儿童腹泻病规范化诊治.

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1 儿童腹泻病规范化诊治

2 目录 儿童腹泻病诊治现状和目标 腹泻病的诊断 腹泻病的治疗 总结 1 儿童腹泻病诊治现状与目标 2 腹泻病的诊断 2 腹泻病的诊断
1 儿童腹泻病诊治现状与目标 腹泻病的诊断 2 腹泻病的诊断 2 腹泻病的诊断 儿童腹泻病规范化治疗 腹泻病的治疗 3腹泻病的治疗原则 3腹泻病的治疗原则 ORS的发展及低渗ORS的临床应用 总结

3 腹泻是我国的常见病，发病率高 我国每年有8.36亿人次患腹泻 5岁以下儿童占3亿人次 2 腹泻病的诊断 儿童腹泻病规范化治疗
我国原卫生部疾病控制司的调查结果显示: 我国每年有8.36亿人次患腹泻 腹泻病年发病率约为0.7次／人 5岁以下儿童占3亿人次 年发病率平均为3次/人 2 腹泻病的诊断 儿童腹泻病规范化治疗 3腹泻病的治疗原则 ORS的发展及低渗ORS的临床应用 肖东楼，宋应同，王长鳌，等. 我国腹泻病控制规划的现状［J］.中华流行病学杂志，1996,17（5）：

4 2010年全球儿童死亡原因报告-WHO/UNICEF
5岁以下儿童前三位死因 1、肺炎（14.1%，107.1万例） 2、腹泻（9.9%，75.1万例） 3、疟疾（7.4%，56.4万例） Li Liu and Hope L Johnson etc. Global, regional, and national causes of child mortality: an updated systematic analysis for 2010 with time trends since Lancet 2012; 379: 2151–61.Published Online May 11, 2012

5 ORS推动了腹泻诊治方案和指南的发展 1975 1985 2002 ORSI ORSII ORSIII 1978年 1991年 1993年
2005年 2008年 全球性腹泻病控制规划 1980年 正式实施 WHO第一版《腹泻病诊断治疗指南》 《中国腹泻病诊断治疗方案》 WHO/UNICEF新版《腹泻管理推荐指南》 世界胃肠病组织临床指南-急性腹泻 2009年 2013年 中国《儿童腹泻病治疗原则的专家共识》 《中国国家处方集》化学药品与生物制品儿童版 2014年 《2014年欧洲儿童急性胃肠炎诊治指南 ORSI ORSII ORSIII

6 腹泻病治疗两项成果 低渗型口服补液盐（ORSIII） 补锌
低渗ORS将钠浓度降至75 mmol /L、葡萄糖浓度降至75 mmol /L、总渗透压降至245 mosm/L，可以减少静脉补液率，减少粪便量和减少呕吐 低渗型口服补液盐（ORSIII） 补锌 有利于缩短腹泻病程、减轻病情,并预防以后2 ～3 个月发生腹泻 WHO/UNICEF, 腹泻临床管理新推荐实施指南.2005,8-11

7 现状与目标差距甚远 目前ORS使用率 目前腹泻治疗现状 1、过度使用静脉补液 2、过多依赖“止泻”药 3、抗生素使用不合理等 4、禁食
中国腹泻病规范化治疗： 急需普及ORS 的使用 7

8 WHO的新目标 “让90%以上的腹泻儿童用上口服补液盐Ⅲ” WHO/UNICEF（2013年4月12日）
2013年4月12日在日内瓦 - 世界卫生组织（世卫组织）与联合国儿童基金会推出了一项崭新的全球行动计划，呼吁90%以上的腹泻儿童用上口服补液盐III！ WHO的新目标 WHO/UNICEF（2013年4月12日） “预防及控制肺炎和腹泻的综合性全球行动计划”，呼吁 “让90%以上的腹泻儿童用上口服补液盐Ⅲ” 8

