产后出血的诊断与防治 中国医科大学 盛京医院妇产科 王德智.

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1 产后出血的诊断与防治 中国医科大学 盛京医院妇产科 王德智

2 产后出血是妇产科较为常见的疾病，流血多时直接危及产妇，据国内外对孕产妇死亡的分析，一致认为产科出血（包括产后出血）、妊娠高血压综合征、妊娠合并心脏病以及产褥感染等仍为威胁产妇生命安全的四大疾病，在我国其顺序可因城乡的医疗条件不同而略不同。

3 产后大流血时，即使幸免死亡也大大削弱了产妇的抵抗力，成为产褥感染的诱因，甚至使脑垂体缺血坏死，遗留下席汉氏综合征，导致继发性闭经，垂体功能、甲状腺功能及肾上腺功能低下。因此，产科工作者应对产后出血予以足够的重视。

4 据全国孕产妇死亡原因调查协作组报道，我国1990年平均孕产妇死亡率为94. 7／10万，按此数据推算每年约有两万名孕产妇死亡。其中，49
据全国孕产妇死亡原因调查协作组报道，我国1990年平均孕产妇死亡率为94.7／10万，按此数据推算每年约有两万名孕产妇死亡。其中，49.1%死于产科出血，且主要为产后出血。

5 一 、关于产后出血的定义和发生率 胎儿娩出后２４小时内，阴道流血超过500ml以上者称为产后出血。这是目前国内公认的定义。关于产后失血量的标准，我国在５０年代定为500ml,直至６０年代由全妇产科学会提议以400ml作为产后出血的标准。之所以定为400ml主要有以下两点依据：

6 一是中国妇女的标准体重大致为50kg左右，按每公斤体重80ml计算全身血容量，应为4000ml,据病理生理学研究认为机体失血量达总血量的1/10时，将影响机体健康；
二是从预防为主的角度出发，更可引起产科工作者的重视，予以早期诊断和处理。

7 关于产后出血的发生率根据１９７８年在济南召开的全国地区性妇产科学术会议的综合报道，我国１３个 省市、自治区的平均产后出血发病率为３
关于产后出血的发生率根据１９７８年在济南召开的全国地区性妇产科学术会议的综合报道，我国１３个 省市、自治区的平均产后出血发病率为３.１％，以西藏、青海等高原地区的发病率最高，各为６.８８％及６.６７％。

8 近年来，随着围产医学的发展，加强了对孕产妇的监护，据全国产后出血防治协作组对２０个省市6,000余例产妇的产后失血量作了较为精确的测定和统计，发现产后失血的发生率如按400ml计算，竟高达37.4％，如按500ml计算则为12.8%,可见产后出血确是一个值得认真对待的问题。

9 二、分娩出血的生理性止血机制 胎盘剥离后子宫创面的血窦开放，表现子宫出血，但正常分娩时，子宫出血量最大限为２００~３００ml，这是由于机体内存在强大的生理性止血机制。

10 １、机械性止血：子宫是由一对苗勒氏管吻合而成的平滑肌器官，肌纤维呈特殊的网状排列，子宫体部肥厚，收缩力特别强，子宫小动脉分支呈螺旋状，并交叉呈直角方向分布在肌纤维束之间。胎盘排出后，宫腔容积突然减小，肌纤维通过收缩和缩复，恰似绳带一样，将小动脉和开放的血窦紧紧结扎，起到了机械性止血作用，故有人称此为“生物学结扎”。

11 ２、机能性止血： ①孕妇的血浆凝血因子较非孕时明显增加，据报道血浆中纤维蛋白原增加二倍，凝血因子Ⅷ增加２倍，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等约增加０.２～０.８倍，而纤溶活性却有所下降，总之血液处高凝低纤溶状态而处于止血。

12 ②胎盘剥离后有无数微血管破裂，首先血小板即粘附于破裂处，血小板一旦聚集则破坏并释放二磷酸腺苷，使血小板进一步聚集形成血小板栓（白色血栓），阻塞了损伤的微血管。

