高 血 压 山西医科大学第一医院心内科 靳春荣.

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1 高 血 压 山西医科大学第一医院心内科 靳春荣

2 一种古老的疾病 100多年前Riva-Rocci发明袖带血压计 20世纪50-60年代研究血压与心血管病的关系证实：高血压是引起心血管病的主要危险因素 中国人群脑卒中的最重要危险因素 中国人群冠心病的危险因素 增加心衰和肾衰的危险

3 高血压 高血压导致靶器官损害 左室肥厚 冠心病 心肌梗死 … GFR降低 CCr降低 血肌酐升高 尿蛋白增加 … 脑卒中 … 动脉硬化
内皮功能受损 …

4 2000年中国心脑血管病分死因的死亡人数 （1991－2000年全国疾病监测系统资料）

5 控制危险因素的效能 基于发生700000卒中/年. USA 高血压 胆固醇 嗜酒 吸烟 房颤
Gorelick PB, Arch Neurol. 1995; 52: Gorelick PB, Stroke. 2002; 33:

6 高血压是一种： 以体循环动脉压升高为主要特点, 由多基因遗传、环境及多种危险因素相互作用所致的 全身性疾病

7 原发性高血压（essential hypertension，即高血压病），占高血压的95%以上，是世界上历史悠久、流行最广、危害最重、隐蔽最深的一种心血管疾病
继发性（secondary hypertension） 占高血压的5%以下，由某些确定的疾病和原因引起

8 我国高血压的患病率 我国是高血压大国。目前(2002年)我国人群总患病率约18.8%，高血压患者已达1.6亿。高血压的患病率城市高于农村，北方高于南方，高原大于平原，城市高于农村，沿海高于内地，青年期男性略大于女性，60岁后女性高于男性。

9 中国高血压治疗现状 高血压 18.8% >1.6亿 患病率 患病人数 糖尿病 2.6% >2000万 糖耐量异常 1.90%
超重 22.80% 2亿 肥胖 7.10% >6000万 高TC(>5.72mmol/L) 2.90% 1.6亿人次 高TG(>1.7mmol/L) 11.90% 低HDL(<0.91mmol/L) 7.40% Chin J hyper vol 12 No

10 中国高血压治疗现状 知晓率 治疗率 控制率 2002 30.2% 24.7% 6.1% 1991 26.6% 12.2% 2.9%
1999年第一个正式的中国高血压指南问世，大量的证据和研究为高血压及其相关疾病提供系统，深入的认识，但是 高血压的三率仍然很低 (2004年《中国居民营养与健康现状》调查结果) Chin J hyper vol 12 No

11 原发性高血压

12 病因和发病机制 （一）病因 高血压可能是遗传易感性和环境因素相互影响的结果。 遗传因素（40%）： 高血压具有明显的家族聚集性。
可能存在：主要基因显性遗传 多基因关联遗传。

13 环境因素（60%）—国际公认的高血压发病危险因素：
饮食：高盐低钾膳食，低钙膳食（尚有争议） 高蛋白膳食，饱和脂肪酸或饱和脂肪酸/ 多不饱和脂肪酸比值较高 中度以上饮酒 精神应激

14 其他因素： 体重：超重或肥胖（BMI kg/m2≥24 ）（腰 围反应向心性肥胖） 避孕药：发生率及程度与服用时间长短有关。一般为轻度，可逆转 睡眠呼吸暂停低通气综合征：50%有高血压，血压高度与SAHS的病程有关

15 病因和发病机制 （二）发病机制 交感神经活性亢进 RAAS 肾性水钠潴留 细胞膜离子转运异常 胰岛素抵抗 血管重建 内皮细胞功能受损

16 病理解剖 主要病理改变是动脉病变和左室肥厚 1) 心脏：左室肥厚、扩张，合并冠脉粥样硬化、微血管病变→心衰、恶性心律失常、猝死
2)脑：脑小动脉（尤其颅底动脉环）粥样硬化→脑缺血、脑血管意外 微小动脉瘤→脑出血 3)肾：肾小球纤维化、萎缩↘ 肾动脉粥样硬化 →肾功减退 4)视网膜：小动脉痉挛→动脉硬化→视网膜渗出和出血

17

18 临床特点 血压变化：波动 症状 体征 恶性或急进型高血压 合并症表现 高血压危象 高血压脑病 脑血管病 心衰 肾衰 主动脉夹层

19 实验室和辅助检查 血压的测量 1. 诊所偶测血压：目前诊断高血压和分级 的标准方法 2. 自测血压：提供日常状态下有价值的血
压信息，偶测血压的重要补充 3. 动态血压：可客观反映实际血压水平， 了解血压变异性和昼夜变化规律