9 目录 儿童腹泻病诊治现状和目标 1 儿童腹泻病诊治现状与目标 腹泻病的诊断 2 腹泻病的诊断 腹泻病的治疗 3腹泻病的治疗原则 总结 总结

10 病程分类 急 性：<2周 迁延性：2周～2个月 慢 性：>2个月

11 脱水体征 前囟凹陷 眼窝凹陷以及眼睑难以闭合 少泪或无泪 皮肤弹性 口唇干燥 肢端凉 腹部凹陷 尿少/无尿

12 脱水程度的评估

13 目录 儿童腹泻病诊治现状和目标 1 儿童腹泻病诊治现状与目标 腹泻病的诊断 2 腹泻病的诊断 腹泻病的治疗 3腹泻病的治疗原则 总结

14 腹泻病的治疗 预防与治疗脱水 继续喂养 补锌 合理使用抗生素 其他治疗 腹泻病的家庭治疗
《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识》中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期

15 关注国内外腹泻病的治疗指南，2005年至2009年，国内外的各个指南及方案均指出腹泻病治疗的首要原则是“预防脱水及治疗脱水”，并推荐应用低渗的口服补液盐III溶液。2013年，卫计委制定了中《国国家处方集-化学药品与生物制品儿童版》，其中也收录了口服补液盐III，指出它是腹泻治疗的首选药。对于成人腹泻，《中国腹泻病诊断治疗方案》与WGO《世界胃肠病学组织临床指南-急性腹泻》也指出其首要原则是预防脱水和治疗脱水。 因此，不管对于成人还是儿童，腹泻病的治疗原则是一致的，预防和治疗脱水，一开始就使用口服补液盐III。 腹泻开始即用口服补液盐Ⅲ 15

16 口服补液-治疗脱水，I,A级证据 Oral rehydration （口服补液）should be used as first-line therapy （首选治疗）for the management of children with AGE: When oral rehydration （口服补液）is not feasible, enteral rehydration by the nasogastric route（鼻饲管补液） is as effective if not better than IV rehydration (I, A). Enteral rehydration（肠道内补液） is associated with significantly fewer major adverse events and a shorter hospital stay compared with IV therapy（静脉补液） and is successful in most children (I, A). Children who are able to receive oral rehydration therapy (ORT) should not be given IV fluids (I, A). WGO.欧洲儿童急性腹泻临床指南. J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 46, Suppl. 2, May 2008.P16

17 WHO前总干事Gro Harlem Brundtland博士
口服补液盐的循证高度 被全球权威医学专刊 --《The Lancet》（中文译名：柳叶刀） 评为20世纪最伟大的医学进展 口服补液盐的推出和运用是当代最伟大的公共卫生成就之一 WHO前总干事Gro Harlem Brundtland博士

