曲马多临床应用研究 江 苏 省 人 民 医 院 南京医科大学一附院 麻醉科 丁正年 dingzhengnian@sina.com.

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1 曲马多临床应用研究 江 苏 省 人 民 医 院 南京医科大学一附院 麻醉科 丁正年

2 作用原理 曲马多及其代谢产物与μ受体结合，产生镇痛。 抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺的重摄取，产生中枢性镇痛。

3 曲马多的副作用 Dizziness Somnolence Nausea Constipation Sweating Pruritus

4 肾功能不全病人 大约30%以原形经肾排出。 肾功能不全病人其作用时间明显延长，推荐减量。

5 肝功能不全病人 60%余经肝代谢，其产物经肾排出。 作用时间显著延长。

6 老 年 人 只要肝肾功能正常，老年人（65-75岁 & >75岁）曲马多的代谢基本正常。 老年人肝肾功能正常？
老 年 人 只要肝肾功能正常，老年人（65-75岁 & >75岁）曲马多的代谢基本正常。 老年人肝肾功能正常？

7 性别：男/女 清除率 女>男 20%

8 大剂量曲马多静脉复合全麻 A/B两组,各100例成人
A组: 地西伴0.2 mg/kg +丙泊酚2mg/kg+曲马多20 mg/kg+维库溴胺0.07mg/ kg, 静脉维持第1组丙泊酚200mg+曲马多10mg/kg + 丙泊酚4.5 mg/kg/h mg/次PRN，术终停药纳络酮催醒。 B组: 地西伴10 mg、阿托品0.5 mg+芬太尼5g/kg+丙泊酚2 mg/kg+维库溴铵0.07 mg/kg。维持:丙泊酚200 mg+芬太尼5 g/kg+丙泊酚8.62 mg/kg/h

9 大剂量曲马多静脉复合全麻 结果 高血压、窦性心动过速：A组术中2例，B组6例； 迟发性呼吸抑制：A组1例，B组无。
结论：大剂量曲马多静脉复合全麻组麻醉中的并发症比芬太尼组少，麻醉后的并发症比芬太尼组多，有可能并发迟发性呼吸抑制。

10 Haemodynamic effects of tramadol
N= 20 female patients Tramadol 75 mg/kg 或1.5 mg/kg O2 + N2O麻醉，手术前 中等度收缩压升高，肺动脉压上升（体肺血管阻力升高之故） 术后（NLA或氟烷麻醉后）给曲马多至RR及Vt，PetCO2 。 用于术后镇痛，无明显呼吸循环副作用。

11 Tramadol vs Morphine 对胃排空的影响
Volunteers placebo VS tramadol(1 mg/kg) vs morphine (0.09 mg/kg) 500 ml 去离子水+扑热息痛1.5 g 排空50%时间： placebo 7.71 min tramadol min morphine 21 3 min P>0.05 P<0.05

12 Tramadol on gastric juice pH
麻醉：propofol + vecuronium + fentanyl 测定胃液pH后给药，手术开始3h后再次测定胃液pH 。 　　Can J Anaesth Jun-Jul;51(6):545-8 三角肌 注射 Tramadol 100mg famotidine 20mg saline 胃液pH 6.4  0.8 6.3 2.0 2.6  2.5

13 Antacid properties of tramadol
N=60 ASA I 剖宫产妇女 tramadol 100 mg vs famotidine 20 mg 全麻前 1 h 全麻开始、结束时T组 胃液pH of 6.4,F组 6.3 Intramuscular tramadol increases gastric pH during anaesthesia (Br J Anaesth Dec;95(6): Epub 2005 Oct 14)

14 Tramadol vs Pethidine N= 110 (2-12岁小儿）下腹部手术
分组：pethidine 1 mg/kg （n = 60) 或tramadol 2 mg/kg (n = 50)用于术后镇痛.。 术后24h pain score tramadol >pethidine Sedation scores, heart rate and systolic and diastolic blood pressure 没有差异。 (Pediatr Surg Int Jun;24(6): Epub 2008)

15 Sufentanil vs Tramadol in labor
N=40 孕妇 combined spinal- epidural analgesia (宫口 3 to 4 cm ） 2.5 mg sufentanil mg bupivacaine 蛛网膜下腔 25 mg tramadol mg bupivacaine 镇痛时间：T组114  7 min vs S组5411 min 母婴副作用：S组无，T组5人给药10 min后呕吐，两组产程相似。

