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牙及牙槽外科 第一节 牙拔除术 extraction of teeth 最基本 最常用 口腔科的基础之一
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适应证 禁忌证 相对性 绝对性
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一、适应症 牙拔除术的 适应症是相对的。口腔医师应首先考虑牙的保存，拔牙时应极为慎重。 1· 龋病 2· 根尖病 3· 牙周病
4· 隐裂牙、牙根纵裂及磨牙根折 5· 牙外伤
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6· 髓壁内吸收牙 7· 埋伏牙 8· 阻生牙 9· 额外牙 10· 融合牙及双生牙 11· 滞留乳牙 12· 错位牙 13· 治疗需要 14· 骨折累及的牙
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二、禁忌症 牙拔除术的禁忌症也是相对的。 拔牙前应慎重考虑某些全身疾病，应特别注意其拔牙后果，最好是先经过有关科室会诊检查，采取适当治疗措施，再决定是否适于拔牙。
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（一）心脏病 心脏病患者心功能尚好（Ⅰ级或Ⅱ级）可以耐受拔牙及其他口腔小手术。但必须保证镇痛完全，患者不激动，不紧张，不恐惧。
冠心病 患者术前口服消心痛或含服硝酸甘油片。 风湿性心脏病 拔牙引起一过性菌血症可导致严重的心内膜炎，必须用抗生素预防
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高血压性心脏病 保证无痛、患者精神状态适合
肺心病 抗生素预防肺部感染、吸氧 先天性心脏病 拔牙时预防细菌性心内膜炎 心肌炎 注意预防心源性意外 心律失常 Ⅲ度房室传导阻滞不可拔牙、完全性左束支传导阻滞常发生严重心脏病、双侧阻滞者不可拔牙、慢性心房颤动者应在控制病情后拔牙
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以下情况应视为拔牙禁忌症或暂缓拔牙： 1· 有近期心肌梗死病史者 2· 近期心绞痛频繁发作 3· 心功能Ⅲ~Ⅳ级或有端坐呼吸、紫绀、颈静脉怒张、下肢浮肿等症状 4·心脏病合并高血压 5·有Ⅲ度或Ⅳ度房室传导阻滞、双束支阻滞、阿斯综合征（突然神智丧失合并心传导阻滞）史者
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（二、高血压） 当血压高于180/100时不可拔牙 对于高血压患者，拔牙前应做好准备工作，术前一小时给予适量的镇静剂等，手术时应保证无痛，局麻药以使用利多卡因为宜。 有明显症状或合并心、脑、肾等损害的高血压患者，应禁忌拔牙
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（三、造血系统疾病） 1· 贫血 血红蛋白＜80g/L,红细胞压积＜30%时，不可拔牙。应注意预防术中、术后出血和感染
1· 贫血 血红蛋白＜80g/L,红细胞压积＜30%时，不可拔牙。应注意预防术中、术后出血和感染 2· 白细胞减少症或粒细胞缺乏症 中性粒细胞如低于1×10 /L,易引起严重感染和伤口愈合，应避免拔牙和手术 3·白血病 急性白血病为拔牙的禁忌症 慢性白血病应请专科医师会诊，预防感染及出血 9
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拔牙应选择血小板在50×10 /L（原发性血小板减少性紫癜患者，血小板应在100×10 /L）以上时进行
4· 恶性淋巴瘤 需请有关专家配合 5· 出血性疾病 拔牙应选择血小板在50×10 /L（原发性血小板减少性紫癜患者，血小板应在100×10 /L）以上时进行 对于易出血患者，拔牙时应减少创伤，拔牙后拉拢缝合牙龈，拔牙创内填塞止血药 9 9
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（四、糖尿病） 拔牙时，血糖应控制在8.88mmol/L以内 拔牙前后，应给予抗生素预防感染
糖尿病患者接受胰岛素治疗者，拔牙最好在早餐后两小时内进行
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（五、甲状腺功能亢进） 拔牙应在本病控制后进行，静息脉搏在100次/分以下，基础代谢率在+20%以下方可进行
拔牙手术时精神刺激及感染可引起甲状腺危象，有危及生命的可能。拔牙时应注意减少对患者精神的刺激，麻药中勿加肾上腺素，术后预防抗生素预防感染 5
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（六、肾疾病） 一般应请有关专家配合 急性肾炎和慢性肾炎重症者，严重肾病或肾功能衰竭者都禁忌拔牙
如处于肾功能代偿期，即内生肌酐清除率＞50%，血肌酐＜133umol/L，临床无症状时，可进行拔牙 术后注意预防感染
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（七、肝炎） 急性期应暂缓拔牙 慢性肝炎患者凝血功能障碍，术前应做凝血酶原时间检查
异常者应于术前两到三天开始，给予足量维生素K及C，并给予其他保肝药物
