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鼻咽癌放疗后吞咽功能评估与训练
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吞咽功能障碍定义 正常的吞咽功能发生障碍称为吞咽功能障碍，其造成水和 其他营养成分摄入不足，易出现咽下性肺炎，甚至窒息。 鼻咽癌放疗后，易损伤舌咽神经、迷走神经节和舌下神经， 甚至引起软组织损伤、肌肉纤维化等导致出现口面器官活 动功能下降。
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临床表现 主要临床表现为进食或饮水时出现呛咳，液体从鼻孔流出 ；食物向咽部移动困难，常有食物滞留于口腔内；张口困 难；言语不利；口咽干等。
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吞咽过程 正常的吞咽过程可分为三期： 一、口腔期：口腔 — 咽入口处（随意运动）； 二、咽期：口咽 — 食管入口（反射运动）； 三、食管期：食管入口 — 胃（蠕动运动）
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据临床观察，鼻咽癌放疗后引起的吞咽障碍多见于口腔期 及咽期。
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吞咽障碍的临床评估 临床评估是通过患者主观上对吞咽困难和相关病史的描述 及详细的临床检查, 确定吞咽功能和结构损伤, 明确吞咽困 难的程度及原因, 判断患者能否经口进食及接受进一步仪 器检查。
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1 、明确病史 2 、一般检查： 意识状态及智力 口面肌群及颈部关节活动度、肌力的检查 检查有无肺部感染及营养不良等 饮水试验：洼田饮水试验
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洼田饮水试验 1982 年洼田提出的饮水试验是经典的临床评估方法。 让患者自己喝下 30ml 温开水, 观察所需时间及呛咳等情况, 据此将吞咽功能分为 5 级 : Ⅰ级为 5s 内能将 30ml 温水顺利地一次咽下； Ⅱ级为 5s 以上分两次不呛地将 30ml 温水咽下； III 级为 5s 以上能一次咽下但有呛咳； IV 级为 5s 以上分两次以上咽下，有呛咳； V 级为屡屡呛咳， 10s 内全量咽下困难。 洼田饮水试验能较准确发现口腔期的异常, 目前临床应用 较普及。
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特殊检查 1. 视频荧光造影（ VFG ）：记录吞咽的整个过程； 部分研究发现，在饮食无呛咳的患者中，有近 30% 存在误 咽。故根据有无呛咳判断并指导饮食训练是存在争议的。 2. 肌电图检查：在进行吞咽时，进行有关肌肉的肌电图检 查。因检查难度大且不能直接反映误咽情况，在康复专业 中应用很少。 3. 咽下内压测定：临床应用少。 4. 声门电图检查：用表面电极检测发声时声带活动所伴随 的组织抵抗变化的一种方法。近年来已应用于评价吞咽功 能。
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吞咽功能障碍的等级 吞咽功能障碍的等级，分四级： A. 重度（无法经口腔） B. 中度（经口腔和补充营养） C. 轻度（单一经口腔） D. 正常
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A. 重度（无法经口腔）： A1. 无法吞咽，不适合吞咽训练。 A2. 误咽严重，吞咽困难，只适合基础性吞咽训练。 A3. 误咽减少，可进行摄食训练。 B. 中度（经口腔和补充营养） B1. 可以少量、乐趣性地摄食。 B2. 一部分（ 1 － 2 餐）营养摄取可经口腔进行。 B3. 三餐均可经口腔摄取营养。 C. 轻度（单一经口腔） C1. 三餐均可经口腔摄取吞咽食品。 C2. 除特别难吞咽的食物外，三餐均可经口腔摄取。 C3. 可以摄取吞咽普通食物，但需要临床观察和指导。 D. 正常
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吞咽障碍的康复治疗 一、心理康复 二、康复护理 三、进食康复 四、功能训练康复
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一、心理康复：医患沟通、患者与家属沟通、患患沟通、 放松治疗、药物治疗。 二、康复护理：注意口腔清洁护理、清除分泌物；喉风散 喷布咽部或服用清热生津中药汤剂、滴鼻保护鼻咽粘膜。