20 血 压 测 量（一） 1、测血压之前30分钟禁止吸烟和饮用咖啡，安静坐位休息≥5分钟。
2、使用汞柱血压计或经过校准的其他测压装置（电子或弹簧式）。 3、标准袖带为长35厘米、宽12-13厘米，肥胖者使用较大的袖带，而儿童用较小的。 4、听诊：声音刚出现时为收缩压（SBP）声音消失时为舒张压（DBP）。

21 血 压 测 量（二） 5、如疑及伴周围血管病时，首诊时应测双臂血压。 6、对老年或糖尿病等容易出现体位性低血压的患者，还需加测立位血压。
7、袖带须松紧合适地缚置在其下缘距肘上1-2厘米以上的前臂，并放置在心脏水平位置。 8、放气速度缓慢均匀，两次之间最好间隔>2分钟。

22 实验室和辅助检查 常规项目：血、尿常规、血糖、血脂、血清肌酐、血清钾、 血尿酸、心电图、
推荐的检查：眼底、UCG、颈动脉超声、C-反应蛋白、尿 微量白蛋白、尿蛋白定量、眼底、 X线胸片 特殊检查：24小时动态血压监测、踝/臂血压比值、心率 变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、 血浆肾素活性等 进一步检查：有合并症的高血压—心、脑、肾功能检查 继发性高血压

23 诊断和鉴别诊断

24 （一）诊断标准和分类 18岁以上成年人高血压定义：在未服抗高血压药物情况下收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg

25 血压水平的定义与分类 ---------------------------------------------------------
类 别 收缩压（mm Hg) 舒张压（mm Hg) 正常血压 < <80 正常高值 高血压   90 1级高血压 – – 99 2级高血压 3级高血压  110 单纯收缩期高血压  <90 血压的标准是一致的 中国高血压防治指南（2004）

26 动态血压 (符合国际标准(BHS和AAMI)的检测仪)
24小时平均值＜130/80mmHg 白昼平均值＜135/85mmHg 夜间平均值＜125/75mmHg 正常情况下，夜间血压值比白昼血压值低10%-20%

27 （二） 诊断性评估 包括三方面： 1. 确定血压值及其它影响预后的心血管危 险因素 2.靶器官损害以及相关临床情况
1. 确定血压值及其它影响预后的心血管危 险因素 2.靶器官损害以及相关临床情况 3. 高血压的原因（明确有无继发性高血压）

28 影响预后的因素 心血管疾病危险因素 靶器官损害 收缩压和舒张压水平 （1－3级） 缺乏体力活动 微量白蛋白尿 糖尿病： 外周血管疾病
关联临床状况(并发症) 收缩压和舒张压水平 （1－3级） 男性>55岁 女性>65岁 吸烟 血脂异常 （TC>5.72mmol/L, LDL-C>3.3 mmol/L, HDL-C <1.0mmol/L） 早发心血管疾病家族史 (一级亲属，发病年龄<50岁) 腹型肥胖 (腹围男>85cm, 女>80cm, 或BMI>28kg/m2 C反应蛋白1 mg/dl 缺乏体力活动 左心室肥厚 （心电图：Sokolow-lyons>38mm; Cornell>2440mm*ms; 超声心动图：LVMI 男 125，女 110g/m2; X线） 超声显示动脉壁增厚 （颈动脉IMT  0.9mm或粥样硬化斑块) 血清肌酐轻微升高 （男 ，女 mol/L） 微量白蛋白尿 （尿蛋白30-300mg/24H; 白蛋白/肌酐比值男 22mg/g 女 31mg/g） 脑血管疾病： ( 缺血性脑卒中；脑出血；一过性脑缺血发作) 心血管疾病： (心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭) 肾脏病变： 糖尿病肾病；肾功能受损（肌酐升高男>133,女>124mol/L；蛋白尿 >300mg/24H）；肾功能衰竭（血肌酐浓度> 177mol/L） 糖尿病： 空腹血浆葡萄糖>7.0mmol/L 餐后血浆葡萄糖>11.1mmol/L 外周血管疾病 视网膜病变： 出血或渗出，乳头水肿 Chin J hyper vol 12 No

