医疗安全知识培训 葛鹏 十堰市人民医院医务处 2013年8月1日.

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1 医疗安全知识培训 葛鹏 十堰市人民医院医务处 2013年8月1日

2 法律法规 职业医师法 侵权责任法 ……

3 中华人民共和国执业医师法

4 中华人民共和国执业医师法 1998．6．26 九届人大第三次常委会通过 1999．5．1 执行
共六章：总则、考试和注册、执业规则、考核和培训、法律责任、附则 制定本法的目的—— 是明确什么人能当医师

5 一、《执业医师法》适用对象 二、医师资格考试制度 三、医师执业注册 四、医师执业规则 五、关于考核和培训 六、法律责任

6 一、《执业医师法》适用对象 范围：医疗、预防、保健（专业医务人员） 执业类别（四类）： 临床 中医（中医、民族医［藏、蒙、维］、 中西医）
临床 中医（中医、民族医［藏、蒙、维］、 中西医） 口腔 公共卫生 医师层次（二级） ： 执业医师 执业助理医师 执业医师需持有两证：《医师资格证书》、 《医师执业证书》

7 二、医师资格考试制度 两类：执业医师资格考试 执业助理医师资格考试 考试合格:取得执业医师资格、执业助理医师资格 1、考试组织机构分三级
国家——卫生部医师资格考试委员会 省———卫生厅医师资格考试领导小组 市（地级市及设区的市）——考点办公室

8 2、参考对象及程序： 对象：《执业医师法》第9条 《卫生部令第四号》第11、12条所列 第41、42号适用 考试项目及要求： ①实践技能考试
②医学综合笔试 程序：《卫生部令第四号》第13条 考试提前三个月向社会公布

9 三、医师执业注册 取得资格，向所在地县以上卫生行政部门申请注册 ，取得医师执业证书
经注册后，按注册的执业地点、执业类别、执业范围从事相应的医疗、预防、保健业务。 未经医师注册，取得医师执业证书，不得从事医师执业活动 申请个体行医的执业医师，须经注册后在医疗、预防、保健机构中执业5年，申请审批个体开业，未经批准，不得行医

10 下列情况不予注册（30日内通知本人） 不具有完全民事行为能力 因受刑事处罚，执行完毕日至申请日不满2年
受吊销医师执业证书行政处罚，处罚日—申请日不满2年 按国务院卫生行政部门规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的 重新申请注册，经卫生行政部门指定机构或组织考核不合格的 甲乙类传染病传染期、精神病发病期及身体残疾等健康状况不适宜或不能胜任医疗、预防、保健业务

11 下列情况注销注册： 死亡或者被宣告失踪的 受刑事处罚的 受吊销医师执业证书行政处罚的 按本法31条规定暂停执业活动期满，再次考核仍不合格的
中止医师执业活动满2年的 有国务院卫生行政部门规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的

12 四、医师执业规则 医师不得出具与执业范围无关和执业类别不合的医学证明 医师对急危患者不得拒绝急救处置
除正当诊治外，医师不得使用麻醉药品、放射性药品、精神药品、医疗性毒性药 医师应如实向患者及家属介绍病情，医师进行实验性医疗，应征得患者或家属得同意

13 医师不得利用职务之便，索取财物等，获得不正当利益
医师遇自然灾害、传染病流行等突发事件时，要服从县以上级卫生行政部门调遣 医师发生医疗事故或发现传染病疫情、发现患者涉嫌伤害事件或非正常死亡要及时报告 执业助理医师要在执业医师指导下在执业类别内工作

14 五、关于考核和培训 按医师的业务、工作成绩、职业道德进行定期考核 不合格者，责令暂停执业3-6个月，接受培训和继续医学教育
暂停执业期 满，再次进行考核，仍不合格，注销注册，收回医师执业证书 县以上级卫生行政部门应制定医师培训计划，为医师接受继续医学教育提供条件，对农村和少数民族地区的医务人员实施培训

15 六、法律责任 以不正当手段取得医师执业证书，予以吊销
有下列情况责令暂停6个月以上1年以下执业活动；情况严重的，吊销执业证书；构成犯罪的，追究法律责任 在医疗、预防、保健工作中造成事故的，依法及有关规定处理 任何人不得骚扰医师执业，侮辱、诽谤、侵犯医师人身自由，按《治安管理处罚条例》处理。严重时，追究刑事责任 弄虚作假、玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊，不构成犯罪的，进行行政处分；构成犯罪，追究刑事责任

