Postpartum hemorrhage

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1 Postpartum hemorrhage
产后出血 Postpartum hemorrhage

2 产后出血 定义：胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称为产后出血。
产后出血是分娩期严重并发症，居目前我国孕产妇死亡原因的首位，发生率为2-3%。

3 产后出血 产后出血的预后随失血量、失血速度及产妇体质不同而异。短时间大量出血可迅速发生失血性休克，危及产妇生命。休克时间过长者可发生脑垂体缺血坏死，继发严重的脑垂体功能减退—希恩综合征。

4 病因 包括有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤和凝血功能障碍，其中以子宫收缩乏力最多见，占总数的70-80%。这些因素可互为因果，相互影响。

5 子宫收缩乏力 全身性因素： 产妇精神过度紧张 临产后使用过多镇静剂、麻醉剂、宫缩抑制剂 产程过长或难产 合并急慢性全身疾病

6 子宫收缩乏力 局部因素： 子宫过度膨胀，肌纤维过度伸展；如双胎妊娠，巨大儿，羊水过多等 子宫肌纤维发育不良；如子宫畸形或合并子宫肌瘤等
子宫肌水肿及渗血；如妊高征，严重贫血，子宫胎盘卒中 前置胎盘附着于子宫下段，血窦不易关闭等

7 胎盘因素 胎盘剥离不全： 多见于宫缩乏力，或胎盘未剥离而过早牵拉脐带或刺激子宫，使胎盘部分从宫壁剥离。
由于部分胎盘面未剥离，影响宫缩，剥离面血窦开放引起出血。

8 胎盘因素 胎盘滞留： 由于宫缩乏力、膀胱膨出等因素影响，胎盘从宫壁完全剥离后未能排出，滞留于宫腔内，影响宫缩。

9 胎盘因素 胎盘嵌顿： 由于宫缩剂使用不当或粗暴按摩子宫等，引起宫颈内口附近子宫肌呈痉挛性收缩形成狭窄环，使已剥离的胎盘嵌顿于子宫腔内，影响宫缩。

10 胎盘因素 胎盘粘连： 胎盘全部或部分粘连于宫壁不能自行剥离，称为胎盘粘连。 子宫内膜炎或多次人工流产导致内膜损伤，是其常见原因。
全部粘连时无出血，部分粘连时因胎盘剥离面血窦开放以及胎盘滞留，影响宫缩，引起出血。

11 胎盘因素 胎盘植入： 由于子宫蜕膜发育不良等因素，使胎盘绒毛植入子宫肌层者，称为胎盘植入。
分完全性和不完全性两类，前者不出血，后者常发生大量出血。

12 胎盘因素 胎盘和（或）胎膜残留： 部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残留于宫腔内，影响子宫收缩而出血。 常因过早牵拉脐带、过早用力揉挤子宫所致。

13 软产道裂伤 子宫收缩力过强、出头过快、胎儿过大、接产时未保护好会阴或阴道助产术操作不当等，均可引起软产道裂伤。

14 凝血功能障碍 妊娠合并凝血功能障碍性疾病：如血小板减少症、白血病、再障、重症肝炎等，在孕前已存在，为妊娠禁忌症。
妊娠并发症所致：如重度妊高症、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等影响凝血功能。

15 临床表现 阴道流血： 休克症状：

16 阴道流血 胎儿娩出后立即出现阴道流血，应考虑软产道裂伤； 胎儿娩出后几分钟之后开始流血，应考虑为胎盘因素；
胎盘娩出后出现阴道流血，其主要原因为子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留；

17 阴道流血 阴道流血呈持续性，且血液不凝，应考虑为凝血功能障碍；
如果为子宫动脉阴道支断裂，可形成阴道血肿，产后未见阴道大量出血，但产妇有失血的症状和体征，尤其产妇诉说阴道疼痛时，应考虑为隐匿性软产道损伤。

18 诊断 子宫收缩乏力：胎盘娩出后，子宫缩小至脐平或脐下一指，呈圆球状，质硬，血窦关闭，出血停止。若宫缩乏力，宫底升高，子宫质软呈水袋状，甚至轮廓不清，摸不到宫底。

19 诊断 胎盘因素：胎盘在胎儿娩出后10分钟尚未娩出，并有大量阴道流血，应考虑胎盘因素。胎盘残留是产后出血的主要原因，故胎盘娩出后应仔细检查胎盘、胎膜是否完整，以及胎儿面有无断裂的血管，警惕副胎盘残留的可能。

20 诊断 软产道裂伤：出血发生在胎儿娩出后，持续不断，血鲜红可自凝，出血量与裂伤程度以及是否累及血管有关。
宫颈裂伤：多发生在两侧（3、9点处），也可呈花瓣状，严重者可延至子宫下段。 阴道裂伤：多在侧壁、后壁和会阴部，多呈不规则裂伤。 会阴裂伤：分三度

21 会阴裂伤 Ⅰ度：会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，未达肌层，出血不多。
Ⅱ度：裂伤达会阴体肌层，累及阴道后壁黏膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂，使原解剖结构不易辨认，出血较多。 Ⅲ度：指肛门外括约肌已撕裂，甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁有裂伤，此种情况虽严重，但出血不一定多。