29 继发性高血压的主要疾病和病因 1.肾脏疾病：肾实质病变、肾动脉狭窄
2.内分泌疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、库辛综合症、甲旁亢、长期口服避孕药 3.心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎 4.颅脑病变：脑外伤、脑肿瘤、颅内压增高 5.睡眠呼吸暂停综合征 6.其他：妊高症、药物（糖皮质激素、拟交感神经药、甘草）、红细胞增多症

30 (三)高血压的危险分层 注：《2004年中国高血压防治指南》的危险分层 (与1999年指南相同,参考的是1999年WHO/ISH指南)
这种分层对于轻中度高血压比较重要，主要是中危和高危的患者，尤其是有危险因素而血压不高的患者，需要费心斟酌，挑出高危患者，进行干预，这时候需要危险分层 注：《2004年中国高血压防治指南》的危险分层 (与1999年指南相同,参考的是1999年WHO/ISH指南)

31 10年内发生一种主要心血管事件的危险性： <15%为低危， 15-20%为中危， 20-30%为高危 >30%为很高危
量化估计预后根据我国队列人群10年心血管发病的绝对危险。 （此标准与ESH相同） Chin J hyper vol 12 No

32 心血管危险度分层的重要性 高血压常常伴随其它危险因素
降压治疗的目的是减少心血管发病与死亡（CVD Risk）,而不仅是降低血压（RFs)，所以对心血管危险的估算是不可或缺的 血压升高是CVD RR 的重要指标，故以往只看血压水平决定治疗策略。此法对中重度高血压行之有效，对轻度高血压则否

33 (四)鉴别诊断 慢性肾脏疾病 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 睡眠呼吸暂停综合征 肾血管疾病 库欣综合症 主动脉缩窄 药源性高血压

34 治 疗

35 高血压治疗的目的 目的：最大程度地降低高血压患者长期总的心、脑血管病的发生率和死亡率 降低血压
纠正所有可逆的危险因素: 戒烟、调脂治疗、糖尿病治疗 高血压关联临床状况的处理

36 抗高血压药物治疗有益的证据 致死和致残为终点的临床试验 中间终点（intermediate endpoints）的临床试验

37 抗高血压治疗的临床益处(INDANA) 男性 女性 危险降低 P 危险降低 P 死亡： 所有原因 －12% 0.01 NS
脑卒中原因 －43% < －29% 冠心病原因 －17% < NS 致死和非致死性事件 脑卒中 －34% < －38% <0.001 冠心病 －18% < NS 所有心血管 －22% －26%

38 降压治疗的目标 至少将血压降至 SBP < 140mmHg 和 DBP < 90mmHg 对糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者
对老年收缩期性高血压 SBP mmHg， DBP < 90mmHg 但不低于65-70 mmHg

39 全面治疗方案 监测血压和各种危险因素 改善生活方式 药物治疗:降压,控制其他危险因素和临床情况

40 非药物治疗(改善生活方式) 戒烟 限酒 减轻和控制体重 合理膳食 减少钠盐、补充钙和钾盐、减少脂肪 增加体力活动 减轻精神压力

41 改变不良生活方式的益处 调整 平均SBP ↓ 减重10kg（BMI 20-24kg/m2） 5-20mmHg 饮食控制 8-14mmHg

42 药物治疗策略 检查病人及及全面评估其总危险谱后，进行危险分层。
1）高危病人：必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。 2）中危病人：先观察血压及危险因素数周,然后决定何时开始药物治疗。 3）低危病人：观察相当一段时间, 然后决定何时开始药物治疗。 Chin J hyper vol 12 No

43 血压水平为正常高值 极高危 高危 中危 低危 SBP 130-139或DBP 85-89mmHg 其它危险因素、靶器官损害（肾）
糖尿病、高血压关联临床状况 生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病 危险分层 药物治疗 药物治疗 密切监测 无需干预 极高危 高危 中危 低危

44 血压水平为I-II级高血压 极高危 高危 中危 低危 SBP 140-179 或 DBP 90-109mmHg
其它危险因素、靶器官损害（肾） 糖尿病、高血压关联临床状况 生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病 危险分层 极高危 高危 中危 低危 及时药物治疗 及时药物治疗 监测3个月 监测3-12个月 BP140/ BP<140/90 药物治疗 继续监测 SBP BP140/90 DBP  90-99 考虑药物治疗 继续监测

45 血压水平III级高血压 立即药物治疗 极高危 高危 SBP  180 或 DBP  110mmHg 其它危险因素、靶器官损害（肾）
糖尿病、高血压关联临床状况 生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病 极高危 高危