16 医师执业权利 医学诊查权 疾病调查权 医学处置权 出具医学证明文件权 获得医疗设备基本条件权 从事医学研究、学术交流、参加专业学术团体的权利
医学诊查权 疾病调查权 医学处置权 出具医学证明文件权 获得医疗设备基本条件权 从事医学研究、学术交流、参加专业学术团体的权利 参加专业培训和接受继续医学教育的权利 人格尊严、人身安全不受侵犯的权利 获得工资报酬和津贴、享受国家规定的福利待遇的权利 参与所在机构民主管理的权利

17 医师的义务 患者的权利 人身权利：生命权 健康权 姓名权 肖像权 名誉权 荣誉权 隐私权 在医疗服务中：医疗权 知情同意权 自主权 保密权
医师在执业活动中义务：（一）遵守法律、法规，遵守技术操作规范；（二）树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务； （三）关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私； （四）努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；（五）宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育

18 中华人民共和国侵权责任法

19 这是一个危机四伏、充满损害和冲突的社会!

20 中华人民共和国主席领（第二十一号） 《中华人民共和国侵权责任法》已由中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议于２００９年１２月２６日通过，现予公布，自２０１０年７月１日起施行。 中华人民共和国主席 胡锦涛 2009年12月26日

21 《侵权责任法》是民法的主要内容之一，它与《物权法》一样同等重要。
是对侵权责任的集中规定，也是从法律层面对《民法通则》的细化。 共列举了11种侵权行为类型和准侵权行为类型，涉及产品缺陷、交通事故、医疗损害、环境污染、网络侵权、动物致人损害等。 填补了一些“权利空白”，与当前其他法律法规规范冲突时，可按法律渊源及法律适用原则优先适用。

22 过错责任原则 过错推定原则 医疗事故 建筑物等设施、搁置物、悬挂物致害 危险（无过错）责任原则 公平（衡平）责任原则 责任构成：四要件
适用范围：一般侵权行为 举证责任： “谁主张，谁举证” 共同过错，数加害人负连带责任 受害人混合过错，减轻加害人责任 过错推定原则 免除原告对被告过错的举证责任 举证责任倒置 适用：以法律特别规定为限 医疗事故 建筑物等设施、搁置物、悬挂物致害 危险（无过错）责任原则 公平（衡平）责任原则

23 一般侵权行为构成要件是指构成侵权行为所必需具备的条件，包括：
违法行为：作为和不作为 损害事实：客观真实性、确定性、可补救性、损害＝损失？ 因果关系：直接和间接 主观过错：故意、过失

24 二元化的问题 医疗事故的概念： 医疗事故vs医疗损害 医疗事故处理条例 侵权责任法与医疗事故处理条例的衔接 鉴定问题
《医疗事故处理条例》第二条：“本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。” 过错归则原则。 医疗事故vs医疗损害 医疗事故处理条例 侵权责任法与医疗事故处理条例的衔接 鉴定问题

25 赔偿问题： 第十六条　侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。

26 《条例》 《人身损害赔偿解释》 死亡赔偿金 未规定，对患者死亡规定了精神损害抚慰金，按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算，赔偿年限最长不超6年。 按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按20年计算。 残疾赔偿金 规定了残疾生活补助费，根据伤残等级，按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算，自定残之月起最长赔偿30年。 根据受害人丧失劳动能力程度或伤残等级，按照受诉法院地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按20年计算。 被扶养人生活费 按照户籍所在地或者居所地居民最低生活保障标准计算。不满16周岁的扶养到16周岁，对年满16周岁但无劳动能力的，扶养20年。 按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至18周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算20年。 误工费 上年度职工平均工资最高不超过三倍 以实际收入为基数 护理费 仅规定陪护费，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。 护理人员有收入的，参照误工费计算；护理人员没有收入或雇佣护工的，参照当地护工从事同级别护理的劳务报酬标准计算。 护理期限为计算至受害人恢复生活自理能力时止。无法恢复的，合理确定期限，但最长不得超过20年。

27 《条例》 《人身损害赔偿解释》 医疗费 已发生医疗费凭据支付，不含原发病医疗费用； 结案后需继续治疗的，按基本医疗费支付预期医疗费 凭据支付已发生的医疗费及必然发生 的后续治疗费用； 医疗费数额按一审法庭辩论终结前实际发生数额计算； 后续治疗费待实际发生后另行起诉； 住院伙食补助 按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算 相同 住宿费 按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿补助标准计算，凭据支付 受害人却有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿 交通费 按照患者实际必须的交通费用计算，凭据支付 根据受害人及其必要的陪护人员因就医或转院治疗实际发生的费用计算，凭据支付 营养费 未规定 根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定

