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门诊管理与医院评审 董玉娥.

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1 门诊管理与医院评审 董玉娥

2 评审指标的框架结构 依法执业  医疗安全     诚信执业   一类指标: 行风建设   重大事件 指令性任务 六项内容共15个检查点,底线。

3 指标的框架结构 综合管理 二类指标: 质量管理     技术水平

4 指标的框架结构       医院服务管理       患者安全目标                            三类指标: 医疗质量管理与持续改进        护理质量管理与持续改进                    综合管理 284项内容达标率90%

5 二类指标及检查方法

6    二类指标:适用于不同等级的医疗机构。作为等级医院的基本指标,涵盖不同等级医院的非同质化管理要求及具有等级区分的终末指标。

7 二类指标的达标要求 1、每项含若干要点,每一项目中若有一要点不符合要求,则该项为不合格 2、“综合管理” 、“质量安全”两部分合并计算合格率
三级医院:85项须77项达标 二级甲等:81项须73项达标 二级乙等:77项须69项达标(若未设病理科,则75项须 项达标) 3、“综合管理”“质量安全”“技术水平”合格率≥90%为达标,合格率低于90%且大于85%,可降级确认或延缓一年评审

8 二类指标检查方法及时间要求 1、指标逐条检查(台帐、资料、现场) 2、台帐、资料的年限:
1)科研课题、继续教育、医疗事故、职务犯罪等内容从评审当年往前推五年; 2)技术指标评审前二年; 3) “评审前一年”指评审时往前追溯一年或评审上一年度; 4)病历:2010、9后入院的出院病人; 5)动态指标如床位、人员、职称、学位的配置查评审前季末报表。

9 三类指标及检查方法

10 三类指标: 适用于各级医疗机构的同质化评价指标 涵盖行政管理、医疗管理、护理管理、医技管理、服务流程管理、患者安全管理、后勤保障等
重点在具体实施、检查反馈及持续改进过程中

11 三类指标四种检查形式 三类指标必查部分 三类指标打包抽查部分 模拟急诊案例检查 模拟三级查房

12 必查项目(72条评审内容)(50%) 医院服务管理(28条) 患者安全目标(24条) 病历书写质量(20条) 打包抽查项目(65评审内容) 必须逐项逐条检查

13 检查评价方法 带“*”标记的“检查要点”运用PDCA的管理法则进行评价 无“*”标记的“检查要点”,采用常规法进行评价

14 带“*”标记的“检查要点”运用PDCA的管理法则进行评价。具体记分方法如下 :
3分:有计划、制度和规范,全部实施,检查总结反馈,并持续改进; 2分:有计划、制度和规范,全部实施,但未开展检查反馈; 1分:有计划、制度和规范,并已开展实施,但不完善; 0分:无计划、制度和规范,或有计划、制度和规范但未实施。 无“*”标记的“检查要点”,采用常规计分方法: 3分:优 ,2分:良 ,1分:中 ,0分:差

15 二类指标与门(急)诊 有关的主要内容

16 第17项:公共卫生任务 开设慢病(高血压病、糖尿病、精神疾病、骨质疏松)门诊,其中高血压、糖尿病、骨质疏松可由专科门诊兼,精神疾病门诊需单列。(尚未配备精神专科医师的医院,可有医学背景的医务人员承担心理咨询门诊) 现场查看

17 第51、52项:三个满意度调查 1)门诊患者、职工满意度:检查组现场、随机调查
2)出院病人满意度:随机抽查上月出院连号病人100名,发放信件(评审办公室委托浙江省医院协会收)

18 第59项:预约诊疗。2种以上预约服务形式,本院门诊患者预约率逐年递增10%。现场预约测试 。 (从专家逐步向普通门诊推进)

19 三类指标与门(急)诊 有关的主要内容

20 1、服务流程(医疗区域分布、出入院流程)医疗信息(透明诊疗信息、服务信息、价格信息)、
门诊 1、服务流程(医疗区域分布、出入院流程)医疗信息(透明诊疗信息、服务信息、价格信息)、 2、预约诊疗服务:制度、管理、流程、实施、数量 3、门诊管理:核心制度、承诺服务、门诊质控

21 布局合理,具有良好服务环境和就诊的流程 有门诊管理制度及可操作的具体措施.
  布局合理,具有良好服务环境和就诊的流程 有门诊管理制度及可操作的具体措施. 患者就诊频率高、辅助检查项目使用频率高的相关科室整合,保障患者能够获得门诊范围内连贯的可及的服务.