13 ③ 破坏的血小板还能释放５羟色胺等活性物质，使血管收缩而起临时止血作用。 ④ 血管受损后胶原纤维暴露，并使血浆Ⅻ因子接触激活，进而激活了血液内凝系统。此时，子宫蜕膜还可释放凝血活酶，进而激活血液外凝系统，导致血液凝固形成血栓（红色血栓），加上子宫局部的纤溶活性受抑制,因而完成了永久性止血。

14 三、如何准确地测量产后出血量 准确地测量产后出血量还是一个尚未很好解决的问题，目前可采用的方法有以下几种： １.称重法：即将所用产后的消毒敷布巾测知重量，再减去分娩前消毒敷布巾的原有重量即为失血量。按血的比重计算每增加１.０５克相当失血１ml，这种方法相当准确，临床较为常用，但需注意应避免羊水流淌到消毒敷布巾上，影响准确计量。

15 ２、化学法：以０.１Ｎ稀盐酸洗净布单及手套上的血迹，另将用盆接所得的血液一并倒入盛有500~1000ml上述稀盐酸的容器中，充分搅拌使血块全部溶解，然后测量其总容积和血红蛋白含量，再计算出产后所失血液的血红蛋白克数相除，即可得出产后出血的总量。此法手续相当繁杂，缺少临床的实用价值。

16 ３、血液面积测定法：预先将浸透一定范围大小的敷布或纱布上的血液测定出来，制成固定标准，然后以这个标准来估计总失血量。此法简单易行，有临床实用价值，但是主观性较强，计量欠准确。

17 ４、容积法：这是目前较多采用的方法，用医用聚血盆或肾形弯盘紧贴产妇阴道直接收集阴道流出的血液，再以量杯测其总失血量。此法比较简单，如能与称重法相配合，则可得出比较准确的失血量。

18 ５、羊水红细胞压积测定法 常用于剖宫产手术中羊水和血液混合时评估出血量，应先在负压瓶中事先放入12500u肝素，手术后测定血液和羊水混合液中HCT含量，通过以下公式计算出混合液中血量。 羊水和血液混合量×其HCT 术中出血量＝ 产前血HCT ×100%

19 6、对转诊来院病例如何评估出血量，通常使用休克指数，休克指数等于脉率除以收缩压。
休克指数 丢失血量 %~15% 相当500~750ml %~30% ~1500ml %~50% ~2500ml %`70% ~3500ml

20 四、产后出血的常见原因 １.子宫收缩乏力：约占产后出血的80%，其诱因：重症贫血、过多使用镇静剂或麻醉剂、双胎及羊水过多等使子宫肌过度扩展、子宫肌肉退行性变、子宫发育不全、子宫肌瘤、前置胎盘。

21 ２.胎盘滞留：胎盘完全剥离而未排出、胎盘部分剥离、胎盘粘连、部分胎盘植入、胎盘嵌顿、胎盘残留。
３.软产道损伤：会阴及阴道撕裂、子宫颈裂伤。 ４.凝血机制障碍：弥散性血管内凝血、再生障碍性贫血及血小板减少性紫癜等血液病。

22 五、产后出血的临床表现 产后出血是以阴道流血为主要表现，失血超过800ml时常伴发休克，按出血发生的时间可分为三类： ①出血发生在胎儿娩出后而胎盘尚未排出之前者称为第三产程早期出血；

23 ②从胎盘排出起，至产后２ 小时为止，此间出血称胎盘排出后出血，绝大多数产后出血发生在这一阶段；
③从产后２小时起，至产后２４小时止， 有人称此阶段出血为第四产程出血，易被忽略漏诊。

24 另外，根据流血的方式又见有三种情况： ①在短时间内出现大量失血，产妇可迅速发生休克； ②小量出血，持续不停，初期因代偿功能正常，血压脉搏多无改变，一旦代偿失调，则可陷于严重休克甚至死亡，