46 降压药治疗对象 1）高血压2级或以上患者 2）高血压合并糖尿病，活着已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症患者。
3）凡血压持续升高，改善生活行为后血压仍未获得有效控制患者。 高危及极高危患者必须使用降压药物强化治疗

47 药物治疗原则 采用较小的有效剂量获得可能有的疗效而使不良 反应最小 为有效防止靶器官损害,要求每天24h内血压稳定 于目标范围内,为达此目的,最好使用一天一次给 药而有持续24h作用的药物 低剂量单药治疗疗效不满意的可以采用二种或多 种降压药物联合治疗,以增加疗效而不增加不良 反应

48 降压药物 利尿剂 受体阻滞剂 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素受体拮抗剂

49 利尿剂(diuretics) 作用机制：通过排钠减少细胞外液容量、降低外周血管阻力 分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂
特点：起效平稳、缓慢，持续时间较长、作用持久，2-3周后达高峰 适应症：轻、中度高血压，尤其适宜于老年人收缩期高血压及心衰伴高血压的治疗，盐敏感高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性高血压的治疗

50 不良反应：血钾改变，血糖、血尿酸、血胆固醇增高；乏力，尿量增多
禁忌症：痛风 保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI、ARB合用，肾功能不全者禁用 袢利尿剂主要用于肾功能不全

51 氢氯噻嗪： mg qd-bid 氯噻酮：25-50mg qd 螺内酯：20mg bid 氨本蝶啶：50mg qd-bid 阿米洛利：5-10mg qd 速尿：20mg qd-bid 丁尿胺： 吲哒帕胺：2.5-5mg qd

52 受体阻滞剂（beta blockers)
作用机制：抑制中枢和周围的RAAS，以及血流动力学自动调节机制 适应症：各种不同严重程度的高血压，尤其是心率较快的中轻年患者或合并有心绞痛、心肌梗死后的高血压患者 分类： 1选择性、非选择性、兼有受体阻滞 特点：降压起效较迅速、强力

53 不良反应：抑制心肌收缩力、房室传导，血脂升高、胰岛素抵抗、低血糖、末稍循环障碍、支气管痉挛；心动过缓、发冷、四肢发冷
禁忌症：急性心衰、支气管哮喘、SSS、房室传导阻滞、外周动脉疾病、糖尿病（可选高选择性的1受体阻滞剂 ）

54 心得安（普奈洛尔）:10mg tid 氨酰心安（阿替洛尔）: mg bid 倍他乐克（美托洛尔）: mg bid 络德（卡维地洛）:5mg qd 康可（比索洛尔）： 2.5 mg qd

55 钙通道阻滞剂(CCB) 作用机制：阻滞钙离子L型钙通道，抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流，使血管平滑肌松弛、心肌收缩力降低，血压下降。减轻AII和1受体的缩血管效应，减少肾小管钠重吸收 特点：降压起效迅速、强力、剂量与疗效正相关，个体差异性小，依从性好，对血糖、血脂代谢无明显影响，非甾体类抗炎症药物不干扰降压作用，长期应用有抗动脉粥样硬化作用 适应症：中、重度高血压，尤其适合老年人收缩期高血压，合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者，嗜酒的高血压患者

56 分类：二氢吡啶、非二氢吡啶类（地尔硫唑、维拉帕米）；短效、长效
不良反应： 非二氢吡啶类抑制心肌收缩力、自律性和传导性， 在开始治疗阶段有反射性活性增强；心率增快、面部潮红、头疼、下肢水肿 禁忌症：心衰、窦房结功能低下、心脏传导阻滞

57 心痛定（硝苯地平）: 10mg tid 硝苯地平控释片：30-60mg qd 尼群地平 : 10mg tid 波依定（非洛地平）: 5mg qd 洛活喜（氨氯地平） : 5mg qd 施慧达（左旋氨氯地平）: 2.5mg qd 乐西平（拉西地平）: 2-4mg qd 司乐平（拉西地平）: 2-4mg qd 维拉帕米：240mg qd 地尔硫卓：90-180mg qd

58 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 作用机制：抑制ACE使血管紧张素II生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少 → 血管扩张 → 血压降低
特点：起效缓慢，逐渐增强，3-4周达最大作用，限制钠盐或合用利尿剂可使起效迅速和作用增强。可改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用 适应症：各种程度高血压，对伴有心衰、LVH、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病蛋白尿等合并症的患者尤为适宜

