重點摘要與修訂說明 行政院衛生署 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會

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1 重點摘要與修訂說明 行政院衛生署 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會
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2 大 綱 前言 年度目標制訂原則 建議參考做法手冊使用說明 101-102年醫院醫療品質及病人安全年度目標訂定 年度目標歷年修訂方向
大　綱 前言 年度目標制訂原則 建議參考做法手冊使用說明 年醫院醫療品質及病人安全年度目標訂定 年度目標歷年修訂方向 年度目標修訂範圍

3 前 言 緣起 病人安全年度目標設定之目的 病人安全年度目標之推展
前　言 緣起 衛生署「病人安全委 員會」呼應政府施政 重點，考量醫院實務 執行面的需要，委由 醫策會研擬我國醫院 病人安全目標、策略、 原則與參考做法，以 利各界參考使用。 病人安全年度目標設定之目的 凝聚醫療機構對於病 人安全工作推展的共 識。 讓全國醫療機構與醫 事人員能有共同努力 的目標 以醫院向上提升為宗 旨，非評核基準。 病人安全年度目標之推展 初期(93年、94年) 以一年為研修單位。 95年起執行時程修 訂為兩年一期。 自民國93年迄今， 病人安全年度目標由 5項增加至10項，並 採積極正向的敘述方 式來表達對病人安全 之訴求。

4 年度目標制定原則 普遍性 可行性 階段性 重點性 系統性 以大部分的醫療機構都會遇到的狀況為基礎 （非僅適用於大型醫院）。
儘可能以不增加醫院成本為前提。 期望醫院將這些具體做法落實在日常工作中。 可行性 經評估及檢討各項目標落實情形，以每兩年為原則進行目標修訂。 階段性 不要求醫療機構要將所有目標都列為該院年度的病人安全目標 醫院應就所需優先改善的項目加強進行。 重點性 醫院改善作為不侷限於單一科別或部門，需採系統性作為方能有效且持續改善。 系統性

5 建議參考做法手冊使用說明 一般原則 參考做法 針對「目標」及「執行策略」加以闡釋並適用於各醫療機構的通則。
提供實務上常見的情況或是做法建議。 醫院執行上應視個別業務需求及服務特性訂定合宜且適當之作業規範，以期能更符合醫院實務作業需要。 參考做法 注意!! 醫療機構已常年執行並納入例行規範之原則與做法，並未列入本手冊中。醫院仍應踏實且穩健地維持原有既定的作業規範與臨床運作，方能穩定醫療系統下之病人安全體制。 5

6 建議參考做法手冊下載 QR code 下載—Smart phone/pad 下載網址 操作方式
tent.asp?cid=135 （病人安全資訊網>病人安全年度目標> 年> 年度醫院醫療品質及病人安全年度工作目標） 操作方式 １.打開程式 　 ２.掃瞄QR code　３.開啟連結及下載　4.開啟檔案 Open Browser 註：每支手機的設定不同。 6

7 99-100 年 v.s 101-102年目標 New! 年度 99-100 101-102 目標一 提升用藥安全 目標二 落實感染控制
落實感染管制 目標三 提升手術安全 目標四 預防病人跌倒及降低傷害程度 目標五 鼓勵異常事件通報 落實病人安全異常事件管理 目標六 提升醫療照護人員間溝通的有效性 提升醫療照護人員間的有效溝通 目標七 鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作 目標八 提升管路安全 目標九 加強醫院火災預防與應變 強化醫院火災預防與應變 目標十 加強住院病人自殺防治 修訂 修訂 修訂 有鑑於台灣病人安全系統（TPR）通報案件中，住院病人自殺案件嚴重度較高，且通報件數有成長趨勢，故新增此目標以提醒醫療機構應建立住院病人自殺防治機制。 內容重整!! New!

8 101-102年度目標修訂概要 1/2 以國內現況為基礎，參酌國際病人 安全趨勢為標竿
年度目標修訂概要 1/2 以國內現況為基礎，參酌國際病人 安全趨勢為標竿 The Joint Commission 「National Patient Safety Goals」與國外病人安全相 關文獻與警示訊息重點 台灣病人安全通報系統(TPR)資料分析結果 國內重大醫療事件與時事 臨床醫療人員回饋 衛生署委託醫策會邀請病安品質相關領域專家，籌組年度目標編修工作小組及病安專案小組，討論後形成草案（含一般原則及參考做法） 經衛生署核定後公告 國外警示訊息重點：NPSA, NSW, TJC, VA 醫療人員回饋：透過相關教育訓練問卷回饋、電話及 等管道