16 Epidural tramadol 病人：N=30 (ASA I - II),下肢手术 麻醉：L2-3硬膜外麻醉，先2%利多卡因3ml+
0.75%ropivacaine 10ml VS 0.75%ropivacaine 10ml＋ tramadol 50mg 结果：感觉阻滞达到T12、T10及最高平面的时间 　曲马多组明显加快(P < 0.05)。镇痛持续时间明显延长，镇痛强度、镇静及运动阻滞及副作用相似。

17 Caudal epidural bupivacaine + tramadol /+ketamine
组Ａ：0.25% bupivacaine 0.5 ml/kg 组Ｂ： 0.25% bupivacaine 0.5 ml/kg + tramadol 1 mg/kg 组Ｃ： 0.25% bupivacaine 0.5 ml/kg+ ketamine 0.5 mg/kg 结果：无低血压＼心动过缓＼呼吸抑制 镇痛时间：组Ａ6.54.1 h；组Ｂ9.2  3.9 h；组Ｃ 8.5Ｖ3.1 h 24h内组Ａ需要更多次追加镇痛药，镇静及其它副反应相似．

18 骶管 bupivacaine+ tramadol
组B：0.25% 布比卡因0.75 ml/kg（B） 组BT1.0：B +曲马多1 mg/kg 组BT1.5：B +曲马多1.5 mg/kg 组BT2.0：B +曲马多2.0 mg/kg 结果： 镇痛时间：BT2组120.9 h B组 41 h, BT1组8 0.9h, BT1.5组11 1 h 追回镇痛药：BT2组明显少于其它各组。 心率、血压、spO2没有区别，未见副反应。

19 开胸手术后腰段硬膜外曲马多与吗啡 Ｎ＝４０开胸手术
病人在ICU醒来后如果VAS>40/100 ,腰段硬膜外给100 mg tramadol 或morphine 4 mg（10 mL）术后12h内可给２次． 结果：镇痛时间Ｍ组明显长于Ｔ组，疼痛评分相似．但Ｍ组SpO2下降明显． 结论：Compared with morphine, lumbar epidural tramadol results in less sedation and a less-pronounced decrease in oxygenation.

20 Tramadol vs Morphine (PCA)
在恢复室病人疼痛时 30 min给药至 (VAS <=4)． 等量的曲马多 30 mg/ml或吗啡1 mg/ml PCA. 满意度：Ｍ＞Ｔ 恢复室(43% vs23%), 24 h(40% vs20%） 恶心：T > M 恢复室（48% vs11%), 24h (28% vs 12%) 呕吐：Ｔ＞Ｍ恢复室 (28% vs 5%（24h (15% vs 3%) 嗜睡　Ｍ＞Ｔ恢复室 (45% vs 23%）24h (35% vs 15%)

21 TURP术后镇痛 Ｎ= 64 TURP 方法：蛛网膜下腔 0.5%布比卡因3 ml+NS或 tramadol 25 mg，术后镇痛不够时加吗啡。 结果 术后吗啡需要量：10.67.9 vs 9.15.5 mg VAS 1.6  1.2 vs 1.2 0.8 镇静评分1.2  0.3 vs 1.2  0.2 术后开始至第一次给吗啡的时间：6.36.3 vs 7.6 6.2 h 住院时间：4.7  2.8 vs 4.4  2.2 d 结论：蛛网膜下腔布比卡因镇痛，加曲马多意义不大。

22 硬膜外曲马多对尿流动力学的影响 N=15，先测定尿流动力学基础值，腰段硬膜外给入100 mg 曲马多30min后再测一次。 结果：
膀胱容量  ml   ml 膀胱顺应性 60.1  51.5 ml/cmH2O  83.0  63.0 ml/cm H2O 充盈压 22.5  13.2 cm H2O  24.1 15.1 cm H2O 产生尿意的感觉明显延后，其余如峰（平均）尿流速、残余尿量、峰逼尿压力不变，也不加重原有尿路梗阻

23 Tramadol on Bispectral Index
N=44人，全麻（丙泊酚+瑞芬），稳定BIS在 505 20min后给曲马多1.5 mg/kg。 结果：BIS值没有明显变化。 MAP、SpO2, HR没有变化。 结论：术后使用曲马多镇痛对麻醉深度没有影响。