18 ORS III补液及止泻作用机制 ------ 调节肠道水、电解质代谢平衡
钠糖转运机制 低渗透压提高肠道对水的净吸收 促进肠道对水及电解质的快速吸收，减少肠腔内存留的液体 避免刺激肠蠕动，减少排泄量 ORS独特的钠/葡萄糖协同转运机制，一个葡萄糖分子可以携带多达260个水分子进入血液。 博叶(口服补液盐Ⅲ)可通过调节肠道水电解质代谢平衡，来实现快速补液及安全止泻的双重疗效。具体通过以下两个机制： 1)钠糖转运机制，促进水和电解质的再吸收，快速纠正脱水症状； 2)低渗状态水及电解质的转运机制，低渗ORS更有利于水从肠道向组织及血液的转运。1.Na+–葡萄糖载体的协同机制，是普通盐水、米汤等无法取代的 在这里需要特别指出的是Na+–葡萄糖转运机制，在小肠上皮细胞刷状缘上存在着一种Na+–葡萄糖转运体SGLT,该转运体上有Na+和葡萄糖两个结合位点，只有当Na+和葡萄糖同时于结合位点相结合时，才能发生转运入血。患者发生腹泻时，小肠上皮细胞刷状缘上Na+–K+ –ATP酶泵介导的Na+吸收被破坏，但Na+–葡萄糖转运却不受影响，因此患者可以从ORS液中补充大量的水、糖、电解质，从而达到治疗脱水的作用。从另一方面说葡萄糖很重要，若无葡萄糖，ORS是无效的，所以普通盐水、米汤等无法取代ORS。 ORS独特的钠/葡萄糖转运机制，一个葡萄糖分子可以携带多达260个水分子进入血液。 该机制每日可以吸收5L水，占小肠水吸收总量的50%！ 钠糖转运机制及低渗状态水及电解质的转运机制促进了肠道对水 电解质的快速吸收，从而肠腔内存留的液体，减少排泄量，减轻对肠道的刺激，从而达到快速补液、安全止泻的作用。 注：SGLT为Na+–葡萄糖同向转运体 GLUT为葡萄糖转运体 Na+–葡萄糖载体的协同机制，是普通盐水、米汤等无法取代的 水的细胞间转运，直接吸收进入血液。 低渗透压提高肠道对水的净吸收 参考文献: 1. Duggan C, et al. Scientific Rationale for a Change in the Composition of Oral Rehydration Solution. Journal of the American Medical Association, 2004;291:2628– Loo DD, Zeuthen T, Chandy G, Wright EM. Cotransport of water by the Na+/glucose cotransporter. Proc Natl Acad Sci USA 1996;93:

19 标准ORS与ORSⅢ ----低渗ORS减少了钠和糖的含量，降低了渗透压
成分 氯化钠 3.5g 2.6g 枸橼酸钠 -- 2.9g 碳酸氢钠 2.5g 氯化钾 1.5g 无水葡萄糖 20g 13.5g 电解质浓度 钠 90 75 钾 20 氯 80 65 枸橼酸盐 10 碳酸氢盐 葡萄糖 111 总渗透压 311mosm/l 245mosm/l 张力 2/3张 1/2张

20 ORSⅢ治疗轻中度脱水与静脉补液 ----同样有效、开始治疗更为迅速！ 73例中度脱水的病毒性腹泻患儿
ORT与IVF同样有效：4h时补液成功率和住院率，ORT不逊于IVF ORT开始治疗更为迅速 中度脱水，ORT更合适 这是WHO做的一个对照研究，该研究入组了73例中度脱水的病毒性腹泻患儿，患儿在4h的研究期间被随机分为接受ORT（口服补液疗法）或IVF（静脉给药），在随机分组前和治疗2h和4h时对治疗医师进行单盲蒙蔽。并由其对所有患者进行评价。 研究表明，ORT与IVF同样有效；在4h时补液成功率和住院率方面，ORT并不劣于IVF； 另外，采用ORT开始治疗更为迅速。对轻中度脱水患儿来说，ORT是一个更合适的治疗选择，博叶是您们的理想选择。 ORT口服补液疗法 IVF静脉给药 Oral versus intravenous rehydration of moderately dehydrated children: A randomized, controlled trial. Pediatrics, 2005, 115(2): 20

21 --15个随机对照试验，包括2397例儿童急性腹泻患者，腹泻病程不足5天 --分组：接受低渗ORS或标准ORS的治疗
2017/3/10 ORSIII与标准ORS比较 ---能减少粪便量，减少呕吐率，减少静脉补液率 --15个随机对照试验，包括2397例儿童急性腹泻患者，腹泻病程不足5天 --分组：接受低渗ORS或标准ORS的治疗 荟萃分析结论： 13个试验：减少粪便量20% 6个试验：降低呕吐率30% 9个试验：减少静脉补液率33% Seokyung Hahn,YaeJean kim,Paul Garner.Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration due to diarrhoea in children:systematic review. British Medical Journal.2001,323:81-5 21