9 101-102年度目標修訂概要 2/2 內容修訂方向 考量改善普遍問題之做法已逐漸落實，故本次修訂方向強調「特殊族群」之建議做法。
年度目標修訂概要 2/2 內容修訂方向 考量改善普遍問題之做法已逐漸落實，故本次修訂方向強調「特殊族群」之建議做法。 強調組合式的照顧模式（bundle care / care bundles） 強化「運用」的精神 如：(1)目標五由「鼓勵異常事件通報」改為「落實病人安全異常事件管理」 (2)目標九「強化醫院火災預防與應變」之建議做法，原強調「應變」做法，修訂後更強化「預防」措施。 原99-100年執行策略與參考做法中，感染管制、跌倒預防、管路安全均提及建置通報制度，鼓勵通報與分析。 年度目標修訂時，因已在目標五中強化落實病人安全異常事件通報及管理，故其餘各目標中不再重複，並配合重整各該目標內容。

10 年度目標執行策略修訂比較表1/10 目標一：提升用藥安全 執行策略 99-100年 101-102年 落實正確給藥程序、查核
註：紅字為差異處，褐字為刪除或整併，藍字為新增策略，「　」為建議加強的項目。 目標一：提升用藥安全 執行策略 99-100年 年 落實正確給藥程序、查核 落實病人用藥過敏及不良反應史的登錄及運用 加強慢性病人用藥安全 提升病人及照護者安全用藥的能力 運用資訊提高用藥安全 加強慢性疾病病人用藥安全 落實用藥過敏及不良反應史的傳遞 運用資訊提升用藥安全 加強高警訊藥品的使用安全 目標一：提升用藥安全－－增修策略及參考做法 執行策略增加「加強高警訊藥品的使用安全」 。 強調病人用藥過敏及不良反應史之「有效傳遞」 。 運用資訊系統建立偵測機制中，加入「劑量」及「特殊族群（老人、小兒、孕婦）用藥」安全之考量。

11 年度目標執行策略修訂比較表2/10 目標二：落實感染控制→落實感染管制 執行策略 99-100年 101-102年 落實洗手遵從性及正確性
註：紅字為差異處，褐字為刪除或整併，藍字為新增策略，「　」為建議加強的項目。 目標二：落實感染控制→落實感染管制 執行策略 99-100年 年 落實洗手遵從性及正確性 醫療照護相關感染重大事件應列為警訊事件處理 落實抗生素正確使用的教育及監測機制 落實手部衛生遵從性及正確性 落實抗生素使用管理機制 落實組合式照護(bundle care)的概念，降低醫療照護相關感染 目標二：落實感染管制－－修訂目標用詞、新增執行策略 「落實感染控制」修改為「落實感染管制」 。 新增執行策略「落實組合式照護（bundle care）的概念，降低醫療照護相關感染」 。

12 年度目標執行策略修訂比較表3/10 目標三：提升手術安全 執行策略 99-100年 101-102年 落實手術辨識流程 落實手術安全查核項目
註：紅字為差異處，褐字為刪除或整併，藍字為新增策略，「　」為建議加強的項目。 目標三：提升手術安全 執行策略 99-100年 年 落實手術辨識流程 落實手術安全查核項目 提升麻醉照護功能，確保手術安全 落實手術儀器設備檢測作業 建立適當機制，檢討不必要之手術 落實手術辨識流程及安全查核作業 提升麻醉照護品質 避免手術過程中造成的傷害 目標三：提升手術安全－－擴大涵蓋範圍 執行策略新增「避免手術過程中造成的傷害」，提醒應有適當減壓與預防燒燙傷措施。

13 年度目標執行策略修訂比較表4/10 目標四：預防病人跌倒及降低傷害程度 執行策略 99-100年 101-102年
註：紅字為差異處，褐字為刪除或整併，藍字為新增策略，「　」為建議加強的項目。 目標四：預防病人跌倒及降低傷害程度 執行策略 99-100年 年 落實執行跌倒風險評估及防範措施 加強監測與通報病人跌倒 改善照護環境，以降低跌倒傷害程度 落實執行跌倒風險評估及防範措施，尤其是特定族群如兒童、老人…等 提供安全的照護環境，降低跌倒傷害程度 跌倒後檢視及調整照護計畫 目標四：預防病人跌倒及降低傷害程度－－擴大涵蓋範圍 鼓勵「醫療團隊成員」積極參與跌倒預防工作：將各類醫療人員（護理人員、醫師及物理治療師……等）參考做法改為舉例。 強調落實執行「特定族群（如兒童、老人…等）」之跌倒風險評估及防範措施 。

14 年度目標執行策略修訂比較表5/10 目標五：鼓勵異常事件通報→落實病人安全異常事件管理 執行策略 99-100年 101-102年
註：紅字為差異處，褐字為刪除或整併，藍字為新增策略，「　」為建議加強的項目。 目標五：鼓勵異常事件通報→落實病人安全異常事件管理 執行策略 99-100年 年 營造異常事件通報文化，並參與全國性病人安全通報系統 落實院內病人安全通報標準作業程序 對重大異常事件進行根本原因分析 定期分析通報資料，採取適當預防及改善措施 對異常事件進行分析 營造正向病安文化，建立異常事件相關人員支持系統 目標五：落實病人安全異常事件管理－－提升運用層面 目標名稱由「鼓勵異常事件通報」修改為「落實病人安全異常事件管理」 新版執行策略「對異常事件進行分析：整併舊版「對重大異常事件進行根本原因分析」、「定期分析通報資料，採取適當預防及改善措施 」 原99-100年執行策略與參考做法中，感染管制、跌倒預防、管路安全均提及建置通報制度，鼓勵通報與分析。 年度目標修訂時，因已在目標五中強化落實病人安全異常事件通報及管理，故其餘各目標中不再重複，並配合重整各該目標內容。 新增執行策略「營造正向病安文化，建立異常事件相關人員支持系統」。

