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骨折后的康复 河南中医学院
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概述 骨与关节损伤是临床最常见的创伤，随着交通的发达和生产机械化程度的不断提高，这类创伤比以往更多见、更严重而且更复杂。
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骨折定义：骨或软骨的连续性和完整性发生断裂，骨骺发生分离也属骨折
骨折处理的最终目标：良好的愈合并保持或恢复身体正常的机能状态 骨折治疗原则：复位、固定和功能锻炼
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骨折的愈合过程 第一阶段（外伤性炎症恢复期）：2~3周或更长的时间 第二阶段（骨痂形成期）：约需3~4周
第三阶段（骨痂成熟期）：伤后约5~8周 第四阶段（临床愈合期）：伤后约8~12周。X光片显示骨折线已模糊，有连续性骨痂通过骨折线 第五阶段（骨性愈合与塑性期）
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早期急救处理十分重要，处理不当轻则可能 加重损伤导致肢体残废，重则导致生命危险。 正确及时的早期处理骨与关节损伤不仅是整个 治疗过程的良好开端，可以为后续治疗康复创造 条件，而且也是保障伤员生命安全、避免或加重 伤残的重要环节，每一位外科医生、特别是骨科 医生都应该十分熟悉和掌握。
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临床表现 局部疼痛、肿胀，局部压痛明显、活动受限，出现骨与关节畸形等等，开放性损伤还可以出现伤口流血，软组织、骨与关节外露。
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骨折的特有体征 畸形、反常活动和骨擦音/感 关节脱位的特有体征 畸形、弹性固定和关节空虚感
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全身表现：发热，休克，或伴神经损害 应该注意是否合并 其他系统器官的损 伤， 密切观察全身情况和 生命体征。
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早期处理原则 防治休克、抢救生命 由于创伤疼痛、骨折端及软组织出血，尤其是多发性骨折或合并有内脏损伤者，常可出现直接危及生命的休克，故应将其置于首位进行防治。
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早期处理原则 及时发现和处理严重合并伤 骨与关节创伤常合并颅脑、胸腹脏器损伤，发现不及时或处理不当是造成伤员生命危险和死亡的主要原因。
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早期处理原则 避免引起或加重临近组织损伤 对于疑有脊柱骨折、脱位的病人，从急救开始到转运至目的地及治疗中，均必须严格遵循操作规则。四肢骨折后也可以因损伤过后的活动或搬运不当导致或加重血管神经损伤。
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早期处理原则 保护肢体，快速转运 对损伤严重的肢体，应在维持生命的前提下，设法保留肢体，将伤肢固定、止血、止痛，并搬至担架或救护车上，快速转运到医院。
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进一步治疗 早期清创、闭合开放伤口 正确处理深部组织 复位、固定骨折和脱位 早期正确的功能康复训练
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康复问题 损伤后炎性反应和肢体肿胀 局部肌肉萎缩和肌力下降 关节活动障碍 骨强度降低 关节稳定性减弱 整体机能下降 ADL下降 心理障碍
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关节活动受限 关节制动 关节囊、韧带缩短 关节挛缩 关节周围结缔组织缩短 滑液分泌障碍 关节粘连 血管翳增生、关节软骨侵蚀、纤维化
关节软骨营养下降、萎缩、坏死、纤维化 滑液分泌障碍 关节粘连 滑液囊粘连、纤维化 血管翳增生、关节软骨侵蚀、纤维化
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制动后兔膝关节超微结构改变 对照侧 关节囊组织 成纤维细胞不规则形，多个胞质突起，核为卵圆形，核内异染色质聚集，胞浆内有粗面内质网和线粒体
制动后4周 制动后9周 关节囊组织 成纤维细胞不规则形，多个胞质突起，核为卵圆形，核内异染色质聚集，胞浆内有粗面内质网和线粒体 体积变大，核染色变淡，核仁明显可见，胞浆内较多扩张的粗面内质网，其中充满中等电子密度物质，可见较丰富的高尔基复合体，线粒体肿胀 核异染色质明显增加，细胞突起减少，胞浆内出现较多的空泡样物质，粗面内质网减少，线粒体明显肿胀，嵴结构减少或消失
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制动后兔膝关节超微结构改变 对照侧 软骨组织 软骨细胞有细胞突起，胞浆内有较多的粗面内质网
制动后4周 制动后9周 软骨组织 软骨细胞有细胞突起，胞浆内有较多的粗面内质网 细胞突起减少，核异染色质增加，胞浆内线粒体肿胀，有多个脂滴 细胞体积缩小，细胞突起明显减少，胞浆内细胞器明显减少，有较多脂滴和糖原颗粒
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运动与制动
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适应症 各种类型的骨折：开放性和非开放性、关节内和关节外、稳定性和不稳定性 骨折延迟愈合：骨科处理同时加强康复治疗
禁忌症：局部炎症、病理性骨折 暂缓功能锻炼：关节内血肿、伤口局部有异物或骨折与脱位尚未妥善处理
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康复评定 关节活动范围测定 肌力测定 肌耐力测定 肢体围径和长度测定 步态分析 日常生活活动能力评定 肌电图 运动诱发电位检查
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康复治疗 康复治疗前必须了解： 病人骨折类型 内固定种类及手术经过 有无外固定及引流管 软组织损伤情况 伤口情况