24 Tramadol on Bispectral Index
瑞芬 0.4g/kg/min，4-5 min后 给予丙泊酚1.5 mg/kg，麻醉维持瑞芬 g/kg/min+七氟烷至 BIS 40-50，稳定20 min后静脉注射曲马多1.5 mg/kg和ketorolac 0.3 mg/kg，或生理盐水。 结果给入曲马多和Ketorolac不影响BIS值。

25 Tramadol / bladder catheter
导尿管不适：想排尿或耻骨上不适 N=44 (18-60岁)经皮肾镜碎石病人，术中置入16# Foley‘s导尿管，充入10ml 蒸留水。拔除气管导管30min 前给入1.5 mg/kg曲马多。 在恢复室评估导尿管不适：无、轻、中、重。 结果：在术后24h内，曲马多组导尿管不适的频度及严重度明显少于对照组，术后疼痛评分及需要芬太尼的量亦少于对照组。

26 Tramadol vs morphine 气管插管反应
分组：M vs T 结论：Morphine is better

27 Intraarticular tramadol
分组：组B：0.25% 布比卡因/20ml；组T：曲马多100mg/20ml；组BT：0.25% 布比卡因+100 mg曲马多/20ml。 结果 BT组疼痛评分低于另外两组，首次需要额外追加药镇痛时间延后，24h额外消耗镇痛药量变少。 需要追回镇痛药病人例数：BT组 26.7%，B组90%，T组 86.7% 术后恢复出院：BT组最快。无明显副作用。

28 Remifentanil-isoflurane与Tramadol
N=60 腰椎间盘手术病人，麻醉：瑞芬＋异氟醚，缝皮结束30-45 min前给2 mg/kg曲马多(T组)或生理盐水(S组)。 结果：寒战发生率 T组20%，Ｓ组70%，寒战严重度Ｔ组10%，Ｓ组 46.7%，疼痛评分相似． 结论：腰椎间盘手术瑞芬/异氟醚手术病人，手术结束前使用曲马多能减少术后寒战的机会及程度，但镇痛效果不佳． randomized, placebo-controlled, double-blind study Eur J Anaesthesiol Jun;25(6): Epub 2008 Feb 21

29 MgSO4/tramadol N=30, randomized, double-blind, controlled study,根治性前列腺切除 全麻诱导后立即50 mg/kgMgSO4/ 20 min vs saline关腹时使用190 mg 罗哌卡因伤口浸润，术后PCA年扑热息痛＋曲马多．术后24h累计曲马多总量MgSO4组226 mg，对照组 446 mg。MgSO4有2人，对照组8人需要额外追加镇痛药。

30 Intravenous regional anaesthesia lignocaine and tramadol（I）
N=54， upper limb surgery，prospective, randomised, double-blind study 分组：组A 0.5%利多卡因30 mL，组B 0.5%利多卡因30ml+ 50 mg 曲马多 结果：组B感觉运动阻滞稍快（但NS），B组病人止血带痛明显轻于A组，无术后恶心呕吐，但有2例前臂风疹，松止血带后消失。

31 Intravenous regional anaesthesia lignocaine and tramadol（II）
N=60 志愿者，上肢区域内静脉阻滞（40 mL） 分组I：tramadol 0.25%, II：Nacl0.9%,III: 利多卡因0.5%;IV:100 mg 曲马多+0.5%利多卡因。 结果：感觉神经阻滞的起效及恢复组、运动神经的起效I组与组II相同；组IV的感觉神经阻滞起效快于组III，使用了曲马多的病人其皮疹、注药处的灼痛感发生率高。 作者认为单用0.25%的曲马多没有局麻作用，但可能强化局麻药的作用．

32 Intravenous regional anaesthesia lignocaine and tramadol（III）
0.5%利多卡因40ml ＋ 2ml（盐水\50mg曲马多\100mg曲马多) 结果：加曲马多的病人感觉阻滞更快(7.6 1.4; 5.21.2; 4.9 1.2 min)。加入100mg曲马多的病人更能耐受止血带，需要更少芬太尼，至术后第一次需要止疼药的时间更长。