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（八、妊娠） 在怀孕的第4、5、6个月期间，进行拔牙或手术比较安全 对有流产、早产史者，应加以注意
拔牙时需解除患者紧张情绪，麻药中不加肾上腺素
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应根据炎症的性质、炎症发展阶段、细菌毒性、手术难易程度、全身健康状况等决定
（九、月经期） 月经期拔牙有代偿性出血，一般应暂缓拔牙，特别是损伤较大的阻生牙拔除 （十、急性炎症期） 应根据炎症的性质、炎症发展阶段、细菌毒性、手术难易程度、全身健康状况等决定
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十一、（恶性肿瘤） 位于肿瘤区内或已被恶性肿瘤累及的牙，禁忌拔除，应与肿瘤一并行根治性治疗 放疗后五年内，不得拔牙，以防发生放射性骨坏死
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十二、长期抗凝药物治疗 十三、长期肾上腺皮质激素治疗 十四、神经精神疾患
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三、术前准备 （一）病员术前的思想准备 （二）术前检查 1·拔牙前必须对病员的情况有全面了解，应详细询问病史
2·对口腔情况做全面检查，明确所要拔出牙的全面情况 3·病员体位 4·手术区准备 5·器械准备
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四、拔牙器械 拔牙钳 牙挺 刮匙 牙龈分离器 骨膜分离器 骨凿
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牙挺使用时的注意事项 1·绝不能以邻牙做支点，除非邻牙也需同时拔除 2·除拔除阻生牙或颊侧需去骨者外，龈缘水平处颊侧骨板不做支点
3·龈缘水平处的舌侧骨板，也不应做为支点 4·必须以手指保护，以防牙挺滑脱 5·用力必须有控制
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牙挺应用的力学原理 杠杆原理 轮轴原理 契原理
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牙拔除术的基本方法和步骤 一、分离牙龈 牙龈撕裂，要有支点
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二、牙挺使用 放置位置：近中颊侧牙槽骨 舌侧原则不安放 邻牙不能作为支点 三种力学交替使用 左手保护 用力控制
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三、安放牙钳 选择器械 握持方法：手心向上 钳喙与牙体长轴平行 先唇颊，后舌、腭，直达牙颈部 保护 幅度 频率
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四、拔除病牙 脱位方式： 摇动： 扩大牙槽窝，忌暴力 先向唇、颊、后舌、腭 下颌678，上颌6除外
摇动： 扩大牙槽窝，忌暴力 先向唇、颊、后舌、腭 下颌678，上颌6除外 扭转： 适用于上颌123，下颌45 多根牙，扁根牙禁用
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牵引脱位： 最后步骤，阻力最小 交替使用上述方式 注意对邻牙及对合牙保护
多个牙： 从最后牙位开始 上下颌牙同时拔，先下后上
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五、牙脱位后 (1)声音 (2)平整 光亮 (3)X线片 断根的诊断： 检查牙根是否完整
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六、拔牙创处理 搔刮牙槽窝 牙槽窝复位 去除过高的纵隔 、骨脊
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有牙龈撕裂 缝合 有出血倾向 放置止血剂 放置干纱布于牙槽窝表面，咬紧 观察30min
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七、拔牙后注意事项 纱布30min 2h后进食，温软为主 24h内禁漱口、刷牙 勿用舌或尖物刺激创面，避免反复吮吸
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24h内唾液中有血丝为正常，如吐出新鲜血应就诊
1～2d内避免剧烈运动 7d后拆线 体质差，创伤大，感染创，抗生素
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乳牙拔除术 表麻 保护恒牙 断根不取
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各类牙拔除方法 上颌切牙
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各类牙拔除方法 上颌尖牙
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各类牙拔除方法 上颌双尖牙
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各类牙拔除方法 上颌第一、二磨牙