59 分类：巯基、羧基、硫酰基 不良反应：刺激性干咳、味觉丧失、血管性水肿 禁忌症： 高血钾、妊娠、双肾动脉狭窄； 血清肌酐超过3mg患者使用时需谨慎

60 卡托普利（巯甲丙脯酸）: 25-50mg tid 依那普利 : 5-10mg bid 贝那普利：10-20mg qd 雷米普利：2.5-10mg qd 蒙诺（福辛普利） 5-10mg gd 雅施达（培多普利）4-8mg qd 洛丁新（苯那普利）10mg qd 一平舒（西拉普利）2.5-5mg qd

61 血管紧张素II受体阻滞剂(ARB) 作用机制:阻滞组织的血管紧张素II受体亚型AT1,阻断血管紧张素II的血管收缩、水钠潴留、组织重构作用
特点：起效缓慢，但持久而平稳,6-8周达最大作用,直接与药物有关的不良反应很少，剂量与疗效正相关，治疗剂量窗宽，依从性高 适应症：同ACEI

62 科素亚（氯沙坦）:50 mg qd 海捷亚（氯沙坦+双克）1片 qd 代文（缬沙坦）80 mg qd 安博维（伊贝沙坦）150 mg qd 替米沙坦 mg qd 坎地沙坦 mg qd 奥美沙坦 mg qd

63 受体阻滞剂(alpha blockers)
作用机制:通过对突触后1受体阻滞，对抗去甲肾上腺素的动静脉收缩作用，使血管扩张，血压下降 优点：对血糖和血脂无副作用 缺点：体位性低血压和耐药性 分类：选择性和非选择性

64 酚妥拉明：5mg/次 特拉唑嗪：1-5mg qd 哌唑嗪：0.5mg tid 优匹敌（乌拉地尔）: 30-60mg bid

65 其他 交感神经抑制剂 利血平、可乐定 直接血管扩张剂 肼屈嗪 目前因副作用较多，不主张单独使用

66 抗高血压药物的选择 利尿剂， 阻滞剂，钙拮抗剂，ACEI和ARB五类主要的抗高血压药物，均可作为抗高血压治疗的起始和维持用药
由于需要二种或以上的药物联合以达到降压目标，因此，强调确定一类最好的药物不合时宜。 根据大量现有的证据，选择药物需考虑以下因素： 1）既往患者接受抗高血压治疗的经历 2）药物价格（成本） 3）总体危险评价，是否存在靶器官损害、糖尿病、临床心血管或肾脏病变

67 抗高血压药物的选择 抗高血压治疗的获益并非来源于所用的降压药物，而主要是取决于血压降低本身
但亦有证据表明，不同类别的抗高血压药物具有特别的临床益处 ARB－脑卒中 利尿剂－心力衰竭 ACE抑制剂/ARB－肾功能恶化 ARB－左心室肥厚 钙拮抗剂－颈动脉粥样硬化

68 不同类降压药某些方面可能的相对优势 预防卒中： ARB优于β阻滞剂；CCB优于利尿剂 预防心衰： 利尿剂优于其它类
预防心衰： 利尿剂优于其它类 糖尿病肾病：ACEI或ARB优于其它类 改善左心室肥厚: ARB优于β阻滞剂 延缓颈动脉硬化：CCB优于利尿剂或β阻滞剂 复合事件：CCB+ACEI优于β阻滞剂+利尿剂

69 种类 适应症 强制反指征 可能反指征 噻嗪类利尿剂 襻利尿剂 抗醛固酮利尿剂 阻滞剂 钙拮抗剂（二氢吡啶类）
心力衰竭；老年人；单纯收缩期高血压 痛风 孕妇 襻利尿剂 肾功能不全；心力衰竭 抗醛固酮利尿剂 心力衰竭；心肌梗死后 肾衰竭；高钾血症 阻滞剂 心绞痛；心肌梗死后；心力衰竭；孕妇；心动过速 哮喘；COPD；II－III度AVB 周围血管疾病；糖耐量异常；运动员 钙拮抗剂（二氢吡啶类） 老年人；单纯收缩期高血压；周围血管疾病；心绞痛；颈动脉粥样硬化；孕妇 心动过速；心力衰竭 钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓） 心绞痛；颈动脉粥样硬化；室上性心动过速 II－III度AVB；心力衰竭 ACE抑制剂 心力衰竭；左心室功能障碍；MI后；非糖尿病性肾病，I型糖尿病肾病，蛋白尿 孕妇；高钾血症；双侧肾动脉狭窄 ARB II型糖尿病肾病，蛋白尿；糖尿病微白蛋白尿；左心室肥厚，不能耐受ACE抑制剂 阻滞剂 前列腺肥大；高脂血症 体位性低血压 心力衰竭