25 ③隐性出血，子宫颈口被凝血块堵塞，血液积滞于宫腔内，常使宫底逐渐升高，体积增大，如不仔细检查，常被忽略，发现较迟者甚可陷于严重休克。

26 六、产后出血的诊断步骤 根据阴道流血量确定产后出血诊断并无困难，但更为重要的是分析和寻找产后出血的原因以便采取相应抢救措施，其诊断步骤如下：

27 １.第三产程早期出血即胎盘娩出前出血： ①首先根据出血的时间和性状分析发生出血的原因，例如胎儿娩出后立即出血，血色鲜红涌出，应考虑软产道损伤；如为胎儿娩后稍迟出血即胎儿娩出后数分钟才出血，血色暗红，间歇排出，应考虑胎盘部分剥离；

28 ②设法迅速娩出胎盘，当流血量达200ml以上时，不可等待，应行徒手剥离胎盘，以排除或确定各类胎盘滞留因素。
２.胎盘娩出后及第四产程出血： ①首先检查娩出之胎盘，注意有无胎盘缺损或副胎盘残留；

29 ②检查子宫收缩情况，如发现子宫轮廓不清，软如橡皮袋，或用手按摩时子宫收缩变硬，停止按摩则变软，或子宫底逐渐升高，宫腔内有积血时，均可判定为子宫收缩不良；
③宫缩良好而阴道继续流血者，应自下而上检查软产道，注意有无软产道损伤； ④流血多血液不凝者，应进一步做凝血功能检查，了解有凝血功能障碍。

30 ⑷血小板 ≥８万 <8万 <５万 <2万 ⑸产前出血 无 － － 有 ⑹产程图 正常 潜伏期 活跃期阻滞
七、产后出血的预测 ０分 １分 ２分 ３分 ⑴妊高征 无 轻 中 重 ⑵宫高 < ≥ ≥ ≥40 ⑶刮宫 ０ １ ２ ≥３ ⑷血小板 ≥８万 <8万 <５万 <2万 ⑸产前出血 无 － － 有 ⑹产程图 正常 潜伏期 活跃期阻滞 活跃期延长 ⑺分娩方式 正常 助产 剖宫产 ⑻第三产程 <10′ ≥10′ ≥15′ ≥20′

31 注：＞５分者出血机会增加 ＞７分者阳性预报率100%

32 八、产后出血的预防 预防产后出血必须自妊娠期开始，定期产前检查注意孕妇的一般健康情况，凡有异常情况应及时纠正，如发现有产后出血的因素存在时，应住院分娩，具体措施如下：

33 １妊娠期合并肝炎、贫血、血液病时，应及时诊治尽力改善机体情况；
２有产后流血史、胎盘滞留史、双胎、羊水过多等，临产时应作好输血准备，严密观察产程；

34 ３必须转变产时服务模式提倡导乐式分娩，这样才能有效地解除孕妇思想顾虑，保证进食和休息，以保持充沛体力，不使产程延长；
４产程中应勤解小便，勿使膀胱胀满，以免影响宫缩或阻碍胎头下降；

35 ５避免第二产程延长，必要时采取阴道助产手术，防止继发宫缩乏力；
６分娩时胎儿娩出过程不宜太快，自胎头娩出，至整个胎体娩出，允许有３分钟左右的时间，对双胎分娩更应适当延长两个胎儿出生的间隔时间，一般以15分钟左右为好，以保证子宫肌纤维有正常的收缩和缩复过程；

36 ７有出血可能者，可在胎儿前肩娩出后，肌注催产素１０单位或麦角新碱０.２㎎，以加强子宫收缩；
８正确地处理第三产程，胎盘剥离前不可牵拉脐带或揉捏子宫，以防胎盘部分剥离； ９胎盘娩出后要仔细检查胎盘及胎膜是否完整，避免残留；

37 10 手术助产时术后应常规检查软产道，发现损伤应及时缝合；
11 产后在分娩室至少观察２小时，发现出血较多时应及时处理。

38 九、产后出血的治疗 ㈠补充血容量及纠正休克； 休克均伴绝对或相对血容量不足，扩充血容量是维持正常血流动力和微循环灌注的物质基础，是抗休克的基本措施。 输入液体的选择取决于缺什么补什么，失血性休克应及时扩充血容量，进行成分输血。近年来发现合理地补充电解质溶液也十分重要，尤其推荐用平衡盐液如乳酸钠林格氏液，除具有补充细胞外液功效外，还有缓冲作用。

