、气胸类型、肺萎陷时间长短及治疗措施
复张时间长：老年人；交通性气胸>闭合性气胸;有肺基础疾病及肺萎陷时间长者;单纯卧床休息肺复张>胸腔闭式引流或胸腔穿刺;有支气管胸膜瘘、脏层胸膜增厚、支气管阻塞者易导致慢性持续性气胸
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一.保守治疗 1.小量闭合性气胸（<20%），7--10天内可吸收。气胸发生后24--48小时内有可能症状加重
2.严格卧床休息，酌情予镇静、镇痛药物 3.吸氧（<40%浓度） 4.基础疾病治疗 5.监测病情，防止发生呼吸衰竭（A-V分流致Q/B比例失调；限制性通气功能障碍） 25
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二.排气疗法 (一) 胸腔穿刺抽气 1.积气量<20%,可自行吸收
◆闭合性气胸 1.积气量<20%,可自行吸收 2.积气量>20%,胸腔穿刺排气或人工气胸测压、排气。气量较多时，可每日或隔日抽气一次，<1000ml/次,直至肺大部分吸收,余下积气自行吸收
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紧急抢救 1.消毒针插入胸膜腔排气 2.大注射器连接三路开关(三通)抽气 3.胸壁插针尾端用胶管连接水封瓶引流
◆高压性气胸 紧急抢救 1.消毒针插入胸膜腔排气 2.大注射器连接三路开关(三通)抽气 3.胸壁插针尾端用胶管连接水封瓶引流 4.用粗注射针尾部扎上橡皮指套，指套末 端剪一小裂缝，插入胸腔临时排气
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(二) 胸腔闭式水封瓶引流 部位：患侧锁骨中线外侧第二肋间；或腋前线第4--5肋间；局限性气胸或液气胸需X线透视下选择适当部位 压力：水封瓶侧导管于水面下1--2cm，使胸腔压力保持在1—2 cmH2O以下 高度：水封瓶应放在低于患者胸部的地方，>50cm,以免瓶内的水反流入胸腔
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水 封 瓶 闭 式 引 流 装 置
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拔管：未见冒出气泡1--2天后，患者不感到憋气，听诊呼吸音恢复，经透视或胸片肺已全部复张，可拔管
如无气泡冒出，患者症状缓解不明显，应考虑为导管不通畅，或部分滑出胸膜腔，需及时更换导管或其他处理 多管胸腔闭式引流（气胸分隔） 双侧胸腔闭式引流术（双侧气胸） 30
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负压吸引闭式引流术 如闭式引流术后肺持久不张时应用 负压：-8—-12cm H2O，宜持续开动负压吸引机 无气泡冒出，胸透肺已复张，可夹住引流管，停止负压吸引，观察2--3天，透视气胸未复发可拔管
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三.化学性胸膜固定术 目的：预防复发 方法：胸腔内注入硬化剂，产生无菌性炎症， 使脏层和壁层胸膜粘连，从而消灭胸膜 腔隙
适应症：持续性或复发性气胸 双侧气胸 合并肺大疱 肺功能不全，不能耐受手术
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药物：四环素粉针剂、灭菌精制滑石粉、50%葡萄糖等
具体方法（胸膜粘连疗法） 药物：四环素粉针剂、灭菌精制滑石粉、50%葡萄糖等 方法：先闭式引流使肺完全复张，注入适量利多卡因后转动体位，15--20分钟后注入粘连剂，转动体位，夹管观察24h，吸出多余药物。2--3d后X线透视气胸已愈可拔管 35
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四.手术治疗 适应症： 内科治疗无效的气胸—长期气胸,血气胸，双 侧气胸，复发性气胸，张力性气胸引流失败
者，胸膜增厚致肺膨胀不全或影像学有多发 性肺大疱者 方法： 胸腔镜 开胸手术
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五.并发症及其处理 （一）脓气胸 常由坏死性肺炎、肺脓肿、干酪样肺炎并发，病情危重常有支气管胸膜瘘形成。
积极应用抗生素（全身及局部），必要时根据情况考虑手术 （二）血气胸 肺完全复张后出血多能停止 抽气排液及适当输血 如出血不止，可考虑开胸结扎出血的血管
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（三）纵隔气肿与皮下气肿 1.原因 肺泡破裂间质性肺气肿沿血管鞘纵隔气肿、皮下气肿（胸、腹部、上肢）
高压气胸抽气或闭式引流后针孔或切口皮下气肿气体进入肺间质、循血管鞘、经肺门纵隔气肿
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2.纵隔气肿临床表现 症状：干咳、呼吸困难、呕吐、胸骨后疼痛向双肩及双臂放射。疼痛因呼吸运动及吞咽动作而加剧 体征：发绀、颈静脉怒张、脉快而速、低血压、心浊音界缩小或消失、心音遥远、心尖部可听到清晰的与心跳同步的“卡嗒”声（Hamman）
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3.X线：纵隔旁或心缘旁（主要为左心缘）可见透明带
4.治疗： 随胸腔内气体排出而自行吸收 吸入高浓度氧有利于气肿消散 影响呼吸循环功能时，胸骨上窝穿刺或切开 40
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再见
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负压吸引水瓶装置
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