33 利多卡因区域静脉阻滞 Sufentanil / tramadol / clonidine
组1: 0.5%利多卡因35 ml ＋NS； 组2: 0.5%利多卡因35 ml ＋苏芬25g； 组3: 0.5%利多卡因35 ml ＋曲马多100mg； 组4: 0.5%利多卡因35 ml ＋可乐啶1g； 术中４组间病人血流动力学、感觉阻滞消退、运动阻滞起效、消退、镇静评分、镇痛相似。 利多卡因组感觉起效时间稍长，出现止血痛的时间短、程度重、需要更多的阿片类药物来缓解。

34 Parecoxib versus tramadol
N=50 阑尾切除手术，腰麻 关腹膜时给予 parecoxib 40 mg 或 tramadol 50 mg iv，12h后重复一次，必要时给哌替啶。 结果需要追加哌替啶的量分别为P组 4.610.9mg，T组18.621.0 mg，疼痛评分高，镇静评分高。

35 疝修补术后曲马多局部浸润 N=43，成人疝修补手术结束缝皮前使用曲马多或局麻药局部浸润镇痛，观察术后１天。
T组 曲马多 1 mg/kg 10 mL ，B组 0.25%布比卡因 10ml 结果 VAS评分B组>T组；第一次需要补充镇痛时间B组长于T组 (6.6  0.99h，vs 3.7  0.74 h)。 副作用没有区别，术后使用芬太尼和diclofenac的机会B组高于T组 (65% vs 18% ，80% vs 21.7%） 结论：成人疝手术局部曲马多浸润镇痛，优于布比卡因。

36 Tramadol与麻醉后恢复 N=40，1h 左右的腔镜手术，标准全麻，异氟烷+笑气维持。
分组：伤口缝合时静注曲马多 3mg/kg（T组）或生理盐水对照。 结果 寒战 T组（0%) vs 对照组（60%） 在PACU拔管时间相似，T组能更早送病人房，组间VAS评分相似，但对照组需要投用更多的药物处理寒战及疼痛。

37 tramadol / propofol induction
N=46 patients,半数人常服曲马多（T组），半数人对照（C组）。病人用1 mg/kg/min速度propofol诱导，直至意识消失、EEG 爆发抑制（burst suppression）。 结果 意识消失丙泊酚量 T组 2.0 ( ) mg/kg，C组 2.4 ( ) mg/kg 爆发抑制丙泊酚量 T组 5.8 ( )mg/kg，C组6.4 ( )mg/kg 麻醉诱导期间病人的熵指数、反应熵及状态熵没有区别。

38 Ketamine + Tramadol n = 120, double-blind, randomized, controlled trial,成人剖腹手术 分组： K组：氯胺酮术中0.3 mg/kg+术后0.1 mg/kg/h C组：等量生理盐水 K组、C组曲马多术中3 mg/kg+术后0.2 mg/kg/h，必要时吗啡PCA补救镇痛。 结果：K组活动、安静时疼痛轻，需要吗啡量少，镇静程度轻，但幻觉比例高，其它副反应相似。

39 Tramadol/ thermoregulation
分组：曲马多 0mg; 125 mg; 250 mg; 250 mg + 纳络酮. 升温  出汗;降温血管收缩/寒战 曲马多降低出汗阈1.03 0.67oC/g/ml 曲马多降低血管收缩阈3.0  4.0oC/g/ml 降低寒战阈4.2  4.0oC /g/ml 最大剂量将出汗－血管收缩阈间差翻倍，从0.30.4 oC /g/ml  0.70.6 oC /g/ml 纳络酮部分逆转上述作用 作者结论：曲马多抑制体温调节中枢，但不会引起低体温，也不会加重发热。

40 Tramadol/droperidol/clonidine
N=90, 下腹部手术，L3-4硬膜外置管，标准全麻 组T:曲马多75 mg; 组TD:曲马多75 mg＋氟哌利多2.5 mg；组TC:曲马多75＋可乐啶 150 microg/10 mL，恢复室内给入． 结果 　镇痛时间TD与TC相似，但长于Ｔ组，组TC镇静更明显，血压心率低于其它组，其它镇痛评分及呼吸参数三组相似．

41 Tramadol /natural killer cell / metastatic colonization.
手术应激降低natural killer cell（NK）活力，促进肿瘤转移。作者曾报告曲马多增加啮齿动物及人类 NK细胞的活力。作者在大鼠的实验中使用了一种对NK敏感的 MADB106肿瘤模型，曲马多能消除手术应激对NK细胞的抑制作用及其肺部转移促进作用， 在开腹前后给予20mg/kg、40 mg/kg的曲马多可能明显阻断手术对肿瘤肺部转移促进作用。相反，使用10 mg/kg的吗啡没有上述作用。