15 年度目標執行策略修訂比較表6/10 目標六：提升醫療照護人員間的有效溝通 執行策略 99-100年 101-102年
註：紅字為差異處，褐字為刪除或整併，藍字為新增策略，「　」為建議加強的項目。 目標六：提升醫療照護人員間的有效溝通 執行策略 99-100年 年 落實交接班資訊傳遞之完整與及時性 落實轉運病人之風險管理與標準作業程序 落實醫療照護人員間醫囑或訊息傳遞的正確性 檢驗、檢查、病理報告之危急值應及時通知與處理 加強團隊溝通技能 落實檢驗、檢查、病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理 目標六：提升醫療照護人員間的有效溝通－－新增參考做法 新增建立交班共識項目、以結構性方式呈現交班內容、口頭交班搭配書面資料、同步記錄、覆誦及確認......等相關做法。 新增運送病人發生緊急狀況應變計畫相關做法。 強調運用｢團隊資源管理｣及｢模擬演練｣進行教育訓練。

16 年度目標執行策略修訂比較表7/10 目標七：鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作 執行策略 99-100年 101-102年
註：紅字為差異處，褐字為刪除或整併，藍字為新增策略，「　」為建議加強的項目。 目標七：鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作 執行策略 99-100年 年 鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係 擴大病人安全委員會參與層面 鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題 主動提供病人醫療安全相關資訊 提供民眾多元參與管道 目標七：鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作－－擴大涵蓋範圍 以「提供民眾多元參與管道」取代原執行策略「擴大病人安全委員會參與層面」，並修訂相關原則及參考做法。 執行策略「鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題」新增相關參考做法。

17 年度目標執行策略修訂比較表8/10 目標八：提升管路安全 執行策略 99-100年 101-102年 加強管路使用之評估及照護品質
註：紅字為差異處，褐字為刪除或整併，藍字為新增策略，「　」為建議加強的項目。 目標八：提升管路安全 執行策略 99-100年 年 加強管路使用之評估及照護品質 加強監測及通報管路事件，採取預防及改善措施 整合醫療團隊資源，提供跨專業管路照護 落實管路使用之評估及照護 提升管路置放安全及減少相關傷害 加強團隊合作，提供整合性照護 目標八：提升管路安全－－執行策略重整 加強提醒醫療人員落實評估管路使用。 鼓勵團隊合作。

18 年度目標執行策略修訂比較表9/10 執行策略 99-100年 101-102年 目標九：加強醫院火災預防與應變→強化醫院火災預防與應變
註：紅字為差異處，褐字為刪除或整併，藍字為新增策略，「　」為建議加強的項目。 目標九：加強醫院火災預防與應變→強化醫院火災預防與應變 執行策略 99-100年 年 確保建物與設施的防火性能 確保滅火及逃生設施的有效性 依照單位特性，擬定防火計畫 制定全院及各特殊單位之火警應變計畫 落實人員防火教育及火警應變訓練 加強防火設施(備)及管理 制訂全院及各單位之火災緊急應變計畫 目標九：強化醫院火災預防與應變－－擴大涵蓋範圍 著重「火災預防」相關策略及做法，強化「易燃物品」、「醫療氣體鋼瓶」、「電器用品」之管理與防火門的改善。 應強化「夜間」（人力不足時）發生災害的應變機制。

19 年度目標執行策略修訂比較表9/10 目標十：加強住院病人自殺防治 執行策略 99-100年 101-102年 新增目標 無 加強環境安全
註：藍字為新增策略，「　」為建議加強的項目。 新增目標 目標十：加強住院病人自殺防治 執行策略 99-100年 年 無 加強環境安全 建立住院病人自殺風險評估機制 提供自殺高風險個案之個別化照護、溝通與支持 建立照護及轉介機制 目標十：加強住院病人自殺防治 有鑑於國內病人安全通報系統住院病人自殺事件通報有成長趨勢，參照國外經驗，新增目標。 著重強化住院環境安全認知、住院病人自殺風險 評估機制，提供高風險病人適宜照護，適時尋求專業人員協助，建立轉介照會機制。 19

20 謝謝聆聽 敬請指教 聯絡電話： 02-2958-6922 傳真： 02-2963-4292 電子郵件： PS@tjcha.org.tw
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