70 降压药物的联合应用 意义 单药达标率仅40-50%,二种药合用70-80%达标 利尿剂为基础的二药合用 CCB为基础的二药合用 其它联合

71 推荐的联合治疗 利尿剂＋阻滞剂 利尿剂＋ACE抑制剂 或 ARB 钙拮抗剂（二氢吡啶类）＋ 阻滞剂 钙拮抗剂＋ACE抑制剂 或 ARB
钙拮抗剂＋利尿剂 阻滞剂＋ 阻滞剂 其它组合：

72 常用抗高血压药物的联合治疗 加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合。

73 2007ESC/ESH高血压指南 钙拮抗剂 噻嗪类利尿剂 β-阻滞剂 ARB α-阻滞剂 ACEI
实线代表普通高血压人群首选的联合用药;方框表示经对照干预试验证明此类药物有益 Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187.

74 有并发症和合并症的降压治疗 脑血管病 降压缓慢平稳、最好不减少脑血流量 ARB、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂 冠心病
心力衰竭 利尿剂、受体阻滞剂、ACEI或ARB ，小剂量开始 慢性肾衰竭 目的是延缓肾功能恶化，预防心脑血管病发生 ACEI或ARB，在早中期能延缓肾功能恶化，但在低血容量或病情晚期（血肌酐>265 mol/L，或肌酐清除率<30ml/min）可能加重肾功能恶化；血液透析病人仍需降压治疗 糖尿病 ACEI或ARB 、长效钙拮抗剂、小剂量利尿剂

75 难治性(顽固性)高血压 定义：当实施一个完整的抗高血压治疗方案包括生活方式改变、药物剂量足够并应用包括利尿剂在内的3种药物联合治疗后，血压仍未达到目标水平 原因： 血压测量错误 降压治疗方案不合理 对治疗方案依从性不佳 未经疑证的继发性病因：肾动脉狭窄、原醛 继续使用导致血压升高或干扰降压作用的药物：非类固醇性抗炎药、滴鼻液、减肥药、三环类抗抑郁制剂、糖皮质激素 生活方式改变失败：体重增加；大量酒精摄入 容量负荷过大：利尿剂剂量不足；肾功能不全进展；高钠盐摄入 胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者发生顽固性高血压的主要原因 睡眠呼吸暂停综合症、过渡饮酒和重度吸烟

76 “ SELECT ” ——高血压的“优化治疗”
Smooth reduction 平稳降压 Early reduction 早期降压 Long-term reduction 长期降压 Effective reduction 有效降压 Combination therapy 联合治疗 Total risk reduction 总危险控制

77 高血压急症

78 高血压急症定义 高血压急症指：短时期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压＞130mmHg和（或）收缩压＞200mmHg，伴有重要器官组织如心脏、脑、肾脏、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆转性损害。

79 高血压急症表现、治疗 血压高＞200/130mmHg 高血压危象、高血压脑病 颅内出血 脑梗死伴高血压 急性主动脉夹层 急性左心衰和肺水肿
UA和AMI 急慢性肾衰竭 高血压亚急症

80 高血压急症治疗要点和注意事项 迅速降低血压：静点
控制性降压：开始的24h内将血压降低20%-25%，48 h内血压不低于160/100mmHg，随后1-2w内再将血压降低到正常水平 合理选择降压药 硝普钠为首选 避免使用的药物 避免强力利尿剂 脑出血、急性缺血性卒中、急性冠脉综合征、主动脉夹层的处理原则

81 治疗相关危险因素 降脂治疗 抗血小板治疗 血糖控制

82 合理选用抗 高血压药物 鱼：快速强效控制血压熊掌：心、脑、肾保护

83 不同人群健康教育内容 ★高血压高危人群 正常人群 什么是高血压，高血压的危害，健康生活方式，定期监测血压 高血压是可以预防的
高血压的危险因素，有针对性的行为纠正和生活方式指导 已确诊的高血压患者 高血压危险分层的概念和意义 非药物治疗与长期随访的重要性和坚持终身治疗的必要性 高血压是可以治疗的，正确认识高血压药物的疗效和副作用