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三、进食康复 1. 调整饮食：软食、半流食、流食，少量多餐，尽量保持 足够的营养。 2. 唾液分泌的康复：舌在口腔内来回转动，上下左右各十 余次，按摩口腔黏膜与齿龈，有助于促进唾液分泌，清洁 口腔，改善齿龈血液循环。吞咽唾液，可润滑口咽黏膜， 有助于减轻口咽干痛。
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3. 治疗性进食： 在考虑治疗性进食时，应明确治疗对象的病因、吞咽障碍 的程度和清醒水平，以确定是否适宜。 治疗对象： 患者具有张口、吸吮、咀嚼能力，能够随意始发吞咽动 作； 或患者随意吞咽动作较差，但易兴奋的患者 患者意识清楚、至少表现出中度注意力，对环境能够理 解，对听觉、视觉和简单指令作出正确反应。
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进食体位 进食体位：注意气道保护，患者坐直，稍向前倾约 20° ， 颈部倾向前弯曲，使舌骨肌的张力增高，喉上抬，使食物 容易进入食道。
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饮水治疗 控制和吞咽液体是吞咽障碍最突出的问题。 饮水治疗：正确体位，使用茶杯时，把水倒满，将茶杯边 缘靠近患者下唇，嘱患者饮小口水，开始阶段应因少量水 （ 1-2ml ）。
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呛咳的处理 一般呛咳的处理：呛咳是吞咽困难最基本的特征。出现呛 咳是，病人应腰、颈弯曲，身体前倾，下颌低向前胸。当 咳嗽清洁气道时，这种体位可防治残渣再次侵入气道。
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四、功能训练康复 由于颞颌关节及其周围软组织在放射损伤后发生纤维化， 关节硬化；为增强口面、舌、颌的运动功能，可行口面肌 群及颞颌关节的训练。
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1 、局部轻柔按摩 2 、口腔操 3 、颞颌关节运动 4 、颈部运动 5 、肩活动功能康复
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放松按摩 （ 1 ）咀嚼肌群按摩：用双手拇指在两侧脸颊靠近臼齿处 由上向下按摩，每个点环形按摩 3—5 次； （ 2 ）下颚肌群、喉结肌群按摩：头轻微后仰，用大拇指 在该肌肉出按摩，动作轻柔， 5—15 分钟， 3—5 次。 （ 3 ）面部手法按摩及面肌功能训练，亦可用红外线照射 或超短波治疗促进面神经功能康复。
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口腔操 （ 1 ）闭口咀嚼：口唇放松，上、下唇微闭，舌自然 放平，然后向口腔内真有食物一样咀嚼运动，使 颊部肌肉和下颌骨运动，同时使磨牙做上下左右 的着力运动，以引起的疼痛能耐受为度； （ 2 ）叩齿：口唇轻闭，有节奏地叩击上下齿，先叩 两侧磨牙 30—40 次，再叩门齿 30—40 次。
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颞颌关节运动 （ 1 ）颞颌关节慢节奏运动：张口小、中、大各 5 秒 1 为 1 次 ，闭口休息 10 秒， 10 次为 1 组，共 5 组； （ 2 ）颞颌关节快节奏运动：张口小、中、大各 1 秒为 1 次 ，每次间歇 1 秒， 10 次为 1 组，共 5 组； （ 3 ）咀嚼肌群运动：在颞颌关节运动每组间加吸气鼓腮 ，然后快速吐气，并发出 “P” 的爆破声动作 1 次，共 10 次。
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颈部运动 （ 1 ）转颈运动：颈部缓慢转向右侧，尽可能往远处看， 左侧亦重复此动作； （ 2 ）颈部倾斜运动：尽可能将右耳倾斜向右肩，左侧亦 重复此动作； （ 3 ）先缓慢移动下巴靠近胸部，然后缓慢抬头往后仰， 每个动作做 10—15 秒，并放松 3—5 秒，共做 5 次。
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肩部运动 肩部摆动、旋转、上举、外展， 10—15 秒为 1 次，放松 3— 5 秒，共 10 次；缩起颈脖，维持 5 秒，放松，重复 10 次。
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