22 检验、放射、超声、内镜、病理、心电等医技科室实行限时承诺服务(现场查看限时承诺服务的公示、并追踪执行情况,无承诺0分;承诺不能兑现1分;虽有承诺但需要长时间排队或预约时间太长2分;限时承诺、不断改进3分。)

23 落实门、急诊预检分诊及传染病报告制度 有发热患者筛查的流程,并公示。
发热门诊、肠道门诊等感染性疾病门诊应独立设置,物流、人流分流;诊室有良好的通风消毒;其消毒要符合相关规定,避免在患者与疑似病例中交叉感染。

24 对疑似和确诊的传染病病例要做好登记工作,并及时向上级部门报告。
(现场查看传染病的登记及上报情况,从登记本或电子日志中检查传染病患者管理,是否及时、准确填写传染病报告卡及网络直报。)

25 合理配置门诊的专业技术人员,落实专科门诊、专家门诊医师资格准入的制度
三级医院门诊出诊医师为主治及以上职称医师,二级医院应为高年资初级及以上职称医师。 (在5个设有病房的专科中随机抽取评审前一月出门诊医生职称)

26 有健全的专家门诊、特需门诊准入、退出制度,具可操作性。
(制定专家门诊准入退出制度,有考核细则并且落实,提供一年内准入及退出专家名单。无规定0分;有制度但基本不落实1分;有实际操作,但只有准入而无退出机制2分;按要求落实3分。 )

27 门诊管理核心制度的建立和实施 建立首诊负责、岗位责任、病历书写、门诊会诊、专家门诊停复诊、医疗证明管理制等核心制度
出诊医生知晓并执行相关核心制度 (询问5个在岗医师的知晓情况要点:分别询问不同核心制度的知晓程度,要求了解主要内容。)

28 质量管理和医疗安全 制定门诊医疗质量管理、监督制度与措施.
定期开展门诊医疗文书书写检查,门诊处方点评,及时通报检查结果,并作为医师执业情况的 考核内容之一. 定期或不定期开展门诊患者满意度调查,对门诊流程、诊疗秩序、诊疗质量作持续监测,持续改进门诊工作,提高门诊诊疗质量.

29 检查门诊办公室对医疗文书的检查、考核、点评记录
检查满意度调查的原始记录、分析、反馈与整改措施 查相关部门的投诉登记、反馈、整改记录 检查门诊会诊制度 要点:门诊会诊制度和会诊登记,三次不能确诊者收入病区或其他专家门诊会诊均可。

30 门诊医疗投诉管理 投诉部门及流程 投诉受理、协调、处理、反馈机制 医疗纠纷事件的整改 医疗纠纷事件的档案

31 急诊 急诊的基本配置 抢救床位占核定床位数的百分比(含EICU): 1.5% \1.2% \1.0% ,EICU不少于3张(三乙)。
急诊床位数 (含留观和急诊病房床位数)占核定床位数的百分比≥2.0% 。

32 一级专科的急诊设置、三级医院主治医生独立出诊、72小时留观.
首诊负责、绿色通道. 创伤、心梗、脑血管意外等重点病种的急诊服务流程;设备、药物完好率及抢救操作技能.

33 急诊模拟案例检查 肺心病、急腹症、腹部创伤、骨盆骨折、胸部创伤、高血压脑出血、急性冠脉综合征、上消化道出血、糖尿病酮症酸中毒、食物中毒
急诊模拟案例检查 肺心病、急腹症、腹部创伤、骨盆骨折、胸部创伤、高血压脑出血、急性冠脉综合征、上消化道出血、糖尿病酮症酸中毒、食物中毒

34 模拟案例检查 采用横向综合串联的检查方法,根据事先设计的若干模拟案例,现场随机抽取其中一个进行检查
模拟案例的检查过程涉及医院医疗服务的全过程管理,环节管理及后勤保障等方面,旨在评价医院临床、护理、医技、行政和后勤管理等协调配合情况和促进和提高整体服务能力。

35 谢谢! 请 提 问


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