22 静脉补液的指征 以下情况需要静脉输液(Vb，D)(强推荐): ----休克 ----脱水导致了意识水平的改变或者严重的酸中毒
----脱水情况恶化，口服或者肠内补液治疗无进展时 ----口服或者鼻饲补液时仍持续呕吐 ----严重腹胀或者肠梗阻 2014 年欧洲儿童急性胃肠炎循证指南

23 预防脱水 患儿腹泻一开始，就需要及时使用ORS Ⅲ预防脱水 母乳喂养儿：应继续母乳喂养，并且增加喂养的频次及延长单次喂养的时间
用量建议: 在每次稀便后补充一定量的ORS Ⅲ <6个月者，50 ml； 6个月-2岁者，100 ml； 2-10岁者，150 ml； 10岁以上的患儿能喝多少给多少； 直到腹泻停止 （1）预防脱水： 从患儿腹泻开始，就给口服足够的液体以预防脱水。 母乳喂养儿应继续母乳喂养，并且增加喂养的频次及延长单次喂养的时间； 混合喂养的婴儿应在母乳喂养基础上给予ORSIII或其他清洁饮用水； 人工喂养儿选择ORSIII或食物基础的补液如汤汁、米汤水和酸乳饮品或清洁饮用水。 建议:在每次稀便后补充一定量的液体(<6个月者，50 ml；6个月-2岁者，100 ml；2-10岁者，150 ml；10岁以上的患儿能喝多少给多少)直到腹泻停止。 《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识》中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期

24 轻至中度脱水 及时应用ORS Ⅲ纠正脱水 用量(ml)= (50～75)ml X体重(kg)，4h内服完； 密切观察患儿病情，并辅导母亲给患儿服用ORS Ⅲ 以下情况提示口服补液可能失败： ①持续、频繁、大量腹泻[>10-20 ml／(kg·h)] ②口服补液盐溶液服用量不足 ③频繁、严重呕吐；如果临近4h，患儿仍有脱水表现，要调整补液方案 4h后重新评估患儿的脱水状况，然后选择适当的方案 《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识》中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期

25 重度脱水的腹泻 静脉输液 鼻饲管补液 ----补液中，q1-2h评估1次患者脱水情况，如无改善，加快速度
----婴儿在补液后6h，儿童在补液后3h重新评估脱水情况 ----一旦可以口服（通常婴儿在静脉补液后3~4h，儿童补液1~2h后)， 即给予ORSIII 鼻饲管补液 ----重度脱水，如无静脉输液条件，立即转运到就近医院进行静脉补液 ----转运途中鼻饲点滴补液 ----液体采用ORSIII溶液，20ml/(kg·h) ，如反复呕吐或腹胀，应放慢鼻饲点滴速 度，总量 <120 ml/kg ----q1-2h 评估1次脱水情况 （3）重度脱水： ①静脉输液：采用静脉用的糖盐混合溶液(须在医院进行)：首先以2：1等张液20 ml／kg，于30-60 min内静脉推注或快速滴注以迅速增加血容量，改善循环和肾脏功能；在扩容后根据脱水性质(等渗性脱水选用2：3：1液，低渗性脱水选用4：3：2液)按80 ml／kg继续静滴，先补2／3量，婴幼儿5 h，较大儿童2．5 h；在补液过程中，每1-2小时评估1次患者脱水情况，如无改善，则加快补液速度；婴儿在补液后6 h，儿童在补液后3 h重新评估脱水情况，选择适当补液的方案继续治疗；一旦患儿可以口服(通常婴儿在静脉补液后3-4 h，儿童在静脉补液后1—2 h，即给予ORS)。 ②鼻饲管补液：重度脱水时如无静脉输液条件，立即转运到就近医院进行静脉补液，转运途中可以用鼻饲点滴方法进行补液。液体采用ORS液，以20 ml／(kg·h)的速度补充，如患儿反复呕吐或腹胀，应放慢鼻饲点滴速度，总量不超过120 ml／kg。每1-2小时评估1次患者脱水情况。 《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识》中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期 25