39 实践已证明伍用电解质溶液溶液治疗休克，其效果远比单纯输血或血浆为佳，可降低急性肾衰发生率，并节省血源。在补液过程中要注意合理补钠，不可输注糖多钠少溶液，否则可致脑细胞水肿，出现“低渗综合征”，表现头痛、恶心、呕吐甚至昏迷抽搐。

40 在等待输血期间，应适时补充血浆增量剂，常用药物为6%的贺斯或6%的万汶氯化钠液。两者均为羟乙基淀粉，每袋500ml，前者分子量为20万道尔顿，后者分子量为13万道尔顿，属高分子量物质，属强效血浆增量剂。

41 输入6%的贺斯溶液，其增加的血浆容量相当输入量的100%，可维持扩容效果4~8小时；输入6%的万汶溶液，其容量扩张效应亦为输入体积的100%，可维持扩容效果4~6小时。每日输入最大剂量均为33ml/kg/d，以60kg体重计算，日入量相当于2000ml。每升溶液中含羟乙基淀粉60g，氯化钠9g 。

42 如何确定输入液体量 最好在中心静脉压（CMV)监测下指导输液，正常情况下CMV为6~12cm水柱，CMV可提示回心血量及右心功能，如CMV小于6cm水柱提示血容量不足，可快速扩容。如CMV大于15cm水柱应减慢扩容或停止扩容。临床发现早期及时扩容可节省扩容液体，一般出入相等即可，如扩容较晚除需补充累计丢失血量外，还需补充血管渗漏和毛细血管床容积扩大，继续丢失的有效血容量。

43 ㈡制止出血 1 宫缩乏力性出血 （１） 改善子宫收缩缩复功能治疗子宫收缩乏力性出血： ①按摩子宫促使子宫收缩是最常用的方法，一般先经腹部按摩子宫，无效时再用阴道双合诊按摩，可有效地刺激子宫收缩；

44 ②使用宫缩剂，常用药物有催产素、麦角新碱及前列腺素Ｆ２a等。使用方法有肌肉注射、经腹壁直接向子宫肌壁注射、稀释后静脉注射或点滴。肌注时，催产素每次注１０单位，麦角新碱为０.２mg,临床上常将两药伍用，前者主要作用于子宫体部肌肉，后者对整个子宫起收缩作用。

45 近年来，国产前列腺素pgF2a甲酯即卡孕栓问世，它有较催产素和麦角新碱更强的缩宫作用。可经阴道或直肠给药，制止顽固性宫缩乏力性出血。前列腺素合成工艺复杂，世界上只有少数几个国家能够合成前列腺素。因此，被称为东方的辉煌。

46 1999年在中华医学会科技发展中心领导和组织下，全国五个地区包括：东北、华北、华东、华南及西部地区共89所医院进行了卡孕栓与催产素预防产后出血的对照研究。卡孕栓组1919例在胎儿娩出后，经直肠给卡孕栓１mg，催产素组1936例在胎儿娩出后静脉注射催产素10单位。结果卡孕栓组产后24小时平均出血量为316.4±163.1ml，催产素组为333.6±160.1ml ，卡孕栓组出血量明显少于催产素组，P<0.05，卡孕栓组产后出血发生率为8.18%，催产素组为11.78%，两者差异显著，P<0.01。

47 大连市妇产医院用卡孕栓治疗子宫收缩乏力性出血87例，其中剖宫产术后出血３例，给催产素及麦角新碱无效，平均出血量935ml,最多者4000ml，改用卡孕栓直肠给药1~3mg，全部制止出血，取得抢救成功，无一例切除子宫及孕产妇死亡。

48 对宫缩剂不敏感者，可静脉注射10%的葡萄糖酸钙１０ml或氢化考地100mg,可有效地增强子宫对宫缩剂的敏感性。

49 钙离子本身为凝血因子Ⅳ直接参加凝血过程，另外钙离子能激活肌凝蛋白氢链激酶，被激活的肌凝蛋白氢链激酶能使肌凝蛋白与肌纤蛋白结合，形成子宫收缩蛋白，致使子宫收缩。