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各类牙拔除方法 下颌前牙
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各类牙拔除方法 下颌尖牙
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各类牙拔除方法 下颌双尖牙
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各类牙拔除方法 下颌第一、二磨牙
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牙根拔除术 Extraction of roots
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牙根拔除的指征 原则：断根应取出 <3mm无炎症可不取
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牙根拔除的方法 取根前 安慰患者 分析牙根情况，数目 良好的照明，耐心 局部无血 合适器械
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根钳取根法 断根：在牙颈部以上, 高于牙槽窝 高位断根
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牙挺取根法 适用于牙颈部以下，低于牙槽窝 断根>根长1/2 直、弯挺，从高侧开始 断根<根长1/2 根尖挺，从高侧开始
断根>根长1/2 直、弯挺，从高侧开始 断根<根长1/2 根尖挺，从高侧开始 注意：牙挺必须在牙槽骨和牙根之间
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去根尖中隔法 适用于多根牙只一根根尖1/3折断 用丁字挺或三角挺取出 常用于下颌67、上颌6
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分根取根法 适用多根牙断根在根分叉以上 先分根再分别取出 上颌6最常用
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注意点 视野清晰 上颌4567应避免进入上颌窦 下颌67应避免误入到下牙槽N管
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翻瓣去骨取根法 该方法非首选：损伤大；牙槽骨缺损多 切口设计： “L”或“T”型 注意点：切口长度、宽度 切透骨膜；不超过前庭沟
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翻瓣：从二切口相交处开始 去骨：暴露牙根即可 取根：牙挺直接挺出 缝合
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进入上颌窦的牙根拔除术 其过程与翻瓣去骨取根法相似 注意点：1. 瓣足够大 2. 去骨量相对多 3. 取根时用刮匙探查
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4.冲洗法：0.9%N.S直接冲洗上颌窦 可多次进行 5.取根后封闭瘘口 6.适当应用抗生素，避免口腔负压动作
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Extraction of impacted tooth
阻生牙拔除术 Extraction of impacted tooth 定义：由于邻牙、骨或软组织的影响而造成牙萌出受阻， 只能部分萌出或完全不能萌出，且以后也不能萌出的牙 原因：间隙不足；牙胚位置异常 好发部位上下8，上颌3，下颌5
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下颌阻生第三磨牙拔除术 临床分类 根据与下颌7及下颌升支前缘的关系 根据与下颌7的牙体长轴 根据牙的萌出程度 根据下颌牙弧度曲线
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适应症 早日拔除可预防很多由阻生牙引起的疾病 拔除的最佳年龄为16~18岁 下列情况可考虑保留：
能正常萌出、可建立正常咬合关系、龈袋可 手术切除；正值萌出期，用来替代第一二磨 牙、 可用做修复体的基牙
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术前检查 病史：全身情况；实验室检查 局部检查：口外；口内；X线
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阻力分析 软组织阻力：多见Ⅰ类高位垂直阻生 冠部骨阻力：多见Ⅲ类高位垂直、低位水平阻生等 邻牙阻力：多见Ⅱ类高中位近中阻生
根部阻力：除垂直以外的其它阻生
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手术步骤 切口 设计原则：充分暴露；血供良好 缝合后组织瓣下有骨支持 远中切口；颊侧切口 翻瓣 近中颊侧与远中切口交角处 去骨 目的；方法
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劈 牙 目的 优点 方向：纵劈、斜劈、横劈 方法：凿子放置的部位 劈牙成功的关键
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挺 牙 检查拔除的牙是否完整 粘骨膜瓣复位、缝合 术后处理