26 继续喂养----调整饮食 母乳喂养患儿继续母乳喂养 小于6个月的人工喂养患儿可继续喂配方乳
大于6个月的可继续食用已经习惯的日常食物，如粥、面条、稀饭、 蛋、鱼末、肉末、新鲜果汁 鼓励患儿进食，如进食量少，可增加喂养餐次 避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物 病毒性肠炎常有继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，对疑似病例可暂时给予低（去）乳糖配方奶，时间1~2周，腹泻好转后转为原有喂养方式 《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识》中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期

27 继续喂养 糖源性腹泻 以乳糖不耐受最多见 治疗宜采用去双糖饮食，可采用去（或低）乳糖配方奶 过敏性腹泻 牛奶过敏较常见 避免食入过敏食物
婴儿通常选用深度水解或氨基酸配方 要素饮食 适用于慢性腹泻、肠黏膜损伤、吸收不良综合症者 《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识》中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期

28 补锌 腹泻时锌大量丢失 锌对肠黏膜有重要作用 缺锌可导致肠绒毛萎缩 缺锌可导致肠道双糖酶活性下降 锌治疗腹泻的作用 补锌能加速肠黏膜再生
增加刷状缘酶水平 《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识》中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期

29 补锌 急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗10-14天 6个月龄以上，每天补充含元素锌20mg 6个月龄以下，每天补充元素锌10mg
元素锌20mg相当于硫酸锌100mg，葡萄糖酸锌140mg 大量试验已证实补锌（10-20mg/天，直到腹泻停止） 显著减少5岁以下儿童腹泻的严重性， 有利于缩短腹泻的病程、减轻病情； 其它研究证明短期补锌（10-20mg/天，10-14天） 能够预防未来2-3个月内的腹泻发病率 《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识》中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期

30 合理使用抗生素 黏液脓血便多为侵袭性细菌感染 根据当地药敏情况经验性地选用抗生素 使用抗生素前应根据粪便标本的细菌培养和病原体检测
用药48小时后,病情未见好转,须继续寻找病因，调整用药 继续随访 《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识》中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期

31 合理使用抗生素 腹泻患儿须进行粪便的常规检查和pH试纸检测
急性水样便腹泻在排除霍乱后，多为病毒性或 产肠毒素性细菌感染，常规不使用抗生素类药 《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识》中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期

32 其他治疗 肠黏膜保护剂 微生态疗法 补充维生素A 抗分泌药物 中医治疗 采用辨证方药、针灸、穴位注射及推拿等方法
《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识》中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期

33 腹泻病的家庭治疗四原则 适用于无脱水征和轻度脱水的腹泻患儿 口服足够的液体预防脱水 补锌 继续喂养 病情未好转须及时送医院
《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识》中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期

34 预防 注意饮食和环境卫生，养成良好的卫生习惯 提倡母乳喂养 积极防治营养不良 合理应用抗生素和肾上腺皮质激素 轮状病毒疫苗有效
《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识》中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期

35 WHO对ORS Ⅲ治疗急性腹泻的评价 “仅仅通过简单的口服补液盐的使用，就能够安全有效地治疗90%以上各种病因和各年龄患者的急性腹泻！”

36 目录 儿童腹泻病诊治现状和目标 1 儿童腹泻病诊治现状与目标 腹泻病的诊断 2 腹泻病的诊断 腹泻病的治疗 3腹泻病的治疗原则 总结

37 总结 目前腹泻病的治疗现状与WHO的标准存在差距，需建立规范化 的治疗方案 常见儿童腹泻多由病毒所致，水样便不需要使用抗生素
预防和治疗脱水是儿童腹泻病治疗最关键的环节，腹泻开始即用ORS Ⅲ WHO建议用ORS Ⅲ替代标准ORS Ⅰ、Ⅱ 关注患儿营养，继续喂养

38 Thank You!