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康复治疗 目的：采取综合性的措施，尤其是有计划、有目的的运动训练，减轻或消除上述可能出现的各种康复问题，促进骨折愈合和身体功能恢复
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康复治疗 治疗原则： 整复 固定 功能锻炼 治疗作用： 促进血液淋巴循环 改善ROM（牵伸关节囊及韧带、防缩短与粘连） 增强肌力 改善情绪
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康复治疗（1） 第一阶段： 骨折端未愈合 复位固定或牵引3天后 损伤反应开始消退 治疗开始 肿胀与疼痛减轻
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康复治疗临床分期 第一期（愈合期）：骨折愈合的前三个阶段，断端尚未达到坚固稳定，局部肢体尚需固定制动
第二期（恢复期）：骨折愈合的第四阶段起，断端已达稳固，外固定已去除
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第一期康复（愈合期康复） 固定部位远端和近端的关节进行主动或被动活动训练 固定区域的肌肉在复位基本稳定，无明显疼痛时可进行等长收缩
尽可能保持正常活动
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第一期康复（愈合期康复） 关节内骨折、局部夹板固定 理疗包括光疗、电疗、热疗等 按摩有利于消肿、预防或减轻粘连，从远端向近端逐渐进行
CPM （continuous passive motion）
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第二期康复（恢复期康复） 关节活动度练习 肌力练习 肢体功能综合练习
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康复治疗 运动 1.未固定关节的主动运动 2.稳定性骨折的等长运动 3.累及关节面的骨折： 固定2-3周后： CPM或不负重的主动运动
4.健肢保持正常活动 5.理疗
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康复治疗（2） 第二阶段： 骨折愈合 固定拆除
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康复治疗（2） 运动 1.恢复关节活动范围： CPM、主动运动、 关节牵引、关节松动术 支具（抗痉孪、孪缩） 理疗：超声波、音频电、直流电等
2.恢复肌力 0-1级：低频电 2-3级：助力运动 4级：抗阻训练 3.恢复日常生活活动能力及工作能力
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四肢经、近关节骨折 术后早期康复问题 肌力训练 关节活动度训练 （CPM的使用、关节松动术） 负重训练
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脊柱骨折伴脊髓损伤 术后的早期康复问题 了解手术情况（内固定、植骨融合否、引流）、脊髓损伤的平面、程度。
对瘫痪肢体的正确肢位以预防畸形和褥疮。 关节活动（被动、主动） 预防肌肉萎缩 支具使用 膀胱、肠道康复 卧床并发症：异位骨化、压迫性褥疮
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髋关节置换术后 早期康复问题 了解手术情况（假体及材料、髋周软组织的张力情况） 术后康复需注意：感染、栓塞、引流管 术后患肢的正确肢位
术后患肢的活动 脱位的处理及预防 行走的注意事项
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常见的骨折康复--上肢骨折 1.肱骨外科颈骨折： 2.肱骨干骨折：易合并桡神经损伤。 早期握拳和屈伸腕肘关节 外展型—限制肩外展
内收型—限制肩内收 4-6周后，各向肩关节活动 早期握拳、屈伸手指、耸肩活动，理疗。
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常见的骨折康复--上肢骨折 3.肱骨髁上骨折：易缺血和正中神经损伤。 4.尺桡骨干骨折： 5.桡骨下端骨折： ，
固定后握拳、屈伸手指、肘肩活动，理疗。 4-6周固定解除后，做肘关节活动 固定后即可握拳、屈伸手指 当肿胀消除后即可肘肩活动。 固定后即可握拳、屈伸手指、上肢肌肉活动，当肿胀消除后即可肘肩活动
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常见的骨折康复--下肢骨折 1.股骨颈骨折： 2.股骨干骨折：
下肢肌力练习，髌骨被动活动及髋膝屈伸活动，3月后扶拐下地行走。内固定患者术后可在床上活动，2周后扶拐下地行走或坐轮椅活动，不宜过早负重 尽早股四头肌肌力练习及膝关节的功能训练，术后3-4天起，股四头肌等长练习小范围的膝关节伸展，内固定者可在膝下垫枕，逐步加高。，未骨性愈合，严禁直腿抬高。
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常见的骨折康复--下肢骨折 3.髌骨骨折： 4.胫腓骨干骨折：
踝关节与足跖屈伸活动，2周后作股四头肌收缩活动，外固定解除后，膝关节屈伸练习及髌骨被动活动。 膝关节保持中位，固定后作股四头肌收缩活动及踝关节屈伸活动，2-3周做膝关节屈伸练习，根据骨折愈合情况，负重练习。
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常见的骨折康复--脊柱骨折 胸腰椎骨折： 以T12-L2最为多见,多为屈曲型损伤。
卧床骨折处垫一枕约10公分，6周后下床活动练习脊椎后伸、侧弯、旋转，避免背部前屈动作。
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小结 治疗骨、关节损伤的三大原则. 四肢骨折后康复治疗的两个阶段. 康复治疗方法. 长期制动以及并发症. 四肢骨折后功能锻炼.
功能锻炼禁忌症. 康复治疗的基本作用.
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复习题 骨折康复的原则是什么？ 骨折康复中应注意那些问题？
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