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各类阻生牙的拔除 垂直阻生：挺牙 近中阻生：劈牙 挺牙 水平阻生：去骨 劈牙 挺牙
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上颌阻生第三磨牙拔除术 分 类 根据阻生牙长轴与第二磨牙长轴之间的关系 根据8在骨内的深度（萌出程度） 低位；中位；高位
分 类 根据阻生牙长轴与第二磨牙长轴之间的关系 根据8在骨内的深度（萌出程度） 低位；中位；高位 与上颌窦的关系： 与窦接近； 不与窦接近
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拔牙适应证 拔除方法与下颌不同点 视野差；难以直视；操作不便 上颌结节区骨质疏松；去骨方便 上颌8与上颌窦相近 绝不能以劈牙去除骨阻力
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上颌阻生尖牙及多生牙拔除术 拔牙步骤 定位：X线片
切口：唇侧高位 弧形切口 唇侧低位 梯形切口 单腭侧 沿上颌1-5龈缘切开 沿腭中线向后切开1.5cm 双腭侧 沿上颌5-5龈缘切开
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翻 瓣 沿切口将粘骨膜瓣翻起 去骨及挺出 瓣复位缝合 注意点：在乳恒牙交替期将正常 牙胚当成多生牙拔除 术中避免损伤牙根
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拔牙创的愈合 1、血块形成 拔牙后15min即可形成 2、 血块机化 拔牙后数小时，牙龈组织逐渐收缩，创口缩小。
2、 血块机化 拔牙后数小时，牙龈组织逐渐收缩，创口缩小。 24h成纤维细胞长入 1w后有肉芽组织形成
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3、骨组织修复 1w后开始 4w后新骨充满拔牙创 3m后定型 4、上皮覆盖拔牙创 拔牙后3～4d；约1w～1m完成
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牙拔除术的并发症 术中并发症的防治 1.牙折断 原因：操作不当；解剖不熟悉; 防治
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2.牙槽骨骨折 常见于上颌3，下颌8 原因：骨板薄，病理性，操作不当 防治：正确的操作，尽量保留骨片
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3.邻牙或对合牙损伤 原因： 牙挺使用不当钳喙过宽 或与牙体长轴不平行 牙脱位时无保护 防治： 正确的操作方法 松动牙固定
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4.软组织损伤 牙龈撕裂最常见其次为唇颊舌口低 原因：牙龈分离不彻底；牙钳夹住 牙挺无保护 防治：正确操作；缝合
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5.下颌骨骨折 以下颌8常见 原因：用力不当劈牙方向或位置错误 病理性 牙位置过深 防治：正确操作颌间固定
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6.TMJ脱位 原因：有习惯性脱位史；用力不当 防治：正确操作；复位
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7.牙或牙根进入上颌窦 原因：解剖原因；窦过大；位置低 牙根位于上颌窦内 操作不当，用力过大或牙挺放于断根面上 防治：及时取出 上颌窦封闭
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8.拔牙创于上颌窦相通 口腔与上颌窦相通的临床表现 从口腔创面探入深且为空腔 捏紧鼻鼓气口腔内有气流感 饮水使鼻腔时内有水溢出 X线片
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原因：常为解剖学原因 处理：保护好血凝块 二周内不能鼓气 鼻腔内滴呋麻 穿孔小，可直接封闭 穿孔大，行上颌窦修补术
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9.下牙槽N损伤 以下颌8常见 牙根推入下牙槽N管内或机械损伤 下唇麻木摄X线片 尽可能取出 有麻木者用营养药物
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10.牙或者牙根进入邻近间隙 以下颌8常见 翼颌间隙、咽旁间隙为常见部位 摄X线片定位尽可能取出 沿舌侧龈缘切开取出断根
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11.舌N损伤 亦以下颌8常见 国内少见，国外较常见 去除舌侧骨板时造成
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12.术中出血 13.拔错牙 14.误吞
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术后并发症 1.拔牙后出血 定义 原发性、继发性 原因：局部因素居多 全身性血液系统疾病，术前严格检查