42 Tramadol / ondansetron
曲马多弱 受体激动剂，抑制NE及5-HT的重摄取，促进5-HT的释放。5-HT3受体在脊髓的疼痛传导中发挥重要作用，其拮抗剂恩丹西酮可能降低其镇痛效果。 在麻醉诱导前使用1 mg/kg 曲马多+生理盐水或恩丹西酮 0.1 mg/kg，结果术后早期疼痛差异明显。

43 Tramadol antibacterial effect
细菌培养18 h,生理盐水稀释，加入6.25, 12.5, or 25 mg/mL曲马多，在37oC下孵化24h，再移至血琼脂培养基37oC下孵化24h，计菌落数。 结果：曲马多12.5 mg/mL抑制大肠杆菌、表皮葡萄球菌生长，在25 mg/mL浓度时近乎全杀灭。曲马多对金葡菌及绿脓杆菌杀灭能力较弱。 Anesth Analg Aug;105(2):524-7

44 Tramadol pupillary effect
N=10 volunteers，给吗啡(0.125 mg/kg), 可待因(1 mg/kg), 曲马多(1.25 mg/kg),生理盐水。 用瞳孔光密度测量仪每30分钟测一次瞳孔大小*6h. 结果 生理盐水没有变化 吗啡/可待因瞳孔直径下降26%；曲马多150min后瞳孔直径才开始逐步下降。 作者认为：测量瞳孔直径可以监测阿片类药物的中枢受体的作用。

45 Tramadol respiratory effect in children
T1组：曲马多1mg/kg ；T2组：曲马多2 mg/kg；P组：哌替啶1mg/kg；C组：对照生理盐水。 RR、PetCO2，P组>T1/T2组， P组有13次呼吸抑制，11次需要使用纳络酮。 呼吸频率：P组、T1组、T2组给药5分钟后下降，T1T2组切皮前缓慢上升，P组切皮后开始上升。 与RR相对应的是PetCO2, PE组最高。术后这三组疼痛较轻，但6h内P组需要追加更多镇痛药，T2组最少。作者认为曲马多可安全用于儿童。

46 Tramadol PCA loading dose
N=60 全麻下膝关节成形，术中给予曲马多1.25 mg/kg（组I），2.5 mg/kg（组II），3.75 mg/kg（组III），5 mg/kg（组IV），术后根据需要每5分钟给予曲马多20 mg+胃复胺1mg，直至VAS评分≤3。 术后组I曲马多用量明显多于其它组，需要PCA的机会也多。组III及IV分别有1例、2例病人苏醒时间延长，镇静程度偏重。作者平衡其作用-副作用后认为：术中曲马多以2.5 mg/kg最佳。

47 Tramadol / ropivacaine / axillary brachial plexus block
组1：0.75%罗哌卡因40 ml 组2：0.75%罗哌卡因40ml+100mg曲马多 结果: 加入曲马多不影响其起效时间，感觉运动阻滞时间相似 (63133 min vs 63337 min)

48 Tramadol与开胸术后痛 N=89 开胸手术病人（prospective, randomized, double-blinded, controlled study） 全麻+0.25%布比卡因，关肋时给入组I：曲马多静脉150mg+ 450 mg/24 h；组II硬膜外吗啡2 mg+0.2 mg/h；组III：吗啡PCA，必要时吗啡PCA补救。 术后24h 疼痛评分及吗啡PCA组I/组II相似。安静及咳嗽时疼痛评分组III稍重。组I肺活量更接近基础值。

49 A patient with tramadol PCA , respiratory depression.
Respiratory depression with tramadol in a patient with renal impairment and CYP2D6 gene duplication A patient with tramadol PCA , respiratory depression. genotype revealed a CYP2D6 gene duplication resulting in ultra-rapid metabolism of tramadol to its active metabolite (+)O-desmethyltramadol. Concomitant renal impairment resulting in decreased metabolite clearance enhanced opioid toxicity. Complete recovery occurred after naloxone administration.

50 Tramadol 镇痛效能等。 呼吸抑制轻。 应用广泛。

51 Thanks