28 《侵权责任法·医疗损害责任》概况 《侵权责任法》共12章92条；医疗损害责任位于第7章，共11条。 第一章 一般规定
第二章 责任构成和责任方式 第三章 不承担责任和减轻责任的情形 第四章 关于责任主体的特殊规定 第五章 产品责任 第六章 机动车交通事故责任 第七章 医疗损害责任 第八章环境污染责任 第九章 高度危险责任 第十章 饲养动物损害责任 第十一章 物件损害责任 第十二章 附录

29 归责原则 患者知情同意权 医务人员过错的界定 医疗机构过错的推定 医疗产品侵权责任 医疗机构免责事由 病历资料的查阅复制 患者隐私保护 制止过度检查 医疗机构和医务人员的合法权益保护

30 第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
适用于：执业医师在注册的执业地点所进行的诊疗行为。否则属于非法行医。例如：电话、私自外出、非注册地点出诊

31 这里的损害主要是针对第二条规定的18项民事权益：9项人身权，9项财产权。
主要相关项：生命权、健康权、隐私权、所有权、财产权。

32 第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任

33 一般性 一般措施即口头告知 患方举证 病情、医疗措施 特殊情况 特殊形式即书面告知 替代医疗方案 医疗风险 手术、特殊检查、特殊治疗

34 第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

35 院中：①诊断有怀疑，医院有进一检查的设备未查；②应该手术，且以前做过，这次没有做；③非本科病，未请其他专科会诊；④应建立的保障制度、行政管理出现真空或缺失；……
院后：①出院医嘱交代简单，一种药吃到底；②注意事项不清（外固定等）；③预见性不足，转院无陪同…… 操作：各司其职，谨守职责，充分交代，做好记录

36 第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。

37 过错推定，也叫过失推定，在侵权行为法上，就是患方在诉讼中，能证明医方违法行为与损害事实之间的因果关系的情况下，如果医方不能证明损害的发生自己无过错，那么就从损害事实的本身推定医方在致患方损害的行为中有过错，并为此承担赔偿责任。

38 不用做医疗鉴定的，法庭直接就可判定！ 例：非执业人员；跨科诊疗；推诿病人；查房不及时；传染病人未隔离造成同室病人损害；不能提供病历（失窃、找不到了）；患者出院后修改病历（改医嘱）；病历资料缺失……

39 病情告知制度 告知义务是医师执业的法定义务，是对患者知情同意权的保护，也是医疗行为合法性的前提，没有告知同意的医疗行为是不合法的，应当承担侵权责任。《侵权责任法》第五十五条对告知的范围、内容、程序进行了比以往立法更为明确的规定，使医师在实际诊疗护理过程中有了更为规范、更为严谨的告知操作规程。

40 有调查显示，对于医疗纠纷发生的原因，超过半数的患者归结为医患知识水平不对等，其次是社保体系不健全以及医生缺乏责任心。从总体来说，医患知识水平不对等和告知事项有限是造成医患纠纷增加的主要原因之一，因此，医务人员应该在告知事项和患者的知情同意方面做到详尽、细致

41 告知的内容 1、病情告知（目前情况、发展趋势、预后） 2、检查治疗告知（检查治疗目的、方案） 3、风险告知（检查治疗措施的风险） 4、费用告知 5、医术基本情况告知

42 告知的对象 1、患者本人或其监护人 2、特殊病人：需隐瞒病史的、无民事行为能力的 3、签署授权委托书

43 在告知过程中，尽量以书面告知的形式，取得患者的同意，尤其是在存在医疗安全隐患的前提下
具体的告知 入院时告知 治疗过程中的告知 病情变化时的告知 改变治疗方案时告知 手术前、中、后的告知 ………… 出院时的告知 在告知过程中，尽量以书面告知的形式，取得患者的同意，尤其是在存在医疗安全隐患的前提下

44 告知制度是尊重患者知情同意权、选择权的体现
在告知的同时就是一种医患间的沟通

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46 医患沟通制度 目的 为了向病人表明你将要做的事，使病人明白你的意图，要达到的目的 了解病人对你所要做的事的真实意见 医患双方的意见和想法互相得到承认、被接受 使医患双方能澄清误解，化解矛盾

47 内容 即为告知内容 方式 床旁、分级、集中 沟通的记录 病程记录、单独谈话记录、录音等

48 我们该怎么办？

49 对待病历的法律意识

50 病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。 因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待