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急性炎症期拔牙 残留肉芽或异物 软组织损伤 血块保护不当，小A出血 感染，继发性出血 偶见血管瘤
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处 理 清除血块重新咬纱布 询问全身情况，安慰患者 排除全身性原因 进一步检查局部情况 针对出血原因处理 经处理后仍出血 碘仿纱条填塞再缝合
处 理 清除血块重新咬纱布 询问全身情况，安慰患者 排除全身性原因 进一步检查局部情况 针对出血原因处理 经处理后仍出血 碘仿纱条填塞再缝合 针对全身情况用药
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2.拔牙后疼痛 损伤 过高、过尖的牙槽骨
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3.干槽症 定义：以疼痛和拔牙创愈合障碍为主要特征的拔牙术后就并发症 病因：创伤大，感染，牙槽窝过大 血供不良，抵抗力低
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临床表现 主要症状：剧烈疼痛，拔牙后2~3d 创面血凝块异常，暗灰色假膜覆盖 牙龈红肿、口臭明显 骨壁触痛明显，淋巴结肿大，低热
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治 疗 原则：消炎、止痛；彻底清创； 隔离 填塞碘仿纱条丁香油约7～10d 预防：减少损伤，缩小创面
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4.拔牙后感染 急性感染 一般较少见 炎症期拔牙须注意 慢性感染 肉牙组织或异物残留 重新麻醉搔刮
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皮下气肿 罕 见
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第二节 植牙术 Grafting of tooth 再植(relantation) 移植(transplantation)
第二节 植牙术 Grafting of tooth 再植(relantation) 移植(transplantation) 种植(implantation)
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牙再植术 定义 适应证 外伤脱位牙 牙髓病、根尖病治疗需要 扭转牙 误拔的健康牙
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方法和步骤 拔 牙 牙处理 污染牙 NS冲洗 浸泡 根管治疗视情况而定 受植区处理 清理牙槽窝、软组织及骨组织处理
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植 牙 按一定方向植入 正中咬合 牙复位 牙离体时间<20s
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固定与调合 钢丝结扎 牙弓夹板固定 自凝塑料加固 固定4～6w 除咬合创伤
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术后处理 饮食：流质；半流质；普食 抗感染：全身；局部 复查：1次/1w 固定 创伤 炎症
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再植牙愈合方法 牙周膜愈合（一期愈合） 即断裂的牙周膜再愈合，X片可见牙周膜外形恢复，要求离体时间短，牙周膜保护好。
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骨性愈合（骨性粘连） 离体时间较长，牙周膜较严重损伤，牙根吸收 肉芽组织长入 钙化 牙根牙槽骨融合成一体。
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纤维性愈合 愈合方式与骨性粘连基本相似， 不发生骨化，牙根吸收后被纤维 组织所替代
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自体牙移植术 autotransplantation of tooth 适应证
18岁以内，完全埋伏或即将萌出，牙根形成在1/2～2/3的8，移植于7或6。
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受植区准备 方法与步骤 拔出移植牙原则：不损伤移植牙 移植将移植牙置入受植区，不适宜者再修整 牙槽窝
移植将移植牙置入受植区，不适宜者再修整 牙槽窝 移植牙合面低于邻牙合面，以免根尖受压影 响根的发育固定 钢丝结扎或夹板固定4周
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Homotransplantation of tooth
异体牙移植术 Homotransplantation of tooth 一般采用同种异体移植，间接移植法 即将拔除的健康牙经过冷藏后再进行移植，一般置于0.25%氯霉素溶液中，放入-30°～-40°低温冰箱内保存，期限为1年。供牙离体后即刻行根管治疗，半小时内入库。