22 诊断 凝血功能障碍：若孕妇有血液系统疾病或由于分娩引起DIC发生等情况，产妇表现为持续性阴道流血，血液不凝，止血困难，并有全身出血灶。
　　根据病史、出血特点及血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原等凝血功能检查，可作出诊断。

23 处理 原则：针对病因，迅速止血，补充血容量，纠正休克及预防感染。 子宫收缩乏力： 胎盘因素的处理： 软产道裂伤的处理：
凝血功能障碍出血的处理。

24 子宫收缩乏力：加强宫缩是最有效的方法 按摩子宫：助产者一手置于子宫底部，拇指在前壁，其余四指在后壁，均匀有节律地按摩。或一手握拳置于阴道前穹隆，顶住子宫前壁，另一手在腹部按压子宫后壁使宫体前屈，双手相对紧压子宫并作节律性按摩。按压时间以子宫恢复正常收缩为止。

25 子宫收缩乏力 应用宫缩剂： 缩宫素：10-20U肌注或静脉缓慢推注，然后可10-30U加入5%葡萄糖500ml静滴。
麦角新碱：0.2mg肌注或宫体直接注射（心脏病、高血压者慎用），可引起宫体及子宫下段甚至宫颈的强烈收缩。

26 子宫收缩乏力 填塞宫腔： 应用无菌纱布条填塞宫腔，有明显局部止血作用。
方法：一手固定宫底，一手持卵圆钳将无菌纱条送入宫腔，自宫底由内向外填紧，24小时取出。 填塞后应密切观察生命体征及宫底高度和大小，警惕因填塞不紧，宫腔内继续出血而阴道不流血的止血假象。

27 子宫收缩乏力 结扎盆腔血管止血：主要用于子宫收缩乏力、前置胎盘及DIC所致的严重产后出血而又迫切希望保留生育功能的产妇。
结扎子宫动脉上行支； 结扎髂内动脉。

28 子宫收缩乏力 髂内动脉栓塞术：用于治疗难以控制的产后出血。
经股动脉穿刺，将介入导管直接导入髂内动脉或子宫动脉，有选择性地栓塞子宫的供血动脉。选用中效可溶解物质作栓塞剂，常用明胶海绵颗粒，在栓塞后2-3周可被吸收，血管复通。

29 子宫收缩乏力 切除子宫：应用于难以控制并危及产妇生命的产后出血。在积极输血、补充血容量的同时施行子宫次全切除术，若合并中央性或部分性前置胎盘，应行子宫全切术。

30 胎盘因素的处理 若胎盘已剥离未排出，膀胱过度膨胀，应先导尿，排空膀胱，用手按摩使子宫收缩，另一手牵拉脐带协助胎盘娩出。
胎盘剥离不全或粘连伴阴道流血，应人工徒手剥离胎盘。

31 胎盘因素的处理 胎盘植入：徒手剥离胎盘时，若发现胎盘与宫壁关系紧密、界线不清，难以剥离，可能为胎盘植入，应停止剥离。若出血多，可行子宫切除术，若出血不多，可保守治疗。

32 胎盘因素的处理 残留胎盘、胎膜组织徒手剥离困难时，可用大号刮匙清除。
胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上者，可在静脉全身麻醉下，待狭窄环松解后用手取出胎盘。

33 软产道裂伤的处理 宫颈裂伤；若裂伤浅且无明显出血时，可不予缝合并不作宫颈裂伤的诊断。若裂伤深且出血多时，需用可吸收线缝合。若裂伤累及子宫下段，经阴道难以修补时，可开腹行裂伤修补术。 阴道裂伤：应缝合裂伤底部，避免遗留死腔，并避免缝线穿过直肠。 会阴裂伤：按解剖结构依次缝合。

34 凝血功能障碍的处理 如患者所患的全身出血性疾病为妊娠禁忌征：在孕早期，尽早行人工流产术终止妊娠；在孕中晚期，应积极治疗，尽量减少产后出血的发生；对分娩期已有出血的产妇，除积极止血外，可给予输新鲜血或成分输血。

35 预防 产前预防： 产时预防： 做好保健工作，对不宜妊娠者，应尽早终止妊娠。
积极治疗血液系统疾病及各种妊娠合并症，对可能发生产后出血的孕妇，可提前收入院。 产时预防： 第一产程：消除孕妇紧张情绪，保证睡眠，防止产程延长。

36 预防 产时预防： 第二产程：指导孕妇正确使用腹压，防止胎儿娩出过快；掌握会阴侧切术适应症，规范操作，防止软产道裂伤；胎肩娩出后，立即肌注缩宫素。 第三产程：胎盘娩出前有较多出血，或胎儿娩出后30分钟未见胎盘剥离征象，应行宫腔探查及人工剥离胎盘术。若剥离困难，不宜强行剥离。胎盘娩出后，仔细检查胎盘胎膜，检查软产道及宫缩情况。

37 预防 产后预防：因产后出血80%发生在产后2小时，故胎盘娩出后，产妇应在产房观察2小时，注意其生命体征、宫缩及阴道流血情况。鼓励产妇及时排尿，早期吸吮刺激子宫收缩。

38 The End