51 强化病历规范书写意识 1、不该你写的不写 2、做你所写的，写你所作的 3、注重病历内涵（检查结果分析、诊断、鉴别诊断、治疗等）

52 医院过度检查和过度治疗属侵权行为

53 所作检查在病程记录中要有记载，有分析，什么原因进行检查，不能只有单子没有记录，上级医师查房意见和指示都有记载，最起码得能自圆其说，也是最基本的自我保护。
治疗（手术、药物）、检查要有符合诊疗规范、要符合适应症

54 医疗告知不详　医院承担责任

55 目前临床上要求医生只需要告知有医疗风险，要求不严;现在增加了内容，医生还必须告知医疗替代方案，比如，患者家属不同意剖宫产，并写明“责任自负”，但医生还要说明“不剖的风险、不剖的替代方案等”，同时告知多个替代方案及其风险，并取得患方签字，这实行起来有很大的难度。还有待相关法律、诊疗规程进一步完善。

56 要沟通、要告知！！

57 记住病人不是父母，也不是朋友，因为他们不会把你推上被告席。病人是会把你推上被告席上的人，所以要时时刻刻记住病人就是明天会把你推上被告席上的原告，那末，你就能以最大限度来避免医疗纠纷的发生。
切记！

58 十堰市人民医院医疗安全管理规定

59 与个人收入、晋升、评优挂钩 除经济处罚外，还承担行政处罚

60 医疗质量安全不良事件上报制度

61 定义 是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷、院内感染、诊疗设备、后勤管理等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件 。

62 1．一般医疗质量安全（不良）事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。
2．重大医疗质量安全（不良）事件：（1）造成2人以下死亡或者中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；（2）造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。 3．特大医疗质量安全（不良）事件：造成3人以上死亡或者重度残疾。

63 报告流程及要求 医务人员在医疗活动中发生或发现医疗质量安全事件时，应立即主动报告科主任。由当事科主任主导，组织科内医务人员及时采取措施，将损害降到最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊工作。同时汇报分管院领导，填写《十堰市人民医院医疗质量安全（不良）事件报告表》报告医院相关职能部门。在不良事件可能迅速引发严重后果的紧急情况可紧急电话报告，补填《十堰市人民医院不良事件报告表》。

64 医疗质量安全不良事件报告表 病人姓名： 住院号： 年龄 岁 性别： 科室： 事件发生时间： 报告时间： 报告人：
病人姓名： 住院号： 年龄 岁 性别： 科室： 事件发生时间： 报告时间： 报告人： 事件后果：□死亡；□危及生命；□机体功能结构永久性损伤；□可能导致机体功能机构永久性损伤；□需要多科治疗避免上述永久损伤；□其它（在事件陈述中说明） 事情经过（事件经过详细描述应包含以下要素：发生时间、地点、涉及科室、人员、用药情况、手术情况、原有疾病、诊疗经过、患者损害、争议焦点） 科室目前处理措施： 领导意见：

65 上报途径

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70 医疗争议处理流程 1、依据 《医院投诉管理办法（试行）》(卫生部 国家中医药管理局) 《投诉处理管理规定》 《投诉接待处理制度》
《医院投诉管理办法（试行）》(卫生部 国家中医药管理局) 《投诉处理管理规定》 《投诉接待处理制度》 《医疗安全管理办法》

71 2、分工 医疗质量及安全管理 责任科室：医务处 护理服务及质量管理 责任科室：护理部 物价收费管理 责任科室：财经处 农合、医保管理 责任科室：医保处 门诊管理 责任科室：门诊部 医德医风管理 责任科室：监审处 财物及人身安全管理 责任科室：保卫处 食品质量及安全管理 责任科室：营养科

72 3、程序 A 有医疗争议倾向的要第一时间以书面形式上报医务处（医疗质量安全不良事件上报） B 投诉到院方的由相关职能部门（医务处等）从中协调，所在科室主任、护士长、当事人等有义务配合职能科室的接待处理

73 4、需格外注意的问题 C 发生医疗争议时，科室要指定专人及时接待、耐心沟通解释，对专业性强的、跨学科的疑问要及时讨论，形成一致意见后答复，力戒盲目表态和答复。科室其余人员不得对家属疑问进行解释，以免引起误会 D 对死因有异议的纠纷，医务人员应及时履行尸检告知义务（因患方不配合尸检而影响对死因判定的，由患方承担责任。 ）,并要求签写书面意见。

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75 葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征

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77 入行有风险 从医需谨慎

78 谢谢！