50 氢化考地松能增强催产素受体的敏感性，使钙离子活性增强，使细胞外钙离子向细胞内流动，致使胞浆内钙离子增多，子宫平滑肌兴奋性增强。

51 （2） 改善凝血功能，输注各种凝血因子制止出血
（3） 选择各种手术方法制止出血 ①结扎子宫动脉或行子宫次全切除术，用于采用上述各种止血措施无明显效果时，在抗休克同时行开腹手术，可先用肠线缝扎双侧子宫动脉上行支及伴行静脉，造成子宫缺血并刺激子宫收缩而止血，日后肠线脱落，血管仍可再通，不影响以后的妊娠分娩。子宫动脉结扎后仍不能制止出血时，则应行子宫次全切除术，以彻底止血。

52 ②有条件医疗单位可行髂内动脉结扎术或髂内动脉栓塞术，可有效地制止出血，并可保留子宫。
③子宫腔填纱布，只用于缺乏手术输血条件的地方，对难以制止出血的病例可采用此法，多用手或卵圆钳将无菌纱布条置入宫腔内，要从宫底开始不留空隙，并注意菌操作，术后用足量抗生素控制感染，填塞纱布于２４小时后取出。

53 ④剖宫产术中胎盘附着创面出血 可用垂体后叶素５单位加19亳升生理盐水稀释后，做子宫粘膜多点注射，每点１毫升，注意勿刺入血管，以免导致高血压和心律失常。用药十分钟无效停用。 亦可用铬制肠线行子宫粘肌层８字缝合。然后添塞纱布压迫创面，可有效地制止出血，常用于前置胎盘剥离面出血。

54 ２ 胎盘滞留： ①首先注意有无尿潴留，膀胱充盈时，可使剥离之胎盘滞留宫内，有时一经导尿胎盘自行娩出； ②通过脐静脉注射催产素刺激子宫收缩促使胎盘剥离，方法是用血管钳夹住脐带末端，将10单位催产素稀释于20ml生理盐水中，由脐静脉向胎盘方向注入，数分钟胎盘即可排出。

55 ③ 胎盘滞留流血较多者，应徒手剥离胎盘，如为胎盘粘连，或胎盘小叶残留时，多能顺利用手剥出；如胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上，应以全麻松解子宫内口部的痉挛性收缩后，用手扩张宫颈口取出胎盘；如胎盘植入，行子宫次全切除术是最安全的治疗方法，切不可用力强行挖取造成子宫穿孔。

56 ３软产道损伤： 以宫颈裂伤较为常见，可用阴道拉勾充分暴露宫颈，以卵圆钳夹住宫颈上下唇向下牵拉，一定找到裂伤顶端，以１号铬制肠线间断缝合，第一针应略超越裂伤顶端，以利于结扎回缩之血管，最后一针应距宫颈外侧端１cm，以免产后宫颈回缩导致狭窄。

57 ４凝血机制障碍： 治疗原发病是中止血管内凝血的关键，同时要改善微循环，纠正休克，并补充耗损的凝血因子如输注新鲜血浆、纤维蛋白原、血小板及凝血酶原复合物以及冷沉淀等。如能使血小板增至５０×１０９／Ｌ，纤维蛋白原增至１.５g／Ｌ，则能有效地制止出血。

58 （三）纠正酸碱平衡失调 轻度酸中毒常在补充血容量后得到纠正，不很严重的酸性环境对氧从血红蛋白解离有利；重度休克常伴有严重代谢性酸中毒，需使用碱性药物纠酸。

59 （四）血管活性药物的应用 对失血性休克如血容量已经补足，但血压尚不稳定时，可给予血管活性药物，常用多巴胺，其剂量选择： 1、用量<5ug/kg/min时，可兴奋多巴胺受体，使肾等重要器官血管扩张，尿量增多，皮肤和肌肉血管收缩，保证重要脏器血供。

60 2、用量5~10ug/kg/min，多巴胺受体及心脏ß1受体均兴奋，使心肌收缩力增强，心率略增加，但肾血管仍保持扩张；
4、用量>30ug/kg/min，a受体兴奋占优势，血管收缩，血压上升，外周阻力增加，尿量减少，用于休克治疗一般多使用中等剂量，使升压和强心作用中等。