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异体牙移植存在排异反应，但其抗原性较弱，仅次于软骨和角膜，抗原性主要在牙髓和牙周膜，故有人主张常规切除牙髓行根充，不保留牙周膜，<-30°冷藏可降低抗原性。
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第三节 牙槽外科手术 在口腔内进行的一些为修整或 矫治牙槽骨和周围组织畸形的手术
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牙槽突修整术 alveoloplasty 适应证 凡手指触诊能引起疼痛的骨尖骨嵴、倒凹、隆起等 上颌结节过大 上颌牙槽前突
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手术时间：拔牙后1m 手术步骤： 麻醉 切口：弧形，L形，梯形
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注意点 弧形切口凸面应朝向牙槽嵴顶 L形、梯形切口蒂在唇颊沟处 牙槽嵴顶上的横切口应偏向唇颊侧 切口长度应>骨尖0.5cm以上
切透骨膜
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翻 瓣 骨膜分离器 勿超过唇颊沟
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去 骨 咬骨钳去除骨尖 大而致密骨、骨隆突及肥大上颌结节用骨凿 去骨，骨凿斜面紧贴骨面，逐层去骨 骨锉挫平
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注 意 避免产生新的骨尖和骨嵴 尽可能保持牙槽嵴的高度和宽度，控制去骨量 上颌结节修整时应注意二侧对称性避免与上颌窦相通
注 意 避免产生新的骨尖和骨嵴 尽可能保持牙槽嵴的高度和宽度，控制去骨量 上颌结节修整时应注意二侧对称性避免与上颌窦相通 骨锉修平骨面：方向由后向前，要有支点。 缝合：间断缝合
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术后处理 酌情应用抗生素和镇痛药 注意口腔卫生，含漱口剂 7天拆线
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上颌结节肥大形成倒凹或过分下垂影响义齿的就位时才予以修整。
上颌结节肥大修整原则 上颌结节肥大形成倒凹或过分下垂影响义齿的就位时才予以修整。 若两侧均有倒凹，修整明显的一侧。 上颌结节肥大伴有局部纤维组织增生，应同时切除。
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骨隆突是颌骨局部的发育畸形。表现为颌骨局限性的圆形凸起，质地坚硬，表面光滑，生长缓慢，无任何自觉症状
骨隆突修整术 Excision of torus 骨隆突是颌骨局部的发育畸形。表现为颌骨局限性的圆形凸起，质地坚硬，表面光滑，生长缓慢，无任何自觉症状
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好发部位 下颌 45 舌侧——下颌隆突 上颌硬腭正中——腭隆突
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手术方法 下颌：舌侧作弧形切口、翻瓣、去除隆突 上颌：作双梯形切口
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舌系带修整术 系 带 粘膜皱 襞组成 唇舌运动 哺乳、咀嚼、发育 等功能障碍
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Surgical correction of lingual frenum
舌系带修整术 Surgical correction of lingual frenum 适应证 先天性舌系带过短 影响义齿就位和固位者
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临床表现 发音不清，特别是卷舌音和舌腭音 伸舌困难，呈双舌尖或称W形 卷舌困难
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手术年龄：1～2岁为宜 手术原则：横形切断 纵形缝合 麻醉：局部浸润（0.5～1ml） 方法：血管钳夹住系带上方并提起，用剪刀将 拉紧的系带从前向后剪开，剪开线与口 底平行，然后行纵行缝合。
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Surgical correction of labial frenum
唇系带修整术 Surgical correction of labial frenum 适应证 先天性上唇系带过短影响切牙正常排列，正常唇系带附丽在唇侧牙龈与牙槽粘膜交界处 由于牙槽吸收使系带相对附丽过低（高），唇活动时影响托牙固位。
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手术方法 唇系带切除术 “Z”成形术
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牙槽嵴增高术 唇颊沟加深术 口腔上颌窦瘘修补术
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